Сфокусированная на руминации когнитивно-поведенческая терапия депрессии

Во-вторых, диспутирование мысли как таковое может стать еще одним триггером для руминации. Например, как только вы успешно продиспутировали доказательство отрицательной автоматической мысли у пациента с депрессией, он может затем остановиться на мысли «Почему я не мог сделать это раньше?», или: «Почему я такой глупый?». Тогда цикл повторяющегося мышления прекращается – и возобновляется снова.

Мы предположили, что для эффективного лечения руминации пациентам может быть лучше отстраниться от самого мыслительного процесса, а не от какой-либо отдельной мысли.

В-третьих, с пациентами, имеющими выраженную склонность к руминативному мышлению, любая форма обсуждения и спора может перейти в обсуждение того, что произошло и что это может означать для пациента. Когда так происходит, легко попасть в ловушку руминирования вместе с пациентом, где последовательности негативного мышления неоднократно и подробно обсуждаются без каких-либо терапевтических изменений. Пациенты, которые руминируют, тоже испытывают сильную потребность размышлять и разговаривать о причинах, смыслах и последствиях их симптомов и трудностей. Подобные размышления и разговоры могут с легкостью стать фокусом терапевтической сессии, когда каждую неделю пациент еженедельно вспоминает о новых трудностях, которые можно обсудить. Одним из показателей такого «коруминирования» является осознание того, что значительная часть терапевтической сессии прошла без какого-либо ощущения прогресса. Таким был и мой собственный опыт лечения нескольких первых пациентов с выраженной склонностью к руминации. У нас часто проходили интересные и увлекательные обсуждения серьезных проблем из жизни пациента и того, что они могут значить, но терапевтический прогресс был очень скромным, и симптомы не улучшились.

Результаты исследования показывают, что стандартные интервенции КПТ менее эффективны при лечении депрессии у пациентов с повышенной склонностью к руминированию – по сравнению с пациентами, имеющими незначительный уровень руминирования (Ciesla & Roberts, 2002; Schmaling et al., 2002). Кроме того, на сегодняшний день нет никаких доказательств РКИ, что стандартная КПТ способна уменьшить руминации[4].

СРКПТ использует стандартные подходы, организацию и компоненты КПТ, такие как структурированный формат; фокусировка на том, что происходит здесь и сейчас; совместный эмпирицизм, определение повестки дня, использование обратной связи и резюме, домашние задания, метод направляемых открытий и поведенческие эксперименты. Однако, как говорилось выше, имеют место поправки и отклонения от стандартного протокола КПТ.

Поведенческая активация

Появляются интервенции, которые определяют в качестве своей мишени непосредственно руминацию – в отличие от классической КПТ, хотя прямых доказательств их эффективности в снижении руминации все еще нет. Первоначально поведенческая активация (ПА) была одним из компонентов полного курса КПТ-интервенций, состоящего из мониторинга активности и планирования активности. Исследование, сравнивающее различные компоненты КПТ, показало, что ПА в отдельности была так же эффективна для снижения симптомов, как ПА плюс диспутирование мыслей и как полный протокол КПТ (Gortner, Gollan, Dobson & Jacobson, 1998; Jacobson et al., 1996). В результате ПА преобразовали в самостоятельное лечение, с акцентом на понимание функции и контекста, в котором возникает депрессия, и определяющее избегающее поведение при депрессии в качестве мишени (Martell et al., 2001).

Крупномасштабное РКИ показало, что ПА – эффективная интервенция при депрессии, приводящая к таким же хорошим результатам, как фармакотерапия, и даже лучше, чем КПТ при тяжелой депрессии (Dimidjian et al., 2006). Однако до настоящего времени ее влияние на руминацию формально не оценивалось.

Как отмечалось ранее, СРКПТ, описанная в этой книге, имеет ряд общих черт с ПА, а также несколько ключевых отличий. Оба направления включают в себя функционально-аналитический и контекстуальный подходы к поведению. Развитие СРКПТ основывалось на достижениях в ПА и диалоге с ее ведущими сторонниками, такими как Кристофер Мартелл. И в ПА, и в СРКПТ руминация концептуализирована как форма избегания, а ФА используется с целью содействовать уменьшению этого избегания и заменять его более полезным поведенческим подходом. Подобно ПА, СРКПТ рассматривает руминацию как поведение, даже если скрытое, которое можно понять контекстно и функционально. Тем не менее в СРКПТ подходы к руминации более детально разработаны, нежели в ПА. Кроме того, дополнительным элементом, не разделяемым ни с ПА, ни со стандартной КПТ и полученным в результате моих исследований, является четкая фокусировка на изменение стиля мышления во время руминации. Эмпирические упражнения в СРКПТ, предназначенные для изменения стиля мышления (например, обучение конкретности, работа по поглощению и развитию сострадания), не встречаются в ПА, хотя и соответствуют ее функционально-контекстуальными принципам.

Основанная на майндфулнес когнитивная терапия

Еще одна недавно разработанная методика лечения, направленная на снижение руминации, – основанная на майндфулнес когнитивная терапия (ОМКТ). ОМКТ включает в КПТ элементы программы по снижению стресса на основе осознанности (Kabat-Zinn, 1990), ее цель – лечение возобновления депрессии при рецидивирующей депрессии (Teasdale, Segal & Williams, 1995). ОМКТ проводится в виде еженедельных групповых занятий, в ходе которых участники практикуют и развивают моментальное осознание в текущем моменте ощущений, мыслей и чувств с помощью формальных и неформальных медитативных упражнений, таких как наблюдение за дыханием и сканирование тела. Теоретическое обоснование ОМКТ заключается в следующем: оценочное руминативное мышление уменьшается благодаря тому, что пациентов учат отстраняться и наблюдать за своими мыслями и чувствами как ментальными событиями, а также соединяться с непосредственным опытом в настоящем.

В двух РКИ для пациентов с тремя или более эпизодами большого депрессивного расстройства в анамнезе, но в настоящее время без симптомов, ОМКТ значительно снизила риск рецидива и возобновления депрессии в течение одного года – по сравнению с обычным лечением (Ma & Teasdale, 2004; Teasdale et al., 2000). Кайкен и соисследователи (Kuyken et al., 2008) продемонстрировали, что ОМКТ имеет показатели рецидивов за годовой период наблюдения, аналогичные непрерывному лечению антидепрессантами у пациентов с рекуррентной депрессией.

В соответствии с предлагаемым теоретическим обоснованием установлено, что подходы, основанные на майндфулнес, уменьшают руминацию, хотя не все исследования рандомизированы по требованиям лечения или задействовали клинические группы. В экспериментальном аналоговом исследовании Feldman, Greeson и Senville (2010) сравнили осознанное дыхание, прогрессирующую мышечную релаксацию и медитацию любящей доброты о негативных реакциях на повторяющиеся мысли у студентов и обнаружили, что связь между частотой повторяющихся мыслей и степенью негативной реакции на них была значительно меньше в состоянии осознанного дыхания – по сравнению с двумя другими, – предполагая, что майндфулнес уменьшает влияние руминации. Два исследования, описывающие изменение руминации до и после в майндфулнес-подходе, по сравнению с сравнительной группой из листа ожидания (медитация майндфулнес, Chambers, Lo & Allen, 2008; снижение стресса на основе майндфулнес [MBSR], Ramel, Goldin, Carmona & McQuaid, 2004), продемонстрировали снижение руминации в контрольной группе, хотя ни одно из названных исследований не рандомизировано по состоянию здоровья. Рандомизированное исследование майндфулнес по сравнению с релаксацией в неклинической выборке подтвердило снижение руминации (Jain et al., 2007). В РКИ (Geschwind, Peeters, Drukker, van Os & Wichers, 2011) обнаружили, что ОМКТ уменьшила самоотчетную руминацию до и после интервенции относительно контрольной группы из списка ожидания – у пациентов с большим депрессивным расстройством в анамнезе и текущими резидуальными симптомами. Тем не менее Кайкену и соисследователям (Kuyken et al.; 2008, 2010) не удалось обнаружить, что ОМКТ уменьшает руминацию в большей степени, чем продолжительный прием антидепрессантов у пациентов с рекуррентной депрессией в анамнезе.

СРКПТ отличается от ОМКТ предлагаемой целевой популяцией, а также содержанием и стилем лечения. На сегодняшний день было доказано, что ОМКТ эффективна в предотвращении рецидива у людей, которые в настоящее время не находятся в депрессии, но с рекуррентной депрессией (три или более эпизода) в анамнезе. Неизвестно, представляет ли ОМКТ ценность для пациентов в остром эпизоде депрессии, когда руминация является наиболее нетерпимой. Может случиться, что трудно или контрпродуктивно пытаться медитировать при остром депрессивном настроении и сильной руминации. Будущие исследования должны будут определить, эффективна ли ОМКТ для пациентов с острыми симптомами депрессии.

Напротив, СРКПТ предназначена для использования с пациентами, испытывающими острые симптомы депрессии и руминации, будь то при большом депрессивном эпизоде или с резидуальными симптомами. Действительно, еще одно преимущество выбора руминации в качестве мишени заключается в том, что она, как отмечается, представляет собой значительный фактор риска до начала депрессии, во время большого депрессивного эпизода, в частичной ремиссии и в полной ремиссии от депрессии. Таким образом, повышенная руминация обнаруживается во всех состояниях на протяжении депрессии. Как следствие, определение руминации в качестве мишени обладает потенциалом для первичной превентивной меры, лечения острого эпизода, а также предотвращения рецидивов и возобновлений, повышая эффективность лечения (см. главу 13).

СРКПТ – гораздо более направленная интервенция, чем ОМКТ. Она обеспечивает бо́льшую ясность о том, чего пытается достичь и как старается обучить пациентов более полезным способам лечения с помощью активно применяемой практики упражнений. ОМКТ же оказывает скорее опосредованное влияние и предполагает более постепенное обучение пациентов через их собственный опыт во время медитации.

Глава 2. Понимание руминации

В этой главе описаны теоретические и экспериментальные предпосылки, лежащие в основе разработки СРКПТ. Понимание теоретического обоснования методов лечения улучшает как овладение терапией, так и ее применение. Данная глава представляет особый интерес для исследователей и ученых-практиков, которые хотят больше узнать о причинах разработки терапии. Она поделена на разделы, где рассмотрены ключевые теоретические понятия, касающиеся механизмов, лежащих в основе депрессивной руминации.

Руминация – нормальный процесс, движимый неурегулированными целями

Важно признать, что руминация – часто встречающаяся, нормальная, а иногда и полезная реакция, возникающая не только у людей с психологическими отклонениями. У всех нас был опыт руминирования из-за личных потерь, например тяжелых утрат или расставаний, в попытке понять, почему это произошло с нами. Однако у большинства людей такая руминация длится относительно недолго.

В качестве краткого мысленного эксперимента поразмышляйте о своем собственном опыте в приведенных ниже ситуациях. Потратьте несколько минут на обдумывание каждой из них по очереди:

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

С самого начала главный водораздел проходил между униполярной депрессией и биполярным расстройством. Униполярная депрессия, которая является основным направлением лечебной работы, сфокусированной на руминативном мышлении, включает в себя только депрессивные состояния, возникающие при отсутствии мании или гипомании в настоящем либо прошлом. Лечение, описанное в данном руководстве, на сегодняшний день разработано и оценено лишь в контексте униполярной депрессии. Использование для пациентов с манией или гипоманией не рекомендуется.

2

Технически диагноз резидуальной депрессии у пациента операционализирован как переживающий эпизод большого депрессивного расстройства в последние 18 месяцев, хоть и не удовлетворяющий критериям большого депрессивного расстройства в последние два месяца, но имеющий депрессивные симптомы (оценка не менее 8–17-позиционной шкале Гамильтона для оценки депрессии [HRSD] и 9 – по шкале депрессии Бека [BDI]). Участники также должны были принимать антидепрессанты в течение по крайней мере предыдущих 8 недель, с 4 или более неделями при минимальной клинически рекомендованной суточной дозе (например, эквивалентной по крайней мере 125 мг амитриптилина).

3

Response Style Questionnaire (RSQ). – Примеч. пер.

4

Конечно, нам нужно быть осторожными в интерпретации текущих исследований, потому что до недавнего времени руминация не являлась мерой измерения результата в большинстве испытаний методов лечения.