Пособие по неврологи

Алисия Вермонт

Пособие по неврологи

1.Общая неврология.Анатомия черепа и головного мозга, представительство высших корковых функций

Анатомия черепа: 1.Состав мозгового черепа: непарные затылочная, клиновидная, лобная и решетчатая кости и парные височная и теменная кости.

2.В состав висцерального черепа входят парные – верхняя челюсть, нижняя носовая раковина, небная, скуловая, носовая, слезная кости и непарные – сошник, нижняя челюсть и подъязычная кости.

В головном мозге можно различить три крупные части: большой мозг (cerebrum), мозжечок (cerebellum) и мозговой ствол (trancus encephalicus). Наибольшую часть всего головного мозга занимают полушария большого мозга, за ними по величине следует мозжечок, остальную, сравнительно небольшую, часть составляет мозговой ствол

Анатомо-функциональные уровни :

1) 1 уровень –кора головного мозга. Высшее управление чувствительными и двигательными сферами, процессами логического мышления, памяти , воображения.

2) 2 уровень – базальные ядра полушарий головного мозга: управление непроизвольными движениями и регуляция мышечного тонуса.

3) 3 уровень – лимбическая система : гиппокамп ,гипофиз, гипоталамус,поясная извилина, миндалевидное ядро- центр эмоционального контроля и эндокринной регуляции

4) 4 уровень –ретиулярная формация и другие центр ствола мозга – управление вегетативными функциями организма и передача сигналов в различные центры.

Анатомия больших полушарий:

Большие полушария

Общая площадь поверхности больших полушарий составляет около 2500 сантиметров квадратных, две трети из которых расположены в глубине борозд. Большие полушария разделены по средней линии вертикальной щелью и соединяются друг с другом большой спайкой (мозолистым телом).

В структуре больших полушарий головного мозга выделяют лобные, теменные, височные и затылочные доли (в каждом полушарии).

Доли разделяются основными бороздами головного мозга

Центральная (Роландова) борозда отделяет лобную и теменную доли.

Латеральная (Сильвиева) борозда отделяет височную и теменную доли.

Теменнозатылочная борозда отделяет, соответственно, теменную и затылочную доли.

Выделяют так же мелкие борозды, отделяющие друг от друга мозговые извилины.

Лобная доля

Отделена от теменной доли Роландовой ( центральной ) бороздой и от височной доли латеральной бороздой.

На наружной поверхности лобной доли выделяют 4 извилины

Прецентральная извилина (вертикальная) располагается между центральной и прецентральной бороздами.

Верхняя лобная извилина (вертикальная)располагается выше верхней лобной борозды.

Средняя лобная извилина (вертикальная)располагается между верхней и нижней лобной бороздами

Нижняя лобная извилина (вертикальная) располагается между нижней лобной и Сильвиевой бороздами

На внутренней поверхности лобной доли выделяют 2 извилины

Прямая извилина располагается между внутренним краем полушария и обонятельной бороздой, в глубине которой расположена обонятельная луковица и проходит обонятельный тракт.

Орбитальная извилина

Теменная доля

Отделена от лобной доли центральной бороздой, от височной доли латеральной бороздой и от затылочной доли теменно-затылочной бороздой.

На наружной поверхности теменной доли выделяется

Постцентральная извилина (вертикальная) ограничена центральной и постцентральной бороздами.

Две горизонтальные дольки – верхнетеменная (расположенная кверху от горизонтальной внутритеменной борозды) и нижнетеменная (расположенная книзу от горизонтальной внутритеменной борозды, имеющая в своем составе надкраевую и угловую извилины)

Надкраевая извилина (супрамаргинальная) расположена над задним отделом Сильвиевой борозды.

Угловая извилина (ангулярная) окружает восходящий отросток верхней височной борозды.

Височная доля

Отделена от лобной и теменной долей Сильвиевой( латеральной) бороздой.

На наружной поверхности височной доли выделяют 3 извилины

Верхняя височная извилина расположена между Сильвиевой и верхней височной бороздами

Средняя височная извилина расположена между верхней и нижней височной бороздами

Нижняя височная извилина расположена книзу от нижней височной борозды

На нижней (базальной) поверхности височной доли выделяют 2 извилины

Латеральная затылочно-височная извилина граничит с нижней височной извилиной

Извилина гиппокампа расположена медиально от латеральной затылочно-височной извилины.

Островок

Островок расположен в глубине Сильвиевой борозды (закрытая долька), прикрыт лобной, теменной и височной долями, составляющими покрышку (operculum).

Островок отделен круговой бороздой островка, имеет переднюю и заднюю поверхность, разделенную продольной центральной бороздой островка и отвечает за вкусовое восприятие.

Затылочная доля

Занимает задние отделы полушарий и не имеет четких границ.

Внутренняя поверхность отделена от теменной доли теменно-затылочной извилины и делится шпорной бороздой на клин и язычную извилину.

Кора больших полушарий состоит из серого вещества , т.е. – скопление тел нервных клеток . Кора разделена на 52 поля по Бродману, каждая из которых имеет свои функции.

Прецентральная извилина

Расположена между лобной и теменной областями , перед центральной бороздой. Покрывает ее первичная моторная кора (4 поле по бродмону ), содержит крупные пиримидальные нейроны ( кл.Беца) ,которые обеспечивают произвольные сокращения мышц противоположной стороны тела.

Верхний отдел прецентральной извилины отвечает за функцию нижних конечностей.

Нижний отдел отвечает за лицо и голову.

Саматотопия- определенный участок мозга соответствует определенной функции

Постцентральная извилина

Располагается позади центральной борозды в теменной доле . Кора– первичная соматосенсорная кора – принимает и обрабатывает чувствительную информацию с противоположной стороны тела ( тактильные,болевые, температурные ,мышечно-суставные, вибрационные чувства . ( 1,2.3 поля по бродману)

Верхний отдел- с нижних конечностей информация

Нижний отдел- голова и лица.

Премоторная кора ( 6 поле по бродмону)

Располагается перед прецентральной извилиной на лобной доле . Отвечает за планирование движений и их последовательность.

Центр произвольных движений глаз ( 8 поле бродмана).

Располагается перед премоторной корой или перед прецентральной извилины . Отвечает за произвольное движение глаз .

Центр Брока – речевой-двигательный центр ( 44,45 по бродмону)

Расположена в нижней части лобной доли под прецентральной извилиной. Отвечает за воспроизведение речи. При поражении этого центра человек понимает ,что ему говорят, но не может повторить или повторяет невнятно – моторная афазия.

Центр Вернике – речевой-чувствительный цент (22 по бродману ).

Находится в височной доле . Отвечает за понимание речи .

При поражении этого центра наступает сенсорная афазия- человек не понимает, что ему говорят и не погимает собственную речь.

Первичная слуховая кора – на височной доле под центром вернике

Префронтальная кора (9,10,11)

Отвечает за сложные когнитивные функции : обучение , прогнозирование последствий, принятие решений итд.

Ассоциативная соматосенсорная кора. (5-7)

Располагается позади постцентральной извилины на теменной доле.

Функции :

Считывает чувствительную информацию

Определяет положение предметов в пространстве

Характеристика предметов : цвет,вес, мягкий,твердыйитд

Собирает воедино все данные и дает представление об окружающем мире.

Первичная зрительная кора располагается в затылочной доле . Функция – зрение

Вторичная зрительная кора располагается перед первичной . Функция : интеграция зрительной информации

Ассоциативная зрительная кора располагается перед вторичной и позади центра вернике .Функция : интерпретация зрительной информации.

Медиальная поверхность.

Поясная кора покрывает поясную извилину. Входит в состав лимбической системы.

Функции лимбической системы :

Эмоции

Обоняние

Память

Обучение

Сон

Пищевое поведение

Защитное поведение

Эндокринная регуляция

Вегетативная регуляция

Белое вещество больших полушарий

Белое вещество головного мозга состоит из нервных проводников

Волокна белого вещества головного мозга подразделяются на:

Ассоциативные Объединяют различные участки коры внутри одного полушария (выделяют длинные, соединяющие отдаленные участки коры, и короткие, дугообразные, соединяющие соседние извилины, волокна)

Проекционные Связывают полушария головного мозга с нижележащими отделами мозга (стволом и спинным мозгом)

Комиссуральные Соединяют топографически идентичные участки правого и левого полушарий (образуют мозолистое тело, переднюю спайку, спайку свода и заднюю спайку)

1) Мозолистое тело Дугообразная тонкая пластинка, соединяющая филогенетически более молодые участки полушарий и обеспечивающая обмен информации между ними.

2) Передняя спайка Соединяет обонятельные области правого и левого полушарий.

3) Спайка свода Соединяет гиппокамповы извилины правого и левого полушарий.

4) Задняя мозговая спайка и уздечковая спайка Содержат волокна, соединяющие структуры промежуточного мозга.

Промежуточный мозг

Образования промежуточного мозга расположены парамедианно вокруг третьего желудочка и включают в себя

1. Таламус (зрительный бугор) Расположен по обе стороны третьего желудочка и разделен на ядра (более 150 ядер) прослойками белого вещества, имеет в своем составе передний бугорок (передний отдел таламуса) и подушку (задний отдел таламуса) и снаружи отграничен внутренней капсулой.

2. Эпиталамус (надбугорье) Состоит из поводка и шишковидниго тела.

3. Метаталамус (забугорье) Включает в себя медиальные и латеральные коленчатые тела.

4. Гипоталамус (подбугорье) Расположен книзу от зрительного бугра, включает в себя 32 пары высокодифференцированных ядер.

Ствол мозга

Включает в себя средний мозг, мост мозга и продолговатый мозг.

Средний мозг. Крышей среднего мозга является четверохолмие, основанием – ножки мозга, в средней части мозга расположены его ядра (ядра III и IV пар ЧН). В центре среднего мозга проходит водопровод мозга, соединяющий третий и четвертый желудочки мозга.

Мост. Расположен между средним и продолговатым мозгом. На уровне моста ядра V, VI, VII, VIII ЧН.

Продолговатый мозг. Является продолжением спинного мозга. На уровне продолговатого мозга IX, X, XI, XII.

Мозжечок

Мозжечок располагается в задней черепной ямке над мостом и продолговатым мозгом. Сверху наметом мозжечка отделен от затылочных долей больших полушарий.

Червь мозжечка ("старый" или "древний" мозжечок) – в его состав входят клочок (маленькая долька у средней ножки мозжечка) и узелок (часть червя, связанная с клочком.

Полушария мозжечка ("новый" или "молодой" мозжечок)

Ядра мозжечка

Парное ядро шатра (n.fastigii) – располагается парамедианно

Шаровидное ядро (n.globosus) – располагается латерально от n.fastigii

Пробковидное ядро (n.emboliformis) – латерально от n.globosus

Зубчатое ядро (n.dentatus)

Ножки мозга.

Верхние ножки мозжечка. Соединяют мозжечок и четверохолмие

Средние ножки мозжечка. Соединяют мозжечок и мост мозга

Нижние ножки мозжечка. Соединяют мозжечок и продолговатый мозг

Высшие корковые функции

Гнозис – процесс узнавания, опознования.( Ассоциативная зрительная кора, Ассоциативная соматосенсорная кора)

Речь – специфическая человеческая форма деятельности, служащая общению между людьми. (различают экспрессивную – высказывания и письмо, а также – импрессивную – понимание устной речи и чтение).( центр брока,центр вернике)

Праксис – способность к выполнению целенаправленных движений, возможность построить определённый план и порядок действий.( Премоторная кора)

Высшие психические функции

Мышление – высшая форма отражения и познания объективной реальности человеком, установление связей между предметами и явлениями.

Память – накопление, сохранение и воспроизведение знаний и навыков.

Внимание – направленность восприятия на тот или иной объект.

Интеллект – это качество психики, состоящее из способностей: приспосабливаться к новым ситуациям, к обучению и запоминанию на основе опыта, пониманию и применению абстрактных решений и использованию своих знаний для управления окружающей средой

2.Нарушения высших корковых функций (апраксия, афазия, атаксия)

Апраксия – нарушение целенаправленных действий

Виды

Локализация

Моторная (самая грубая) Больной не может выполнить простые действия (застегнуть пуговицу) ни со слов, ни по подражанию (повторяя действие за другим человеком)

Заднелобная премоторная зона лобной коры

Идеамоторная Больной не может выполнить более многоступенчатое задание (закурить сигарету) со слов, но может выполнить его по подражанию.

Теменная доля – надкраевая извилина

Конструктивная Невозможность из частей сложить целое (задание: из палочек сложить квадрат, нарисовать квадрат в круге)

Теменная доля – угловая извилина

Афазия – корковое нарушение речи (для правшей в левом полушарии).

Виды

Локализация

Моторная Больной теряет способность говорить, при сохранении способности понимать речь

Задние отделы нижней лобной извилины (центр Брока)

Сенсорная Больной теряет способность понимать речь, сохраняя разговорную функцию (задание: дотронуться правой рукой левого уха)

Задние отделы верхней височной извилины (центр Вернике)

Амнестическая Больной забывает имена существительные, при полном понимании речи Например, если больному показать ручку, он скажет: «Это то, чем пишут»

Задние отделы нижней височной извилины

Семантическая Невозможность воспринимать смысл некоторых сложных словосочетаний – например, «брат отца и отец брата – один и тот же человек? » или «Коля выше Саши, но ниже Пети, кто из мальчиков самый высокий?» Семантическая афазия не является решающим симптомом при подозрении у больного опухоли или абсцесса заднего стыка, так как семантическая афазия может встречаться и абсолютно здоровых людей.

Задний стык (височной, теменной и затылочной доли)

Атаксия – утрата согласованности действий мышечных групп-агонистов, антагонистов и синергистов, сопровождающаяся потерей слаженности движений, их точности, плавности, соразмерности и часто не достигающих цели.

Мозжечковая атаксия – нарушение координации. Мозжечковая (статическая и динамическая) атаксия. При поражении мозжечка и его путей

– в позе Ромберга (и с закрытыми и с открытыми глазами) шаткость и отклонение в сторону поражения;

– «мозжечковая» или «пьяная походка»;

– нистагм (горизонтальный);

– скандированная речь;

– интенционный тремор (тремор движения);

– мышечная гипотония;

– макрография.

Вестибулярная атаксия – расстройство положения тела при страдании органа равновесия. Больной падает в сторону поражённого лабиринта. При поражении вестибулярного аппарата и ядер 8 пары ЧМН.

– появление системного головокружения;

– спонтанный нистагм (горизонтальный или горизонтально – ротаторный);

– тошнота, рвота;

– усиление симптоматики при резких движениях головы;

– нарушение слуха.

Корковая атаксия (лобная атаксия) – специфическое нарушение походки и координации движений. При поражении лобной, затылочной, височной и теменной доли.

– в позе Ромберга шаткость и отклонение в сторону противоположную очагу;

– неустойчивость при ходьбе с отклонением в противоположную сторону от очага;

– далее симптоматика различная, в зависимости от пораженной доли (например, при поражении лобной доли – нарушение психики, при поражении височной доли – нарушение обоняния, при поражении височно-затылочной доли – гомонимная гемианопсия, слуховые и обонятельные галлюцинации и тд.).

Сенситивная атаксия – проявляется при страдании мышечно-суставного чувства. Усиливается при закрывании глаз. При поражении задних столбов спинного мозга.

– появление «штампующей походки» или степажа в результате нарушения мышечно-суставного чувства;

– усиление симптоматики при отсутствии зрительного контроля (в позе Ромберга с закрытыми глазами

– усиление шаткости, с открытыми- шаткости нет).

Пирамидная нервная система и её расстройства

Пирамидная система –двигательная. Более молодая по сравнению с экстрапирамидной . Включает в себя 2 пути : кортико-спинальный – иннервация скелетной мускулатуры ног и рук и кортиконуклеарной – иннервация лица.

Общее : Эфферентность, первый нейрон на уровне прецентральной извилины, имеют 2 нейрона

Различия : Разный уровень расположения 2ых нейронов ( к-с :рога спинного мозга, к-н: ядра черепных нервов),разный уровень перекреста , разная иннервация.

3.Пирамидная нервная система и её расстройства

Пирамидная система –двигательная. Более молодая по сравнению с экстрапирамидной . Включает в себя 2 пути : кортико-спинальный – иннервация скелетной мускулатуры ног и рук и кортиконуклеарной – иннервация лица.

Общее : Эфферентность, первый нейрон на уровне прецентральной извилины, имеют 2 нейрона

Различия : Разный уровень расположения 2ых нейронов ( к-с :рога спинного мозга, к-н: ядра черепных нервов),разный уровень перекреста , разная иннервация.

Кортико-спинальный путь (от коры к конечностям)

1 нейрон – верхние 2/3 (руки и ноги) прецентральной извилины – пирамидные клетки Беца (пятый слой)

Аксоны первого нейрона проходят через передние 2/3 бедра внутренней капсулы и нижележащие структуры головного мозга до продолговатого мозга. На уровне продолговатого мозга большая часть волокон (80%) переходит на противоположную сторону (перекрест) и в составе боковых канатиков идет к передним рогам. А неперекрещенные волокна – в передних столбах (осуществляют иннервацию туловища).

2 нейрон – мотонейроны передних рогов спинного мозга для рук на уровне шейного утолщения (С5-Th1), для ног на уровне поясничного утолщения (L3-S2).

Аксоны 2-х нейронов – это периферическая НС (передний и задний корешки, заднемозговой ганглий, спиномозговой ганглий, спиномозговые нервы, сплетения, далее отдельные периферические нервы).

Кортико-нуклеарный путь (от коры к ядрам черепных нервов)

1 нейрон – нижняя треть (лицо) прецентральной извилины – пирамидные клетки Беца (пятый слой)

Аксоны первого нейрона проходят через колено внутренней капсулы и нижележащие структуры мозга до ядер определенных черепных нервов:

Средний мозг – 3 и 4 пара;

Мост – 5,6, 7, 8 пара;

Продолговатый мозг – 9, 10, 11, 12.

Перед ядрами черепных нервов волокна совершают перекрест (двойная иннервация) – если выпадает одно из полушарий – второе его подстраховывает!

То есть, кортиконуклеарный путь, начавшийся в коре конкретного полушария, заканчивается в ядрах черепных нервов как своей, так и противоположной стороны. ИСКЛЮЧЕНИЯ: ядро подъязычного нерва (12) и нижняя порция ядра лицевого нерва (7), которая иннервирует мышцы нижней половины лица – ЭТИ ЯДРА ПОЛУЧАЮТ ИННЕРВАЦИЮ ТОЛЬКО ПО ПЕРЕКРЕЩЕННЫМ ВОЛОКНАМ ПРОТИВОПОЛОЖНОГО ПОЛУШАРИЯ!

2 нейрон – ядра черепных нервов

Расстройства пирамидной НС

При поражении кортико-спинального пути возникают двигательные ограничения:

Парез – это неполная утрата движений.

Паралич (плегия) – это полная утрата движений.

Классификация по количеству вовлечённых конечностей:

1) Монопарез – вовлекается одна конечность.

2) Парапарез (верхний или нижний) – либо две руки, либо две ноги.

3) Гемипарез (правосторонний или левосторонний)

4) Тетрапарез – все четыре конечности.

Классификация парезов:

1) Центральный (спастический) – при поражении 1-ого нейрона и его аксона. Клиника: гипертония, гиперрефлексия, патологические стопные знаки (разгибательные рефлексы – симптом Бабинского).

2) Периферический (вялый) –при поражении 2-го нейрона и его аксона. Клиника: гипотония, гипорефлексия, трофические грубые нарушения.

Полная перерезка спинного мозга на различных уровнях

Уровень

Тип нарушения чувствительности

Двигательные нарушения

Тазовые нарушения

С1-С4

Выпадение по проводниковому типу, то есть выпадение глубокой и поверхностной чувствительности ниже уровня поражения.

Тетрапарез спастический: первый нейрон (центральный) для рук и для ног еще не зашел в шейное утолщение и не отдал второй (периферический) нейрон для рук, поэтому парез будет всех конечностей и парез спастический.

Выше сакральных сегментов – задержка; ниже не удержание мочи.

С5-Th1

Выпадение проводникового типа

Тетрапарез смешанный: вялый парез в руках, спастический в ногах: первый нейрон (центральный) заходит в шейное утолщение и отдает второй Выше сакральных сегментов – задержка; ниже-не удержание мочи. (периферический) нейрон для рук – вялые руки. Но первый нейрон для ног еще не дошел до поясничного сплетения и не отдал второй (периферический нейрон) для ног – спастические ноги

Выше сакральных сегментов – задержка; ниже не удержание мочи.

Грудной уровень

Выпадение проводникового типа

спастический парапарез (ноги): вторые нейроны для рук остались в шейном сплетении. Первый (центральный) нейрон для ног еще не зашел в поясничное сплетение и не отдал второй (периферический) нейрон) – спастические ноги.

Выше сакральных сегментов – задержка; ниже не удержание мочи.

L2- S1 пояснично-крестцовое утолщение

Выпадение проводникового типа

Вялый парапарез (ноги): первый нейрон для ног заходит в поясничное утолщение и отдает второй (периферический) нейрон для ног – вялые ноги.

Выше сакральных сегментов – задержка; ниже не удержание мочи.

Когда страдает конский хвост, а анатомически это корешки пояснично-крестцового отдела, то будет то же, что и при поражении пояснично-крестцового уровня.