Практики для работы с психологической травмой. 165 инструментов и материалов для эффективной терапии

Дженнифер Суитон

Практики для работы с психологической травмой

165 инструментов и материалов для эффективной терапии

Эта книга посвящается моей дочери Аннелизе. Желаю тебе всегда иметь сильный, цельный и травмоустойчивый мозг!

Jennifer Sweeton

Trauma Treatment Toolbox

165 Brain-Changing Tips, Tools & Handouts to Move Therapy Forward

* * *

Все права защищены. Книга или любая ее часть не может быть скопирована, воспроизведена в электронной или механической форме, в виде фотокопии, записи в память ЭВМ, репродукции или каким-либо иным способом, а также использована в любой информационной системе без получения разрешения от издателя. Копирование, воспроизведение и иное использование книги или ее части без согласия издателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

Copyright © 2019 by Jennifer Sweeton

PESI Publishing & Media, Eau Claire, Wisconsin, USA

Russian translation copyright 2023 by Eksmo

Russian translation rights published by arrangement with PESI Publishing

© Богданов С., перевод на русский язык, 2023

© Оформление. ООО «Издательство „Эксмо“», 2023

Выражение признательности

В написании и публикации этой книги сыграли важную роль несколько человек. Большое спасибо моему мужу Тиму, моим родителям, Линде Джексон из PESI, всей команде PESI[1] и коллегам-психиатрам, которые читали и помогали редактировать рукопись. Эта книга была бы невозможна без всех вас!

Введение

Как пользоваться этой книгой

Данное пособие предназначено для клинических психологов, стремящихся использовать нейробиологический подход при лечении травмы. Несмотря на то что существует множество книг и практических руководств по лечению травмы, это первый учебник, в котором делается акцент на нейробиологическом подходе путем представления инструментов и методов, определенным образом изменяющих наш мозг. Благодаря последним достижениям в области нейробиологии и недавним психотерапевтическим исследованиям психологи и психотерапевты теперь имеют возможность отдавать предпочтение методам, которые затрагивают работу мозга и тем самым способствуют эффективному восстановлению после травм.

Этот набор инструментов служит связующим звеном между наукой о мозге и ее практическим применением, предоставляя психологам самую свежую и актуальную информацию о пяти ключевых областях мозга, затронутых травмой. Что еще более важно, он показывает, как эффективно помочь клиентам, пережившим травму, исцелить свой мозг путем использования простых и легких в применении методов.

Как пользоваться этой книгой

Хотя человеческий мозг весит всего около полутора килограммов, его компоненты чрезвычайно взаимосвязаны и сложны. Чтобы лучше помочь вам, как клиническому психологу, разобраться в работе мозга и в том, как психотерапия может способствовать восстановлению после травмы, информация в этом практическом руководстве намеренно представлена в определенном порядке. Он отражает мою рекомендацию относительно того, что лечение травмы следует начинать с обучения психологической самопомощи в области нейробиологии травмы, а затем переходить к различным подходам, описанным ниже.

Мой практический опыт помог мне понять, что лучше всего начинать с обучения психологической самопомощи, поскольку это позволяет клиентам получить представление о том, что происходит в мозгу, почему они так себя чувствуют и что это значит для выздоровления. Если клиенты обнаруживают, что их симптомы травмы не являются отражением слабости или недостатком нравственности, а, скорее, представляют собой изменения мозга, которые возможно поправить с помощью терапии, это способно вселить в них надежду и уменьшить самоосуждение.

Часть I, «Основы работы мозга для восстановления после травмы», закладывает фундамент для работы с травмами, описывая ключевые области мозга, способы его изменения и общую схему лечения травмы. Здесь вы узнаете о наиболее важных областях мозга, страдающих от травмы. Часть II, «Восходящие инструменты», представляет множество упражнений, известных как техники «снизу вверх», использующие для изменения мозга тело. Изучив содержимое глав 4–6, вы научитесь использовать инструменты, задействующие тело, дыхание и движение. Часть III, «Нисходящие инструменты», посвящена методам и упражнениям вовлечения рефлексивных способностей мозга для лечения травм. Эти нисходящие подходы оказались очень эффективными, и в главах 7–8 вы познакомитесь с различными инструментами, которые можно использовать с клиентами, от медитаций до когнитивной переоценки.

Это пособие предназначено для практикующих психологов и устроено так, чтобы они могли открыть его на любой странице и сразу же начать применять любой инструмент, без изучения предварительной информации.

Несмотря на то что существует разумное обоснование формата этой книги, совершенно нет необходимости читать ее от корки до корки, чтобы понять, как использовать методы, представленные в каждой части этих методических рекомендаций. Каждая глава и каждый инструмент являются самостоятельными и могут использоваться независимо от предыдущих разделов учебного пособия.

Как пользоваться инструментами и раздаточными материалами

Каждый инструмент в этой книге включает краткий перечень посттравматических симптомов, с которыми он борется, соответствующие результаты исследований, письменное описание инструмента и советы для клинических психологов относительно того, как лучше всего использовать данный инструмент. Имейте в виду, что, хотя большинство раздаточных материалов, включенных в это пособие, было разработано для клиентов, они также могут быть полезны и специалистам в области психического здоровья.

Психотерапевтам рекомендуется по мере необходимости копировать, скачивать или распечатывать эти раздаточные материалы и предоставлять их клиентам с тем, чтобы проиллюстрировать предлагаемую информацию и поощрить обращение к этим инструментам дома. Чтобы сделать раздаточные материалы более удобными, каждый метод, изложенный в этом учебном пособии (дыхание, медитации, когнитивные инструменты и т. д.), сопровождается кратким описанием и визуальным изображением областей мозга, на которые он воздействует, а также информацией о том, насколько он полезен для избавления от посттравматических симптомов.

Разнообразная информация, изложенная на этих страницах, – от раздаточных материалов, рабочих листов и сведений психообразовательного[2] характера до подробных визуальных изображений различных областей мозга и инструкций по применению каждого инструмента – предоставит в ваше распоряжение новые вдохновляющие стратегии и множество полезных подходов для исцеления травмы и изменения жизней. Я надеюсь, что данное пособие поможет вам обрести уверенность в своей способности помогать клиентам излечиться от травмы, применяя научно обоснованные подходы.

Часть I

Основы работы мозга для восстановления после травмы

1

Нейробиология травмы

Исследования в области нейробиологии помогают нам заглянуть внутрь мозга для того, чтобы понять, как психологическая травма связана с многочисленными произошедшими в мозге переменами, включая изменения уровня активности мозга, объема его структур, взаимосвязи между ключевыми областями, мозговыми волнами и нейроактивными веществами. Кроме того, сделать необходимые выводы об изменениях мозга можно на основании психофизиологических подходов, способных проинформировать исследователей о различных показателях стресса и, косвенно, о некоторых типах мозговой активности. При лечении травмы можно обращаться к исследованиям, изучающим изменения мозга с нескольких различных точек зрения.

Что же на самом деле происходит в мозге, когда человек переживает травму? В этом учебном пособии мы уделяем основное внимание активациям зон мозга, связанных с травмой, опираясь как на нейрофизиологические, так и на психофизиологические исследования. В нашем методическом руководстве мы описываем пять ключевых областей мозга, задетых травмой, а также методы, которые, согласно имеющимся данным, изменяют работу этих областей.

Какое воздействие оказывает травма на ваш мозг

При изучении пяти основных вовлеченных в травму областей мозга, которые кратко описаны ниже, следует иметь в виду, что ни одна из них не является изолированной или не работает в одиночку. Между всеми этими зонами существует взаимосвязь, а восстановление после травмы помогает ее улучшить и создать более интегрированный мозг.

1. Центр страха (миндалевидное тело). Основная функция миндалевидного тела состоит в том, чтобы определить, представляет ли конкретная ситуация, контекст, человек и т. д. угрозу или опасность. Эта область, которую эксперт по травмам доктор Бессел ван дер Колк и его коллеги назвали «дымовой сигнализацией» (1)[3]. Одна из целей лечения травмы – снизить уровень активности этой области мозга. Деактивация этой зоны способна уменьшить реакцию на триггеры травмы, а также симптомы возбуждения и реактивности посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) (повышенная бдительность, чувство настороженности и т. д.).

2. Центр интероцепции (островок). Островок является основным местом интероцепции и проприоцепции. Проприоцепция включает в себя чувство равновесия и осознание местоположения тела в пространстве. Например, способностью ходить и знать (даже с закрытыми глазами), где находятся наши ноги и тело, мы обладаем благодаря проприоцепции. Без этой способности можно просто упасть. Интероцепция – это способность человека проникать в свой внутренний мир и связываться с внутренними ощущениями. Например, чувство голода, тепла или нервозности – все это примеры интероцепции. При травме регуляция островковой доли часто нарушается, что затрудняет выявление эмоций и неприятных физических ощущений и управление ими. Если функции островка не нарушены, люди могут лучше ощущать собственное тело, определять испытываемые ими эмоции и регулировать их.

3. Центр памяти (гиппокамп). Гиппокамп известен как центр памяти мозга. Его также иногда называют «хранителем времени», поскольку он отвечает за установку метки времени в наших воспоминаниях. Это позволяет нам воспринимать прошлые события как происходившие в прошлом, а не продолжающиеся в настоящем. Часто бывает, что у людей с посттравматическими симптомами эта область мозга менее активна и меньшего объема, чем у тех, кто не пережил травму или не страдает тревожным расстройством. Это приводит к проблемам с памятью и регуляцией стресса. Повышенная активность этой области мозга помогает людям в настоящем моменте чувствовать себя в безопасности и может уменьшить страх при возникновении триггеров травмы.

4. Центр мышления (префронтальная кора). Префронтальная кора (ПФК) состоит из нескольких более мелких структур, которые вместе считаются центром мышления мозга. ПФК участвует в таких функциях, как концентрация внимания, принятие решений, самоосознавание и понимание других людей. Однако в травмированном мозге эта область обычно неактивна, что мешает людям концентрироваться, принимать решения, общаться с окружающими и осознавать себя. Повышение уровня активности ПФК приводит к более ясному мышлению, улучшению концентрации, чувству связи с другими и лучшему самоосмыслению.

5. Центр саморегуляции (поясная извилина). Поясная кора, а точнее, передняя поясная извилина (ППИ), или дорсальная передняя поясная кора (ДППК), участвует в мониторинге конфликтов, обнаружении ошибок и саморегуляции, включая регулирование эмоций и мыслей. Эта область мозга часто недостаточно активна у людей, страдающих от последствий травмы, что может приводить к трудностям с регулированием эмоций, мыслей и принятием решений. Повышение уровня активности этой области мозга может быть чрезвычайно важно, поскольку это улучшает способности человека регулировать нежелательные или болезненные эмоции и управлять тревожными мыслями.

Кроме того, на симптомы и функционирование человека может положительно влиять связь между этими ключевыми областями мозга. Ниже представлена базовая информация о связях внутри мозга:

• Корково-подкорковое взаимодействие. Связи между областями саморегуляции/мышления мозга (префронтальная кора и поясная кора) и центром страха (миндалевидное тело) могут способствовать подавлению активности миндалины, тем самым уменьшая реакцию страха и негативные эмоции. Это можно рассматривать как отключение или приглушение сигнала тревоги «детектора дыма» мозга.

• Взаимодействие с островком. Сильная двунаправленная связь между миндалевидным телом и островком приводит к чрезмерным реакциям страха. Это связано с тем, что островок улавливает неприятные телесные ощущения, а затем сообщает об этом миндалине (центру страха), которая в результате может преувеличить негативную сторону этих ощущений.

Мозг под воздействием травмы

Пять ключевых областей мозга включают миндалевидное тело (центр страха), островок (центр интероцепции), гиппокамп (центр памяти), префронтальную кору (центр мышления) и поясную извилину (центр саморегуляции). Каждая из этих зон и ключевые связи между ними показаны на рисунке.

Инструмент 1–1

Понятие миндалевидного тела

Подкорковая область мозга, в которой расположено миндалевидное тело, является одной из первых структур, обрабатывающих сенсорную информацию. Основная функция миндалины состоит в том, чтобы очень быстро определять, представляет ли определенная ситуация, контекст, человек и т. д. угрозу или опасность. Она всегда на службе, постоянно получает информацию от всех ваших органов чувств – даже от мышц шеи, когда вы поворачиваете голову, чтобы осмотреть свое окружение на предмет безопасности или опасности.

Все, что оценивает миндалевидное тело, рассматривается через призму потенциальной опасности или угрозы. Например, когда ваша кошка входит в гостиную, миндалевидное тело получает сенсорную информацию о ней (посредством зрения и, возможно, звука или прикосновения) и сразу же оценивает, опасна она или нет. Миндалина спрашивает: «Это лев? Тигр? Кошка? Это безопасная кошка?» Неудивительно, что специалисты по травмам ван дер Колк, Макфарлейн и Вайсэт назвали эту область «дымовой пожарной сигнализацией» (2), поскольку основная задача миндалевидного тела – обнаруживать опасность. Если центр страха интерпретирует ситуацию как угрожающую, он активируется, как пожарная сигнализация при возникновении дыма.

Чем опаснее представляется угроза, тем выше уровень активности миндалины. Возбужденное миндалевидное тело начинает подавлять высшие психические функции мозга, необходимые для рационального мышления и регулирования эмоций, и активирует механизм стресса через связь с гипоталамусом. В свою очередь, стрессовая активация (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось) запускает реакцию организма на стресс (симпатическая нервная система), мобилизующую ресурсы человека и помогающую ему справляться с угрозой путем бегства, борьбы или замирания.

Миндалевидное тело часто гиперактивно у людей с посттравматическими симптомами, а также у тех, кто страдает тревожными (и некоторыми другими) расстройствами. Одна из целей лечения травмы – снизить активацию этой области мозга. Деактивация этой зоны способна ослабить реакцию на стресс, триггеры травмы, а также симптомы возбуждения и реактивности ПТСР, такие как повышенная бдительность, чувство настороженности и т. д.

Основные результаты исследований

• Повышенная активность миндалевидного тела при ПТСР (3)

• Гиперреактивность миндалевидного тела при ПТСР (4)

• Преувеличенная реакция на эмоциональные стимулы, не связанные с травмой, при ПТСР (5)

• Чем выше уровень активности миндалины, тем тяжелее симптомы ПТСР (6)

Раздаточный материал

Миндалевидное тело: центр страха

О центре страха

Эта подкорковая область расположена очень глубоко в головном мозге. Будучи подкорковой структурой, она находится вне сознательного контроля и осознания, но может быть очень мощной. Основная цель миндалины – очень быстро определить, представляет ли ситуация, контекст, человек и т. д. угрозу или опасность. Специалисты по травмам назвали эту область «дымовой сигнализацией», потому что основная функция миндалины – «вынюхивать» или обнаруживать опасность. Если центр страха интерпретирует ситуацию как угрожающую, он активируется.

Чем опаснее представляется угроза, тем выше уровень активности миндалины. Активируясь, миндалевидное тело начинает подавлять высшие психические функции мозга, необходимые для рационального мышления и регулирования эмоций, и запускает механизм стресса (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось) и реакцию организма на стресс (симпатическая нервная система). В опасных ситуациях это полезно: миндалевидное тело помогает организму и мозгу подготовиться к действиям, чтобы оставаться в безопасности! В результате мы спасаемся бегством, сражаемся или замираем.

Центр страха в травмированном мозге

Миндалевидное тело часто гиперактивно у людей с посттравматическими симптомами, а также у тех, кто страдает тревожными (и некоторыми другими) расстройствами. Если это происходит, человеку становится трудно ясно мыслить, сосредоточивать внимание, не терять самоконтроль и использовать здоровые стратегии выживания. Это также может привести к тому, что некоторые люди будут реагировать на неугрожающие ситуации, людей или другие раздражители, как если бы они были опасными. Например, если на человека в детстве напала собака и после этого у него развились посттравматические симптомы, он может начать бояться всех собак, даже дружелюбных. Это происходит потому, что миндалина начинает воспринимать всех собак как опасных. Одна из целей лечения травмы – снизить уровень активности этой области мозга. Деактивация этой зоны способна ослабить реакцию на стресс, реактивность на триггеры травмы, а также симптомы возбуждения и реактивности посттравматического стрессового расстройства (повышенная бдительность, чувство настороженности и т. д.).

Инструмент 1–2

Понятие гиппокампа

А сейчас попробуем провести эксперимент. Найдите минутку, чтобы воскресить любимое воспоминание, и, сделав это, посмотрите, сможете ли вы также вспомнить, когда это произошло. Ваша способность иметь доступ к тому, где и когда случилось это прошлое событие, связана с гиппокампом, известным как центр памяти мозга. Его также иногда называют «хранителем времени», поскольку он отвечает за установку отметки времени в наших воспоминаниях. Это позволяет нам воспринимать прошлые события как происходившие в прошлом, а не продолжающиеся в настоящем.

Несмотря на то что за память отвечает несколько областей мозга, в целом гиппокамп считается основной структурой, связанной с явными, декларативными и автобиографическими воспоминаниями. Другими словами, эта зона мозга хранит воспоминания, к которым люди могут получить доступ осознанно, к ним относятся важные дни рождения, праздники или тревожные события.

Причина того, почему эта структура мозга имеет такое значение при травмах, заключается в том, что во время сильного стресса или травмы она становится недостаточно активной и со временем может даже сокращаться, вызывая проблемы, связанные с памятью. Именно поэтому показания очевидцев бывают столь противоречивы: воспоминания, сохраненные во время стресса, могут быть искажены или даже не сохраняются вовсе, и это частично связано с недостаточной активностью гиппокампа. Часто бывает, что у людей с посттравматическими симптомами эта область мозга менее активна и меньшего объема, чем у тех, кто не пережил психическую травму или не страдает тревожным расстройством. Это и является основным последствием травмы, приводящим к проблемам с памятью.

В контексте ПТСР гиппокамп часто предоставляет миндалевидному телу неточную информацию. Обрабатывая сенсорную информацию, миндалина задается вопросом: «Это опасно?» Чтобы определить присутствие опасности, она часто консультируется с гиппокампом, спрашивая его: «Была ли эта ситуация (контекст, человек, стимул) когда-либо опасной раньше?» Если гиппокамп не функционирует должным образом, он может отвечать миндалине некорректно, сообщая ей о том, что благоприятная ситуация или раздражитель на самом деле представляют собой опасность.

Например, звук выхлопной системы автомобиля может быть неверно истолкован как звук выстрела из пистолета. В этих случаях именно гиппокамп часто предоставляет миндалевидному телу дезинформацию об опасности различных ситуаций. С другой стороны, повышение уровня активности этого центра памяти может напоминать людям о том, что в настоящий момент они находятся в безопасности, и помогать человеку заглушать приступы страха при возникновении триггеров травмы.

Основные результаты исследований

• Понижение уровня активности гиппокампа (7)

• Уменьшение объема гиппокампа, функциональные и структурные изменения мозга при ПТСР (8)

• Гибель нервных клеток в гиппокампе при ПТСР

Раздаточный материал

Гиппокамп: центр памяти

О центре памяти

Гиппокамп известен как центр памяти мозга. Специалисты по травмам также иногда называют его «хранителем времени». Гиппокамп – это основная структура мозга, хранящая воспоминания, к которым вы можете получить доступ осознанно. Ваша способность вспомнить, когда и где произошло то или иное приятное событие, напрямую связана с гиппокампом.

Однако во время сильного стресса или травмы центр памяти мозга становится недостаточно активным и даже может сокращаться в объеме, вызывая проблемы, связанные с памятью. Это одна из причин, почему показания очевидцев столь противоречивы: воспоминания, сохраненные во время стресса, могут быть искажены или даже не сохраняются вовсе, и это частично связано с недостаточной активностью гиппокампа.

Центр памяти в травмированном мозге

Основным последствием травмы в отношении гиппокампа становится уменьшение его объема и недостаточная активность, что приводит к ухудшению памяти и другим проблемам.

Например, становясь недостаточно активным, гиппокамп может предоставлять миндалевидному телу некорректную информацию. Чтобы определить, опасна ли ситуация, миндалевидное тело задает гиппокампу вопрос: «Была ли эта ситуация когда-либо опасной в прошлом?» Если гиппокамп не функционирует должным образом, он может отвечать миндалине некорректно, сообщая ей о том, что благоприятная ситуация или раздражитель на самом деле представляют собой опасность. Это заставляет человека бояться или нервничать даже в отсутствие опасности. Эти люди могут также воспринимать прошлые воспоминания как имеющие место в настоящем, поскольку недостаточно активный гиппокамп может забыть поставить «отметку времени» в памяти! С другой стороны, повышение уровня активности центра памяти способно напоминать людям о том, что в настоящий момент они находятся в безопасности, и помогать человеку заглушать приступы страха при возникновении триггеров травмы.

Инструмент 1–3

Понятие островковой доли

Островок, или центр интероцепции, является основным местом интероцепции и проприоцепции. Проприоцепция включает в себя чувство равновесия и осознание положения тела в пространстве. Интероцепция – это способность человека проникать во внутренний мир и связываться с внутренними ощущениями. Чувство голода, тепла или нервозности – все это примеры интероцепции.

Эта слишком часто упускаемая из виду область мозга чрезвычайно важна, потому что без надежной и сбалансированной работы островковой доли идентификация и регулирование эмоций становятся крайне затруднительными. Представьте себе, например, клиента, страдающего паническим расстройством. Если он не способен чувствовать свое тело и осознавать физические ощущения, являющиеся частью его паники, вылечить его будет чрезвычайно нелегко! Это происходит потому, что переживание эмоций не является исключительно когнитивным процессом, – эмоции всегда ощущаются телом.

Если человек может чувствовать свое тело и связываться с внутренними ощущениями, они будут предоставлять важную информацию об испытываемых им эмоциях. Эту способность эксперт по травмам Питер Левин часто называет «контактом с переживанием» (9). Однако при травме регуляция островковой доли часто нарушается. Это состояние ограничивает способность людей чувствовать свое тело и работать с физическими ощущениями. Например, в травмированном мозге островок может быть недостаточно активен, гиперактивен или гиперреактивен (чрезмерно чувствителен) к изменениям внутренних ощущений. В случае чрезмерного возбуждения островковой доли возможны эмоциональная реактивность и взрывы чувств (недостаточная модуляция эмоций); если же она гипоактивна, то могут наблюдаться диссоциация и оцепенение. Обе эти крайности часто встречаются при ПТСР.