Теория и практика добровольных сообщений по безопасности полетов

Теория и практика добровольных сообщений по безопасности полетов

Сборник работ

Под редакцией д. м. н., лауреата премии Правительства РФ в области науки и техники А. В. Чунтула

Предисловие

Международное авиационное сообщество в лице ICAO постоянно разрабатывает и совершенствует средства, способы, технологии и программы направленные на повышение безопасности полетов. Одной из таких программ является программа сбора добровольных сообщений от летных экипажей, специалистов наземных служб и пассажиров (получивших также наименование конфиденциальных или анонимных сообщений) о случаях различных ситуаций возникающих как в полетах, так и при подготовке к полетам и повышающих риск развития опасных состояний в полетах.

Программа сбора добровольных сообщений разработана в качестве дополнения к обязательным сообщениям по безопасности полетов и позволяет существенно расширить область знаний о случаях и особенностях развития особых ситуаций в полетах с последующей разработкой профилактических мероприятий и расширением информационной базы авиаторов.

В настоящем сборнике представлены публикации разных лет специалистов работающих в области авиационной безопасности, человеческого фактора, авиационной психофизиологии, являющихся энтузиастами организации и внедрения программы добровольных сообщений по безопасности полетов в отечественной авиации: В. Г. Шелковникова, А. В. Чунтула, В. И. Дудина, О. А. Косолапова, В. В. Козлова, В. В. Лапы, Ю. П. Цигина, Г. В. Сладя, Н. Н. Зинковского, КА. Клещева, О. Б. Паначева, А. И. Явтушенко, В. И. Кучеренко, Е. Е. Белоцерковской, В. И. Ноздрина.

Материалы сборника, несмотря на их представление в различное время, остаются актуальными и освещают теоретические, практические и правовые аспекты организации и обеспечения функционирования программы добровольных сообщений по безопасности полетов с учетом мирового и отечественного опыта.

Практическая эффективность повышения информационного обмена авиаторов по особым ситуациям в полетах на основе налаженной системы сбора добровольных сообщений представлена ранее коллективом авторов – А. В. Чунтула, В. И. Дудина, О. А. Косолапова, М. А. Ерусалимского – в сборнике «Особые ситуации в летной практике»[1].

А. В. Чунтул, В. И. Дудин, О. А. Косолапов

Мировой опыт функционирования программ добровольных сообщений по безопасности полетов

Создание и функционирование программ добровольных сообщений по безопасности полетов в различных странах является закономерным явлением в профилактике авиационных происшествий. В первую очередь это связано с тем, что специфика командного администрирования, закрепившаяся в авиационной практике, не благоприятствовала возникновению и развитию социально-интеллектуальных процессов, основанных на свободном и инициативном высказывании мнений и оценок состояния дел по авиационной безопасности отдельным индивидуумом, на чем собственно и основывается феномен добровольных сообщений. И только начиная с рубежа 70-х годов, когда прогрессирующее развитие авиации вообще и самолетов повышенной пассажировместительности, а также развития парка ЛА общего назначения (до десятков тысяч единиц) негативно сказалось как на увеличении количества авиационных происшествий, так и на их тяжести. В этот период Авиационное сообщество активно стало искать дополнительные формы выявления, учета и компенсирования опасных факторов и ситуаций в полете, каковыми и оказались программы добровольных сообщений.

Пионером данного вопроса являются США, где впервые в апреле 1975 г. возникла и начала осуществляться идея, дополнить официальный учет опасных факторов сообщениями о них на инициативной и конфиденциальной основе.

С этого времени по обращению Федеральной авиационной администрации (FAA) агентство НАСА начало организованное внедрение программ представления письменных донесений, ориентированных на безопасность полетов.

На основании статистических данных, свидетельствующих о том, что опасных событий типа инцидентов в авиации происходит гораздо больше, чем катастроф и аварий, основное внимание в сборе сведений было ориентировано на этот массив случаев. Официально эта программа называется «Система информирования в авиации о безопасности».

В дальнейшем, (с 1976 г.) в США внедряется бюллетень по авиационной безопасности (ASRS – Aviation Safety Reporting System), который в течение этого срока неоднократно модифицировался и совершенствовался. Характерно, что с первых лет его функционирования в полной мере использовался принцип материальной заинтересованности, когда наиболее активные респонденты щедро премировались. Мнения скептиков о возможной ограниченности и неэффективности этого канала информации практически не оправдались, более того именно таким путем раскрывались и обсуждались наиболее запутанные и сложные разновидности авиационных происшествий и инцидентов.

Одновременно, в этой программе значительное внимание уделяется усилению обратной связи по представлению данных, накапливаемых из добровольных сообщений, со всем авиационным сообществом – авиакомпаниями, военной авиацией, владельцами самолетов (вертолетов) общего назначения, диспетчерами и даже авиапассажирами.

Разновидностями обратной связи добровольных сообщений в США являются:

1. Публикация научно – исследовательских работ, проведенных по тематике, поднятой добровольными сообщениями (более 40 работ за период 1976–1991 гг.).

2. Обзоры в ежемесячном бюллетене по безопасности полетов (Callback), посвященные каждый одной – двум индивидуальным темам в области факторов и ситуаций, имевших место в авиационной практике различных родов и ведомств авиации. В круг их читателей входит более 45 тысяч летчиков, диспетчеров, авиационных врачей и других специалистов. Данных обзоров издано более 140.

3. Послания-сигналы (Alerting Messages), введенные в практику после первых докладов об авиационных происшествиях. Разновидности – «Сигнал-бюллетень», «Устная заметка об опасности», «Для вашей информации». Объем за 15 лет – более 1100 выпусков.

4. Исследовательские отчеты, полученные на запросы по целевой тематике национальных и международных организаций, а также индивидуальных респондентов – около 2200 единиц.

В дальнейшем, программы добровольных сообщений по авиационной безопасности внедряются в высокоразвитых в авиационном отношении государствах.

В апреле 1976 г. Австралия ввела конфиденциальную систему добровольных сообщений о предпосылках к летным происшествиям. В постановлении от 1 июля 1988 г. система по структуре и реальным задачам ориентирована на международную интеграцию в этой области.

Канадский комитет безопасности полетов имеет одну из основных задач повышение безопасности полетов путем разработки конфиденциальных анкет. При необходимости, разрабатываются «общественные» анкеты по фактам эксплуатации авиационной техники с тем, чтобы установить причину предпосылок или нарушения безопасности полетов. В последующем, составляются отчеты по недостаткам безопасности полетов, в основе которых лежат сообщения о предпосылках и летных происшествиях, полученные путем учета данных из общественных средств информации и материалов этих анкет.

Следует подчеркнуть, что в задачу канадского комитета безопасности полетов не входит установление истинных причин или сопутствующих факторов ошибочных действий экипажа или ответственности, связанной с допущенными предпосылками к летным происшествиям, а лишь описание динамики возникновения и протекания особой ситуации в полете или проявление в его ходе конкретного опасного фактора.

Особенностью канадских опросных анкет является, с учетом специфики страны, их двуязычие – каждый раздел опросного листа подготовлен для заполнения и англоязычным и франкоязычным респондентом. В информационных базах Канады хранятся исключительно обезличенные сообщения о летных происшествиях. При этом в анкете и на информационных носителях не указывается бортовой номер летательного аппарата и все другие опознавательные признаки его, которые позволили бы выявить вашу личность. По закону о канадском комитете безопасности полетов никто не может использовать анонимную анкету против ее автора в судебной процедуре или ином юридическом действии, в частности, никто не имеет права предъявлять анкету в судебные органы в рамках исследовательских процедур дисциплинарных или других мероприятий, пока этот свидетель не разрешит идентифицировать лицо, которое сделало конфиденциальное сообщение. Кроме того, при сортировке почтовых отправлений, адресованных канадскому комитету безопасности полетов, анонимные конфиденциальные анкеты обрабатываются отдельно от остального общего потока почтовой переписки.

В Англии, несмотря на гарантии, предусмотренные обязательной системой представления докладов о событиях Управлению гражданской авиации, а также на существенные усилия, прилагаемые с тем, чтобы данная система не использовалась для выявления виновных, количество докладов об инцидентах, обусловленных человеческим фактором, остается незначительным. Это общий недостаток всех подобных обязательных систем представления докладов.

Отсутствие подобных докладов обычно объясняется нежеланием того или иного служащего или нормативного органа признавать свою ошибку. В целях поощрения представления докладов о подобных инцидентах в декабре 1982 года на экспериментальной основе была введена конфиденциальная система представления докладов, которая распространялась только на летные экипажи.

По просьбе управления гражданской авиации в целях обеспечения конфиденциального характера этой системы она передана в ведение Института авиационной медицины Королевских ВВС и в целом аналогична программе, проводимой НАСА от имени ФАА в США.

Каждый получаемый доклад анализируется небольшой группой сотрудников системы. Если такой доклад является вполне понятным и не требует дополнительных разъяснений, его получение подтверждается путем возврата автору той части формы доклада, которая содержит его имя и адрес. Эта информация более нигде не фиксируется. В случае, если какие-либо аспекты доклада требуют пояснения, то до отправления письма с подтверждением получения доклада с его автором проводится беседа по телефону.

Периодически распространяется информационный бюллетень («GEE BACK»). который содержит сводку полученных докладов об инцидентах и сделанных на их основе выводах. До сведения соответствующих органов в нем доводятся конкретные проблемы или тенденции. Управление гражданской авиации дало свое согласие на то, чтобы в случаях получения от какой-либо третьей стороны доклада об инцидентах, свидетельствующего о нарушении аэронавигационных директив и положений, оно не будет предпринимать судебного разбирательства при условии, что;

а) такое нарушение не носит незаконного характера или характера преступной халатности;

б) лицо, причастное к такому нарушению, направило полный конфиденциальный доклад в течение 10 дней после инцидента;

в) такое нарушение непосредственно связано с сообщенным инцидентом, произошедшим под влиянием человеческих факторов.

Упомянутая система представления докладов дополняет, а не подменяет собой обязательную систему представления докладов о событиях Управлению гражданской авиации, которая должна применяться для всех докладов, помимо рассмотренных выше. Обеспечив строго конфиденциальный характер системы, Управление гражданской авиации поддерживает тесную связь с группой, ответственной за деятельность системы. Обезличенные доклады передаются в сектор анализа данных по авиационной безопасности Управления гражданской авиации для принятия, в случае необходимости, соответствующих мер и регистрации в архивах в целях последующего анализа.

В целом, в мировом сообществе зарегистрированы базы данных систем конфиденциального учета сообщений по безопасности полетов по следующим странам: США, КАНАДА, АНГЛИЯ, АВСТРАЛИЯ, НОВАЯ ЗЕЛАНДИЯ (все по сведениям ИКАО циркуляр 240-AN/144), а также ГЕРМАНИЯ, БЕЛЬГИЯ и ЦДС БзП – НИИИ АиКМ, ФАБ (по данным всемирного фонда авиационной безопасности циркуляр от 20.09.1993 г.).

Национальный опыт работы с добровольными сообщениями в СССР, а затем в Российской Федерации берет начало после середины 80-х годов, когда впервые была поднята актуальность этого слагаемого обеспечения безопасности полетов (В. Г. Шелковников, 1987 г.).

Практическая деятельность по сбору и обработке конфиденциальных добровольных сообщений началась в отечественной авиации в ГосНИИ ГА (лаборатория В. Костикова). В военной авиации аналогичная работа стала проводиться в Центре подготовки и переучивания авиации ПВО (С. Кричевский, С. Болотин 1989 год), а затем в качестве однократного опроса специалистами Центральной инспекции безопасности полетов (отдел В. Тагина 1989 г). Однако, все эти акции затухали через 2–3 года своего функционирования в силу заорганизованности метода сбора информации, отсутствия разработки рациональных вариантов опросных анкет с соблюдением принципа простоты, а также в связи с изменением интереса к данной проблеме ведомственных руководителей или с перемещением по службе инициативных исполнителей. Однако, наиболее объективной причиной низкой эффективности попыток этого периода (1987–1989 г.) ввести программу добровольных сообщений является социально-политическая неготовность общества в целом и его авиаструктур в частности к ее принятию.

Вместе с тем идея получения конфиденциальной добровольной информации в целях повышения безопасности полетов периодически овладевала авиаторами в различных регионах и авиаструктурах бывшего СССР. Так, при активной позиции и личном участии руководства отдаленного соединения в 1988–1992 годах формировались условия для эффективной работы по сбору и обработке добровольных сообщений (авиация тихоокеанского флота, командующий В. Акпорисов, начальник службы безопасности полетов С. Сорокин).

На регулярную и системную основу организация сбора, анализа и популяризации добровольных сообщений по безопасности полетов в отечественной авиации была поставлена в 1991 году, когда совместным решением Фонда авиационной безопасности и НИИ авиационной и космической медицины (август 1991 г.) был создан Центр добровольных сообщений по безопасности полетов ЦДС БэП (руководитель А. В. Чунтул). Научно-методическое руководство ЦДС БзП осуществляется Президентом ФАБ и начальником НИИ авиационной и космической медицины.

Сотрудники ЦДС О. А. Косолапов, В. И. Дудин, Д. Ю. Шехватов и др., активно работающие в его структуре с 1991 г. на общественных началах, учли основные факторы, способствующие и, наоборот, препятствующие оптимальному функционированию системы сбора и обработки добровольных сообщений. Они стараются максимально возможным образом реализовать те основные принципы систем добровольных сообщений, которые надежно апробированы во всем мире и в достаточной степени в авиации России.

Принцип доверия. Респонденты должны иметь основания доверять той организации (ее специалистам), куда они отправляют свои сообщения, и быть уверенными в том, что любая информация не будет использована, хотя бы и косвенно, против них.

Принцип простоты. Процедура составления и представления сообщений должна быть максимально упрощенной. Это обеспечивается наличием продуманных бланков, простотой их заполнения и передачи в ЦДС.

Принцип независимости. Система добровольных сообщений должна находиться в ведении организации, независимой от командования (администрации) авиационных структур. Лучше всего для этой цели подходят научно-исследовательские учреждения, профессиональные ассоциации, общественные фонды.

Принцип обратной связи. Он предусматривает систематическое возвращение авиационному контингенту (и в том числе его руководству) информационных и аналитических сведений о выявленных опасных факторах – для принятия мер по их устранению (парированию, локализации).

Принцип подтверждения. Реализуется при указании респондентом своего обратного адреса в виде сообщения ему подтверждения о получения его информации (и выражения признательности).

Принцип стимулирования и поддержания авторитета ДС. Требует определенных финансовых и полиграфических возможностей у центрального звена программы для обеспечения регулярности дохода до массива авиаторов собранных и обработанных данных, а также для поощрения наиболее активных и конструктивных респондентов.

Необходимо отметить, что в настоящее время в авиации России программа добровольных сообщений по авиационной безопасности находит все большую поддержку и развитие.

Таким образом, мировой и отечественный опыт свидетельствует, что, программы конфиденциального информирования являются важными дополнительными источниками знаний о причинах и законах развития авиационных инцидентов и позволяют разрабатывать более эффективные профилактические мероприятия.

В. Г. Шелковников

О повышении безопасности полетов при управлении воздушным движением (внедрение рекомендаций IСАО по предотвращению авиационных происшествий)

Постоянный рост интенсивности движения воздушных судов авиации различных ведомств, в том числе на международных трассах, внедрение широкофюзеляжных воздушных судов, расширение количества пользователей воздушного пространства страны (полеты по применению гражданской авиации в народном хозяйстве, запуски и посадки космических объектов, военные мероприятия, взрывные работы, полеты беспилотных самолетов автоматических и неуправляемых аэростатов и др.) ставят перед органами управления воздушным движением сложные и ответственные задачи.

Система управления воздушным движением в нашей стране постоянно совершенствуется. Действия органов УВД регламентируются такими основными документами, как Воздушный кодекс, Положение о Единой системе управления воздушным движением, Положение об использовании воздушного пространства, Основные правила полетов в воздушном пространстве, Наставление по производству полетов, Наставление по службе движения, Технология работы и другие.

В стране создана единая система управления воздушным движением, внедрено и продолжается внедрение автоматизированных систем УВД, в органы УВД поступают усовершенствованные пульты с достаточно хорошим уровнем эргономичности. Совершенствуется структура воздушного пространства, радиолокационное и радионавигационное поле, внедряются единые методы УВД на аэродромах совместного базирования. Успешно функционирует система подготовки специалистов по управлению воздушным движением в учебных заведениях гражданской авиации.

Эти и другие проводимые мероприятия позволяют обеспечивать функционирование системы УВД с достаточно высокой надежностью.

Несмотря на это, как и в других странах мира, все еще имеют место авиационные происшествия и предпосылки к ним при управлении воздушным движением.

Причины авиационных происшествий и предпосылок к ним известны – нарушение трудовой и технологической дисциплин, низкий профессиональный уровень специалиста, хотя было бы неправильным исключить и другие сопутствующие причины, в том числе социального плана.

Вот почему, исходя из причинности ЛП и предпосылок к ним, практически во всех органах УВД вопросы исключительно высокой дисциплины и профессионального уровня ставятся на нерпы и план.

Вместе с тем, перед руководящим составом органов УВД всех стран правительствами ставится ответственная задача – обеспечить безопасность полетов при существующей системе УВД, системе как она есть на сегодняшний день, с присущими недостатками (не везде имеются средства объективного контроля и контроля работоспособности оператора, не решены в общемировом масштабе вопросы внедрения системы предотвращения столкновений воздушных судов и т. д.).

В различных странах с интенсивным воздушным движением идет поиск путей, методов по предотвращению авиационных Происшествий при управлении воздушным движением параллельно с программой совершенствования УВД (включая автоматизацию, совершенствование структуры воздушного пространства и т. д.).

В 1979 г. в Монреале на специализированном совещании по предотвращению и расследованию авиационных происшествий представители авиационных органов многих государств, в том числе СССР, отмечали необходимость совершенствования мер по предотвращению авиационных происшествий. В 1984 г. вышло в свет «Руководство по предотвращению авиационных происшествий», Doc. 9422-AN/923, санкционированное Генеральным секретарем IСАО для внедрения во всех странах.

Руководство содержит концепцию, основные принципы и методы предотвращения авиационных происшествий административными органами, эксплуатантами, изготовителями и принципы деятельности организаций, проводивших расследование.

Рассматривая предложения по вопросам предотвращения авиационных происшествий, целесообразно учесть, что все страны, представившие своп предложения, имеют развитую гражданскую авиацию и высокий уровень безопасности полетов. Это свидетельствует о том, что сформулированы предложения, эффективность которых доказана мировой практикой.

Основные методы предотвращения авиационных происшествий, рекомендуемые IСАО

1. Подход к расследованию предпосылок к авиационным происшествиям

Исходя из общепринятого положения, что каждая предпосылка к авиационному происшествию отличается от авиационного происшествия только исходом (ряд предпосылок лишь случайно не закончились авиационными происшествиями) предпосылки, наиболее опасные, необходимо расследовать, так же как и авиационные происшествия с созданием соответствующих подкомиссии с привлечением специалистов-психологов для изучения влияния человеческого фактора.

Сходство ряда предпосылок к авиационным происшествиям с авиационными происшествиями (помимо того, что их исход не связан с гибелью людей и авиационной техники, как это имеет место при авиационных происшествиях) позволяют выявить те же аварийные факторы, что и при авиационных происшествиях.

Учитывая, что предпосылки к авиационным происшествиям происходят, гораздо чаще, чем авиационные происшествия (по разным оценкам в 10–100 раз), они являются важнейшим источником информации о факторах аварийных ситуаций.

2. Внедрение системы «добровольных» докладов о предпосылках к авиационным происшествиям

Основным каналом получения информации о предпосылках к авиационным происшествиям является общепринятая во многих странах (в том числе в нашей стране) система «обязательных» докладов, которая позволяет достаточно быстро получить необходимую информацию руководящему составу. Однако увеличение количества авиационных подсистем и их усложнение (например, в ряде стран количество центров и пунктов УВД превышает 500, что затрудняет качественную проверку их деятельности) заставили, в некоторых случаях, ввести систему, так называемых, «добровольных» докладов. Другой причиной введения системы «добровольных» докладов явилось отсутствие информации о состоянии дел в подчиненных центрах и органах УВД. Данное положение показано на рисунке 1.

Объем получаемой и обрабатываемой информации о состоянии дел, получаемых из Анализов по безопасности полетов, при плановых проверках центров УВД, при разовых внеплановых проверках, из материалов расследований авиационных происшествий и предпосылок к ним представляется недостаточным и не всегда может быть источником информации о назревающей в том или ином центре УВД ситуации, которая может привести к авиационному происшествию. У руководящего состава отсутствует полная информация для принятия правильных решений.

При внедрении системы «добровольных» докладов пилотам и органам УВД предлагается сообщать об аварийных факторах, с которыми они столкнулись или которые они наблюдали в течение трудовой деятельности, а также о конкретных предложениях при выявленных «узких» местах в системе УВД в целом или в конкретном центре УВД. Опыт некоторых стран показал, что для успешного управления системой «добровольного» представления докладов требуется «третья сторона», которой можно доверять. Благодаря атмосфере доверия система «добровольных» докладов, в отличие от системы «обязательных», как правило, более эффективна при сборе информации, касающейся человеческих факторов.

Рис. 1. Объем получаемой и необходимой информации для принятия решения по предотвращению авиационных происшествий: 1 – информационный «айсберг» (отсутствует информация, необходимая для предотвращения авиационных происшествии)

Как правило, при внедрении системы «добровольных» докладов, «третьей стороной» является научная организация транспортного Министерства или ведомства.

Один из примеров Анкеты по безопасности полетов и системе «добровольных» докладов может выглядеть следующим образом (хотя в ряде стран форма Анкеты в настоящее время формализуется для обработки информации на ЭВМ).