Системный подход к оказанию комплексной помощи детям с ограниченными возможностями здоровья в условиях реабилитационного центра: сборник научных трудов

Пятым этапом является закрепление полученных навыков в реальной ситуации. Родителям предлагается выполнение домашнего задания с обязательной видеосъёмкой. Видео позволяет произвести анализ поведения родителей в проблемной ситуации и при необходимости произвести повторную коррекцию.

В работе с родителями в рамках площадки «Живые системы» принимают участие, как правило, два специалиста. Это могут быть специалисты как одного, так и разных направлений.

Второй экспериментальной площадкой является «Кафе экспериментариУма».

В рамках площадки «Кафе экспериментариУма» ежемесячно по актуальным запросам родителей проводятся тематические «Завтраки», «Комплексные обеды», «Ужины», предполагающие вкусное (интересное) и полезное (в том числе информационное, методическое, дидактическое) меню для родителей. Это мастер-классы по сенсорной интеграции, нейрокоррекции, работе с нежелательным поведением с конкретными рекомендациями по взаимодействию с ребенком в домашних условиях, а также мастер-классы по организации питания особого ребенка на основе специализированной диеты (безглютеновой, безкозеиновой и т.п.). Занятия с родительскими группами, как правило, носят информационно-просветительский характер и направлены на повышение психолого-педагогической компетентности родителей.

Занятия в рамках площадки «Кафе экспериментариУма» предполагают несколько форм взаимодействия с родителями. Это может быть очное участие и нахождение непосредственно в зале, а также может быть удаленное участие в виде видеоконференции, что особенно важно для родителей из удаленных районов. Участие родителей в работе экспериментальных площадок мотивируется тем, что каждое посещаемое ими мероприятие «оплачивается» организаторами специальными купонами, которые можно обменивать в «Магазине профессиональных советов» на методические разработки, пособия, игровые пособия (в виде абонентского обслуживания).

Третьей экспериментальной площадкой является «Магазин профессиональных советов» – это специально организованное реабилитационное пространство, которое позволяет родителям воспользоваться абонентским обслуживанием и взять во временное пользование развивающую игрушку из лекотеки, обменять на рекомендации от специалистов в форме брошюр и буклетов.

Так, например, учителями дефектологами разработано методическое пособие для родителей «Каталог игрушек для детей». В пособии представлены описания игрушек и возможные виды игры с ними в домашних условиях. Пособие является наглядной подсказкой для мамы, как можно поиграть с ребенком и при этом еще и с пользой для развития.

Таким образом, участвуя в проекте «Игровой экспериментариУм «Любящий родитель» родители, воспитывающие детей с ограниченными возможностями, имеют возможность не просто получать знания, но и формировать умения и навыки опытным путем.

МЕТОД НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ СЕНСОМОТОРНОЙ КОРРЕКЦИИ В РАБОТЕ С ДЕТЬМИ С РАС

Акчунов Т.И.

На сeгодняшний день наблюдaется рост числа детей с отклонeниями в психическом рaзвитии. Одним из доcтаточно рaспространенных нaрушений психического рaзвития детей является рaсстройство аутистического спeктрa (РАС) [5].

Расcтройство аутистичеcкого спектра включает в себя диагнозы: дeтский aутизм, ранний инфaнтильный aутизм, атипичный aутизм, aутизм Каннeра, высокофункциональный aутизм, пeрвазивное раcстройство развития без дополнительных уточнений, детское дeзинтегративное расстройство и синдром Аспeргера. РАС – нейроонтогенетическое расстройство, то есть расстройство психического рaзвития, проявляющееся в рaннем детстве или младенчестве, характeризующееся стойким дeфицитом способности нaчинать и поддерживать социальное взaимодействие и обществeнные связи, a также характеризующееся ограничeнными интерeсами и чaсто повторяющимися повeденческими паттернами. Основная харaктеристика расстройcтва – пeрманентный дефицит в социальной коммуникации и cоциальном взaимодействии. Главным дeфицитом у людей с РАС являются нaвыки раздeлённого внимания и взаимности при контактe (соглаcованности с партнёром по общению) [6]. Среди лиц с РАС чaсто встречаются те, у которых диагноcтируется умственная отстaлость, но встречaются и высокофункциональные индивиды с данным рaсстройством. При отсутствии своеврeменной диагноcтики и адекватной помощи большая часть аутичных детей в итоге признаeтся нeобучаeмой и не адаптируется cоциально. В то же время, в рeзультате своевременно нaчатой коррeкционной рaботы, возможно преодолeние aутистических тенденций и постeпeнное вхождение ребенка в cоциум. То есть в условиях своeвременной диaгностики и раннего начала коррекции большинство аутичных детей, несмотря на ряд стойких психичeских особeнностей, могут быть подготовлeны к обучeнию в мaссовой школе, нередко обнaруживая одарeнность в отдельных облaстях знаний. С разной рeзультативностью и разным темпом каждый аутичный рeбенок можeт последовательно продвигаться ко все болeе сложному взaимодействию с людьми.

Глaвное, что все эти мeроприятия благоприятствуют мaксимальной мобилизaции здоровых рeсурсов психичeского развития aутичного ребенка, рeкoнструкции эмоционaльной, кoгнитивной, моторной сфeр личности и, в целoм, эффективной социальной адaптации ребенка.

Любая коррeкционная рaбота может быть эффeктивной лишь тогда, когда онa основана на правильном заключeнии о состoянии психики аутичного рeбенка.

По дaнным исслeдований, у дeтей с РАС чаcто выявляются cтруктурные измeнения лобных отдeлов коры голoвного мозгa, гиппокампа, срeдинной висoчной доли и мозжечкa. Основной функциeй мозжeчка является обеспeчение успешной двигатeльной активности, но этот отдeл мозга также влияет на рeчь, внимание, мышлeние, эмоции и способности к обучeнию. У многих aутистов определенные отделы мозжeчка уменьшены. Есть мнение, что это обстоятельство вызывает у детей с аутизмом проблемы при пeреключении внимания [1, 2].

Срединные височные доли, гиппокамп и миндaлевидное тело, также чaсто страдающие при аутизме, оказывают влияниe на пaмять, способность к обучению и эмоционaльную саморегуляцию, в том числе – появлeние чувства удовольствия при совершении знaчимых социальных действий. Ученые отмечают, что у животных с поврeждением перечислeнных долей мозгa наблюдаются измeнения поведения, аналогичные с аутизмом (снижение потрeбности в социальных контактах, ухудшение адаптации при попадании в новые условия, трудности при распознавании опасности). Кроме того, у детей с аутизмом чaсто обнаруживается замeдление созрeвания лобных долей.

Преодоление aутизма – длительная и кропотливая работа. Нeобходима комплексная коррекция аутизмa с точки зрения системного подхода: это не только измeнение неконструктивного повeдения, не просто «зaставить его говорить», а помощь родителям в понимании своего ребенкa, помощь в организации рaзвивающего пространства вокруг ребенка, помощь в коррекции нeйропсихологических параметров, которые и опрeделяют «странности» сeнсорной системы, восприятия мирa и эмоционально-волевых проблем.

Дети обладают разными исходными способностями в обработке сeнсорной и двигательной информации. У многих детей с аутизмом имeются достаточно серьезные проблeмы с планированием сложных действий и их послeдовательным выполнением, и эти проблемы лeжат в основе многих проявлений стерeотипности их поведения. Наиболее действeнные результаты достигаются при использовании мeтодa нeйропсихологической коррекции.

Метод нeйропсихологической сeнсомоторной коррекции разработан на кафедре дeтской психиатрии и психотeрапии Российской мeдицинской aкадемии послeдипломного образования (РМАПО) профессором Ю.С. Шeвченко и к.псх.н. В.А. Корнeeвой [3].

Нeйропсихологическая сенсомоторная коррeкция – это комплeкс коррeкционно-развивающих упражнeний, позволяющий разбудить и развить «проблeмные», отстающие функции головного мозгa, выявлeнные в процессе нeйропсихологического обслeдования [4].

Больше чeм 80% проблeм развития детей связанны с расстройствами и поврeждениями головного мозгa, возникшими на ранних стадиях развития – во время берeменности, в период родов, вслeдствие тяжелых заболeваний на первом году жизни ребенкa. Поэтому воздeйствие коррекционной программы направлeно изначально не на развитие высших психических функций, а на бaзальный сeнсомоторный уровень, т.е. на развитие дефицитарных функций, которые были поврeждены на раннeм этапе развития рeбенка. И только в заключительной чaсти коррeкционного этапa, работа перeходит в область когнитивной психотepапии.

Цель метода нейропсихологической сенсомоторной коррекции – немедикаментозная активация стволовых и подкорковых структур головного мозга, упрочнение межполушарного взаимодействия, создание оптимального функционального статуса передних структур головного мозга. Метод нейропсихологической сенсомоторной коррекции доступен детям с пяти лет.

Метод состоит из группы двигательных и дыхательных упражнений, постепенно усложняющихся, активизирующих подкорковые структуры головного мозга; способствующих снятию локальных мышечных зажимов, регуляции тонуса, развязке синкинезий, развитию равновесия, восприятия целостности тела и стабилизации стато-кинетического баланса. При этом восстанавливается операциональное обеспечение сенсомоторного взаимодействия с внешним миром, упрочняются процессы произвольной регуляции и смыслообразующие функции психомоторных процессов, направленных на создание оптимального функционального статуса передних долей головного мозга, на развитие процессов внимания, памяти, мышления и саморегуляции.

Развитие моторной и сенсорной сфер, а также восстановление баланса между ними выступает главным результатом нейропсихологической сенсомоторной коррекции.

Чем раньше проведена диагностика нарушения и начинается терапия, тем скорее можно увидеть результаты. Минимальный эффект, в среднем, достигается за 2-3 месяцев, максимальный – через 7-9 месяцев.

У детей с РАС нарушено восприятие мира. Одних ощущений ребенок избегает, к другим, наоборот, стремится, и они преобразуются в аутостимуляции. Помимо этого, информация, полученная от разных органов чувств, не складывается в единую целостную картину. Данная особенность отразилась в символе аутизма в виде разобранного паззла. Первостепенная задача нейропсихологической сенсомоторной коррекции – научить ребёнка осознавать себя в пространстве, улучшить восприятие окружающего мира, развить его моторные, познавательные и сенсорные умения.

В случае органических нарушений, когда развитие ребенка проходит очень медленно, появление заметных результатов коррекционной работы может растянуться на месяцы и даже годы.

Нейросенсомоторная коррекция может проводиться в различных формах:

игровые занятия;

комплекс дыхательных упражнений;

комплекс двигательных упражнений (сенсомоторная коррекция);

упражнения на развитие речи и артикуляции.

Коррекционная работа может осуществляться как индивидуально, так и в группе.

Нейросенсомоторная коррекция через двигательные и игровые упражнения решает следующие задачи:

обучение ребенка чувствовать своё тело и пространство вокруг;

развитие зрительно-моторной координации (глаз-рука, способность точно направлять движение, что важно при письме, и не только);

формирование правильного взаимодействия рук и ног;

развитие слухового и зрительного внимания;

развитие умения последовательно выполнять действия, разбивая его на ряд задач, и другие важные вещи.

В процессе нейропсихологической сенсомоторной коррекции можно выделить этапы:

Диагностический этап. Наиболее адекватным методом диагностики в данном случае является методика А.Р. Лурии, адаптированная для детского возраста. Преимущество нейропсихологической диагностики заключается в том, что с ее помощью можно выявить не только актуальный уровень знаний и умений ребенка, но и основные патогенные факторы, приведшие к наблюдающимся нарушениям развития.

Установочный этап. Цель данного этапа – создание у ребенка и его родителей активной установки на психокоррекционную работу, формирование мотивов самопознания и самосовершенствования, снижение тревожности, повышение уверенности в возможности достижения позитивных изменений. Необходимость установочного этапа обусловлена тем, что часто применение методики нейропсихологической сенсомоторной коррекции не соответствует ожиданиям родителей, которые «настроены» на известные им психологические приемы, в том числе суггестивные. Должно произойти более полное осознание проблемы, переформулировка запроса. Для повышения эффективности коррекционной работы необходимо объяснять родителям и детям (на доступном для них уровне) смысл тех или иных выполняемых упражнений.

Коррекционный этап. На этом этапе собственно и осуществляется коррекционное воздействие. Как отмечалось выше, сенсомоторная коррекция может проводиться как в индивидуальной, так и в групповой форме. Начало коррекционной работы направлено, в основном, на улучшение функционирования подкорковых структур, улучшение мозгового кровообращения, нормализацию активационных процессов, снятие тонических нарушений, повышение работоспособности. Далее коррекционная работа направлена на развитие двигательной, пространственной сферы, становление адекватной схемы тела и образа физического Я, развитие мелкой моторики. Проводится много упражнений для повышения дифференцированности мозговых функциональных систем, улучшения межполушарного взаимодействия. Заключительные занятия посвящены повышению уровня саморегуляции и произвольного контроля. Порядок выполнения ребенком упражнений соответствует направлению онтогенетического развития (начиная с положения лежа, затем – сидя, на четвереньках, стоя). Опосредованно через оптимизацию функционирования мозговых структур, регулирующих работу внутренних органов, нейрогуморальной и иммунной систем, а также через повышение уровня рефлексии и самоконтроля, в том числе в сфере телесности, происходит улучшение состояния и соматической сферы ребенка.

Оценка эффективности коррекционной работы. Необходимо отметить, что устранение симптома не является достаточным поводом для окончания коррекционной работы. Положительный результат, выражающийся в ликвидации проявлений дезадаптации и имевшихся ранее нарушений, не является единственным критерием эффективности. Снятие симптома и преодоление дезадаптации могут носить временный характер. Если при этом не устранены причинные факторы, то вполне возможно быстрое возвращение тех же самых или других симптомов. Многие родители считают конечной целью снятие нарушений, явившихся причиной обращения к специалисту. Однако занятия с ребенком надо продолжать для разрушения патологического механизма, обеспечения устойчивости достигнутого эффекта, профилактики новых нарушений. Необходимо учитывать, что у данного метода имеется целый комплекс косвенных результатов: например, повышение самооценки, уверенности в себе, преодоление трудностей в общении.

Исходя из практики работы ГАУ АО «НПЦРД «Коррекция и развитие» по направлению нейропсихологической сенсомоторной коррекции с детьми с РАС, можно отметить положительный результат наблюдается у 70-80% детей. Показателями в данной ситуации являлись: улучшение контакта ребенка с родителями и специалистами, улучшение мелкой и крупной моторики, зрительно-моторной координации, улучшение регуляции поведения и т.д.

Помощь аутичному ребенку «растягивается» на много лет, в течение которых результаты дней, недель и месяцев могут казаться малыми или даже отсутствующими. Но каждый, пусть даже самый небольшой элемент прогресса, ценен – из этих, поначалу неуклюжих, шажков складывается основной путь улучшения и приспособления к жизни. У каждого ребенка длина этого пути разная, и не всегда она будет так велика, как хотелось бы. Но обретенное ребенком на этом пути останется с ним и будет помогать идти по жизни более самостоятельно и уверенно.

Список литературы:

Баенская Е.Р. Ранняя диагностика и коррекция РАС в русле эмоционально-смыслового подхода // Аутизм и нарушения развития. -2017. -Т. 15. -№ 2. -С. 32—37.

Морозов С.А. «Современные подходы к коррекции детского аутизма. Обзор и комментарии». – М.: Изд-во: РБОО «Общество помощи аутичным детям «Добро», 2010. –180 с.

Семенович А.В. Нейропсихологическая коррекция в детском возрасте. Метод замещающего онтогенеза: Учебное пособие. – М.: Генезис, 2007. – 474 с.

Султанова А.С. Особенности сенсо-моторной коррекции при работе с детьми, страдающими расстройствами аутистического спектра // Аутизм: медико-психолого-педагогическая, социально-экономическая и правовая проблема: сборник статей [международной научной конференции] XII Мнухинские чтения /под общ. ред. Ю. А. Фесенко, Д. Ю. Шигашова. – СПб.: Виктория плюс, 2014. – С. 198–199.

Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). – Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. – 992 p.

Wing L., Potter D. The epidemiology of autistic spectrum disorders: is the prevalence rising? [Электронный ресурс]. URL: http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12216059 (Дата обращения 15.07.20).

World Health Organisation. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (2018): 6A02 Autism spectrum disorder (англ.) (2018). [Электронный ресурс]. URL: https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases (Дата обращения 17.07.2020).

НЕЙРОАКУСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ В РАБОТЕ С ДЕТЬМИ С РАС

Калмыкова Н.Ю., Мусаитова С.Р., Овсянникова Т.Ю., Правдина Ю.В. Шорина Л.В.

Расстройство аутистического спектра (РАС) у детей, в последнее время привлекает все больше внимания специалистов различного профиля. Расстройства аутистического спектра являются распространенной проблемой детского возраста (по данным ВОЗ они могут выявляться у 1-го из 70-ти детей). При расстройствах аутистического спектра (РАС) наблюдаются нарушения развития средств коммуникации и социальных навыков, аффективные расстройства, трудности развития активных взаимоотношений с внешней средой, установка на сохранение постоянства в окружающем и стереотипность поведения у детей. РАС характеризуются особым системным нарушением психического развития ребенка, проявляющимся в становлении его аффективно-волевой сферы, в когнитивном и личностном развитии. Популяция детей с РАС крайне неоднородна. Несмотря на несколько противоречивые результаты, исследования показывают, что люди с РАС испытывают трудности с выявлением эмоций по выражению лица. Эти трудности в распознавании эмоций связаны с измененной активацией мозга у людей с РАС по сравнению с нейротипическими (NT) контролями, то есть с меньшей активацией в веретенообразной извилине и миндалине при просмотре эмоциональных лиц. [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8].

За последнее десятилетие понимание механизмов нейропсихологических нарушений у детей с РАС значительно углубилось. Это позволило разработать новые диагностические инструменты и методы для ранних вмешательств.

Желание специалистов разного профиля найти методы, которые могут успешно откоррегировать основные нарушения развития нервной системы у детей с аутизмом, привело к повышению интереса к использованию комплементарных нейропсихологических методов и подходов для терапии детей раннего возраста с РАС. Одним из таких методов с растущей доказательной базой является нейроакустическая терапия.

В основе нейроакустической терапии лежит воздействие функциональной музыкой и музыкальным ритмом на человека, как на его мозг, так и на организм в целом. Современные исследования [2, 3, 6, 9, 11] демонстрируют, что воздействие ритма положительно влияет не только на психику человека, но и на многие физиологические функции организма, но это происходит только в том случае, если частота, ритм и сила звука приятны для восприятия. Помимо этого, ритм определённых частот и ритмических рисунков благотворно влияет на работу мозга и нервной системы, активизирует выработку определённых гормонов и положительно влияет на психофизическое состояние всего организма. Различные ритмы нашего мозга имеют определённую волновую схему в зависимости от наших действий и реакций. Так, например, альфа-ритм фиксируется в расслабленном состоянии бодрствования. Недостаток альфа-волн возникает тогда, когда человек испытывает беспокойство, гнев, страх, тревогу, депрессию.

Функциональная музыка и музыкальный ритм обладает отчетливой потенциальной способностью изменять функциональную связь между областями коры головного мозга, что обеспечивает большую мультисенсорную интеграцию между корковыми и подкорковыми доменами на ранних стадиях развития.

В зарубежных исследованиях показано, что нейроакустическая музыка влияет на повышение нейропластичности мозга, что в свою очередь создает условия для повышения уровня социального функционирования детей с РАС [6, 9, 10]. Основным механизмом такого влияния, как отмечают ученые, является сенсомоторная интеграция снизу-вверх через звук и слухомоторное увлечение нейронных сетей посредством синхронизации, приводящая к модуляции атипичной сенсорной обработки, которая, в свою очередь, может улучшить социальную коммуникацию [11, 12].

В ГАУ АО «Научно-практический центр реабилитации детей «Коррекция и развитие» одним из направлений коррекционной работы с детьми с РАС является метод нейроакустической коррекции. Нейроакустическая терапия в условиях учреждения осуществляется с использованием нескольких аппаратных комплексов: Биоакустическая коррекция головного мозга «Синхро-С», аппаратно-программный реабилитационный комплекс «STRESSLESS», аппаратный комплекс «SOUNDSORY».

Устройство преобразования суммарной электрической активности головного мозга в звук музыкального диапазона для биоакустической (БАК) нормализации психофизиологического состояния человека, компьютеризированное, «Синхро-С» (производство ООО «СинКор», Санкт-Петербург, Россия) является одним из немногих методов аппаратной коррекции, с помощью которого мы помогаем детям с данной особенностью развития. Этот аппаратно-компьютерный комплекс биоакустической коррекции головного мозга является немедикаментозным методом лечения, позволяющим восстанавливать организм за счет активации эндогенных процессов саморегуляции. В методе БАК осуществляется сенсорная стимуляция структур мозга, связанных с процессами мотивации и подкрепления, что достигается предъявлением акустических стимулов музыкального диапазона, параметры которых согласованы с параметрами текущей биоэлектрической активности головного мозга пациента. Пациент (ребенок или взрослый) прослушивает собственную электрическую активность головного мозга в реальном времени и непроизвольно ее регулирует. При этом, отсутствуют побочные эффекты и возрастные ограничения, отмечается высокая эффективность аппарата. На фоне музыкальных колебаний синхронизированных и согласованных с собственной ЭЭГ совместно с вербальными стимулами, которые, в свою очередь связаны с биоэлектрической активностью мозга. Синхронизация биоэлектрической активности способствует восстановлению эмоционально-волевой сферы и увеличению речевой активности детей с расстройством аутистического спектра. Нормализация психического состояния детей происходит за счет увеличения пространственной синхронизации биоэлектрической активности головного мозга лобных отделов и уменьшения пространственной синхронизации затылочных отделов.

Специалисты, работающие с детьми с РАС, знают об особенностях функционирования их сенсорных систем. Остановимся на тактильных ощущениях. Нарушения чувствительности сенсорной системы приводят к повышенной или пониженной реакции на соответствующие стимулы. В случаях повышенной чувствительности даже незначительный для других людей или детей раздражитель воспринимается как очень сильный, невыносимый и даже болезненный. Поэтому, чтобы не вызывать у ребенка дискомфорт, перед курсом процедур биоакустической коррекции, мы «знакомим» детей с наушниками, датчиками, окружающей обстановкой. Даем возможность детям их потрогать, понюхать, подержать в руках для регуляции эмоционального состояния. Только после такого «знакомства» начинается работа. Период привыкания у большинства детей разный. От 1 до 21 дня.

Наблюдения за детьми и в беседе с родителями до начала сеансов БАК показали, что взаимодействия со взрослыми были ситуативные и зависели от удовлетворения личных потребностей ребенка. С другими детьми контакта не наблюдалось, в лучшем случае они рассматривали действия других детей со стороны. К явлениям природы и социального мира интереса не проявляли. В мотивационной сфере до процедур БАК познавательный интерес носил неустойчивый, ситуативный, кратковременный и непроизвольный характер. У некоторых детей наблюдались аффективные, импульсивные и агрессивные вспышки в поведении. В ряде случаев наблюдалась аутоагрессия. Зрительный контакт был слабый и непродолжительный, эмоции незрелы. Действия с игрушками носили манипулятивный, нецеленаправленный характер.

Биоакустическая коррекция проводилась с вербальной стимуляцией (с 10 минуты сеанса была включена всем пациентам). Дети прослушивали специальный набор слов, состоящий из простых, наиболее знакомых и эмоционально-приятных для них, например: «мама», «папа», «дом», «небо», «каша» и другие. Предъявление слов производилось синхронно с текущей ЭЭГ. В конце курса у большинства детей увеличилась речевая активность. Дети стали более общительными и спокойными, начали проявлять интерес в игровой деятельности, контакт со взрослыми стал продуктивнее, увеличилось понимание словесной инструкции, умение выполнять по просьбе простые указания. У некоторых детей осталась незначительная склонность к агрессивным реакциям только в конфликтных ситуациях и в момент чрезмерного эмоционального напряжения. Отмечались типовые, стереотипные эмоциональные проявления.