Без паники. Ответы на волнующие вопросы о болезнях, лекарствах, питании и образе жизни

Однако чаще всего речь о дисбактериозе заводят в процессе, до или после лечения антибиотиками. Одним людям врачи назначают курс пробиотиков профилактически – их рекомендуют принимать параллельно с антибиотиками, чтобы последние не разрушили полезную микрофлору и не вызвали дисбиоз. Других пациентов направляют на «анализ на дисбактериоз» уже после лечения антибактериальными препаратами, и пробиотики им назначают по результатам тестов.

На деле тактика должна быть гораздо более простой – и никакие (малоприятные) анализы тут не нужны. Профилактический прием пробиотиков не требуется. Но если при приеме антибиотиков у вас возникла или регулярно возникает диарея – такое бывает, но примерно у 15 % пациентов[3], – тогда пропить курс пробиотиков для более быстрого восстановления работы кишечника имеет смысл. Хотя при адекватном питании и отсутствии сопутствующих заболеваний микрофлора вскоре восстановится самостоятельно.

У меня болит спина, и невролог поставил диагноз «остеохондроз». Это лечится?

«Болит спина» – это не диагноз. Поэтому при обращении к врачу тем, кого мучают боли в спине, часто пишут в карточке диагноз «остеохондроз». Это заболевание вызывает много дискуссий: кто-то говорит, что его вовсе не существует, а кто-то – что все проблемы со спиной связаны именно с остеохондрозом. А как все обстоит на самом деле?

Хотя такой диагноз есть в Международной классификации болезней (код по МКБ 10: M42 «Остеохондроз позвоночника»), ставить его при болевом синдроме не совсем корректно.

Врач-невролог, кандидат медицинских наук, медицинский директор сети клиник «Семейная» Павел Бранд объясняет, почему: «Остеохондроз – это дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках. Это, в общем-то, нормальный процесс износа дисков, который происходит с возрастом. Почти у всех людей старше 25 лет есть остеохондроз в той или иной степени. Но это не значит, что боли в спине вызваны именно им – напротив, чаще всего болевой синдром с остеохондрозом никак не связан».

Корректный диагноз для большей части болей в спине – дорсалгия. У нее есть разновидности, такие как цервикалгия (боль в шее), ишиас (боль в области седалищного нерва), люмбаго («прострелы» и острая боль в пояснице).

ОСТЕОХОНДРОЗ НЕ ЛЕЧИТСЯ – ВЕДЬ ЭТО, КАК МЫ УЖЕ РАЗОБРАЛИСЬ, НАЗВАНИЕ ДЛЯ ЕСТЕСТВЕННОГО ПРОЦЕССА «ИЗНОСА» ПОЗВОНОЧНИКА.

Зато боли в спине, которые в основном и тревожат людей, обычно безобидны – в 90 % случаев они самостоятельно проходят в течение месяца.

В большинстве случаев с болью в спине организм может справиться самостоятельно, но это не значит, что вы можете только терпеть боль и ждать, когда уже она пройдет. Во время обострения можно принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – это, кстати, единственный доказанный метод лечения болей в спине.

Как понять, что у меня «давление»?

Определить, нормальное ли у вас артериальное давление, не так-то просто. Комфортное, или «рабочее», давление у каждого свое. Одни чувствуют себя отлично при стандартных 120/80 мм рт. ст. У других нормой будет 100/60 мм рт. ст. – и для них 120/80 будет уже повышенным. В общем же случае считается, что человек страдает от «высокого нормального» давления, если оно «перешагнуло» отметку в 130/80. А цифры в 140/90 и выше – это уже повод немедленно обращаться за медицинской помощью.

Повышение давления часто протекает бессимптомно или с очень смазанными симптомами. Именно поэтому гипертонию называют «тихим убийцей». До половины людей, которые ходят с высоким давлением, просто этого не замечают. Те, у кого все же есть какие-то проявления гипертонии, могут испытывать головные боли, слабость и головокружение, боль в груди, проблемы с дыханием, слышать «стук сердца» в ушах.

Пониженное давление тоже зачастую не дает никаких симптомов. В целом гипотония менее опасна, чем гипертония, – если никакие проявления низкого давления не беспокоят, то такое состояние можно считать нормой. Однако иногда понижение давления провоцирует головокружение, слабость, тошноту, у человека бледнеет кожа, мерзнут руки и ноги.

Как вы могли заметить, некоторые признаки повышенного и пониженного давления совпадают, поэтому определить нарушение давления «на глаз» практически невозможно.

ЛУЧШИЙ СПОСОБ ПОНЯТЬ, ЕСТЬ ЛИ У ВАС ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИИ ИЛИ ГИПОТОНИИ, – ПРОСТО ИЗМЕРИТЬ ДАВЛЕНИЕ ТОНОМЕТРОМ.

Однако и тут есть свои подводные камни. Во-первых, давление нужно измерять в течение определенного периода (в том числе тогда, когда вы чувствуете себя хорошо), чтобы вычислить свое «рабочее» (адаптивное) давление. Во-вторых, желательно сделать несколько измерений и взять средний показатель. Артериальное давление очень чувствительно к изменениям во внутренней и внешней среде, поэтому цифры на тонометре могут колебаться – например, если вы нервничаете, резко поменяли положение, выпили перед замером горячий чай и так далее.

А как определить, что это НЕ «давление»?

Допустим, вы уже выяснили, что склонны к гипертонии или гипотонии. И вот в очередной раз у вас появляются симптомы, которые бывают при проблемах с давлением, а тонометра под рукой нет. Или, предположим, вам удалось измерить давление, но оно выглядит нормальным. Какие причины плохого самочувствия нужно исключить, прежде чем бежать пить кофе или антигипертензивные средства?

Головная боль напряжения

После долгого дня за компьютером у вас «стянуло» затылок, разболелась голова, и вы подумали, что причиной тому – давление? Не факт – возможно, это просто головная боль напряжения. Одна из причин – перенапряжение мышц шеи и плеч, если вы долго сидите в неудобной позе. Боль двусторонняя, не пульсирует, и в принципе эта боль вполне терпима. Часто даже достаточно размяться и сменить положение тела. Если вы вышли на свежий воздух, прогулялись, сделали гимнастику и легкий массаж шеи и плеч, после чего боль прошла – скорее всего, она была связана не с давлением, а с излишним напряжением мышц.

Сниженный уровень глюкозы

Симптомы, похожие на признаки повышенного или пониженного давления, могут возникать при гипогликемии – проще говоря, снижении уровня сахара в крови. Обычно считается, что концентрация глюкозы в крови может резко упасть только у людей, которые страдают сахарным диабетом, но это не так. У здорового человека низкий уровень глюкозы может говорить о том, что с предыдущего приема пищи прошло слишком много времени. Также падение сахара могут спровоцировать алкоголь или некоторые медикаменты.

Гипогликемия проявляется слабостью и головокружением, трудностями с концентрацией, головной болью, ознобом или повышенной потливостью. Похоже на «давление»? Еще как! При гипогликемии наблюдается один характерный симптом – сильный, возможно, невыносимый голод. К тому же у человека с пониженным уровнем глюкозы в крови резко портится настроение. Так что попробуйте вместо обычной чашки кофе или зеленого чая, которыми вы пытаетесь поднять «давление», съесть шоколадку или бутерброд. Или хотя бы добавить в ваш напиток пару ложек сахара.

Однако если реактивная гипогликемия возникает у вас слишком часто, стоит все-таки сдать анализ на содержание сахара в крови, чтобы исключить диабет. А лучше еще и проверить уровень гликированного гемоглобина – этот показатель отражает среднюю концентрацию сахара в крови за последние несколько месяцев и поможет «поймать» преддиабетическое состояние.

Тревожное расстройство

Неприятное состояние, похожее на «давление», может возникать при тревожных расстройствах – особенно при генерализованной тревожности и панических атаках. Общие симптомы всех тревожных расстройств включают головокружение, учащенное сердцебиение, тошноту. Человек ощущает одышку и трудности с дыханием, у него немеют, потеют или мерзнут конечности. При панических атаках также может возникнуть боль в груди, серьезная слабость на грани обморока и чувство, будто сердце стучит в висках и сейчас остановится.

Повышенная тревога связана с тем, что организм слишком сильно реагирует на стресс, выбрасывая в кровь избыточное количество адреналина. Он, в свою очередь, может вызывать и ускоренное сердцебиение, и повышение давления. Однако проблемы в данном случае не с сердцем и с давлением, а с нервной системой. В случае тревожного расстройства симптомы нужно снимать не препаратами от давления, а успокоительными: когда удастся взять под контроль стрессовую реакцию, высокое давление и другие симптомы пройдут сами собой.

Инфекции

Некоторые инфекционные заболевания протекают практически без симптомов, и их проявления можно легко списать на плохое самочувствие, связанное с давлением. Например, при заражении вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна—Барр может возникнуть слабость, озноб (из-за слегка повышенной температуры), боль в голове и мышцах.

Если это правда был вирус простого герпеса, то через день-другой вы обнаружите высыпания на губах (или на половых органах в случае генитального герпеса). При других инфекциях никаких внешних симптомов может не быть вовсе, поэтому причина вялого состояния будет долгое время оставаться загадкой.

Так что тем, кого долго мучают симптомы «давления», но пустырник и кофе не помогают, стоит сдать анализы на скрытые инфекции.

Гипотиреоз

Проявления гипотиреоза – снижения функции щитовидной железы – во многом схожи с симптомами гипер- и гипотонии. И в основном речь идет о вялом самочувствии и постоянной слабости. Также у людей с гипотиреозом, как и у тех, кто страдает от пониженного давления, бледнеет кожа, мерзнут руки и ноги.

Но у тех, чья щитовидная железа плохо работает, есть и дополнительные симптомы. Например, они набирают лишний вес и никак не могут его сбросить. Их кожа сохнет, они теряют волосы. Многие сталкиваются с запорами, у женщин нарушается менструальный цикл и месячные становятся более болезненными. Также у больных гипотиреозом может появиться сильная раздражительность, развиться депрессия.

ЕСЛИ ВЯЛОСТЬ И СЛАБОСТЬ ПРИСУТСТВУЮТ У ВАС ДОЛГОЕ ВРЕМЯ, ВОЗМОЖНО, ДЕЛО НЕ В ДАВЛЕНИИ, А В УРОВНЕ ГОРМОНОВ.

Стоит сдать анализы, с помощью которых оценивают функцию щитовидной железы, и при необходимости начать гормональную терапию.

Если же вы исключили все альтернативные причины плохого самочувствия и заметили у себя регулярные скачки артериального давления, стоит обратиться к врачу-кардиологу. Проблемы с давлением, а особенно гипертонию, нежелательно пускать на самотек – особенно сейчас, когда есть доступные лекарства, регулярный прием которых существенно снизит риск инфаркта или инсульта в будущем.

Плохо себя чувствую весь день, да и погода меняется. Это из-за метеозависимости?

В этом нам поможет разобраться врач-терапевт медицинского центра «Атлас» Ирина Ярцева:

«Сразу нужно оговорить, что диагноза „метеочувствительность“ не существует. Но это не мешает людям винить во всех изменениях своего состояния погоду. От такой позиции надо принципиально отказаться и посмотреть на ситуацию иначе.

Организм каждого человека – это сложный набор систем и органов, выполняющих ряд функций. Одна из функций сердечно-сосудистой системы – адаптация к внешним (погода, стрессы и др.) и внутренним (например, колебаниям уровня каких-либо гормонов) изменениям.

Адаптация обеспечивается особенностями сосудов: благодаря эластичности их стенки могут расширяться или сужаться в ответ на внешние или внутренние изменения. Поскольку по сосудам к тканям и органам доставляется кислород, при разных условиях сужение и расширение сосудов регулирует такую доставку.

Таким образом, человеческий организм обладает мощным инструментом адаптации к разным погодным условиям: сердечно-сосудистая система позволяет альпинистам выдерживать атмосферное давление 236 мм рт. ст. на вершине Эвереста, а французский дайвер Паскаль Бернабе поставил рекорд погружения с аквалангом на глубину 330 м.

К сожалению, адаптивную способность сердечно-сосудистой системы легко снизить – этому способствуют хронический стресс и неправильный образ жизни. И вот тогда начинаются проблемы с самочувствием даже из-за незначительных перепадов погоды. При сильном же скачке давления и температуры человек может оказаться прикован к кровати на весь день».

Впрочем, сосуды отлично поддаются тренировке. Вот несколько простых и даже очевидных рекомендаций, которые помогут держать их в тонусе.

Высыпайтесь

Сон – это время, когда сосуды полноценно расслабляются. Если у вас нет стабильного режима сна и бодрствования или вы спите меньше семи часов в сутки, сосуды не успевают «отдохнуть». Из-за недостатка расслабления они почти всегда находятся в суженном состоянии и теряют эластичность.

Курите меньше, а лучше не курите вообще и избегайте мест для курения

Активное и пассивное курение приводит к длительному спазму сосудов, повреждению эндотелия (пласта клеток, выстилающих внутреннюю стенку сосудов), повышению уровня вредного холестерина и увеличению вязкости крови. Все это – повышенная нагрузка на сосуды. В результате они постоянно находятся в состоянии напряженной работы.

Развитие атеросклероза делает стенки сосудов хрупкими и неэластичными, в результате чего они больше не могут адаптироваться к условиям внешней и внутренней среды.

Боритесь со стрессом

Хотя мы привыкли, что стрессы – неизменные спутники городской жизни, мириться с ними никак нельзя. В таком состоянии в кровь поступают гормоны стресса. Задача этих гормонов – повысить уровень сахара в крови и артериальное давление, чтобы мозг и мышцы получили больше энергии для выхода из опасной ситуации. А чтобы мозг и мышцы получили питательные вещества как можно быстрее, сосуды под действием гормонов стресса сужаются. Если вы напряжены, ваши сосуды постоянно сужены и не получают достаточного расслабления, из-за чего не могут гибко реагировать на внешние или внутренние изменения.

Тренируясь сами, тренируйте сосуды

Кардиотренировки нужны всем. Они позволяют увеличить давление и частоту пульса: в пределах физиологической нормы это тренирует сосуды и помогает им справляться с перепадами погоды.

Кардио – это не только бег, который рекомендуется не всем. Прекрасно подойдут ходьба, плавание, занятия на эллипсоиде и велотренажере. Чтобы не перегрузить сердечно-сосудистую систему во время кардиотренировки и не нанести вред здоровью, рекомендуется провести функциональную диагностику и узнать свои индивидуальные верхние пределы значений пульса.

Пейте воду

Достаточное количество воды обеспечивает необходимый организму объем циркулирующей крови. Если же организм обезвожен, сосуды сужаются, чтобы поддерживать оптимальное давление внутри сосудов в условиях снижения количества крови. Это серьезно нагружает сердечно-сосудистую систему и мешает ей полноценно выполнять адаптивные функции. Если у человека нет нарушений вывода жидкости из организма, рекомендуемая норма – 30–40 мл воды на 1 кг массы тела. Но в целом можно пить воду, ориентируясь на чувство жажды (стр. 165).

Не ешьте «вредное»

Обилие жирных продуктов животного происхождения в рационе может привести к повышению уровня плохого холестерина и развитию атеросклероза. Также не рекомендуются быстрые углеводы: они приводят к повышению уровня сахара в крови, что, в свою очередь, обусловливает повреждение стенок сосудов. Летом лучше отдать предпочтение нежирному мясу птицы, овощам, бобовым, фруктам и ягодам.

Регулярно принимайте контрастный душ

Контрастный душ – прекрасная тренировка сосудов для поддержания их эластичности. Выработайте привычку принимать такой душ каждый день и постепенно снижайте температуру воды.

Как видите, рекомендации очень просты и не новы.

МЕТЕОЗАВИСИМОСТЬ В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ВСЕГО ЛИШЬ РЕЗУЛЬТАТ НАШЕГО НЕ ОЧЕНЬ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ.

Люди, которые поддерживают сосуды в тонусе, одинаково хорошо себя чувствуют при любой погоде.

Рак – это приговор?

Для начала имеет смысл здраво поразмыслить о том, каков ваш риск заболеть раком прямо сейчас, – чтобы не подвергать себя лишним тревогам и переживаниям.

Первое и главное, что нужно знать о раке: он относится к возрастным болезням. Именно поэтому сейчас, когда сильно увеличилась средняя продолжительность жизни, онкологические заболевания встречаются чаще, чем лет сто назад.

К сожалению, растет статистика рака и среди молодежи, но все-таки риск заболеть в молодом возрасте невысок.

Второй факт, который важно учитывать, – это влияние наследственности. Если в семье у кого-то был рак, особенно у прямых родственников: родителей, братьев или сестер, – риск существенно возрастает.

Кроме возраста и генетики, на вероятность развития рака сильно влияет образ жизни и среда. Ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, неправильное питание, загазованность воздуха – все это увеличивает риск онкологических заболеваний.

А вот так называемая инфекционная теория, по которой причиной рака являются вирусы или бактерии, не получила подтверждения. Единственное исключение – рак шейки матки, который вызывают определенные типы вируса папилломы человека.

НЕКОТОРЫЕ ЛЮДИ ДО СИХ ПОР ВЕРЯТ В ТО, ЧТО РАК ЗАРАЗЕН, – НО ЭТО ВСЕГО ЛИШЬ МИФ.

Вероятность заболеть раком резко возрастает после 65 лет. Начинать диагностические скрининги стоит раньше – после 50 лет. Вот тогда и можно уделить здоровью пристальное внимание: сдать необходимые анализы и пройти обследования.

Чаще всего у россиян встречаются рак легкого, рак кожи (в частности, меланома), у женщин – рак молочной железы, у мужчин – рак предстательной железы. Меланома – один из самых опасных видов рака: она агрессивно развивается, быстро дает метастазы, в том числе в мозг, с трудом поддается лечению традиционными методами на поздних стадиях.

Но вообще любое онкологическое заболевание сегодня – это еще не приговор. При ранней диагностике и правильном лечении возможны и полная излечиваемость, и длительная ремиссия. Если рак обнаружен на первой-второй стадии (а некоторые виды – и на третьей), эффективность лечения может достигать 95 %. Конечно, это будет сильно зависеть от типа опухоли.

Вот как говорит о раке директор МНИОИ имени П. А. Герцена, главный внештатный онколог Минздрава России Андрей Каприн – его словами можно отлично резюмировать ответ на этот вопрос: «Я не считаю, что рак – это самая страшная болезнь для человека. Одинаково страшны все болезни, которые могут привести к смерти. Просто, когда человек умирает от инфаркта или инсульта, он не успевает испугаться. С раком же он живет какое-то время – и проникается ужасом своей возможной смерти.

И тут есть одно „но“: рак можно вылечить, умирать не обязательно. С раком в стадии ремиссии можно жить так же, как с любым хроническим заболеванием, которое может вас погубить, – в этом смысле рак ничем не хуже гипертонии».

Женщины страдают от инфарктов меньше, чем мужчины?

На этот вопрос сложно ответить однозначно.

С одной стороны, частота инфарктов у женщин во всех возрастных группах действительно ниже[4], чем у мужчин, – от 2,5 раза в группе 45–54 лет до 10 % в категории от 85 до 94 лет. В среднем серьезный риск проблем с сердцем у женщин появляется[5] на целых 10 лет позже, чем у мужчин.

С другой стороны, женщины с сердечным приступом могут не получить реальную помощь – есть данные о том, что до 35 % инфарктов у них проходят незамеченными. Почему так происходит?

Многим известны симптомы сердечного приступа у мужчин: боль и ощущение давления в груди, одышка и затрудненное дыхание. У некоторых женщин могут быть такие же признаки инфаркта – но далеко не у всех.

Дело в том, что большинство исследований болезней сердца исторически проводилось[6] на мужчинах, а выводы из них применялись ко всем людям. Но некоторое время назад врачи заметили, что инфаркт у женщин часто протекает иначе, а лекарства, которые раньше применялись, – в частности дигоксин, – и вовсе могут убить. Исследования на эту тему опубликованы в Scand Cardiovasc Journal и в Journal of Mid-Life Health.

Согласно опубликованным исследованиям, медики решили изучить специфичные для женщин симптомы инфаркта миокарда. Оказалось, что во время сердечного приступа у женщины может вообще не быть болей в груди – зато будет болеть спина, челюсть, шея или живот, кружиться голова; появится одышка, тошнота, рвота, повышенная потливость. Из-за таких нетипичных симптомов женщины часто принимают инфаркт за простуду или изжогу – и упускают драгоценное время. Так что запомните эти опасные признаки – и, если обнаружите их у себя или близкой вам женщины, не стесняйтесь звонить в скорую с подозрением на сердечный приступ.

Опять выскочила «простуда» на губах. Что делать?

«Простуду» на губах вызывает вирус, а именно – один из патогенов из семейства герпесвирусов. В семействе герпесвирусов насчитывают[7] как минимум 25 разных вирусов. Некоторые из них поражают человека особенно часто – в их числе вирус простого герпеса первого типа, тот самый «классический» герпес, который чаще всего проявляется высыпаниями на губах.

Долгое время этот вирус может существовать в организме бессимптомно. Но на фоне снижения иммунитета – например, при простуде или хроническом стрессе – на губах появляются всем знакомые пузырьки. Герпес также может «вскочить» во рту или на внутренней стороне губы – это так называемый герпетический стоматит. Крайне редко вирус простого герпеса первого типа приводит к высыпаниям в области гениталий и ануса.

Передается герпесвирус первого типа обычно орально – через поцелуи, общие полотенца и посуду. Подхватить вирус можно и от человека, у которого нет никаких симптомов, но особенно заразен герпес во время обострений, когда появляются высыпания. Большинство людей заражается этим вирусом еще в детстве, и к 50 годам 67 % людей[8] в мире становятся носителями простого герпеса первого типа.

На данный момент полностью избавиться от герпесвируса первого типа, как и от других представителей семейства, нельзя. Вирусы герпеса встраиваются в ДНК носителя и остаются там навсегда. Правда, сейчас проводятся эксперименты, во время которых с помощью генетических «ножниц» – технологии CRISPR/Cas9[9] – или аденовирусного вектора (как в вакцине «Спутник V») ученые пытаются «вырезать» вирусную ДНК из клеток. В исследованиях[10], проводимых на мышах, ученым удалось с помощью аденовирусного вектора избавиться от 90 % частиц вируса в клетках. Так что, возможно, вскоре будет реально вылечиться от «простуды» на губах навсегда – или как минимум до следующего заражения.

Пока лечение герпеса только симптоматическое – это противовирусные препараты: ацикловир, фамцикловир, валацикловир. Принимать их желательно при первых признаках болезни, еще до появления высыпаний. Если вы почувствовали покалывание, жжение или зуд вокруг губ – это верный признак приближающегося герпеса, и можно начинать терапию.

Вся кожа в прыщах, дерматолог ставит диагноз «акне». Виноват фастфуд?

Многие считают, что неправильное питание – одна из главных причин появления прыщей. А именно – большое количество жирной, жареной и сладкой пищи. Это убеждение охотно транслируют глянцевые издания – они предлагают людям, страдающим акне, пересмотреть пищевые привычки. И доброжелатели, увидев человека с проблемной кожей, повторяют вычитанный совет. Сюрприз – учеными не доказана[11] связь между диетой и акне. Поэтому отстаньте от человека, пусть доедает свой бургер!

Если вам правда хочется помочь, поделитесь контактами хорошего дерматолога, гинеколога или андролога. Ведь данную проблему часто вызывает дисбаланс половых гормонов[12], особенно тестостерона. Акне – не только «подростковая» проблема[13]: у 54 % женщин и 40 % мужчин старше 25 лет медики обнаруживают ту или иную степень акне, а у 12 % взрослых женщин болезнь принимает серьезные формы. Высыпания на лице могут пройти сами собой не раньше 45 лет.

Поэтому не имеет никакого смысла мучиться от акне в надежде его «перерасти» – болезнь лучше лечить.

На сегодняшний день существуют эффективные лекарства: от местных мазей с бензоилпероксидом до гормональных противозачаточных и средств с изотретиноином[14], который уменьшает секрецию сальных желез.

КСТАТИ, ВЫДАВЛИВАТЬ ПРЫЩИ, ВОПРЕКИ НАРОДНОЙ МУДРОСТИ, МОЖНО – ТОЛЬКО ОСТОРОЖНО.

Выдавливать нельзя только «незрелые» прыщи – это действительно может усугубить ситуацию. В таком случае прыщ может стать крупнее, сильнее воспалиться и оставить после заживления более заметный шрам.

Конец ознакомительного фрагмента.