Полная версия
Курс судебной психиатрии для юристов. Учебное пособие
М. А. Лисняк
Курс судебной психиатрии для юристов
Учебное пособие
ВВЕДЕНИЕ
Психическое здоровье – одна из важнейших составляющих общего здоровья. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет следующие критерии психического здоровья:
осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего психического и физического «Я»;
чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;
соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;
способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это;
способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
В современном определении психического здоровья подчеркивается, что для него характерна индивидуальная динамическая совокупность психических свойств конкретного человека, которая позволяет последнему адекватно своему возрасту, полу, социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными интересами, потребностями, общепринятой моралью.
Специфика психических заболеваний приводит к тому, что психиатрия больше, чем иные медицинские науки, может вмешиваться в жизнь отдельных граждан. В СССР психиатрическая служба достаточно часто использовалась в немедицинских целях, в том числе политических.
С началом горбачевской перестройки общественность потребовала кардинальных перемен в сфере оказания психиатрической помощи, в частности исключения психиатрического террора политических противников. С этой целью в 1987 г. была создана межведомственная комиссия для разработки проекта законодательного акта об оказании психиатрической помощи населению. В нее входили представители Минздрава, правоохранительных ведомств, Института государства и права, ВНИИ судебной психиатрии им. В. П. Сербского (ныне ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского»). Комиссией было подготовлено Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, утвержденное Указом Президиума Верховного Совета СССР от 5 января 1988 г. и введенное в действие с 1 марта 1988 г.
Опыт работы показал обоснованность и выполнимость основных требований Положения, в то же время были выявлены определенные недостатки, например, недостаточно оказались защищены права психически больных, и некоторые противоречия. В связи с отмеченными недостатками было принято решение о подготовке нового нормативного акта – закона, регулирующего правовые проблемы психиатрии. В 1992 г. такой закон был разработан.
Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 (ред. от 28 декабря 2013 г.) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» был принят Верховным Советом, а затем подписан Президентом РФ.
Знание основных положений этого закона необходимо каждому юристу, так как именно к ним могут первично обращаться граждане, нуждающиеся в психиатрической помощи или пострадавшие от действий психически больных. Психически больные люди часто совершают общественно опасные деяния. Адекватная правовая оценка их действий невозможна без судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ). В свою очередь, обоснованное назначение СПЭ, а также понимание ее результатов требуют знания основных проявлений психических заболеваний.
Знать, как организована психиатрическая помощь в России, важно любому гражданину, так как психические расстройства могут возникать внезапно, практически ни одна семья не застрахована от подобной беды.
Сегодня в России создана структура государственной психиатрической помощи населению. По данным официального сайта ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского»[1], стационарная помощь лицам с психическими и поведенческими расстройствами в Российской Федерации оказывается в 234 психиатрических больницах. Помимо этого стационарные койки развернуты при 83 психоневрологических диспансерах. Коечный фонд на конец 2010 г. составил 151 428 коек, т. е. 1,05 койки на 100 000 населения. Помимо этого психиатрическая помощь оказывается в психосоматических отделениях общесоматических больниц. Наркологическая помощь оказывается в 11 наркологических больницах, 87 реабилитационных отделениях и 3 реабилитационных центрах. В Российской Федерации имеется 25 277 наркологических коек. Амбулаторно-поликлиническая помощь лицам с психическими и поведенческими расстройствами оказывается 136 психоневрологическими диспансерами, 2043 диспансерными кабинетами (диспансерных отделений), 117 наркологическими диспансерами, 1847 наркологическими кабинетами, 283 подростковыми кабинетами, 6 психоэндокринологическими кабинетами и 888 психотерапевтическими кабинетами. Существуют также полустационарные формы оказания помощи – дневной стационар, ночной профилакторий. Полустационарные отделения могут быть развернуты как на базе психоневрологических диспансеров, так и психиатрических больниц. Помимо этого в общесоматических поликлиниках оказывается психотерапевтическая помощь (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 сентября 2003 г. № 438 «О психотерапевтической помощи»). Психиатрическая (психолого-психиатрическая помощь) оказывается также и по телефону – в стране существуют различные специализированные «горячие линии» (положение об оказании помощи по горячей линии). Скорая психиатрическая помощь оказывается службой дежурных психиатров.
Психиатрическую помощь оказывают 14 341 врач-психиатр, 1800 врачей-психотерапевтов, 3616 психологов. Наркологическую помощь оказывают 5592 психиатра-нарколога, 1503 психолога. (Показатель по количеству психиатров соответствует среднему европейскому уровню.)
Помощь лицам с психическими и поведенческими расстройствами в государственных учреждениях оказывается бесплатно.
1. ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РФ В
ОБЛАСТИ ПСИХИАТРИИ
Психиатрическая помощь в Российской Федерации оказывается в соответствии с Законом РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 (ред. от 28 декабря 2013 г.) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Основной смысл Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закон) состоит в стремлении сделать психиатрическую помощь максимально гуманной и демократичной, по возможности сблизить и даже уравнять ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи. Вместе с тем Закон исходит из того, что специфический характер психических расстройств делает необходимым и оправданным в некоторых случаях применение мер психиатрической помощи независимо и даже вопреки выраженному в данный момент желанию пациента. Показания к применению таких мер должны быть четко очерчены, круг пациентов максимально сужен, а сами меры строго регламентированы.
Закон направлен на решение четырех основных задач:
1. Защита прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь.
2. Защита лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе на основе психиатрического диагноза, а также фактов обращения за психиатрической помощью.
3. Защита общества от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами.
4. Защита врачей, медицинского персонала и иных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, предоставлении им льгот как работникам, действующим в особо опасных, тяжелых условиях труда, а также обеспечение независимости врача-психиатра при принятии решений, связанных с оказанием психиатрической помощи.
1.1. СТРУКТУРА ЗАКОНА РФ
«О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ГАРАНТИЯХ
ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЕ ОКАЗАНИИ»
Закон состоит из краткой преамбулы и 6 разделов, включающих 50 статей.
В первом разделе излагаются наиболее общие и принципиальные положения, касающиеся:
добровольности психиатрической помощи (ст. 4);
прав лиц, страдающих психическими расстройствами (ст. 5, 37);
понятия врачебной тайны и мер по ее сохранению при оказании психиатрической помощи (ст. 8, 9);
требования согласия на лечение и право на отказ от него (ст. 11, 12).
Во втором разделе освещены вопросы обеспечения психиатрической помощью, гарантированной всем гражданам РФ. Приводятся ее основные виды и меры по социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами, которые должны быть созданы государственными органами управления и органами местного самоуправления, определяются источники финансирования (ст. 16, 17).
В третьем разделе говорится о субъекте психиатрической помощи, в качестве которого могут выступать учреждения и лица, получившие на это специальное разрешение. Устанавливаются права и обязанности врача-психиатра, утверждается его независимость, подчеркивается, что в своей деятельности он должен руководствоваться врачебным долгом и ответственностью исключительно перед законом. Важным положением этого раздела является признание работы персонала, участвующего в оказании психиатрической помощи, деятельностью в особых условиях труда с предоставлением соответствующих привилегий и введения обязательного государственного страхования на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей.
Центральное место в Законе занимает четвертый раздел, посвященный отдельным видам психиатрической помощи и порядку ее оказания. В качестве основных видов психиатрической помощи в Законе предусмотрены:
психиатрическое освидетельствование (ст. 23–25);
лечение в психиатрическом стационаре (ст. 28, 29, 32–36);
амбулаторное лечение (ст. 26), включая и диспансерное наблюдение (ст. 27);
помещение в психоневрологическое учреждение для социального обеспечения и специального обучения (ст. 41–44).
В данном разделе детально регламентирован порядок оказания всех видов психиатрической помощи, в том числе в недобровольном порядке, а также права лиц, страдающих психическими расстройствами, и гарантии их обеспечения.
Разделы пятый и шестой посвящены соответственно обеспечению контроля и прокурорского надзора, а также порядку обжалования действий по оказанию психиатрической помощи. Наряду с прокурорским надзором и контролем со стороны суда, вышестоящих органов управления здравоохранением предусматривается и контроль со стороны общественных объединений за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании им психиатрической помощи.
1.2. ИЗБРАННЫЕ СТАТЬИ ЗАКОНА РФ «О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАНПРИ ЕЕ ОКАЗАНИИ» И КРАТКИЙКОММЕНТАРИЙ К НИМ
Статья 4.
Добровольность обращения за психиатрической помощью
(1) Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица и при наличии его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(2) Несовершеннолетнему в возрасте до пятнадцати лет или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до шестнадцати лет психиатрическая помощь оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из родителей или иного законного представителя, а лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, психиатрическая помощь оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство его законного представителя в порядке, установленном настоящим Законом.
(часть 2 в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(3) Лицо, обратившееся за оказанием психиатрической помощи, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части второй настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, установленных настоящим Законом. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет данное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.
(часть 3 введена Федеральным законом от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
Комментарий к ст. 4
Часть 2 комментируемой статьи предусматривает общие положения об оказании психиатрической помощи тем лицам, обращение которых за психиатрической помощью или отказ от нее могут быть не приняты во внимание в связи с несовершеннолетием или признанной судом недееспособностью. Этот вопрос за них решают их законные представители. При этом предполагается, что законные представители действуют добровольно и в интересах представляемого лица.
Статья 11.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(1) Лечение лица, страдающего психическим расстройством, осуществляется при наличии в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.
(часть 1 в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(2) Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.
(3) Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего в возрасте до пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до шестнадцати лет дает один из родителей или иной законный представитель, в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, – его законный представитель после сообщения лицам, дающим информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, сведений, предусмотренных частью второй настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о даче информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство не позднее дня, следующего за днем указанного согласия.
(в ред. Федеральных законов от 6 апреля 2011 г. № 67-ФЗ; от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(4) Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров.
(в ред. Федерального закона от 21 июля 1998 г. № 117-ФЗ.)
(5) В отношении лиц, указанных в части четвертой настоящей статьи, применение для лечения психических расстройств хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий не допускаются.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
Комментарий к ст. 11
1. Помимо добровольности необходимым условием получения согласия на лечение, как следует из ч. 2 настоящей статьи, является информирование пациента. В связи с этим согласие на лечение зачастую называют «информированным согласием», или «согласием после уведомления». Предоставление пациенту информации вменяется в обязанность врачу.
Сведения должны излагаться в доступной для пациента форме (т. е. с учетом его возраста, уровня образования, умственного развития), достаточно простым и понятным языком, не отягощенным специальной терминологией. Запись в медицинской документации (амбулаторной карте, истории болезни) о предоставленной пациенту информации имеет правовое значение и должна содержать конспективное изложение как сообщенных врачом сведений, так и реакции на них пациента.
2. Часть 1 настоящей статьи предусматривает, что согласие на лечение должно быть письменным, согласно форме, установленной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20 декабря 2012 г. № 117н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».
Правила, установленные частями 1, 2 и 3 настоящей статьи, распространяются на случаи проведения лечения как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
Статья 16.
Виды психиатрической помощи и социальной поддержки, гарантируемые государством
(в ред. Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ.)
(1) Государством гарантируются:
абзац утратил силу. – Федеральный закон от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ;
психиатрическая помощь при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
проведение медицинских экспертиз в соответствии с законодательством Российской Федерации;
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;
решение вопросов опеки;
консультации по правовым вопросам и другие виды юридической помощи в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь, стационарных учреждениях социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами;
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними;
получение образования инвалидами и несовершеннолетними, страдающими психическими расстройствами;
(в ред. Федерального закона от 2 июля 2013 г. № 185-ФЗ.)
психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.
(2) Для обеспечения лиц, страдающих психическими расстройствами, психиатрической помощью и их социальной поддержки государство:
(в ред. Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ.)
создает все виды организаций, оказывающих психиатрическую помощь, по возможности по месту жительства пациентов;
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
организует оказание психиатрической помощи, предусмотренной частью первой настоящей статьи;
(абзац введен Федеральным законом от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
создает необходимые условия для получения образования несовершеннолетними, страдающими психическими расстройствами;
(в ред. Федерального закона от 2 июля 2013 г. № 185-ФЗ.)
создает лечебно-производственные предприятия для трудовой терапии, профессионального обучения и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, а также специальные производства, цеха или участки с облегченными условиями труда для таких лиц;
(в ред. Федерального закона от 2 июля 2013 г. № 185-ФЗ.)
устанавливает обязательные квоты рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами;
применяет методы экономического стимулирования для предприятий, учреждений и организаций, предоставляющих рабочие места для лиц, страдающих психическими расстройствами;
создает общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи;
принимает иные меры, необходимые для социальной поддержки лиц, страдающих психическими расстройствами.
(3) Абзац утратил силу. – Федеральный закон от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.
Решение вопросов социальной поддержки и социального обслуживания лиц, страдающих психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации, осуществляется органами государственной власти субъектов Российской Федерации.
(часть третья в ред. Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ.)
Комментарий к ст. 16
Психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах является очень важной, поскольку указанные явления, как правило, сопровождаются выраженным психотравмирующим воздействием, что нередко приводит к психическим расстройствам, носящим массовый характер. Последние могут возникать также в результате токсических, травматических поражений центральной нервной системы.
Статья 23.
Психиатрическое освидетельствование
(1) Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.
(2) Психиатрическое освидетельствование проводится при наличии информированного добровольного согласия обследуемого на его проведение. Психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего в возрасте до пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до шестнадцати лет проводится при наличии информированного добровольного согласия на его проведение одного из родителей либо иного законного представителя, а в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие, – при наличии информированного добровольного согласия на проведение психиатрического освидетельствования законного представителя такого лица. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о даче информированного добровольного согласия на проведение психиатрического освидетельствования подопечного не позднее дня, следующего за днем дачи указанного согласия.
(часть 2 в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(3) Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, предусмотренных пунктом «а» части четвертой настоящей статьи.
(4) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
(5) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям, предусмотренным частью первой статьи 27 настоящего Закона.