Клиническая гирудотерапия. Современное состояние

В Казахстане, заботами нашей коллеги Н. Н. Коныртаевой, гирудотерапия является отдельной врачебной специальностью. В Иране и Турции сохранение природной популяции медицинской пиявки в природе и ее применение в системе здравоохранения всемерно поддерживается на государственном уровне. В этих странах постепенно развивается фермерское разведение медицинской пиявки, поощряемое на государственном уровне.

На территории Восточной Азии (Китай, Монголия) наше направление находится в стадии становления, но я надеюсь, что благодаря усилиям, самоотверженности и желанию наших коллег, которые приехали на наш конгресс из Китая, и эта территория войдет в список стран, которые будут использовать гирудотерапию.

Сегодня основными производителями и поставщиками медицинской пиявки для гирудотерапии в мире продолжают оставаться Россия и Украина.

Крупные биофабрики или биофермы по выращиванию или доращиванию медицинских пиявок России находятся в Подмосковье («Международный центр медицинской пиявки», п. Удельная; НПФ «Гируда», Серпухов), Саратовской области («Гируд И. Н.», Балаково) и под Санкт-Петербургом. Производство пиявок осуществляется по баночной технологии, которая на территории России является наиболее выгодной из-за климатического режима.

В Германии поставками пиявок занимаются две биофермы по разведению медицинских пиявок, которые мы посетили с нашей коллегой Dr. biol. Magdalene Westindorff еще в 2009 году – BioRepro GmbH (Potsdam), основатель Ing. Detlef Menzel, и Biebertaler Blutegelzucht GmbH (Biebertal), основатель Dr. Manfred Roth.

На территории Великобритании основной поставщик – компания BioFarm Ltd (Hendy, South Wales), основатель Dr. Roy T. Sawyer.

В 2016 году на нашем Втором международном конгрессе гирудотерапии (Москва, 2016) проф. Masoumeh Malek (Tehran, Iran) сообщила о создании крупной биофабрики по выращиванию пиявок при Университете Тегерана. В 2018–2019 гг. я дважды, по приглашению коллег, посетил Иран – выступал на конференциях и в медицинских университетах (Tehran University of Medical Sciences, Alborz University of Medical Sciences), ездил по стране, знакомился с клиниками, активно применяющих гирудотерапию в своей практике (Dr. Hassan Hajtabebi, Dr. Mahammad Panahi), но посетить эту фабрику так и не представилась возможность…

История применения пиявок насчитывает более 3500 лет… Первые упоминания о них мы находим в Библии, в «Притчах Соломона, сына Давидова, царя Израиля» (глава 30, стих 15), написание которых относят к XV–V векам до н. э. Древнегреческий историк Геродот Галикарнасский (Herodotus of Halicarnassus, около 484–425 до н. э.) упоминает пиявок в своем историческом трактате «История» [Herodotus, The History, II (Euterpe), 68]. Практически все известные врачи периода Древности, Античности и Средневековья активно применяли лечения пиявками в своей практической деятельности.

Анализируя многовековую историю применения медицинских пиявок, мы выделили ряд основных теорий (учений), объясняющих их применения в медицинской практике:

• Теория кровопускания.

• Теория раздражения:

теория общего раздражения тканей;

теория раздражения нервной системы.

• Теория местных приставок.

• Сочетанные теории:

кровопускание и местные приставки.

• Микроциркуляторная теория.

Теория кровопускания

Для локального кровопускания пиявки применяли с глубины веков, поскольку этим методом лечилось большинство известных заболеваний, что объяснялось господствующей в медицине практически до середины XIX века гуморальной теорией общей патологии (Пифагор Самосский, Pythagoras of Samos, 570–490 до н. э.; Эмпедокл, Empedocles, около 490–430 до н. э. и др.). Пиявки применяли все известные нам врачи, когда технически не могли выполнить кровопускание или было необходимо вызвать дозированное кровопускание.

Кровопускание или «терапевтическое кровопускание» – это искусственное извлечение из сосудистого русла пациента 0,1–0,6 % крови к весу его тела, что в абсолютном количестве у человека весом 50–75 кг может составлять до 50–450 мл кровопотери [Рапопорт М. Ю., 1948, 10–13].

Физиологическое значение кровопускания является одной из основ для лечебного применения медицинской пиявки и заключается в создании умеренной кровопотери у пациента, что позволяет: умеренно разгрузить венозное русло; понизить вязкость циркулирующей крови (гидремия крови) за счет притока межклеточной жидкости из интерцелюлярного пространства тканей взамен извлеченной крови; получить умеренный дезинтоксикационный эффект в результате непосредственного выведения из тканей продуктов их метаболизма и токсических веществ, связанных плазмой крови; оказать стимулирующее воздействие на органы кроветворения [Сухов К. В., 2018, 90–93].

Варианты локального (местного) кровопускания и сегодня остаются наиболее широко распространенным методом лечения и профилактики. Примером тому служит хиджама (Hijama – Arabic: حجامة‎), получившая широкое распространение в традиционной медицине стран Азии и Ближнего Востока [Abbas Zaidi S. M. et al., 2016; Naseem A. Q. et al., 2017].

Теория общего раздражения

К концу XVIII – началу XIX вв. гуморальная теория общей патологии начинает терять своё господствующее положение в медицине, что связано с бурным научно-техническим развитием общества, давшим возможность более глубокого изучения строения живого организма и его физиологии. В этот период возникает множество различных теорий и учений, объясняющих причины возникновения и развития болезней, как новых, так и конкурирующих с гуморальной практически с момента ее формирования.

На рубеже XVIII–XIX веков во Франции появляется учение доктора François-Joseph-Victor Broussais (1772–1832), главного врача испанской армии Наполеона (1808), профессора военного госпиталя Val-de-Grâce Hospital в Париже, вошедшая в историю медицины как «физиологическая школа доктора Бруссе», «антифлогистическая доктрина доктора Бруссе» или «бруссеизм».

В своих трудах «История флегмазий или хронических воспалений…» (Histoire des phlegmasies ou inflammations chroniques…, 1808) и «Изучение общепринятой медицинской доктрины и современных систем нозологии…» (Examen de la doctrine médicale généralement adoptée, et des systèmes modernes de nosology…, 1816), он высказывает мнение, что жизнь в организме человека поддерживается только возбуждением.

Согласно представлениям Бруссе, в основе всех болезней лежит воспаление, которое является результатом общего раздражения (слишком сильного или слишком слабого). Болезненное раздражение сначала поражает пищеварительный тракт, и начальным пунктом любого заболевания является гастроэнтерит. Он считал, что главной задачей лечения является «погашение» раздражения с самого его начала, для этого необходимо массированно применять кровопускания в виде приставок пиявок и кровососных банок, преимущественно в области желудка и кишечника. Эти назначения сочетались с легкой диетой, мочегонными, рвотными и слабительными. Такое представление о причинах болезней, доведенное до крайней упрощенности, и поразительная простота лечения этих болезней сделала бруссеизм модой в медицине своего времени.

Выдающиеся русские врачи того периода – Матвей Яковлевич Мудров (1776–1831), Григорий Антонович Захарьин (1829–1897) – разделяли теорию доктора Бруссе и активно применяли кровопускание пиявками в своей клинической практике. Стоит отметить, что Захарьин считал пиявок практически последним рубежом борьбы за сохранение жизни пациента и предлагал их применять, когда все другие методы лечения не давали результата [Захарьин Г. А., 1893].

Одним из основных недостатков теории доктора Бруссе являлся большой объем кровопотери у пациентов, поскольку он рекомендовал одновременно приставлять 60–80 пиявок на переднюю брюшную стенку. И это было много, действительно много… Естественно, что часть пациентов не переживала подобную кровопотерю… но у части пациентов эта система работала…

К сожалению, последователей одновременной массовой приставки пиявок немало встречается и в настоящее время… Видимо, при таком подходе к лечению пиявками срабатывает несколько основных представлений: 1) положение, что «если помогает одна пиявка, то десять пиявок дадут результат в десять раз лучше…»; 2) коллеги, которые выставляют стоимость своего приема в зависимости от количества приставленных пиявок на одном сеансе. Но разумность подобных представлений вызывает у нас сомнение…

Теория раздражения нервной системы

В 1885 году профессор Григорий Антонович Захарьин (1829–1897) отметил повышение кожной чувствительности в левой подключичной области при патологии со стороны сердца. Несколько позже, в 1893–94 годах, английский невролог Dr. Sir Henry Head (1861–1940) описал расстройства кожной чувствительности при заболеваниях внутренних органов [Head H., 1893, 1984]. С тех пор в клинической практике мы пользуемся феноменом отраженных болей по проекционным зонам Захарьина-Геда при диагностике заболеваний внутренних органов.

Одним из древнейших и простейших способов лечения и профилактики болезней, применяемых народами Востока, является чжень-цзю-терапия или акупунктура. «Метод чжень (иглоукалывание) состоял в колющем раздражении остро отточенными сколками камня, а позднее и иглами, определенных точек кожи, лежащих на линии так называемых каналов (меридианов) или вне их. При лечении методом цзю (прижигание) раздражение точек вызывалось теплом зажженного полынного трута, а позднее – полынной сигаретой» [Иглоукалывание, 1989, с. 15].

Существует несколько теорий о механизме действия метода чжень-цзю: капиллярная теория, при которой применение чжень-цзю ведет к рефлекторному изменению местного капиллярного кровотока в коже и его нормализации; тканевая теория – при гибели клеток, вследствие их разрушения иглой, выделяются вещества, стимулирующие биологические процессы; электрическая теория – изменяются биоэлектрические характеристики кожи; и др. Однако, большинство специалистов и исследователей склоняются к предположению, что в основе лечебного действия чжень-цзю лежит воздействие на центральную нервную систему, посредством которой и осуществляется регулирующее и трофическое влияние на нарушенные функции организма [Чжу Лянь, 1959; Табеева Д. М., 2006, c. 79–82].

Существует мнение, что «системы активных точек, объединенные (за счет достаточной однородности терапевтического эффекта на определенные внутренние органы) в линейно-пространственные комплексы на поверхности человека и животных (меридианы), являются соответствующими «соматическими гомологами» висцеральной афференции от этих внутренних органов на уровне ядер таламуса и коры» [Табеева Д. М., 2006, c. 95].

«В момент прокуса кожи больного многочисленные зубы пиявки оказывают раздражающее действие на его кожные рецепторы и вызывают тем самым определенную реакцию в периферической нервной системе. Вводимый пиявкой в образовавшуюся ранку секрет, вероятно, или сам оказывает дополнительное воздействие на нервные окончания, или создает условия, благоприятствующие поддержанию кожных рецепторов в раздраженном состоянии. Кровоизвлечение и последующее медленное, но длительное кровотечение производят определенные изменения в данной области. Таким образом, импульсы с возбужденного участка беспрерывно посылаются в центральную нервную систему, которая, суммируя их, мобилизует силы организма на борьбу с якобы возникшей угрозой. Но вследствие того, что укус пиявки и небольшое кровоизвлечение не вызывают существенных патологических изменений, организм, благодаря повышению его жизненных функций, вступает в активную борьбу с действительно имеющим место заболеванием» [Щеголев Г. Г. Федорова М. С., 1955, с. 49].

В нашей стране были выпущены методические рекомендации по применению гирудорефлексотерапии или гирудоакупунктуры [Сеселкина Т. Н. с соавт., 1999, 2001]. Применение гирудоакупунктуры было отмечено и в ветеринарной практике [Романова Е. М., Климина О. М., 2007].

На сегодняшний момент этого направления придерживаются наши уважаемые коллеги из Казани [Сафиуллина Г. И., Шакуров Р. Ш., 2003; Сафиуллина Г. И. с соавт, 2015; Гилаева А. Р. с соавт. 2016].

Теория местных приставок

При этом направлении основной принцип: «где болит – туда и ставим». Работает ли он? Да, в определенных случаях работает и работает превосходно, если место повреждения или воспаления расположено вблизи от кожных покровов, например, при панариции пальцев кисти [Федорова М. С., 1955].

Если поврежденный участок ткани или органа расположены в более глубоких слоях, то не всё так однозначно…

Например, в основах применения гирудотерапии, у одного из моих учителей – Владимира Алексеевича Савинова, находится представление о «кожно-капиллярных» или «кутанео-капиллярных шунтах». Согласно его представлению: «при наложении пиявок на участки кожи, сосудистая сеть которых через коллатерали сообщается с сосудистой сетью пораженного органа, происходит формирование кожно-капиллярного шунта, пронизывающего толщу тканей от ранки, нанесенной пиявкой, до патологического очага» [Савинов В. А., 2001, 81; 2004; 2018, 101–102], и «после перфорации кожи сосущий аппарат пиявки создает в близлежащих тканях, в том числе и в капиллярной сети, отрицательное давление… чем и создаются условия для формирования оттока из пораженного органа. …Таким способом пиявка как бы прокачивает до патологического очага дренажную магистраль… В результате образуется кожно-капиллярный шунт, устраняющий застойные явления в регионе патологического процесса» [Савинов В. А., 2004, с. 51–52].

Для устранения этой, принципиальной ошибки, нам необходимо разобраться в двух вопросах. Что именно пьёт пиявка во время приставки? И каким маршрутом секрет её слюны попадает в организм хозяина во время приставки?

Рис. 7. Схема воздействия медицинской пиявки на кожные покровы человека (рисунок Sukhov K., Koroleva N., 2014)

Ответы на эти вопросы видим на нашем Рис. 7. Пиявка, присасываясь передней присоской, создаёт герметичное соединение своей ротовой полости с кожными или слизистыми покровами хозяина. Создавая отрицательное давление в месте прикрепления, кожные покровы втягиваются в рот пиявки и разрезаются её челюстями. Глубина такого укуса составляет около 1,5 мм, как раз достаточно для вскрытия эпидермиса и проникновения до уровня повреждения поверхностных капилляров.

Из полученной ранки пиявка начинает активно всасывать смесь, состоящую из смешанной капиллярной крови, межтканевой (интерстициальной) жидкости и лимфы. Клинические наблюдения позволяют приблизительно оценить радиус активного действия одной пиявки, с центром в месте её укуса, в 5–6 см.

В процессе своего насыщения пиявка выделяет внутрь ранки свой слюнной секрет. В какой именно момент приставки выделяется этот секрет (в начале, в течение всего периода насыщения или в конце), нам точно не известно. Поэтому обычно рекомендую выдерживать пиявку до полного насыщения. Пиявочный секрет, попадая в ранку, всасываться внутрь организма хозяина тремя путями: 1) напрямую в венозный отдел сосудистой системы; 2) в межтканевую жидкость и из нее – в венозный и лимфатический отделы сосудистой системы; 3) напрямую в лимфатическую систему. В итоге, пиявочный секрет, пройдя по всем сосудистым путям оттока от периферии к центру, оказывается в венозном отделе большого круга кровообращения.

Таким образом, анатомически и физиологически, приставленная на кожные покровы пиявка не может создавать какой-либо «кутанео-капиллярный шунт» для извлечения крови из глубоко лежащего органа. Подобное ошибочное представление нами было замечено и ранее, в работе С. Д. Заславской (1940), в которой, опираясь на анатомические сведения о строении сосудистой системы, полученные ею у анатомов, был сделан ошибочный вывод о возможности пиявок, приставленных на кожные покровы, извлекать кровь из глубоко лежащих органов… Следует всегда помнить, что венозные сосуды, в отличие от артериальных, в своем анатомическом строении имеют клапанный аппарат, препятствующий обратному току венозной крови [Hieronymus Fabricius ab Aquapendente, 1603].

Да, ещё раз повторяем – пиявка не может извлечь кровь из глубоко расположенного органа. Однако, выделяемый ею во время насыщения секрет, с током венозной крови, межклеточной жидкости и лимфой, проникающий центростремительно – от наружных кожных покровов внутрь организма, может достигать тех или иных глубоко лежащих внутренних органов. Например, приставленная пиявка в надлобковой области насыщается смесью из смешанной капиллярной крови, межклеточной жидкости и лимфы от наружных кожных покровов, расположенных в радиусе 5–6 см от места укуса. Выделяемый в процессе насыщения секрет её слюны с током венозной крови, межклеточной жидкости и лимфы проникает в полость малого таза и усиливает процессы венозного и лимфатического оттока от расположенных в ней органов и тканей.

Поэтому представлением о местных приставках тоже можно пользоваться в практической работе, но нужно достаточно чётко дифференцировать заболевание, понимать патогенез его развития, а также хорошо знать пространственное анатомическое строение сосудистой системы и её особенности в зоне интереса.

Например, пиявки, приставленные вокруг коленного сустава, будут насыщаться от наружных кожных покровов, расположенных в радиусе 5–6 см от места укуса. Выделяемый ими секрет слюны на своём пути будет обтекать или омывать суставную сумку снаружи, но не может попасть внутрь её – для этого нет необходимых анатомических путей и физиологических процессов. Если патологический процесс расположен снаружи суставной сумки сустава (например, ушиб мягких тканей и гематома), то получим быстрый лечебный эффект от локальных приставок вокруг сустава. Если патологический процесс расположен внутри суставной сумки сустава (например, ревматоидный артрит), то быстрого эффекта от локальных приставок вокруг сустава ждать не следует… в этом случае локальные приставки будут являться дополнением к основным – центральным, которые будут направлены на изменение состояния всей циркулирующей в организме крови, так как внутрь сустава мы можем попасть только с током артериальной крови.

Это направление в гирудотерапии разделяют В. А. Савинов (2001, 2004, 2018 и др.), A. Michalsen с соавт. (2007), D. K. Schweizer (2008), D. K. Schweizer, M. Westendorff (2013) и др.

Сочетанные теории

Эти теории допускают одновременное сочетание местных (локальных) приставок и принудительного кровопускания. Например, при пересадке кожных лоскутов или хирургическом приживлении отделённой конечности или её фрагмента, первостепенное значение имеет не только микрохирургическое соединение костной, нервной и сосудистой (артерии, вены) тканей, но и запуск кровообращения в приживляемом участке органа или ткани. Для этого предлагается вариант приставки пиявок на дистальный участок ткани. В этом случае рассчитывают на тот факт, что пиявки, работая в качестве микронасоса, прокачивают кровь через приживляемый участок ткани, восстанавливая его кровоснабжение.

Ярким примером этого направления являются работы Dr. Maciej Paruzel, польского хирурга-реплантолога, участника нашего Первого конгресса гирудотерапии в 2013 году [Paruzel M. с соавт., 2007; Paruzel M., 2010].

Эффективность гирудотерапии в восстановительном периоде реплантологии показывают работы нашего израильского коллеги Dr. Kosta Y. Mumcuoglu (2007), именно этому вопросу завтра посвящен его доклад.

Микроциркуляторная теория

Это направления я начал разрабатывать с 2007–2008 гг. и в основе ее находится традиционное представления об анатомии и физиологии живого организма [Сухов К. В., 2009; 2011; 2015 и др.; Sukhov K., 2011, 2018].

Конструктивно организм человека состоит из 12 основных систем, которые образуют анатомически и физиологически связанными между собой определенные органы, в свою очередь состоящие из тканей, которые представлены сообществом тех или иных определенных клеток… Для жизни и существования этих систем и органов крайне важным является организация постоянного питания входящих в них основных тканей и клеток и последующая очистка их от продуктов своей жизнедеятельности.

Все необходимое питание живые клетки в тканях получают посредством артериального кровоснабжения. Пришедшая в ткань артериальная кровь передает кислород и растворенные в плазме крови питательные вещества через артериальный отдел капиллярного русла в межклеточное (интерстициальное) пространство, а заполняющая это пространство интерстициальная жидкость доставляет продукты питания непосредственно до клеток. После переработки поступивших веществ клетки выводят продукты своей жизнедеятельности и углекислый газ обратно – в интерстициальную жидкость, которая уносит их в лимфатические капилляры и в венозный отдел капиллярного русла.

Если баланс соотношения системы питания и очистки ткани поддерживается, то эта ткань будет здоровой и может жить неограниченно долго. При внимательном рассмотрении патогенеза практически любого заболевания мы обнаружим нарушения этого баланса. При смещении баланса в сторону нарушения доступности питания или системы очистки тканевого пространства, клетки и сама живая ткань начинают страдать и, как итог процесса – наступает их гибель.

С моей точки зрения, патогенез практически большинства заболеваний (приблизительно до 92 %) неразрывно связан именно с тем или иным нарушением указанного выше баланса микроциркуляторного звена системы кровообращения.

Именно поэтому, применяя медицинские пиявки, и тем самым восстанавливая систему тканевой микроциркуляции, мы получаем поразительно эффективные результаты в лечении большинства заболеваний.

Литература

Гилаева А. Р., Сафиуллина Г. И., Мосихин С. Б. Применение методов комплементарной/традиционной медицины при миогенной тугоухости и шуме в ушах: учебное пособие для врачей. – Казань, 2016. – 60 с.

Заславская С. Д. Капиллярное кровопускание как метод деконгестии глубоких органов. // Врачебное дело: научный медицинский журнал, 1940; 9: 613–6.

Захарьин Г. А. О кровеизвлечении. В кн.: Клинические лекции профессора Г. А. Захарьина: Изд. 3-е. – Выпуск 1. – Москва, 1893. – С. 45–70.

Иглоукалывание / Под общей ред. Хоанг Бао Тяу, Ла Куанг Ниеп; Пер. с вьет. П. И. Алешина. – М.: Медицина, 1989. – 672 с.

Мудров М. Я. (1831) Краткое наставление о холере и способе, как предохранять себя от оной, как излечивать её и как останавливать распространение оной. В кн.: Мудров М. Я. Избранные произведения. Серия: Деятели отечественной медицины. Под ред. А. Г. Гукасян. – М.: Изд-во АМН СССР, 1949. – С. 283–94.

Рапопорт М. Ю. Кровопускание. – Л.: Медгиз, Ленинградское отделение, 1948. – 104 с.

Романова Е. М., Климина О. М. Оценка эффективности использования гирудоакупунктуры в практической ветеринарии // Вестник Ульяновской государственной сельскохозяйственной академии: научно-теоретический журнал. – Ульяновск: УГСХА, 2007: 2(5): 78–80. – URL: http://lib.ugsha.ru:8080/handle/123456789/399.

Савинов В. А. Лечение урогенитальных инфекций и патогенетически связанных с ними заболеваний у женщин пиявками и другими природными средствами (введение в частную квантовую патологию). – Брянск: Благотворительный фонд им. св. блгв. кн. Олега Брянского, 2001. – 247 с.

Савинов В. А. Терапевтические свойства пиявочного секрета. В кн.: Гирудотерапия. Под ред. В. А. Савинова. – М.: ОАО «Издательство Медицина», 2004. – С.26–60.

Савинов В. А. Гирудоревитализация – средство Макрополуса (медицина нового поколения). – М.: Серебряные нити, 2018. – 240 с.

Сафиуллина Г. И., Шакуров Р. Ш. Гирудорефлексотерапия при нарушениях артериального кровообращения головного мозга: учебное пособие для врачей. – Казань, 2003. – 24 с.

Сафиуллина Г. И., Камзеев В. Д., Гайнутдинов А. Р. Дисциркуляция венозного кровотока головного мозга. – Казань: Медицина, 2015. – 116 с.

Сеселкина Т. Н. Гирудорефлексотерапия – как ранняя восстановительная терапия у больных ишемическим инсультом в остром периоде. В кн.: Практическая и экспериментальная гирудология: Итоги за десятилетие (1991–2001 гг.): Материалы 7-й науч. – практ. конф. Ассоциации гирудологов России и стран СНГ, 30 октября – 2 ноября 2001 г. Под ред. И. П. Басковой. – Люберцы, МО, 2001. – С. 14–6.

Сеселкина Т. Н., Белицкая Р. А., Денекина Л. И., Илюхина О. А., Обруч Л. Р., Коновалова Н. В., Елисеев В. Н. Гирудоакупунктура в лечении больных с острым нарушением мозгового кровообращения. В кн.: Клиническая и экспериментальная гирудология на пороге нового тысячелетия: Материалы 6-й науч. – практ. конференции Ассоциации гирудологов России и стран СНГ. Под ред. И. П. Басковой, А. Н. Куланина. – Пятигорск, 1999. – С. 17–9.