Полная версия
Позвоночник. Величайшее заблуждение в медицине
Андрей Петрович Лукьянов
© Андрей Петрович Лукьянов, 2023
ISBN 978-5-0060-7300-5
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА
На протяжении многих лет в медицине господствует странная теория возникновения межпозвонковых грыж путём саморазрушения дисков. Ничего более нелогичного и антинаучного представить себе невозможно. Мальчишки иногда выясняют отношения между собой на кулаках. Если два драчуна затеют потасовку, а их силы будут неравны, то один выйдет из схватки потрёпанным. При этом следы борьбы на его теле будут весомым свидетельством превосходства противника. И вряд ли кому-нибудь придёт в голову ссадины, синяки и шишки приписать каким-то загадочным патологическим процессам в организме побеждённого ребёнка. Нечто подобное схватке сильного и слабого противника происходит в позвоночнике человека, когда какой-то из дисков оказывается сдавленным глубокими околопозвоночными мышцами. Исходом этой неравной борьбы становится грыжа. Новая теория образования грыж детально изложена в главе «The Trigger of the Gun» настоящей монографии.
Вообразим себе позвоночник в виде цепи, состоящей из 24 звеньев. На вид это довольно крепкая и надёжная конструкция, спокойно выдерживающая вес человеческого тела. Но, как оказалось, не безупречная с медицинской точки зрения: диагнозы сколиоз, спондилоартроз, грыжа, остеохондроз, спондилолистез и другие, – уже давно стали для нас привычными. Межпозвонковую грыжу в подобных технических конструкциях можно приравнять к серьёзной поломке одного из звеньев цепи. Чтобы разобраться в причинах систематических поломок стандартных конструкций, попробуем подойти к проблеме с инженерной точки зрения. Если учесть, что исходное качество «сборки» и добротность «материалов» безупречное, становится понятно, что всё дело в условиях эксплуатации. Другими словами, проблема поломок заключается не в самих позвонках или дисках. Нужно искать внешние факторы, оказывающие на них разрушительное действие. Именно в этом направлении должны были бы вестись научные работы по выявлению причин грыжеобразования. А что в реальности? С маниакальным упорством учёные многие десятилетия исследуют исключительно межпозвонковые диски, выискивая в них самих тайные причины разрушения. Но все усилия неизменно оказываются бесплодными, потому что это бессмысленно по своей сути. Как идея Паниковского распилить гири:
«На рассвете далеко за городом сидели в овраге уполномоченный и курьер. Они пилили гири. Носы их были перепачканы чугунной пылью. Рядом с Паниковским лежала на траве манишка. Он ее снял – она мешала работать. Под гирями предусмотрительный нарушитель конвенции разостлал газетные листы, дабы ни одна пылинка драгоценного металла не пропала зря. Молочные братья изредка важно переглядывались и принимались пилить с новой силой. В утренней тишине слышалось только посвистывание сусликов и скрежетание нагревшихся ножовок.
– Что такое, – сказал вдруг Балаганов, переставая работать, – три часа уже пилю, а оно все еще не золотое?
Паниковский не ответил. Он уже все понял и последние полчаса водил ножовкой только для виду.
– Ну-с, попилим еще! – бодро сказал рыжеволосый Шура.
– Конечно, надо пилить! – заметил Паниковский, стараясь оттянуть страшный час расплаты.
Он закрыл лицо ладонью и сквозь растопыренные пальцы смотрел на мерно двигавшуюся широкую спину Балаганова.
– Ничего не понимаю! – сказал Шура, допилив до конца и разнимая гирю на две яблочные половины. – Это не золото.
– Пилите, пилите, – пролепетал Паниковский»
(И. Ильф, Е. Петров «Золотой телёнок»).
Может быть, хватит уже «пилить» холодец в поисках золота? Являясь во многом умозрительной, официальная доктрина чем дальше, тем сильнее отрывается от действительности, фактически превратившись уже в закостеневшую догму. Она тормозит развитие теоретической медицины и никак не помогает медикам в практической работе. На это прокрустово ложе доктора ежедневно безуспешно пытаются уложить болевые синдромы многих тысяч пациентов, которые обращаются к ним за медицинской помощью. Бессилие врачей перед не самыми ужасными в мире болезнями опорно-двигательного аппарата в значительной степени объясняется использованием неправильных теорий, а вовсе не их равнодушием или низкой квалификацией.
Общепринятые теории изобилуют многими благоглупостями, при этом они не могут внятно и доказательно объяснить самое главное – причину возникновения боли в спине у современного человека. Хотя очень сильно стараются, при этом часто выдавая желаемое за действительное. Творцы концепции остеохондроза соорудили поистине колоссальную декорацию, в которой как в лабиринте можно заблудиться. Вспомним известный закон экономии, сформулированный У. Оккамом: «Сущности не следует умножать без необходимости». Неспособность отечественных учёных найти простые объяснения вынудило их избыточно расширять свою теорию, вводя в неё многочисленные дополнительные обстоятельства, чтобы в этой мишуре спрятать неустранимые противоречия. Если бы в остеохондрозной концепции имелось хоть что-то ценное, то было бы достаточно хорошенько пройтись по ней бритвой Оккама, исправляя косяки. Но спасать просто нечего. Давайте зададим приверженцам этой неуклюжей теории всего лишь один конкретный вопрос. Если остеохондроз, который диагностируется исключительно рентгенологически, является причиной болевого синдрома, то почему он не исчезает на рентгене после купирования боли? Мёртвая тишина. Похоже, в этом доме никто не живёт. Дело в том, что нет никаких доказательств того, что боль в спине и дистрофические изменения позвоночника связаны между собой. Громадная неповоротливая конструкция учения об остеохондрозе рушится на наших глазах быстрее, чем от порыва свежего ветра разлетается карточный домик.
Согласно грыжевой теории принято считать, что именно межпозвонковая грыжа вызывает болевой синдром. Врачи диагностируют её чаще всего по МРТ. После купирования боли грыжа на МРТ не исчезает и даже не уменьшается. Таким образом, мы опять имеем те же грабли. Нам говорят, что боль в подобных случаях вертеброгенная и возникает якобы из-за сдавления корешка. Хотя общеизвестно, что если пережать проводник нервных импульсов, то они ослабеют или вовсе прервутся. При компрессии чувствительного корешка это даст онемение, в случае сдавления корешка двигательного появится слабость мышцы. Боль вообще-то рождается при раздражении болевых рецепторов. Удивительно, но выходит, что творцы двух самых одиозных теорий современной медицины не знают элементарных вещей. Или сознательно идут на подтасовку, превращая рядовых врачей и простых обывателей в доверчивых Шур Балагановых. Грыжевой теории, как и остеохондрозу не поможет «бритьё». Здесь требуется полная переделка. Настало время выбросить на свалку истории все эти сказки про остеохондроз и корешковый синдром, которые якобы вызывают боль. К науке, к объективной реальности эти медицинские мифы не имеют никакого отношения.
Я прекрасно понимаю, что пытаться изменить укоренившиеся представления людей на, казалось бы, давно известные явления и колебать привычные устои – занятие неблагодарное. Вполне естественно, что в одночасье кардинальные перемены произойти не могут. Тем более что медицинское сообщество представляет собой довольно закрытую корпорацию с сильными традициями консерватизма. Новые идеи в медицине иногда очень долго отвергаются, в том числе признанными авторитетами. Было время, когда работы великой Джанет Тревелл «осмеивали и игнорировали» (R. Cailliet). Даже сейчас, спустя десятилетия после триумфальной публикации 1983 года, её учение, к сожалению, ещё не стало всеобщим достоянием. А ведь ещё задолго до выхода этой знаменитой монографии «Миофасциальные боли и дисфункции» печатались другие серьёзные работы, посвящённые триггерным точкам. Например, в 1952 году был опубликован совместный труд Джанет Тревелл с доктором Ринцлером, ныне считающийся уже классическим.
Время всё расставляет по своим местам. Поэтому я, как автор, надеюсь всего лишь на вдумчивое, непредвзятое отношение к изложенному в этой книге материалу и готов с признательностью принять любую конструктивную критику.
БОЛЬ В СПИНЕ
«Есть многое на свете, друг Горацио,
Что и не снилось нашим мудрецам».
У. Шекспир «Гамлет»
Боль в спине устойчиво ассоциируется в нашем сознании с позвоночником. Однако многочисленные факты свидетельствуют, что во многих случаях это не совсем так, а часто и совсем не так. Истоки этого заблуждения искать сейчас затруднительно и, пожалуй, уже неактуально. Тем более, что так считают не все медики. «Клиническая практика располагает многочисленными наблюдениями, когда без участия позвоночника, тем более дистрофического происхождения, в паравертебральных тканях, конечностях, отдалённых суставах формируются болезненные зоны, самостоятельное происхождение которых определяется иными патогенетическими факторами» (Г.А.Иваничев, 1997). Однако эта объективная реальность многими врачами продолжает игнорироваться. Поражает упорство, с которым медицинская наука держится за нелепые концепции остеохондроза и межпозвонковых грыж, как будто не замечая их многочисленных больших и малых нестыковок и явных расхождений с действительностью. «В медицине немного таких разделов, в которых существует столько ложных взглядов, как в разделе, относящемся к проблеме шейно-грудной и пояснично-крестцовой боли. Нужно признать, что у истоков заболеваний лежит неправильная диагностическая оценка острой боли в разных областях позвоночника» (Д.Н.Стояновский, 2002).
Невзирая ни на что, мышечно-скелетные боли продолжают связывать в основном с межпозвонковыми дисками, условно подразделяя их патологию на дистрофические поражения и межпозвонковые грыжи. Врачи упорно пытаются болевой синдром привязать к морфологическим изменениям в позвоночнике. Причём, подтверждения этому клиницисты у своих пациентов часто даже не ищут. Создаётся впечатление, что у медиков срабатывает некий рефлекс на межпозвонковую грыжу, найденную при обследовании. В таких случаях об иных возможных причинах болевого синдрома они просто не задумываются. В эпоху господства идей Я.Ю.Попелянского в СССР такой условный рефлекс у врачей был выработан на остеохондроз позвоночника, которым объясняли не только боль в спине, но и ещё много чего.
Некоторые постулаты взятого на вооружение медициной учения приняты на веру, бездоказательно, и за многие годы исследований они так и не были подкреплены объективными данными. Отдельные положения официальной теории входят в противоречие с законами природы. В то же время учёные, словно загипнотизированные, не замечают очевидных, лежащих на поверхности фактов, исследовав и обобщив которые можно было бы понять истинные причины боли в спине, не придумывая нынешних неубедительных схем. В первую очередь это касается триггерной болезни мышц. Её иногда не замечают, иногда попросту игнорируют. А чаще всего расценивают как проявление дискогенной патологии. Многочисленные новые данные, которые не укладываются в рамки существующей теории, не принимаются в расчёт. И это несмотря на то, что исследования по этой проблематике с сороковых годов прошлого века публикуются в научной литературе.
Слепота и предвзятость теоретиков и идущих вслед за ними практических врачей поразительна и необъяснима. Их избирательность в восприятии симптомов при мышечно-скелетных болях чем-то напоминает удивительные события в голливудском фильме «Тень» («The Shadow», 1994), где отрицательный герой Шиван-Хан, затуманив сознание людей, надолго загипнотизировал целый город. Люди перестали видеть расположенный в центре мегаполиса громадный отель, в котором остановился Шиван-Хан со своей свитой. И только главный герой Ламонт, обладавший не менее сильными сверхспособностями, в конце концов смог снять с горожан пелену гипноза. Странная слепота в вопросах, касающихся спинальной боли, по масштабу уже давно превзошла фантазии создателей фильма. Десятки лет не отдельно взятый город, а весь мир находится в плену надуманной грыжевой теории и никак не прозреет. При наличии у человека межпозвонковой грыжи триггерная патология мускулатуры в качестве потенциального источника боли обычно даже не рассматривается. Дифференциальная диагностика мышечно-скелетного болевого синдрома в области спины при наличии межпозвонковой грыжи вообще не проводится. Любая костная патология рассматривается априори как единственно возможный или главный источник боли и других клинических симптомов. В медицине сейчас очень не хватает нового Ламонта.
У семи нянек дитя без глаза
Пациенты с болью в спине в нашей стране почему-то чаще всего лечатся у неврологов, даже не имея при этом абсолютно никаких неврологических расстройств. И никто этому не удивляется. Так, например, В.Л.Голубев и А.М.Вейн (2002) пишут, что боли, не связанные с вовлечением в процесс корешков и периферических нервов составляют около 98% всех случаев боли в спине. По данным П.Л.Жаркова и соавт. (2001), из 1490 обследованных ими пациентов с болью в спине нарушения чувствительности имелись всего у 191 человека (12,8%). При этом степень выраженности этих неврологических расстройств редко была значительной. К тому же нет никаких доказательств, что все симптомы со стороны нервной системы при такого рода заболеваниях бывают обусловлены исключительно основным процессом. Подобные явления могут быть связаны, например, с сопутствующей патологией и вызываться совершенно иными этиологическими факторами, не имеющими ничего общего с позвоночником.
Как бы то ни было, неврологическая симптоматика при боли в спине по определению является вторичной. И поэтому не должна быть решающим фактором для привязки к профессии лечащего врача. Но, вооружённые генеральной доктриной о вертеброгенных заболеваниях нервной системы и связанные рамками внедряемых в медицину стандартов, доктора об этом вообще не задумываются. А больные вынуждены обращаться к неврологам, часто даже не получая ощутимого эффекта от их терапии. Потому что в рамках отечественной системы здравоохранения у больных других вариантов просто нет. Удивительно, но так сложилось в России, что людей с проблемами опорно-двигательного аппарата лечат врачи, специализирующиеся на заболеваниях нервной системы. Почему не отоларингологи или гастроэнтерологи? Ведь вполне возможно, что сопутствующая патология ЛОР-органов или, скажем, хронический гастрит у таких пациентов встречается чаще, чем неврологическая проблематика.
По справедливому замечанию С.П.Маркина (2005) трудно назвать болезнь, при которой в патологический процесс не вовлекалась бы нервная система. Но это вовсе не значит, что неврология должна подменять собой все другие медицинские специальности. В области костно-мышечной системы врачи-неврологи, несомненно, профессионалами не являются. Пытаясь помочь пациентам с болями в спине, которые вызваны, как они считают, остеохондрозом или грыжей, они занимаются якобы «вертеброгенными» заболеваниями нервной системы. Которых, как мы выяснили, у пациентов обычно не имеется. То есть неврологи лечат вообще неизвестно что. Сам остеохондроз, который по их собственным представлениям является первопричиной этих заболеваний, докторов интересует исключительно рентгенологически, попыток избавиться от него они не предпринимают. А так как неврологической патологии у таких пациентов обычно не больше, чем у любого среднестатистического гражданина, то неврологам остаётся назначать обезболивающие средства и прочую стандартную атрибутику. Абсолютно такое же бессмысленное лечение применяется при межпозвоночных грыжах и любой другой костно-хрящевой патологии, фактически независимо от диагноза. Разве что в более тяжёлых случаях назначается больше различных процедур и лекарств, призванных облегчать болевой синдром. Попыток найти реальный источник проблем у конкретного пациента обычно даже не предпринимается.
Как бы то ни было, неутешительные результаты работы врачей-неврологов ежегодно чувствуют на себе многие тысячи «счастливых» обладателей заветного талончика на приём к врачу. Эффективность традиционной медикаментозной терапии, назначаемой этими специалистами, крайне низкая. В случаях затяжного течения болевого синдрома и резистентности к стандартной анальгетической программе реально встаёт вопрос о хирургическом лечении или инвалидности. А бывает, что после длительного безуспешного лечения пациента с болями выписывают на работу. Такая позорная беспомощность в других отраслях официальной медицины в двадцать первом веке встречается уже достаточно редко. И хотя значительная часть платёжеспособных пациентов, разочаровавшаяся в «государевых лекарях», ищет спасения у частнопрактикующих врачей, очередь в поликлиниках не уменьшается. Со сколиозом такая же безальтернативная прямая дорога к ортопедам, которые почему-то предпочитают людей с этим диагнозом в основном наблюдать, а не лечить. Может быть потому, что результаты их наблюдения и результаты их лечения практически не отличаются. Так происходит в первую очередь из-за того, что для самого распространённого, идиопатического сколиоза, адекватной теории пока просто не существует. А поэтому нет эффективного лечения, учитывающего патогенез заболевания.
Есть и другое объяснение плохого качества проводимой терапии: «… чаще всего ни ортопеды, ни неврологи, не говоря уже о других специалистах, больного вообще не смотрят до получения рентгенограмм» (П.Л.Жарков и соавт., 2001)! Впрочем, иногда они его и потом не смотрят, но при этом подробно изучают результаты КТ или МРТ. Создаётся странное впечатление, что пациент им вообще не нужен и врачи собираются лечить не его, а рентгеновский снимок или томограмму! О пренебрежительном отношении к пальпации, весьма распространённом среди врачей (и обывателей тоже!) лучше других сказал К. Левит (1997): “ …мы видим парадоксальную ситуацию: клинический метод, который обеспечивает богатейшую и самую диффенцированную информацию догматизируется как «субъективный» и, таким образом, ненаучный в сравнении со сложной аппаратурой, которая в лучшем случае является жалкой копией нервной системы, в то время как пальпацию использует сам человеческий мозг и ощущающие пальцы». Понятно, что без всестороннего клинического обследования пациента, предписанное нерадивым доктором лечение по стандарту обречено на неудачу. Такая терапия – закономерный итог слепого, бездумного следования остеохондрозно-грыжевому догмату, когда полноценная клиническая диагностика фактически отсутствует, а назначения производятся из головы по шаблону. Печально, что эта вопиющая врачебная самонадеянность постепенно уже стала нормой.
В 1975 году А.И.Осна, говоря об исключительно большом многообразии проявлений остеохондроза, предложил создать под него новую клиническую дисциплину. И вот с недавнего времени в нашем здравоохранении появились специалисты, называемые вертебрологами или вертеброневрологами, по сути дублирующие работу своих коллег неврологов, занимающихся консервативным лечением пациентов с остеохондрозом и межпозвонковыми грыжами. По мнению В.Ф.Кузнецова (2003) вертебрология выросла из дискогенной теории. В таком случае этот «нарост» в самом рано или поздно ждёт судьба аппендикса (червеобразного отростка), когда тот вследствие воспаления начинает мешать спокойной работе всего организма.
Ф.А.Хабиров (2002), имея в виду вертеброневрологию, пишет: «Как следует из названия клинической дисциплины, прежде всего, речь идёт о нарушениях со стороны нервной системы, всех её отделов, включая рецепторы и эффекторы в коже, мышцах, связках, костях и во внутренних органах, обусловленных первичной патологией позвоночника: его костных структур, дисков, суставов, мышечных и сухожильно-связочных образований». Оставив на совести автора цитаты загадочные «мышечные образования позвоночника», ещё раз подчеркнём, как уже было отмечено выше, относительно невысокий процент нарушений со стороны нервной системы у пациентов с болями в области спины. И ещё не факт, что эти нарушения вызваны изменениями именно в позвоночнике, а не другими причинами. Небольшая, как правило, выраженность неврологических симптомов и низкий процент таких осложнений у больных явно недостаточны для того, чтобы их всех лечили доктора неврологического профиля. В случаях с любой другой патологией пациентами занимаются исключительно профильные специалисты, но для мышечно-скелетных болевых синдромов такой медицинской профессии пока не существует. И с лёгкой руки Я.Ю.Попелянского неврология, а затем и вертеброневрология, стали в России основными врачебными дисциплинами при спинальной боли.
В официальном перечне МинЗдрава РФ этой новой профессии нет, но вертебрологи, тем не менее, явочным порядком в медицине появились, в основном в крупных городах. Они специализируются почти исключительно на позвоночнике, проводя терапию теми же методами, что и неврологи, соответственно достигая примерно тех же результатов. Последнее обстоятельство уже само по себе сводит на нет смысл их появления на свет, хотя сфера их деятельности, в отличие от неврологии, хотя бы вербально соответствует названию профессии. И в количественном и в качественном аспекте вклад вертебрологов ничтожен, ничего нового в тактике и методах лечения их появление не добавило. По иронии судьбы, вертебрологи, как и неврологи, оказались опять не теми специалистами, которые должны и которые умеют лечить заболевания, сопровождающиеся спинальными болями. К тому же, для них есть ещё один неприятный момент. Если вертебрологию не утвердят на официальном уровне, при оформлении пенсии врачам-вертебрологам их трудовую деятельность по этой специальности могут не зачесть в профессиональный стаж работы. Остаётся надеяться, что их признают де-юре, как в своё время признали мануальных терапевтов, которые много лет де-факто существовали непризнанными. Или же вертеброневрологи самораспустятся. В интересах пациентов второй вариант предпочтительнее.
Итак, заболевания позвоночника в настоящее время делят между собой неврологи, ортопеды и вертебрологи. Способы купирования болевых синдромов у них у всех примерно одинаковые, разница лишь в наименовании препаратов, которые предпочитают конкретные доктора. Эффект от лечения у этих врачей больше зависит от исходной тяжести состояния пациента, а не от названия профессии доктора, в сложных случаях обычно стремясь к нулю. Поражает то, что все эти специалисты уверены в неизлечимости заболеваний позвоночника терапевтическими методами, годами видят крайне низкую результативность своих усилий, но при этом на своих рабочих местах упорно продолжают делать всё те же самые назначения. У любого нормального человека, неравнодушного, ответственного врача, подобное положение дел неизбежно должно было бы привести к разочарованию в профессии. Или как минимум заставить задуматься, усомниться в верности проповедуемых теоретических воззрений на природу мышечно-скелетной боли.
Патриарх отечественной медицины Я.Ю.Попелянский в своей монографии «Ортопедическая неврология» (2003) оценивает принципиальные возможности медицины в терапии остеохондроза как полное бессилие: «В связи со всем сказанным об онтогенезе пульпозного комплекса возникает мысль о малой перспективности поиска путей радикального лечения остеохондроза. Если он результат последних шагов эволюции, возможно ли „лечение“ этого консервативного фактора? В лучшем случае – заплата (спондилодез) или штопание (дискэктомия)». Так полагает, напомню, один из отцов-основателей вертеброневрологии. Известный врач, посвятивший свою жизнь развитию учения об остеохондрозе, признаётся в невозможности консервативного лечения этой патологии! После этих слов рекрутированная им армия последователей сразу оказывается войском, брошенным полководцем. Своей слепой приверженностью схоластическому учению они и так уже давно похожи на несчастных алхимиков средневековой Европы. Те искали чудесного исцеления от всех болезней через магические обряды получения философского камня. Почти ритуальные методы лечения остеохондроза, применяемые вертеброневрологами, являются столь же утопичными, как поиск панацеи древними алхимиками. Лженаука никогда не приносит реальных плодов, хотя этот мыльный пузырь пока ещё не лопнул. Интересно, что у автора цитаты нет даже тени сомнения в том, что именно остеохондроз даёт боль.
В этой связи на ум приходит совсем уже крамольная мысль: весь наш организм – «результат последних шагов эволюции». А это значит, что мнение Я.Ю.Попелянского о неполноценности дисков можно экстраполировать на всего человека. И тогда любая болезнь любого органа в принципе не может быть излечена терапевтическими методами. Если бы он был прав, хирурги при любой значимой патологии должны были бы отрезать от нас по кусочку! Кто-нибудь ещё, кроме меня, видит бредовость подобных умозаключений? Эволюция наизнанку? Чего только не придумаешь, чтобы прикрыть вопиющее теоретическое бессилие!
