Трудные вопросы частной практики

Игорь Любачевский

Трудные вопросы частной практики

За последние годы психологическая практика развилась до современных взглядов на сеттинг и терапевтические отношения. Но все еще есть культура и существование этой практики в пространстве психологов, клиентов и государства, которая развивается медленнее, чем двигается сам терапевтический процесс.

Введение

Вопросы безопасности клиентов при обращении за психологической помощью, вопросы безопасности терапевтов при работе с клиентами и вопросы взаимоотношений с законом и государством в работе психолога/психотерапевта являются необходимыми для осмысления с целью организации безопасного психотерапевтического пространства.

Французский социолог и философ Пьер Бурдьё в 2001 году в одной из своих лекций выдвинул идею об ангажированном ученом. С одной стороны, «ученый должен заниматься политикой, дабы политика не занималась им». С другой – влияние государства на научное сообщество равноценно влиянию научного сообщества на государство.

Перекладывая эту идею на практику психолога, можно обозначить необходимость создания различных стандартов психологической помощи, специальных алгоритмов и протоколов, учитывающих права и безопасность как клиентов, так и терапевтов. Эта необходимость существует как на уровне профессионального сообщества, так и на уровне государства с осуществлением контроля за исполнением федеральных законов об охране здоровья граждан и иных нормативных актов.

Психологическая и психотерапевтическая практика – это сложная деятельность. Тонкая и деликатная в своей основе, т.к. в ней проявлена хрупкость жизни и личности клиента. Эта хрупкость существует не только в рамках кабинета психолога/психотерапевта, но и в правовом поле государства. Но в связи с отсутствием закона о психологической помощи, это поле иногда становится очень зыбким, с обилием рисков для всех сторон.

Поэтому так важна опора не только на ясные границы психотерапии, но и на юридическую сторону процесса. В следующих главах книги мы постараемся совершить путь от общего к частному. От пространства отношений государства и человека до пространства, существующего и возникающего в процессе психотерапевтической работы.

Юридические аспекты психологической практики.

В этой главе мы коснемся юридического поля, в котором существует каждый человек, проживающий на территории конкретного государства. Мы рассмотрим с вами те законы, которые важно знать и понимать при осуществлении своей профессиональной деятельности.

Федеральное законодательство

Гражданский кодекс РФ Статья 152. Защита чести, достоинства и деловой репутации. Гражданин вправе требовать по суду опровержения порочащих его честь, достоинство или деловую репутацию сведений, если распространивший такие сведения не докажет, что они соответствуют действительности.

Гражданский кодекс РФ Статья 152.2. Охрана частной жизни гражданина. Не допускаются без согласия гражданина сбор, хранение, распространение и использование любой информации о его частной жизни, в частности сведений о его происхождении, о месте его пребывания или жительства, о личной и семейной жизни.

Уголовный кодекс РФ Статья 128.1. Клевета, то есть распространение заведомо ложных сведений, порочащих честь и достоинство другого лица или подрывающих его репутацию.

Уголовный кодекс РФ Статья 137. Нарушение неприкосновенности частной жизни.

Уголовный кодекс РФ Статья 138. Нарушение тайны переписки, телефонных переговоров, почтовых, телеграфных или иных сообщений.

Кодекс об административных правонарушениях Статья 5.61.1. Клевета.

Эти статьи являются важными в защите чести и достоинства как клиента, так и психолога/психотерапевта. Клиент может обвинить терапевта в распространении конфиденциальных данных, связанных с нарушением описания случаев, публикаций, участия в различных мероприятиях. А также, если эти данные ложные или порочат честь и достоинство клиента. В частности, при публикации клиентских случаев, результатов обследования, иных материалов, в которых клиент сможет идентифицировать себя.

Любой публикации, даже, если в ней скрыта информация о клиенте, по мнению специалиста, всегда предшествуют согласие и правила, определённые самим клиентом. Иными словами, именно клиент определяет правильность идентификации, а не терапевт.

В защите прав психолога действует абсолютно та же история. Обычно такие вопросы регулируются контрактом, этическими правилами. Но нередки случаи, когда клиент отыгрывает эмоциональную реакцию, возникшую в ходе терапевтического процесса в общественное пространство – социальные сети, блоги и пр., распространяясь молниеносно. Единственный способ защиты специалиста в этом вопросе становится защита чести и достоинства в суде. За последние годы мы можем наблюдать несколько судебных дел на этот счет. Примеры некоторых из них вы можете встретить в следующих главах книги.

Гражданский кодекс РФ Статья 151. Компенсация морального вреда. Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Речь может идти о преследовании терапевта клиентом, сталкинге, целенаправленном распространении клеветы или информации, порочащей честь, достоинство и профессиональную репутацию специалиста, а также ситуации нападения, порчи имущества, вымогательства и шантажа. В отношении защиты прав клиента список более обширен и тяжел. Он касается самого терапевтического процесса и отношений – это насилие, сексуализированное насилие, клевета, принуждение, физические и нравственные страдания, причиняемые психологом, оправдываемые процессом терапии, склонение к сексуальным отношениям используя уязвимое положение клиента, преследование, травматичные способы помощи, усугубившие состояние клиента, мошенничество и обман.

Такие нарушения разбираются не только этической комиссией, но и становятся поводом для юридической защиты интересов. Важно помнить, что при таких тяжелых нарушениях, обращение в этический комитет или комиссию, это только часть прав клиента и психолога. В подобных ситуациях действует комбинация действий по тяжести нарушения. Одно не может нивелировать другое. В России подобная практика только складывается, поэтому такие случаи звучат так оглушительно, становясь объектом внимания общественности.

С другой стороны, увеличение судебных процессов по этим вопросам говорит о двух вещах. Во-первых – это признание права клиента и психолога на цивилизованное разрешение тяжелых ситуаций по защите своих прав. Во-вторых – это постепенно улучшит качество оказываемой помощи, усилит ответственность со стороны специалистов.

Семейный кодекс РФ Статья 56. Право ребенка на защиту. Ребенок имеет право на защиту от злоупотреблений со стороны родителей (лиц, их заменяющих). При нарушении прав и законных интересов ребенка, в том числе при невыполнении или при ненадлежащем выполнении родителями (одним из них) обязанностей по воспитанию.

Кодекс об административных правонарушениях Статья 5.35. Неисполнение или ненадлежащее исполнение родителями или иными законными представителями обязанностей по содержанию, воспитанию, обучению, защите прав несовершеннолетних.

Уголовный кодекс РФ Статья 117. Истязание. Причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями, если это не повлекло последствий, указанных в статьях 111 и 112 настоящего Кодекса.

Уголовный кодекс РФ Статья 156. Неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего. Неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего родителем если это деяние соединено с жестоким обращением с несовершеннолетним.

Здесь мы остановимся подробнее, так как эта статья регулирует массу вопросов психологической практики с детьми и подростками. Она является однозначной в своей трактовке и регулирует не только сферу практики, но и нашу повседневную жизнь. В практике она может быть представлена игнорированием потребностей ребёнка вплоть до оставления в опасности, гипоопекой и гиперопекой, представляющей опасность для здоровья детей и подростков. Физическим и эмоциональным насилием, не доходящим до степени истязания. Также это непредоставление достаточных условий для обучения, жизни, педагогическая запущенность.

Часто в работе с подростками приходится направлять семью к врачу психиатру, для решения вопроса оценки клинического состояния и назначения медикаментов. Если семья крайне тяжело воспринимает подобное, либо является в значительной степени нарушенной, то приходиться сталкиваться с игнорированием направлений или полным противодействием необходимому лечению подростка или ребёнка.

Такие случаи, с одной стороны, это повод к ответственному и последовательному обсуждению альянса и условий сотрудничества. Но с другой стороны, если психолог считает риски слишком высокими, а опасность для подростка выраженной, то это повод обсудить с семьёй или родителями последствия их поведения для защиты интересов несовершеннолетнего.

Здесь мы вновь сталкиваемся с важным вопросом: а где собственно проходит граница между тем что является терапией и необходимостью её продолжения, и что является поводом для обеспечения социальной и юридической защиты прав несовершеннолетних? Я думаю, граница всегда проходит между этикой, юриспруденцией и здравым смыслом. И правильным здесь было бы посмотреть на это так – пока не обеспечена базовая юридическая и психологическая безопасность, мы занимаемся помимо психологической помощи ещё и социальной.

У многих психологов эти статьи вызывают трудности в применении к их практике. Для того чтобы более предметно подойти к трактовке статей для вас как психолога, ответьте пожалуйста себе на вопрос: чтобы я сделал, если бы я видел, что какому-то ребёнку угрожает опасность или если бы я только имел подозрения что ему угрожает опасность? Как бы я поступил?

Ответ на этот вопрос и будет определять меру вашей внутренней морали и этики. Возвращаясь к практике, я хочу сформулировать следующий постулат: если в процессе терапии у меня есть доказательства или резонные подозрения о том, что моему клиенту или клиенту, как члену семьи угрожает опасность, то я праве нарушить конфиденциальность моего клиента или семьи и обратиться в социальные службы для решения вопросов о юридической защите и безопасности прав ребёнка. Это вполне согласуется с постулатами этического кодекса всех сообществ мира и определяет границы конфиденциальности.

В качестве размышления могу предположить, что трудности у специалиста могут возникать по двум причинам. Во-первых, это может быть абсолютной неожиданностью для терапевта и клиентов, так как были не прояснены рамки и правила работы, контракт и терапевтические отношения. От этого обращение в службы для защиты несовершеннолетнего ставит психолога в тупик, поскольку для самого себя и других он может выглядеть предателем.

Это совершенно чудовищно-неэтичная философия самое частое что приходится слышать на семинарах по этике. Это опасное заблуждение может замедлять оказание помощи несовершеннолетнему и подвергать его большей опасности. А во-вторых конфиденциальность часто сохраняется даже при условии тяжёлых и опасных ситуаций, где терапия не является определяющей, сколько сами вопросы ущемления прав, свобод и опасности для жизни и здоровья.

Поэтому так важно понимать границы терапии и при их пересечении останавливать терапию переходя на другой уровень помощи или содействия. Этот контекст работы является значимым в обсуждении контракта и дальнейшего процесса работы с клиентом. В дальнейших главах мы в этом убедимся при разборе клинических случаев.

Уголовный кодекс РФ Статья 131. Изнасилование, то есть половое сношение с применением насилия или с угрозой его применения к потерпевшей или к другим лицам с использованием беспомощного состояния потерпевшей.

Уголовный кодекс РФ Статья 132. Насильственные действия сексуального характера. Мужеложство, лесбиянство или иные действия сексуального характера с применением насилия или с угрозой его применения к потерпевшему (потерпевшей), другим лицам с использованием беспомощного состояния потерпевшего (потерпевшей).

Уголовный кодекс РФ Статья 133. Понуждение к действиям сексуального характера. Понуждение лица к половому сношению, мужеложству, лесбиянству или совершению иных действий сексуального характера путем шантажа, угрозы уничтожением, повреждением или изъятием имущества либо с использованием материальной или иной зависимости потерпевшего (потерпевшей).

Уголовный кодекс РФ Статья 134. Половое сношение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста.

Уголовный кодекс РФ Статья 135. Развратные действия. Совершение развратных действий без применения насилия лицом, достигшим восемнадцатилетнего возраста, в отношении лица, не достигшего шестнадцатилетнего возраста.

Эти статьи являются тяжкими, и в практике это всегда вызывает огромные трудности у психологов. Помимо сложного травматического опыта на поверхность выходит масса сложных вопросов организации и тактики работы с такими историями. Особенно это касается несовершеннолетних. Каким бы ни был опыт насилия, если по мнению пострадавшего было насилие – значит это является достаточным для обсуждения вопроса обращения за юридической помощью.

Все факты подробно вносятся в документацию, обсуждается план по обеспечению безопасности пострадавшего. Часто психолог является первым лицом, которое узнает о насилии в отношении несовершеннолетнего, поэтому так важно опираться не только на этические, но и на юридические аспекты. Если событие произошло недавно, то важным аспектом оказания помощи является предупреждение законных представителей о фактах сексуального насилия и обеспечение немедленных и адекватных шагов по обращению за медицинской помощью и юридической защитой.

Протокол реагирования на факт изнасилования мы подробно изучим в будущих главах. В этом случае мы также видим, что вопросы физической и иной безопасности является первоочередными для решения в рамках психотерапии с такими случаями. Те же правила относятся и к более отсроченным срокам сексуального насилия.

Другой важной темой является сексуальное насилие и эксплуатация в рамках психотерапии с клиентом, особенно несовершеннолетним, где инициатором этого насилия или развратных действий сексуального характера становится сам психолог. Это очень тяжкие этические нарушения и к тому же, учитывая уязвимость клиента перед лицом психолога, это является травматичным и отягощающим событием. В этом случае терапия прекращается и дело переходит в юридическую плоскость и плоскость этического разбирательства. Они идут одновременно и ни при каких обстоятельствах не подменяют друг друга.

Кодекс об административных правонарушениях Статья 5.62. Дискриминация, то есть нарушение прав, свобод и законных интересов человека и гражданина в зависимости от его пола, расы, цвета кожи, национальности, языка, происхождения, имущественного, семейного, социального и должностного положения, возраста, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности или непринадлежности к общественным объединениям или каким-либо социальным группам.

Наверное, стоит сказать, что это реально работающая статья, которая применяется и может быть защитой прав и свобод клиента. Бывает, что вполне серьёзная и травмирующая дискриминация настолько нормальна, что реакцией на неё является только рекомендация не взаимодействовать далее с таким специалистом. Правовой нигилизм – один из продуктов культуры насилия, заложником которой стали и психологи. Но если это происходит в рамках терапии, то дискриминация является таким же тяжелым этическим нарушением, как и юридическим. И клиент имеет право искать защиты своих прав в судебной практике.

Гражданский кодекс Статья 27 Эмансипация. Несовершеннолетний, достигший шестнадцати лет, может быть объявлен полностью дееспособным, если он работает по трудовому договору, в том числе по контракту, или с согласия родителей, усыновителей.

В данном случае это важно для клиентов и психологов, кто работает с подростками. В таком случае нет финансовой и юридической ответственности перед родителями. Подросток признается полностью дееспособным, как и при вступлении в брак, рождении ребенка. Данное положение закона облегчает взаимодействие со сложными семьями, особенно в рамках преследования и конфликтов. Также данное положение используется как одна из мер юридической защиты в случае сложных семейных отношений.

Уголовный кодекс РФ Статья 116. Побои или иные насильственные действия, причинившие физическую боль, но не повлекшие последствий, указанных в статье 115 настоящего Кодекса, совершенные из хулиганских побуждений, а равно по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти, или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы.

Уголовный кодекс РФ Статья 119. Угроза убийством или причинением тяжкого вреда здоровью, если имелись основания опасаться осуществления этой угрозы.

Уголовный кодекс РФ Статья 139. Незаконное проникновение в жилище, совершенное против воли проживающего в нем лица.

Уголовный кодекс РФ Статья 124.1. Воспрепятствование оказанию медицинской помощи. Воспрепятствование в какой бы то ни было форме законной деятельности медицинского работника по оказанию медицинской помощи, если это повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью пациента.

Уголовный кодекс РФ Статья 127. Незаконное лишение человека свободы, не связанное с его похищением.

Эти нормы касаются клиентов, которые находятся в опасном положении преследования со стороны окружающих людей и нуждаются в юридической защите. Работа с насилием одна из сложных тем взаимодействия с клиентами, часто границы насилия приближаются к опасному поведению, которое не является возможным для психотерапии. В практике мы обсуждаем эти границы с клиентами, особенно если это супружеские пары, в которых присутствует проблема насилия. Мы обсуждаем до какой степени мы можем двигаться вместе в решении этих проблем и какие критерии будут говорить о прекращении терапии и пресечении данного преступного поведения.

В индивидуальной терапии на первое место выходит важный этап оценки безопасности клиента, рисков для жизни и здоровья. Не нужно игнорировать эту область, так как часто сокрытие или пренебрежение к безопасности является этическим нарушением и как следствие может нанести значительный ущерб клиенту. Только при обеспечении безопасности мы можем сосредоточиться на других аспектах проблем.

Следует помнить, что неверие может нанести глубокую психологическую травму и отказ от действий, оставлении клиента в опасности. Информируйте клиента о его правах, обсудите вместе возможность обращения в правоохранительные органы, дайте информацию о всех существующих службах, в которые можно обратится за помощью. Если вы видите явные последствия или признаки возможного насилия в семье: в случае актуального насилия, в первую очередь, надо выяснить, в безопасности ли сейчас человек. Если ситуация опасная стоит приступить к незамедлительным действиям по обращению в полицию.

При работе с проблемой насилия в семье специалисту следует учитывать свое собственное состояние и свое отношение к данной проблеме. Некоторые профессионалы могут «не замечать» насилие, у этого может быть множество причин как внутренних, связанных с толерантностью к насилию, так и недостаток практической подготовки. В любом случае психологам, испытывающим подобные состояния при оказании помощи пострадавшим от насилия в семье, рекомендуется пройти специальную подготовку. Важно помнить, что и как в случаях с другими статьями, являющимися серьезными преступлениями, важно безотлагательно действовать и быть готовым к представлению интересов клиента в качестве свидетеля.

Также мы можем остановиться и на безопасности самого психолога, когда речь идет о преследовании, слежке, угрозах и иных действиях, которые регулируют подобные статьи. Безусловно это важное замечание не стоит игнорировать – в практике бывают случаи сексуализированного переноса, последствий конфликтов, когда сам психолог находится в опасном положении. Границы в этом случае те же, что и в случаях с клиентами – при возникновении опасности психолог вправе обращаться за защитой собственных прав в органы.

В психотерапии то, что мы способны переработать в рамках символического процесса становится объектом терапевтических отношений, если же эти взаимодействия несут непосредственную опасность психологу и выражаются в опасных, оскорбительных и преследующих действиях, то в этом случае терапия должна быть прекращена. А сам специалист вправе обратиться за помощью.

Уголовный кодекс РФ Статья 110. Доведение лица до самоубийства или до покушения на самоубийство путем угроз, жестокого обращения или систематического унижения человеческого достоинства потерпевшего.

Уголовный кодекс РФ Статья 110.1. Содействие совершению самоубийства советами, указаниями, предоставлением информации, средств или орудий совершения самоубийства либо устранением препятствий к его совершению или обещанием скрыть средства или орудия совершения самоубийства и иным способом при отсутствии признаков доведения до самоубийства.

Уголовный кодекс РФ Статья 110.2 Организация деятельности, направленной на побуждение к совершению самоубийства путем распространения информации о способах совершения самоубийства или призывов к совершению самоубийства.

Уголовный кодекс РФ Статья 125. Оставление в опасности. Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние.

Уголовный кодекс РФ Статья 205.6. Несообщение в органы власти, уполномоченные рассматривать сообщения о преступлении, о лице (лицах), которое по достоверно известным сведениям готовит, совершает или совершило хотя бы одно из преступлений по статьям 205, 205.1, 205.2, 205.3, 205.4, 205.5, 206, 208, 211,220,221,277 278, 279, 360, 361 настоящего кодекса.

Уголовный кодекс РФ Статья 316. Укрывательство преступлений. Заранее не обещанное укрывательство тяжких преступлений, совершенных в отношении несовершеннолетних, не достигших четырнадцатилетнего возраста.

Подробности этих статей не нуждаются в представлении и относятся к клиентам, оказавшимся в опасном положении, особенно если это несовершеннолетний клиент. Как и в других случаях при работе с такими случаями необходима непосредственная оценка рисков для клиента, оказавшегося под угрозой, а также всесторонняя оценка суицидального риска. В данном случае правильная терапевтическая тактика состоит из исследования факторов непосредственной угрозы клиенту, обеспечение его безопасности и только после этого мы можем сосредоточиться на работе с суицидальными тенденциями.

Не стоит недооценивать эту тему, так как неправильное понимание и неправомерное поведение специалиста также является тяжелым преступлением, по которому существует серьезная юридическая и этическая ответственность. Поэтому в будущих главах мы подробно остановимся на этих аспектах практики, чтобы иметь хороший план по работе с такими клиентами.

Статья 125 нуждается в более подробном прочтении, поскольку связана не только с суицидальным поведением, но охватывает и огромный перечень опасных ситуаций, где непрофессионализм психолога может быть чреват для клиента угрозой жизни и здоровья. Это оставление без помощи несовершеннолетних, людей, находящихся в ситуации насилия, клиентов, имеющих ментальные проблемы и нуждающихся в специальном лечении, а также клиентов, которые могут представлять серьезную опасность для себя и окружающих в плане преследования, убийства, тяжких преступлений против половой неприкосновенности.

В нашей стране отсутствует свидетельский иммунитет у психологов, поэтому в последнем случае психологи являются непосредственными свидетелями произошедшего и несут полную юридическую ответственность за укрывательство и несообщении о преступлении. Это вновь возвращает нас к важным постулатам психологической практики – обеспечение безопасности клиента и психолога, являются первоочередными и необходимыми условиями построения практики. А обсуждение контракта, границ терапии, пределов компетенции и конфиденциальности обязательства всех специалистов, работающих в государственной или частной практике.