Полная версия
Помощь детям, пострадавшим от насилия. Интегративный подход
Он начал воспроизводить то, что с ним сделал насильник, со своим братом Джейми. И велел никому об этом не рассказывать, «а не то…» После того как это произошло во второй раз, Джейми рассказал обо всем матери. Хайден возмущенно все отрицал, ударил брата, впал в истерику и заперся в своей комнате, где просидел несколько часов.
Родители приняли решение отвести его на прием к терапевту. В разговоре со мной Хайден повторял, что брат лжет и говорит «гадости». Он не был готов обсуждать, что же на самом деле произошло, и я не стала давить, а решила действовать постепенно.
Через пару сеансов Хайден нарисовал себя с пистолетом в руках: он объяснил это тем, что «повсюду плохие парни». Одного из таких «плохих парней» звали Скотт, он был пастором в церковной школе Хайдена. Скотт вел себя агрессивно по отношению к детям, и Хайдену было сложно это выносить. Мальчик чувствовал, что пастор ведет себя неправильно, но подавлял эти чувства и, не умея ни объяснить их, ни справиться с ними, испытывал сильный стресс. В силу разных причин он стыдился рассказать обо всем родителям, что, разумеется, помогло бы, и вместо этого бессознательно воспроизвел насильственные действия с братом, что в конечном итоге было равносильно «рассказу». Однажды, когда он уже долго ходил ко мне на терапию, он вдруг сказал: «Я понял! На самом деле я хотел рассказать, что со мной случилось, когда причинял боль Джейми. Я не хотел ему навредить». Чуть позже он искренне извинился перед братом и неожиданно поблагодарил его за то, что тот рассказал обо всем родителям.
Случай Хайдена служит иллюстрацией нескольких психологических механизмов: подавление, навязчивое воспроизведение ситуации и невербальный «рассказ» о том, что невозможно выразить словами. Оба эти механизма – избегание и, наоборот, попытка разобраться в случившемся – могут проявляться у ребенка по отдельности или вместе на сеансах терапии или вне ее – и на то, какой механизм сработает в каждом конкретном случае, влияет большое количество факторов. Я считаю, что вне зависимости от того, какой механизм срабатывает у пациента, терапевт должен адаптировать свой подход к каждому конкретному ребенку.
Экспрессивная и когнитивно-поведенческая терапия
Экспрессивная терапия
Основной тезис вербальной терапии: «Расскажите, и вам станет легче». На мой взгляд, это не всегда так – бывает, что, рассказав, человек впадает в еще большую тревогу. Одна из причин этого кроется в том, что облеченная в слова проблема словно становится более реальной, и от этого решить ее становится сложнее.
Есть люди, которым кажется, что мир рухнет, если они расскажут о том, что с ними произошло. Когда они все же решаются на это и видят, что ничего ужасного не случилось, то испытывают облегчение и уже легче идут на контакт, столь важный в терапии. Другие, напротив, изначально готовы к разговору и уже от самого факта изложения ощущают себя увереннее – у них меняются тон и голос, а рассказ становится более эмоциональным.
Возможность откровенного рассказа существенно осложняют табуированные темы, которые есть во многих культурах, – и преодолеть такие запретные барьеры человеку бывает крайне сложно. Он ощущает себя вдвойне виноватым из-за того, что нарушил их, и боится осуждения (особенно если речь идет о его семье). Кроме того, рассказать о проблеме для многих означает потерять контроль над ситуацией, стать уязвимым.
Что касается детей, тут большую роль играет их возраст, а также уровень общего и речевого развития. Помимо этого, в одних семьях принято рассказывать о том, что происходит в жизни, а в других нет. Недавно я работала с девочкой, которую родители и учителя заставляли делиться своими переживаниями. В результате на терапии она не хотела говорить вообще ничего, предпочитая невербальные и экспрессивные способы общения.
Экспрессивная коммуникация – единственный способ младенца общаться с миром. Речевая коммуникация, которой человек овладевает намного позже, – гораздо более сложная форма общения, потому что собеседники должны наделять слова одним и тем же значением, а слушатель должен улавливать все нюансы в речи говорящего: интерпретировать его тон и то, какие слова он использует. Поэтому, работая с детьми, важно находиться на их уровне и стараться понять те образы, которые приходят им в голову, не принуждая их быть более реалистичными.
Как-то я попросила одного своего восьмилетнего пациента: «Нарисуй, пожалуйста, себя». Он нарисовал дерево и чей-то хвост, который выглядывал из-за большого камня. Потом он пояснил: «Это белка, она сидит за камнем». Я могла пойти разными путями, чтобы понять, почему его автопортрет именно таков. Например, я могла бы сказать так:
• «Почему белка прячется за камнем?» (Этот вопрос требует проясняющего ответа.)
• «Должно быть, этой белке очень страшно?» (Тогда я назвала бы эмоцию, наличие у себя которой ребенок, возможно, не готов признать.)
• «Глядя на твой рисунок, я думаю, что тебе здесь некомфортно и ты стесняешься» (Таким предположением я навязала бы ему свою интерпретацию. И не важно, верная она или нет. Важно, что он был бы вынужден обсуждать мое восприятие, а не его собственное.)
Если ребенок обсуждает с терапевтом не свою интерпретацию, он отходит от той метафоры, которую выразил в рисунке, и взаимодействует с навязанными идеями, а не с тем, что он сам имел в виду. Из рисунка было понятно, что камень служит ограждением/защитой, но, скажи я об этом, возник бы риск, что пациент замкнется. Дети (да и многие взрослые) часто боятся того, что некто «видит» их насквозь, ведь это делает их уязвимыми.
Вот другие вопросы, которые не напугают ребенка, а, напротив, помогут ему раскрыться:
• «А что белка думает, сидя за камнем?»
• «Белки, они такие шустрые. Хорошо, что до дерева два прыжка?»
• «Давно она там сидит?»
• «А она выглядывает иногда из-за камня? И что видит?»
• «Куда она пойдет, когда надоест сидеть за камнем?»
Обратите внимание: я не спрашиваю «почему», но при этом показываю ребенку, что мне интересен его рисунок. Хотя можно было бы довольно точно интерпретировать рисунок, и не задавая вопросов, я считаю, что важнее как можно больше узнать про метафору ребенка, чтобы лучше его понять. При этом важно не спешить и не давить, а спокойно ждать, когда доверие между вами укрепится.
Это один из примеров использования экспрессивной терапии. К сожалению, не все специалисты, работающие с детьми, проходят специальное обучение в этой области: несмотря на то, что у них в кабинетах есть игрушки и принадлежности для арт-терапии, недостаток знаний не дает им в полной мере использовать все возможности экспрессивной терапии. Они многое упускают, потому что детям обычно проще понять и выразить себя при помощи экспрессивной терапии (символов, игры, художественных образов, сказки, танца, музыки). В игровой терапии дети могут отождествлять себя с объектами или символами (используя игрушки и фигурки), выражать через них свои мысли и чувства, а затем прорабатывать трудные и болезненные ситуации, находясь в комфортной, безопасной обстановке. При этом иногда проработка происходит на бессознательном уровне, и тогда ребенок прибегает к метафорам, а иногда она может быть последовательной и рациональной.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
Эффективность когнитивно-поведенческой терапии в работе с детьми, пережившими сексуализированное насилие, начали исследовать в первой половине 1990-х годов. Было доказано, что она весьма эффективна – при условии, что ребенок достаточно взрослый и у него хорошо развиты вербальные навыки (см. главу 5).
КПТ нацелена на поведенческие проблемы, которые могут возникнуть в результате негативного воздействия когнитивных ошибок на эмоции, то есть проблемы, связанные с поведенческой и эмоциональной дисрегуляцией.
Дети, пострадавшие от насилия, зачастую настолько погружены в свои переживания, что не могут адекватно воспринимать ситуацию и управлять своими эмоциями и поведением. Для решения проблем такого рода подходят и КПТ, и экспрессивная терапия – специалисты сами вольны решать, какую терапию (или их комбинацию) использовать с детьми в каждом конкретном случае. На то, каким будет план лечения, влияют много факторов: темперамент ребенка, его интересы, способности, пол, культура, возраст и стадия развития. Именно в выборе и сочетании подходов для лечения и заключается искусство психотерапии.
Другие трудности, которые могут возникнуть в процессе терапии
Сопротивление
У детей очень хорошо развит инстинкт самосохранения, защищающий их от воздействия сильных стрессов. В связи с этим они могут сопротивляться активным, жестким и прямым видам терапии, поэтому в каждом случае необходимо подбирать индивидуальную схему лечения.
Роль нейробиологии
Для работы с травмированными детьми необходимо понимание нейробиологии, поскольку травма негативно влияет не только на состояние и поведение ребенка, но также и на физиологические процессы в мозге. В частности, ранний стресс в виде насилия над ребенком «вызывает каскад нейробиологических событий, которые потенциально могут вызвать стойкие изменения в развитии мозга» (Teicher et al., 2003, p. 33).
Согласно Стин и Кендаллу (Stien, Kendall, 2004), «ранние переживания влияют на рост мозговых структур, при этом происходит так называемая “транскрипция генов”, что, в свою очередь, влияет на их активацию».
Хронический стресс всесторонне влияет на мозг: замедляется развитие левого полушария и, в частности, левого гиппокампа; недостаточно развивается интеграция коры головного мозга; увеличивается частота электроэнцефалографических (ЭЭГ) аномалий; уменьшается размер мозолистого тела. При этом роль последнего очень важна – оно соединяет два полушария головного мозга (Teicher et al., 2004).
Тейхер и его коллеги утверждают:
«Изменения в развитии, вызванные стрессом, предназначены для того, чтобы индивид мог адаптироваться к высокому уровню стресса, с которым он так или иначе будет сталкиваться на протяжении всей жизни. Если, родившись, индивид попадает во враждебный, нестабильный мир, проявления раннего стрессового опыта на более позднем этапе развития будут служить ему подспорьем для адаптации и у него проявятся два типа реакции на стресс: бегство и борьба».
Ван дер Колк подчеркивает: «Многие проблемы травмированных детей можно понимать как усилия по минимизации объективной угрозы и попытку держать под контролем свои эмоциональные переживания» (van der Kolk, 2005). Затем он пишет, что, когда дети живут в нестабильной среде, им «может быть сложно понимать свой внутренний мир или окружающих людей. У них нет внутренних ориентиров, на которые они могли бы опираться, и в результате дети не думают, прежде чем что-то сделать, и выражают свои желания через поведение, будучи неспособными их озвучить».
Мозг ребенка развивается постепенно, и переживание насилия в ранние годы может изменить вектор этого развития, что приведет к кратко- и долгосрочным проблемам. К сожалению, эта тема еще мало изучена, однако Дэниел Сигел в своей книге «Растущий мозг» предпринимает попытку собрать воедино все, что об этом известно (Siegel, 1999). Он пишет о том, как насилие влияет на ребенка, а также о том, как помочь пострадавшему ребенку.
Современные научные исследования говорят о том, что мозг весьма пластичен и способен восстановиться после повреждения, вызванного травмой. К примеру, поддержка родителей может стимулировать развитие некоторых областей мозга, замедлившееся после воздействия сильных стрессоров. Так действует «интерактивная модель лечения», которая базируется на идее, что окружающая среда влияет на функционирование мозга (Stien, Kendall, 2004). Я подробно рассмотрю этот подход в главе 3.
Контекст и системная работа
Личность ребенка формируется в детстве, и то, каким он вырастет, во многом зависит от его взаимодействия с родителями, от их методов воспитания и степени поддержки в семье. При работе с детьми важно понимать среду (семья, социальные условия), в которой они растут, чтобы оказать им необходимую помощь. В процессе терапии важно создать комфортную обстановку, чтобы ребенок чувствовал себя в безопасности.
Многие дети, попадающие ко мне на терапию, проходят через систему опеки, где и речи не идет о стабильности. Несмотря на то, что цель опеки – дать детям ощущение защищенности и безопасности, определив их в приемную семью, большинство детей часто «кочуют» из одного дома в другой и чувствуют себя при этом очень одиноко. Все решения за детей принимают взрослые. Детям же эти решения не всегда понятны, и иногда им даже может казаться, что взрослые некоторыми своими решениями их наказывают. При этом дети, которых изъяли из семьи, очень тяжело переживают разлуку с близкими – они ощущают потерю и беспокоятся за них – и поэтому крайне нуждаются в поддержке. Есть опекуны, которые хорошо понимают своих приемных детей и знают, как их поддержать, а есть те, кто совсем не знает, что делать. Бывает и так, что опекуны и дети оказываются настолько разными, что у них совершенно нет возможности понять друг друга и поладить между собой.
Для того чтобы в будущем воссоединение семьи прошло гладко, родителям тоже нужно получать психологическую помощь, когда их разлучают с детьми. Разлука – стресс и для родителей, и для детей, поэтому важно, чтобы и те и другие получали качественную психологическую помощь. Терапевты же, работающие как с детьми, так и с родителями, во многих ситуациях вынуждены выходить за пределы оказания сугубо психологической помощи и играть и другие роли (например, адвоката).
Контрперенос и забота о себе
Когда терапевт работает с детьми, пережившими насилие, а также с их близкими, у него может возникнуть контрперенос. Это может выражаться в виде соматических проблем (головных болей, ночных кошмаров), эмоциональных расстройств (тревоги, страха, повышенного эмоционального возбуждения или депрессии), социальных проблем (отказа от социальных контактов, трудностей в личных или интимных отношениях), внезапной неспособности или нежелании продолжать работу (выгорании), а также в расстройстве пищевого поведения, навязчивых воспоминаниях, излишней эмоциональности и многих других. Сейчас эта проблема, известная как «заместительная травма», широко обсуждается профессиональным сообществом (Osofsky, 2004a; Nader, 1994; McCann, Pearlman, 1990).
Очень важно, чтобы терапевт непрерывно отслеживал свои состояния и реакции и сразу же обращался за помощью – в противном случае может потребоваться срочное кризисное вмешательство. Оно требуется, если терапевт работает в полярных состояниях гипервозбуждения или оцепенения, если он неспособен смотреть на вещи объективно и вовлекаться эмоционально, интересуясь проблемами пациента. Мы с коллегой предложили использовать методы игровой терапии, чтобы помочь терапевтам справиться с контрпереносными реакциями (Gil, Rubin, 2005).
Выводы
В этой главе (и в книге в целом) я говорю о том, что работа с детьми, пережившими насилие, требует комплексного подхода, учитывающего потребности пациента. Терапевты должны понимать, что работа с детьми, пострадавшими от насилия, очень сложна и требует не только знаний в области различных теорий и подходов (как теоретических, так и практических), но и профессиональной гибкости. Терапевт должен уметь рассматривать ситуацию с разных сторон, уметь отказываться от предположений, ожиданий и жестких рамок, следить за контрпереносными реакциями и поддерживать себя. Только так можно расширить возможности оказания помощи семьям и детям, находящимся в кризисной ситуации.
2. Комплексная диагностика
Многопрофильная основа для диагностики и лечения
При диагностике и лечении детей, переживших насилие, возникает много сложностей. Специалист вынужден выходить за рамки традиционной психотерапии, потому что ему необходимо одновременно решать различные задачи: нужно думать о безопасности детей, поэтому зачастую приходится брать на себя роль адвоката и взаимодействовать с судебной системой, а вместе с этим – внимательно следить за собой, чтобы не допустить выгорания и заместительной травмы[1].
После того как становится известно о совершенном физическом или сексуализированном насилии или безнадзорности, начинается расследование, в котором участвуют сотрудники полиции и/или органы опеки. Дети проходят медицинский осмотр и психиатрическую экспертизу, а взрослых, совершивших насилие, арестовывают. Детей забирают из их домов и помещают в приемные семьи или в специализированные детские учреждения (как минимум до вынесения судебного решения). После этого начинаются судебные разбирательства, на которых дети могут давать или не давать показания[2].
В процессе выяснения обстоятельств дела ребенок и его семья взаимодействуют с огромным количеством людей, начиная с органов опеки и заканчивая следователями – и терапевту следует установить и поддерживать рабочие отношения со всеми, кто в этом участвует. Крайне важно, чтобы терапевт был хорошо информирован о текущем состоянии юридических процедур и временных рамках, чтобы защитить интересы ребенка в ходе судебных процессов.
Например, если ребенок будет давать показания в суде, терапевт должен позаботиться о том, чтобы видеозапись сексуализированного насилия не была показана в то время, когда ребенок будет в зале. Другой пример: прежде чем направить ребенка на групповую терапию, терапевт должен убедиться в том, что все юридические процедуры уже были закончены – в противном случае адвокаты защиты могут оспорить дело, говоря о «групповом вмешательстве» (имея в виду, что ребенок добавил к своей истории детали историй других участников терапевтической группы и теперь путается в показаниях).
Ведение дела ребенка, пережившего сексуализированное насилие, может занимать у терапевта огромное количество времени, потому что обычно ему приходится участвовать во множестве процессов – созывать профессиональные встречи, организовывать телефонные конференции, посещать обзорные совещания с членами семьи ребенка, обсуждать юридические вопросы (включая дачу показаний) с адвокатами и участвовать иным образом, чтобы максимально помочь ребенку.
Расширенная диагностика развития
Взвешенная и всесторонняя диагностика позволяет нам получить информацию о состоянии ребенка и начать процесс терапии. Однако, к сожалению, зачастую терапевты вынуждены проводить диагностику в очень краткие сроки – иногда этого требуют источники финансирования, иногда терапевтов «подгоняют» уже назначенные даты судебных заседаний, а бывает и так, что симптомы у ребенка настолько острые, что диагностика нужна максимально срочно, чтобы как можно быстрее ему помочь.
Расширенная диагностика развития включает:
– ознакомительную встречу с родителями/опекунами;
– получение информации о ребенке и о его поведенческих проблемах;
– проведение от 10 до 12 индивидуальных сессий с ребенком и/или другими членами семьи.
Диагностика отменяется только в том случае, если требуется немедленное кризисное вмешательство – например, было совершено одиночное или групповое изнасилование. В такой ситуации необходимы четкие и структурированные действия. Затем пациентов могут отправить на психиатрическое обследование для госпитализации или медикаментозного лечения.
Многие ситуации, описанные в этой книге, связаны с хроническим инцестом внутри семьи. Внесемейное насилие дети часто (хотя и не всегда) переносят легче, особенно когда незнакомы с насильником. В случаях, когда насилие произошло за пределами дома, им проще обратиться к своим родителям/опекунам за поддержкой и защитой. Однако иногда родители не справляются с собой, когда ребенок сообщает о насилии. Они могут не верить ему, ругать его за то, что не рассказал об этом раньше или сам его не прекратил, – словом, перекладывают ответственность на ребенка. Родитель испытывает чувство вины за то, что не уберег ребенка, и оно на время «блокирует» способность проявлять сочувствие и поддержку. Дети, в свою очередь, могут быть удивлены, услышав, что родители не знали о происходящем, могут думать, что сделали что-то не так, переживать за насильника, обижаться или злиться на родителей за то, что те их не защитили.
Ознакомительная встреча
Ознакомительная встреча обычно длится час, и на нее приходит один или оба родителя без ребенка. Терапевт расспрашивает их о ситуации, о том, как и при каких обстоятельствах ребенок рассказал о насилии, ходил ли он уже на терапию, а также о том, что с ним происходит сейчас. После этого специалист просит родителей заполнить анкету с вопросами об общем состоянии ребенка, его проблемах, успеваемости в школе, о его сильных и слабых сторонах и т. д.
Помимо этого, на ознакомительной встрече терапевт обычно объясняет родителям, как им вести себя с ребенком, потому что все по-разному реагируют на признание детей в том, что они пережили насилие, и на их поведение. Чаще всего родители спрашивают, как им вести себя – будет ли лучше для ребенка «забыть» о случившемся и вообще не обсуждать это, а также что им говорить, если ребенок сам поднимет эту тему.
Если насилие совершил родственник или друг семьи, родители будут вынуждены решать, что они скажут другим членам семьи. При этом важно понимать, что первостепенная цель – помочь ребенку восстановить чувство контроля, поэтому и терапевт, и родители должны положить все силы именно на это.
Случаи инцеста между братьями и сестрами вызывают наиболее острый стресс в семье, поскольку у родителей возникает много разных чувств и мыслей по отношению к обоим детям – и к совершившему насилие, и к пострадавшему. Обычно в таких случаях родители испытывают эмоции, связанные с желанием одновременно и наказать, и защитить, и часто с этими эмоциями не справляются.
Первичные эмоции родителей – вина, гнев, стыд и отчаяние – поначалу кажутся им непреодолимыми. У них даже могут развиться травматический контрперенос и симптомы ПТСР (эмоциональность, навязчивые мысли и воспоминания, повышенная бдительность и т. д.), могут возникать вспышки гнева и жажда мести (в большей степени это свойственно отцам, которые часто говорят о том, что хотят убить человека, причинившего боль их ребенку). В случаях инцеста родители (чаще всего матери) испытывают шок, замешательство и отчаяние.
Работа, которую терапевт проводит с родителями, безусловно, полезна, однако некоторым родителям помимо нее может требоваться терапия (индивидуальная или групповая), помощь по дому, финансовая помощь и т. д.
Диагностические сессии с ребенком: формат и цели
Дети, пережившие насилие (особенно сексуализированное), зачастую страдают еще и из-за реакции родителей/опекунов – неверно истолковывая родительский гнев, печаль и беспокойство, они могут решить, что лучше избегать обсуждения этой темы, чтобы не расстраивать родителей. Поэтому сессии с такими детьми лучше проводить без родителей/опекунов (по крайней мере часть сессий). Обычно дети ходят к терапевту раз в неделю, хотя иногда необходимы более частые встречи.
Диагностика включает несколько этапов. На первом этапе (первые 3–4 сеанса) терапевт сосредоточивается на том, чтобы установить с ребенком доверительные отношения, и прикладывает все усилия, чтобы он чувствовал себя комфортно и в безопасности.
На втором этапе терапевт узнает у ребенка все, что касается пережитого насилия, при помощи вербальных и невербальных способов.
На третьем этапе (последние 3–4 сеанса) терапевт заканчивает диагностику и обсуждает с ребенком или с его родителями (в зависимости от возраста пациента) результаты и направление дальнейшего лечения.
В процессе диагностики терапевт решает следующие задачи:
– определяет общий уровень развития ребенка;
– обозначает текущие проблемы или симптомы;
– выявляет наличие травматического воздействия;
– получает представление о внутренних ресурсах ребенка (копинг-стратегии, уровень развития личности);
– выясняет, как ребенок воспринимает родительскую поддержку, заботу и воспитание.
Особое внимание в процессе диагностики терапевт уделяет:
– физическому функционированию ребенка;
– его моделям взаимодействия с другими людьми (особенно привязанности к значимым взрослым);
– страхам и тревогам пациентов;
– интересу к сексу и пониманию сексуальности (включая наличие сексуальных проблем, повышенный интерес к сексу и отыгрывание травмы);
– наличию признаков диссоциации.
Перед сессией с ребенком
Дружелюбное отношение терапевта может сразу рассеять опасения ребенка по поводу их первой встречи. Часто бывает так, что ребенок попадает к терапевту уже после следственных допросов, медицинских осмотров и разговоров с обеспокоенными родителями, поэтому первая задача специалиста – создать атмосферу, в которой ребенок будет чувствовать, что здесь его понимают и принимают.