Тревога ожидания. Руководство по когнитивно-поведенческой терапии для преодоления хронической нерешительности, избегания и катастрофического мышления

Бьёрн – здоровый сорокалетний мужчина и заядлый бегун, завершивший три марафона к тридцати пяти годам. Теперь, когда он стал отцом двух маленьких дочек, он постоянно беспокоится о вероятности серьезно заболеть. Во время обычной проверки здоровья врач сказал ему, что в наши дни многие люди сдают простой анализ на кальций, который показывает количество кальция в сердечных артериях, – быстрый, недорогой, неинвазивный тест, который Бьёрн может пройти в течение следующих нескольких лет. Это простое предложение запустило практически панику! До этого он никогда не переживал за свое сердце – только по поводу рака, опухолей головного мозга и ВИЧ. Но теперь его ужаснуло, что тест может показать повышенный уровень склонности к сердечным заболеваниям. Бьёрн записался на анализ, но его захлестнул ужас перед возможными результатами, говорящими о приближении сердечного недуга. Он решил отказаться от анализа в последнюю минуту. Но затем представил, что у него вот-вот случится серьезный приступ и этот анализ мог бы стать единственным способом спасти свою жизнь. Так что он снова записался на анализ – и снова отказался за несколько часов до назначенного времени. Но, конечно, эта отмена породила иную форму тревоги ожидания. Он ощутил, что не разбирается в этом, попал в ловушку и не способен принять определенное решение, страшился, что стресс самой тревоги ожидания приведет к его смерти от сердечного приступа.

Когда Бьёрн мечется между двумя разными страхами, избегание не приносит облечения.

Временами вы даже не осознаете, что попытки избежать проблемы мотивированы тревогой ожидания. Возможно, вы признаете, что вас что-то путает, но не связываете постоянное избегание с тревогой ожидания. Следующие два примера показывают реакции избегания, которые кажутся случайными, автоматическими или даже не связанными между собой.

Порой избегание проявляется в виде ряда ошибок, задержек, оплошностей или невезений. Воображаемый этим пациентом исход приводит к избегающему поведению, которое он не вполне осознает.

Гас пришел на терапию, потому что чрезвычайно боится болезней. Он признает, что визит к врачу пугает его, но согласился на ежегодные медицинские осмотры. Несмотря на это, ему необычайно сложно найти в своем графике место для записи, а затем попасть туда, когда время назначено. Как-то раз он случайно отправился в кабинет бывшего терапевта! Он так и не осознал этого и не мог понять, почему его записи не было в расписании врача. В другой раз он не смог справиться с домофоном и открыть дверь. Ему и в голову не пришло позвонить в регистратуру, чтобы там разобрались с проблемой. Прошло уже три года с последнего осмотра, и он беспокоится, что откладывание могло поспособствовать развитию какой-нибудь болезни. Несмотря на это, Гасу очень сложно признать, что именно тревога ожидания – а не всплеск невезения, плохое планирование или глупые ошибки – стала причиной того, что он не посещал врача ежегодно.

Тревога ожидания у Гаса проявилась в виде невнимательности и ошибок.

Полезный факт: тревога ожидания может проявиться в виде затуманенности ума, что приводит к ошибкам, опозданиям и оплошностям.

Еще один пример тревоги, основанной на воображении, особенно важно упомянуть в силу природы этого бедствия. Порой тревога ожидания может проявляться как общее недомогание: вы чувствуете слабость перед важным событием, а потом удивляетесь, когда «болезнь» магически исчезает после него.

Хосе сходил на занятие по импровизации и почувствовал себя совершенно больным перед важным выступлением перед живой аудиторией. У него разболелась голова, опухло горло и появилась тошнота, била дрожь. Он то и дело измерял температуру, пытаясь решить, идти ли ему туда, но температура была нормальной. Он почти надеялся на жар, потому что это решило бы дело. Его тревога сосредоточилась на попытках определить, идти ли ему, несмотря ни на что, или остаться дома. Он не осознавал, что «слабость» была тревогой ожидания и, скорее всего, прошла бы, как только он попал на место и занялся делом.

Тревожное тело Хосе обманывало его болезнью.

Полезный факт: тревога ожидания может выглядеть как острое недомогание, которое магическим образом проходит, как только заканчивается событие, которого мы страшимся.

Кроме того, тревога ожидания может ощущаться как чувство вины или невыносимой ответственности, когда мы воображаем катастрофические изменения в будущем.

Сэнди прочла статью о проблемах с продовольствием, которые могут быть вызваны климатическими изменениями, и о том, как это повлияет на глобальную миграцию людей в следующие десятилетия. После этого она не могла заснуть. Она все время представляла себя с маленьким голодным ребенком на руках в долгом пешем переходе по жаркому пустынному пейзажу, потому что голод и нищета неизбежны. Она решила, что бросит школу и посвятит жизнь борьбе с климатическими изменениями, но потом подумала, что будет безответственно потратить впустую родительские деньги. Ее мучило неприятное чувство тяжести в груди, возникало ощущение, что ее душат. Она постоянно ощущает чувство вины, когда думает о том, что с ней, скорее всего, все будет в порядке, а вот с другими – нет.

Вот еще одно типичное начало тревоги ожидания, основанной на воображении, – это реакция на осознание того, что может случиться что-то ужасное, несмотря на то что в прошлом такого еще не было.

Хильда – восьмидесятидевятилетняя вдова, которая живет независимо, пользуясь, когда нужно, доставкой продуктов и услугами автосервиса. Она гордится, что сама для себя готовит и справляется со своими делами, включая финансовые вложения и минимальные медицинские потребности. Однако недавно она споткнулась о коврик в ванной и упала на душевую стойку, вывихнув лодыжку. Она позвонила дочери, но отказалась вызвать скорую, ковыляя по дому с тростью до тех пор, пока не смогла ходить без опоры. К ее удивлению, она никак не могла перестать думать о том, что могла бы серьезно пораниться, и теперь сильно боится упасть. Она держится за мебель и стены и тревожится, стоит ли ей выходить на улицу. Она носит только ту пару обуви, которую считает надежной и подходящей. Ее отношение к самостоятельному выходу из дома в целом изменилось, даже несмотря на то, что ее травма была относительно несерьезной. Тревога ожидания заставляет ее чувствовать себя старой, уязвимой и неуклюжей. Мысль «что, если» делает ее излишне бдительной, ожидающей нового, худшего несчастья.

Тревога, основанная на памяти

Тревога ожидания, основанная на памяти, – обусловленный тревожный отклик, который возникает, когда вы вспоминаете о предыдущей панической атаке или очень высоком уровне беспокойства. Это в меньшей мере продукт воображения, чем функция воспоминания о ярком переживании, действительно имевшем место в прошлом. Ситуация, в которой возникло подобное беспокойство, ассоциируется и связывается с тревогой. Это обусловленная реакция. Такая тревога ожидания чаще всего появляется автоматически. Если с вами случилась паническая атака в лифте – даже много лет назад, – память об этом остается очень яркой, и всякий раз, когда вы хотите снова зайти в лифт, вас охватывает тревога. Вы склонны идти на попятную и колебаться, стоит ли снова помещать себя в такую ситуацию, как будто все лифты для вас опасны и вызовут столь же сильную тревогу. Это может сохраняться долгое время и после того, как вы совершили множество поездок в лифте без каких бы то ни было происшествий. Тревога ожидания, основанная на воспоминаниях, может проявляться физически, даже если вы не осознаете связь с событием в прошлом.

Подобно этому, если вы хоть раз впадали в ступор в пятом классе, делая доклад о книге, эхо пережитого опыта может сохраняться даже во взрослом возрасте, и он может обобщиться до любой ситуации, в которой фокус внимания направлен на вас или вас беспокоит, как оценят ваше выступление другие. Даже мысль о выступлении на собрании может запустить воспоминание о стыде и мучении, которые вы пережили несколько десятилетий назад, и спровоцировать тревогу ожидания. Такая тревога часто встречается при панических расстройствах, разнообразных фобиях, социальной тревоге и боязни выступлений.

Как это выглядит

В следующем примере тревоги ожидания, основанной на воспоминаниях, размышление о возвращении на место панической атаки неизбежно подпитывает ужас.

Майра – независимый молодой инженер, которая живет в страхе перед тем, что у нее случится паническая атака на мосту. Два года назад, отправившись на машине к другу, живущему на другой стороне залива, она отметила ускорение сердцебиения, чувство головокружения и сдавленности в груди. Майра сказала себе, что просто устала, и продолжила вести машину, но, когда доехала до моста, внезапно поняла, что не сможет остановиться, если будет нужно, и пережила первую полноценную паническую атаку. С тех пор этот опыт преследовал ее, хотя ни разу не повторялся. Но она и не бывала на мосту. Теперь она связана обязательством снова съездить к другу. У нее сложности с засыпанием. Она продолжает воображать постыдную сцену, в которой действительно тормозит на мосту, останавливая движение, и выглядит как задыхающийся лунатик. Она размышляет, не придумать ли ей еще одну отговорку, чтобы отказаться от поездки.

Воспоминание о неприятном опыте вкупе с воспоминанием или ощущением в теле могут запускать тревогу ожидания, основанную на воспоминаниях. В приведенном ниже примере спусковым крючком стало ощущение переедания, но есть виды тревоги ожидания, основанной на воспоминаниях, связанных с видами, звуками, запахами и вкусами, а также физическими ощущениями.

Шанти беспокоилась, что ее вырвет, с тех самых пор, как отравилась, будучи маленькой девочкой. После этого она порой отказывалась идти в школу из страха, что ее вырвет в классе. Уже взрослой, всякий раз, когда ей нужно выехать за пределы района, она обязательно убеждается, что не наелась до ощущения сытости, поскольку связывает это ощущение в желудке с рвотой. Если она плотно поела и чувствует себя сытой, а ей нужно ехать, она ждет, пока ощущение не уйдет.

Тревога ожидания может быть генерализованной, как, например, у человека, который страшится и избегает всех ситуаций, где может почувствовать себя загнанным в ловушку, или всех ситуаций, где его будут судить. Или же она может быть довольно специфичной. Вот ученица начальной школы, которой нравятся некоторые общественные мероприятия, но она испытывает в первую очередь тревогу ожидания.

Эми – десятилетняя девочка, страдающая от тревоги ожидания всякий раз, когда ей нужно пойти на вечеринку или стать частью какого-то собрания. Что интересно, она с нетерпением ждет походов в школу, ей нравится встречаться и играть с одной-двумя подругами. Но она никак не может выйти из машины, когда нужно посетить дом со множеством людей в нем, зачастую жалуется, что «живот болит», как раз перед днями рождения. Ее отец считает, что это началось, когда в прошлом году на дне рождения ее дразнил старший брат девочки. Она начинает капризничать и переживать, когда наступает время отъезда, а порой просто застывает перед входной дверью, вместо того чтобы нажать на кнопку звонка или войти вместе со своими спутниками. Эми не в состоянии объяснить, что ее беспокоит. Она избегает больших групп людей независимо от того, с родными она или нет.

Многие дети, подобно Эми, не могут рассказать нам, что чувствуют тревогу ожидания, но на это указывают их поступки. В случае с Эми ее страхи, скорее всего, беспокойство, вызванное воображением, в совокупности с воспоминаниями о тяжелом опыте. Не такое уж редкое сочетание.

Тревога, запускаемая травматическим триггером

Тревога ожидания, запускаемая травматическим триггером, автоматически возникает, когда вы представляете столкновение с событием, или рядом событий, или напоминаний, что вызвали у вас сильную боль, беспокойство либо моральную травму в прошлом. Такая тревога ожидания в большей мере основана на реальности, чем на воображении, однако она преувеличивается прошлым опытом или настоящей травмой. Примером может служить сильная тревога насчет возвращения домой на семейное мероприятие, где вы можете ненадолго столкнуться с членом семьи, который проявлял к вам насилие много лет назад. Вы, скорее всего, предвкушаете неприятные чувства при мысли о встрече с ним, даже если вряд ли будете общаться.

Как это выглядит

Предвкушение контакта с травматическим триггером может взвинтить привычный дискомфорт до сильной тревоги ожидания. В следующем примере Энцо ощутил «чистую панику» после встречи выпускников. Травматические воспоминания усилили тревогу ожидания Энцо.

Энцо вырос в низших слоях Бостона и ходил в приходскую школу, где некоторые из учителей были чрезвычайно жестоки. Энцо четко помнит, как его постоянно оскорблял один особенно противный учитель в восьмом классе, помнит о страхе и унижении, что преследовали его весь учебный год. Когда он получил приглашение на двадцать пятую годовщину со дня окончания школы, тревога ожидания резко усилилась, но он решил посетить встречу. Он продумал планы отступления, включая возможность раннего ухода. Он решил, что «укрепит» себя заранее парой бокалов, и убедился, что жена понимает: возможно, им придется внезапно уйти, если он на самом деле столкнется с учителем, когда-то третировавшим его. Недавно у него начались кошмары, в которых его травит или ругает безликий человек.

Чувствительность к ожидаемой тревоге

Как мы уже видели, слишком активное воображение может быть мощной силой, порождающей тревогу, особенно если вы одни, а фантазии сосредоточиваются на возможных катастрофах, которые могут захлестнуть вас. Это особенно верно, если речь идет о людях, которые чувствуют себя уязвимыми и неспособными справиться с тревогой, ожидающими от себя самих, что в чрезвычайной ситуации «развалятся на куски». Чувствительность к тревоге – общий страх тревоги или бедствий. Она берет начало в убежденности в своей неспособности справиться с тревогой в целом, что приводит к тому, что в определенных ситуациях вы чувствуете хрупкость. Возможно, в контексте этих ситуаций вас посещает особенно сильное чувство несостоятельности или неспособности с ними справиться. Результатом становится страх. Как правило, ситуации, которые порождают подобную тревогу ожидания, подразумевают новизну, возбуждение или определенный вызов. Другие люди в подобных случаях тоже испытывают тревогу, но есть одна большая разница: вы боитесь не только ситуации – вас также страшит ожидаемая тревога. Эта чувствительность к тревоге возникает в форме «Что, если я не смогу это вынести?» или «Что, если я не смогу справиться или функционировать, потому что тревога возьмет верх?» Прошлые успехи в ориентировании в новых ситуациях, былая сопротивляемость, по-видимому, затмеваются, объясняются или принижаются этим.

Как это выглядит

В этом примере Ниа так боится испугаться, настолько убеждена в неспособности позаботиться о себе в состоянии тревоги, что верит, будто не может оставаться одна ночью.

Когда она узнала, что муж собирается уйти от нее, Ниа немедленно начала искать подругу, которая будет поблизости, и еще одну, запасной вариант, просто на случай, если что-то случится и ей понадобится помощь, когда она будет одна. Она представляет, как упадет в душе, заболеет, услышит странные звуки снаружи или просто останется без электричества. Она утешает себя, нося с собой по дому мобильный телефон. Она подумывала о том, чтобы записаться в программу медицинского оповещения для пожилых и носить устройство на шее, но устыдилась, поскольку в тридцать девять лет у нее нет никаких медицинских проблем, а муж уже настроен критически.

В еще одном примере предвкушения тревоги, вызванной чувствительностью, Наталья сомневается в своей способности стать родителем в контексте панического расстройства и социальной тревоги. Страх панической атаки, унизительного опыта или невыносимого уровня тревоги кажется ей непреодолимой трудностью. Но избегание приводит к чувству вины и размышлениям о качестве выполнения родительских обязанностей. Глубинные проблемы, связанные с сомнением в себе и неуверенностью, подпитывают ее ожидания: она не подходит для текущей задачи.

У Натальи семилетняя дочь. Они с мужем иммигрировали из Белоруссии, она бегло говорит по-английски с акцентом. Поскольку ее дочь пошла в школу, Наталью пугает контакт с матерями одноклассников. Природная робость, панические атаки, которые она пытается скрывать, в сочетании с социальной тревогой, стыдом по поводу иностранного акцента и страх паники заставили Наталью избегать всех контактов с родителями друзей своей дочери. В результате ее дочери не хватает общения со сверстниками, ее спрашивают, почему она одна из всего класса не приглашает к себе домой поиграть.

Ниа и Наталья обладают общей чертой – чувствительностью к тревоге, они боятся самой тревоги. Их пугают физические проявления, которые случаются при панической атаке или во время повышения уровня тревоги, а также психологического опыта тревоги. Мы изучим чувствительность к тревоге более детально в третьей главе.

Полезный факт: чувствительность к тревоге может быть мощным источником тревоги ожидания.

Тревога, основанная на смене настроений

Наконец, есть тревога ожидания, основанная на смене настроений, которая может проявляться во время периодов клинической депрессии, болезни или других биологически обусловленных перепадов настроения. К примеру, в послеродовой период, при смене гормонов и недостатке сна, можно ощутить нехарактерную для себя тревогу ожидания по поводу встречи с другими людьми. А может, вы боретесь с депрессией, которая лишает вас энтузиазма к чему бы то ни было, и дела, которые вы обычно ждали, могут стать тем, что пугает и может вызвать тревогу ожидания. Когда вы подавлены, когда чувствуете, что вы – не вы, не способны выполнять свои обычные дела, сосредоточиваться или наслаждаться чем-нибудь, естественно испытывать тревогу ожидания по поводу обязанностей, встреч с другими людьми или даже тех видов деятельности, которыми вы обычно дорожили. Лечение глубинного состояния возвращает вас к привычной уверенности в себе, и тогда подобная тревога естественным образом утихает.

Как это выглядит

Когда депрессия берет верх, люди, которые обычно чувствуют себя комфортно и уверенно, смотрят на каждое дело как на непосильное и нервирующее. Вот пример тревоги ожидания, основанной на смене настроений. Клиническая депрессия Кевина вызывает у него чувство подавленности, ощущение, будто он не похож на самого себя.

Кевин страдает от повторяющейся клинической депрессии. Когда он хорошо себя чувствует, он популярный, общительный парень, занимает лидерские позиции на рабочем месте и обычно лучше, чем большинство людей, сохраняет равновесие в состоянии стресса. Только жена знает о его проблемах с психическим здоровьем. Недавно антидепрессанты перестали действовать, и он сменил лекарство. Он чувствует, что замедлился, у него проблемы с концентрацией, он плохо спит и потерял вес. В таком состоянии он чувствует себя никчемным и едва справляется с работой из дома с момента начала пандемии COVID-19. Но наступит время, когда ему придется лично вернуться в офис, и это вселяет в него ужас: «Если я в таком состоянии, все узнают, что что-то не так. Не думаю, что справлюсь с новыми заданиями на работе, я чувствую себя потерянным и неработоспособным». Хотя дата его возвращения в офис не назначена и есть все основания полагать, что новые лекарства помогут, он настолько полон тревоги ожидания, что раздумывает оставить работу по медицинским показаниям, сославшись на мигрени, а не на психическое здоровье.

Полезный факт: тревога ожидания может порождаться воображением, памятью, предполагаемыми травматическими триггерами, чувствительностью к тревоге или настроением.

Эти примеры, конечно, не иллюстрируют весь спектр тревоги ожидания, но они позволяют получить представление о том, где и как тревожное ожидание проявляется как избегание и вынуждает нас к нему.

Изучаем себя

Научитесь распознавать собственную тревогу ожидания. Вспоминая ситуации, которых вы избегали, и времена, когда без нужды страдали перед принятием выбора или трудностей, попробуйте определить тревогу ожидания. Не торопитесь. Можете найти примеры, когда вы не сделали чего-то или не смогли сделать то, чего хотели? Каждый день на протяжении недели размышляйте об обстоятельствах в своей жизни, которые провоцируют тревогу ожидания. Проверьте, в состоянии ли вы заметить, какую роль в этом может сыграть нерешительность. И обратите внимание, как над вами берет верх избегание или жажда уйти от ситуации.

Выводы

К этому моменту мы познакомили вас с явлением тревоги ожидания, компонентом почти всех тревожных состояний, и описали, почему она является отдельно вычленяемым компонентом тревожного переживания. Мы коснулись способности предвосхищающей тревоги обманывать вас, заставляя считать ее предвестником того, что должно случиться. Мы представили как можно более точные предположения о том, насколько она распространена. Мы описали, как тревога ожидания проявляется в ходе жизни, каковы некоторые из наиболее распространенных видов ее переживания. Мы рассмотрели роль нерешительности в непроизвольно самовоспроизводящейся и усугубляющейся тревоге ожидания. Мы изучили, как это выглядит в реальной жизни. Определение тревоги ожидания позволит вам сосредоточиться на роли избегания в поддержании тревоги. Понимание того, как это явление действует в реальности, позволит преодолеть препятствия, которые мешают вам вести ту жизнь, о которой вы мечтаете.

Глава 2. Хроническая нерешительность: между молотом и наковальней

Хроническая нерешительность проявляется как ступор в момент выбора, неспособность двигаться дальше. Это может происходить на постоянной основе в случае с мелкими, незначительными выборами (какое кино посмотреть? какую марку крупы купить?), а также со значимыми моментами выбора (нужно ли выходить замуж за этого человека? купить ли этот дом?). Это привычка избегать решения, порой мучительная, тревожная и сознательная, а порой бессознательная. В хронической нерешительности часто присутствует значительная доля тревоги ожидания, и, как мы говорили в первой главе, нерешительность часто подпитывает и усугубляет тревогу. Прокрастинаторы и перфекционисты часто сталкиваются с хронической нерешительностью, равно как и многие люди с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). В этой главе мы исследуем хроническую нерешительность в ее многочисленных формах.

Хроническая нерешительность может выглядеть так:

У Кэрол постоянно возникают проблемы с принятием решений. Когда сломался водонагреватель, она не могла решить, какую модель выбрать. Когда сломалась плита, она не могла сделать выбор между варочной поверхностью и кухонным блоком. Месяцами в ее доме не было плиты или горячей воды. Ее дети редко получали подарки на дни рождения, хотя она часами выбирала «правильные». Она хронически опаздывала на встречи с другими людьми, поскольку никогда не была уверена, что надеть. Она хотела переехать в другую квартиру, но, казалось, никак не находила подходящую, несмотря на продолжительный подбор жилья. Тем временем ее семья из четырех человек жила в маленькой квартирке с двумя спальнями, хотя они могли позволить себе жилье побольше. Кэрол раздумывала обо всех упущенных возможностях, но была неспособна разорвать этот круг. Кэрол страдала от хронической нерешительности.

Вам знаком опыт Кэрол? Если вы сражаетесь с хронической нерешительностью, то, вероятно, сосредотачиваетесь на терзающих вас сомнениях, не зная, какое «правильное» решение принять. Или же вы просто в ступоре, откладываете решение на потом, забываете о нем или избегаете, потому что последствия любого выбора могут завести вас не туда, привести к плачевным результатам или вызвать сожаления. Хроническая нерешительность, распространенная среди людей с обсессивно-компульсивным расстройством, генерализованной тревогой или депрессией, – это привычка, стиль – не принимать решения. Это способ существования в мире. Подобно тревоге ожидания, чрезмерные размышления и фантазии о будущем играют важную роль, парализуя действие. Однако, в отличие от тревоги ожидания, хроническая нерешительность может сопровождаться как сильной, так и слабой тревогой или отсутствием явной, сознательной тревоги.

Полезный факт: хроническая нерешительность – повторяющаяся склонность избегать решений и впадать в ступор.