Полная версия
Впервые на широкой публике данные «цифры» озвучены доктором J. Dixon в 1973 году во время вступительной речи в Британской Ассоциации ревматологии и реабилитации. В частности, доктор J. Dixon заявил, что 86% пациентам, которые обращались за помощью к семейному доктору по поводу болей в спине, становилось лучше в течение одного месяца, вне зависимости от лечения.
Эти данные получены из исследования, проведенного J.Fry и его коллегами (Dillane, Fry, & Kalton, 1966).
(Dillane, J. B., Fry, J., & Kalton, G. (1966). Acute back syndrome – a study from general practice. British medical journal, 2 (5505), 82).
Это исследование состояло в изучении количества консультаций у врачей общей практики по поводу болей в спине на протяжении четырех лет. Локация – 1 клиника пригорода юго-восточной части Лондона. Число обследованных 1920 пациентов. Изучались только случаи внезапной острой боли, которая вынуждала пациентов обратиться за медицинской помощью. Что самое интересное в данном исследовании, это то, что исследовались только медицинские записи (в карточках), да и только те, которые находились в обращении. Данные непосредственно по дальнейшему течению заболевания у пациентов не изучались. Изучались только повторные случаи острой боли у данных пациентов. Собственно 650 атак острой боли за четыре года на 470 пациентов (247 мужчин и 223 женщины). Исследователи сделали вывод, что, поскольку 90% пациентов прекратили консультироваться у врачей семейной практики, то это означает, что наступила стойкая ремиссия болей в спине.
Что самое удивительное в этой истории, – это то, что на основании данной «статистики» впоследствии был сделан вывод, что в 90 процентах случаев невозможно установить истинный источник боли. Но, собственно говоря, авторы и не ставили перед собой такую цель. Просто два врача (хирург и терапевт, не ученые) провели анализ обращаемости по данному заболеванию. Группировать по причинам боли никто и не собирался. Слишком маленькая статистическая выборка в гетерогенной (разношерстной) группе.
Croft с коллегами перепроверил эти данные и установил, что, действительно, 91% прекратили консультироваться у врача общей практики в течение трех месяцев, но независимое исследование установило, что только у 21% была минимальная боль или нетрудоспособность. В действительности, на протяжении 12 месяцев, 60% все еще имели боль и нетрудоспособность.
J.Fry (как первоисточник) также указал, что 44,6% имели повторные обострения в течение 4 лет.
J. Haxby Abbot и Susan R. Merser, изучив 19 исследований, посвященных изучению рецидивов острой боли в спине, дают такие обобщенные данные:
После одного месяца:
1) Около 66—75% пациентов, которые консультировались по поводу нового эпизода боли в спине, все еще чувствовали, по крайней мере, среднюю боль и некоторые ограничения активности в связи с болью в спине.
2) Около 33—66% все еще испытывают как минимум среднее ограничение активности, в то время как 20—25% сообщают значительное ограничение активности из-за боли в спине
После трех месяцев:
– около 40—60% скорее всего испытывают как минимум среднюю боль в спине
– около 50% испытывают некоторые ограничения в активности из-за боли в спине
В долгосрочной перспективе (один год и более):
– Вплоть до 50% могут быть, как минимум, обеспокоены продолжающейся болью в спине и нетрудоспособностью.
– Около 33—50% все еще испытывают как минимум боль в спине средней интенсивности
– 20—25% продолжают сообщать о значительных ограничениях активности из-за боли в спине. Около 20% испытывают как минимум 7 дней ограничения активности из-за боли в спине в любом из шестимесячных периодов и около 15% могут испытывать больше или равно 14 дней ограничения активности за шестимесячный период
– Рецидивирующее течение боли в спине типично: 66—75% вероятно будут иметь один или более рецидивов боли в спине. Существуют некоторые свидетельства, что физиотерапия (физическая реабилитация) может снизить количество и тяжесть рецидивов.
– После первичного обращения к врачу общей практики (терапевту) относительно боли в спине, 90% пациентов прекращают консультироваться у данного врача, несмотря на текущую боль или рецидив.
(Abbott, J. H., & Mercer, S. R. (2002). The natural history of acute low back pain. New Zealand Journal of Physiotherapy, 30 (3), 8—17).
Поэтому ранее заявленные данные о благоприятном прогнозе не подтверждены и являются ложью.
Тогда вполне закономерный вопрос к сторонникам концепции «НБС»: почему такой большой процент хронизации и нетрудоспособности/инвалидизации? Какой механизм или патологический процесс, по мнению «неспецификов», лежит в основе хронизации боли?
Сторонники данной концепции отвечают: «В генезе боли в спине имеют значение ноцицептивный, невропатический и психогенный компоненты; при острой боли доминирует ноцицептивная и невропатическая боль, при хронической – психогенный компонент [Яхно Н. Н. и др., 2003; Алексеев В. В. и др., 2009; Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н., 2010; Кукушкин М. Л. и др., 2014]»; («Мифы и реальность»).
Другими словами, развитие и поддержание хронической боли в спине списывается на доминирующий психогенный компонент. Довольно странное объяснение. Не многовато ли для психогенных и социальных факторов?
Второе оспариваемое положение: а действительно ли данная концепция построена на оригинальной концепции Гордона Уоддэлла?
Несмотря на то, что вышеизложенный российский вариант концепции преподноситься как основанный на оригинальном подходе Gordon Waddell, существуют значимые различия, которые существенно изменяют лечебный подход, изначально задуманный и предложенный автором.
Читателю рекомендуется в общих чертах ознакомиться с оригинальной концепцией Неспецифических болей за авторством G. Waddell.
Гордон Уоддэлл (1943 – 2017) – шотландский хирург—ортопед, который предложил рассматривать боль в спине не только с биомедицинских позиций, но и с психосоциальных.
Первое что нужно понимать, это то, что на практике опираются не на саму авторскую концепцию/идею, а на клинические руководства, написанные различными авторами на основе данной концепции. Условно можно сравнить с экранизацией книги. Может быть книга лучше, а может и фильм, снятый по книге, оказаться лучше самой книги.
Так и в данном случае.
Повторюсь, что вышеизложенный российский вариант представляет собой аналог концепции, описанной в американских руководствах по лечению пациентов с болью в спине. При «переходе» от оригинальной концепции G. Waddel непосредственно к практическим руководствам была сознательно «утеряна» большая часть действительно важных положений, которые влияют на конечный результат лечения.
Наследие Гордона Уоддэлла. Общие положения концепции.
(Выдержки. Максимально дословно. Без моих пометок или комментариев внутри текста).
G. Waddell: «Симптомы боли в спине являются общим звеном среди ряда серьезных заболеваний позвоночника, дегенеративных заболеваний диска, простой боли в спине, которую большинство людей испытывают на протяжении жизни, и нетрудоспособностью (инвалидностью), вызванной болью в спине.
90% пациентов с приступами боли в спине или ишиасом восстанавливаются в течение около шести недель, независимо от типа лечения или получали какое-либо лечение вообще.
Боль в спине и недееспособность, вызванная болью в спине должны быть различимы. Боль и недееспособность взаимосвязаны друг с другом, но не синонимы.
Боль и недееспособность обе связаны с лежащим в основе физическим повреждением и объективной патологией, но может существовать значительная диспропорция у отдельного пациента.
Недееспособность зависит не только от физических проблем, но также и от отношения к ним и убеждений, психологического дистресса и болевого поведения. Недееспособность может рассматриваться как избегание пациентом страха, основанном на прошлом опыте боли. Это зависит от отношения пациента к боли и его убеждений, предположения, что боль означает повреждение ткани и то, как пациент справляется с этим.
Боли в спине, ишиас и недееспособность из-за боли в нижней части спины не увеличивается с возрастом. Они не соответствуют возрастным изменениям при дегенерации диска. Существует очень малая взаимосвязь между клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями при дегенерации.
Большинство людей с болью в спине и даже ишиасом справляются с этим самостоятельно без медицинской помощи. Люди не обращаются к врачу просто из-за боли в спине или из-за сильной боли. Удивительно мало найдено отличий между пациентами, кто обращается к врачу (за помощью) и другими людьми с аналогичной болью, кто справляется самостоятельно. Многие ежедневные телесные симптомы вызывают мало беспокойства, они не мешают нормальной жизни.
Решение обратиться за медицинской помощью зависит больше от ощущения и интерпретации значения симптомов, наличия и ожидания от лечения, выученных и культурных образцов болевого поведения.
Как только пациент приходит к врачу, медицинское обследование и лечение зависит больше от дистресса пациента и болевого поведения, чем от фактического физического повреждения.
Большинство контролируемых исследований показали удивительно небольшую разницу между большинством видов лечения.
Обязанность каждого врача помочь пациенту избавиться от боли. Всецело этично достичь этого, используя ненаучные средства или даже плацебо. Не должно смущать отсутствие научных доказательств. В данном свете, не существует реальных доказательств, что большинство нашего лечения намного лучше, чем комбинация естественной истории (самоизлечения) и плацебо-эффекта.
Теория «воротного контроля» обеспечила физиологическую основу для биопсихосоциальной модели. Боль больше не рассматривается только как физическое ощущение. Она включает в себя сенсорный и эмоциональный компонент, которые могут быть изменены психическими, эмоциональными и сенсорными механизмами.
У 50—80% пациентов с симптомами в нижней части спины, мы не можем идентифицировать какую-либо специфическую патологию или даже точный анатомический источник боли. Но люди не любят неопределенность и боятся неизвестности. Пациенты и врачи счастливей даже с номинальным диагнозом. Но как только номинальный диагноз был выставлен, мы легко забываем, что он был только удобным ярлыком и начинаем лечить, как будто этот диагноз предметный (substantive).
Показатель успеха лечения на основе номинальных диагнозов низкий».
Выводы Гордона Уоддэлла.
(Выдержки. Максимально дословно. Без моих пометок или комментариев внутри текста).
Waddell: «Мы все еще много должны узнать о боли в нижней части спины.
Мы должны лучше соотносить биомеханическое понимание (знания) с клиническими находками. Мы должны разработать методы точной локализации источника боли. Мы должны проводить различие между синдромами в нижней части спины. Мы должны проводить точные, контролируемые исследования, чтобы определить какое лечение наиболее подходит для каждого типа нарушения в нижней части спины.
Вместе с тем, мы также должны изменить общий подход к боли в спине. Боль в спине – это только симптом; она не является серьезным заболеванием до тех пор, пока мы не сделаем ее такой. Мы все согласны с принципом, что нужно лечить человека, а не спину.
Чтобы внедрить это в практику, мы должны смотреть на нетрудоспособность, вызванную болью в спине, как на патологию (болезнь), вместо того, чтобы боль в спине рассматривать как болезнь. Мы все согласны с теорией, что нужно иметь дело с физическими, психологическими и социальными аспектами заболевания. На практике это означает, что мы должны различать боль и нетрудоспособность. Мы должны различать симптомы и признаки дистресса и болевого поведения от таковых при физическом заболевании. Вне зависимости от применяемого нами лечения, оно должно быть направлено на пациента, а не на спину или одну только боль. Мы должны признать, что мы не имеем волшебного лекарства против боли в спине и что роль доктора как целителя должна быть дополнена более древней ролью куратора (консультанта), помогающего справиться пациенту с заболеванием.
Роль пациента также должна быть сменена с пассивного получателя лечения на активную роль, разделяющую ответственность за собственный прогресс [лечения]. Прежде всего, мы должны прекратить вызывать ятрогенную инвалидность.
Чтобы достичь эту цель, мы должны переосмыслить весь наш подход к управлению/ведению заболеваний в нижней части спины.
Различие должно быть сделано между стратегией управления и тактикой лечения, используемой для достижения этих целей. Цели управления следующие; (1) обеспечить симптоматическое облегчение боли насколько это возможно и, (2) восстановить функцию насколько это возможно. Это не альтернативы; смягчение боли и восстановление функции идут вместе. Важно не использовать тактику, которая бы приводила к достижению одной цели за счет другой. В частности, не стоит пытаться лечить боль симптоматически, [при этом] устанавливая [пациенту] нетрудоспособность/инвалидность.
Снижение только одной боли – это половина битвы до тех пор, пока функция не будет восстановлена.
Реальность такова, что неспособность восстановить функцию, в большинстве случаев, не дает длительного облегчения боли, но вместо этого продлевает и усиливает хроническую боль. Мы должны ослабить боль так сильно, как только можем, но мы должны также помочь пациентам вести по возможности нормальную жизнь. Они должны или оставаться на работе или вернуться на работу как можно скорее. Наша основная стратегия лечения должна смениться с отдыха на реабилитацию и активное восстановление функции.
Этот подход требует изменения у врачей, у пациентов и в обществе. Некоторые изменения должны произойти на социальном и административном уровне. Но врачи не могут избежать главной ответственности как конечные поставщики здравоохранения и как агенты, предоставляющие обществу новое понимание болезни, которое делает реальные изменения возможными».
Рекомендации врачам от Гордона Уоддэлла. (Максимально дословно. Без моих пометок или комментариев внутри текста).
Waddell:
«Цель – снизить боль насколько это возможно;
Цель – поддержать или вернуть пациента к нормальной активности и к работе как можно скорее;
– убедитесь, что нет серьезной патологии;
– Заверьте пациента, что это простая боль в спине.
Используйте такие слова, как напряжение, мышечная боль или ревматизм.
Избегайте таких слов, как разрыв, дегенерация или артрит.
– Обеспечьте адекватное обезболивание в острой стадии.
– Заверьте пациента в том, что ему станет лучше, обычно довольно быстро, при условии, что он начнет выполнять рекомендации.
– большинство пациентов могут просто изменить свою активность в острой стадии. Только некоторые пациенты в острой стадии нуждаются в постельном режиме и то обычно 1—2 дня.
– Поощряйте раннюю двигательную деятельность, обычно в течение нескольких дней и всегда не позднее двух недель – даже если поначалу немного болит. Боль и вред не одно и то же. Заверьте пациентов, что они не нанесут никакого вреда, продолжая двигаться – они нанесут больше вреда, оставаясь в постели. Используйте аналогии из спортивной медицины.
– Используйте любые методы лечения, которые вы считаете успешными, при условии, что они помогают облегчить боль и помочь пациенту, чтобы начать двигаться.
– Работа – это хорошо для людей с болью в спине. Верните пациента на работу как можно скорее, обычно в течение 1—2 недель и всегда после шести недель. Изначально рассмотрите возможность модифицирования/видоизменения работы. Редко оправдано советовать кому—либо отказаться от [зарабатывания] средств к существованию, к которому они привыкли из-за простой боли в спине».
(Waddell, G. (1991). Low back disability: a syndrome of Western civilization. Neurosurgery Clinics of North America, 2 (4), 719—738).
Гордон Уоддэлл: Необходимость в новой модели реабилитации. (Максимально дословно. Без моих пометок или комментариев внутри текста).
Waddell: «Большая часть длительной нетрудоспособности в настоящее время связана с менее тяжелыми состояниями, такими как неспецифическая боль в нижней части спины или «Растяжение мышц и растяжение связок».
Такие состояния характеризуются скорее симптомами и дистрессом, чем в обязательном порядке демонстрируемой патологией ткани.
Традиционные биомедицинские вмешательства довольно неэффективны при работе с неспецифической болью в нижней части спины, особенно когда она становится хронической и влияет на профессиональную эффективность.
Рекомендация оставаться активным и продолжать деятельность (включая работу) по возможности как обычно, несмотря на боль, может дать эквивалентное или более быстрое симптоматическое выздоровление при приступе острой боли и привести к более быстрому возвращению к работе, меньшему количеству рецидивов и меньшим трудовым потерям в течение следующего года, чем «традиционное» лечение (совет отдыхать и «позволить боли» быть вашим гидом для возвращения к нормальной деятельности).
Не существует четких доказательств в пользу какого-либо конкретного вида специфических упражнений для спины. Одна только лечебная физкультура, вероятно, имеет малое влияние на возврат к работе.
В подострую и раннюю хроническую стадию реабилитационные программы, которые сочетают упражнения или возрастающую физическую активность с когнитивно-поведенческой коррекцией и принципами, обеспечивают более успешные профессиональные результаты, чем физические упражнения или «обычная [клиническая] помощь».
Большинство пациентов с болью в нижней части спины выздоравливают и возвращаются к работе быстро, поэтому можно утверждать, что обычная медицинская помощь также эффективно реабилитирует.
Тем не менее, для тех, кто не выздоравливает быстро, продолжение симптоматического лечения само по себе не восстанавливает функцию и, в частности, неэффективно для достижения трудовой эффективности.
В целом, работа полезна для физического и умственного здоровья и благополучия, а также отсутствие работы приводит к физической и психической деградации.
Слишком часто медики дают советы, которые нереалистичны или откровенно вредны, без учета дальнейших последствий.
Особенно важно избегать поощрять (пациента) проведению неуместных связей между болью в нижней части спины и работой (которые часто необоснованны).
Все медицинские работники, задействованные в лечении болей в спине, должны быть не только заинтересованы в достижении профессиональных результатов (у пациентов), но и должны признать некоторую ответственность [за результаты].
Нетрудоспособность не является прямым и неизбежным следствием состояния здоровья, это зависит от относительного баланса между физическими и умственными способностями работника и физическими и умственными требованиями работы.
Таким образом, наиболее распространенными мерами на рабочем месте, для которых также существует большинство доказательств, это установить требования работы, чтобы они (временно) соответствовали сниженной трудоспособности.
Клинический совет вернуться на модифицированную/приспособленную работу может быть контрпродуктивным и фактически создать препятствие к выходу на работу, если модифицированная работа не доступна.
Модифицированная работа является важным инструментом, но хорошая профессиональная организация деятельности и реабилитация зависит больше от фундаментальной политики и практики занятости.
Боль в нижней части спины не может быть возложена только на здравоохранение; и работодатели должны нести ответственность за здоровье на работе.
Слишком легко вернуться к традиционной модели реабилитации, в которой предполагается, что человек является пассивной жертвой (более или менее серьезной) медицинской патологии и является пассивным получателем профессиональных и социальных вмешательств для лечения или обустройства приспособления к патологии.
Работа с болью в нижней части спины поднимает фундаментальные вопросы о медицинской и профессиональной организации [труда].
Это касается не только одних медицинских работников; это также в равной степени дело работодателя; и индивидуум также должен принять часть ответственности.
Каждый должен сыграть свою роль, но эффективные меры зависят от наличия «все игроки на одной стороне» и работают вместе для достижения общей цели».
(Waddell, G., & Burton, A. K. (2005). Concepts of rehabilitation for the management of low back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 19 (4), 655—670.)
Обозначу существенные отличия оригинальной концепции G. Waddell от принятой на данный момент:
– необходимость соотнесения биомеханики позвоночника и клинических симптомов при постановке диагноза;
– необходимость проводить различия между синдромами;
– восстановление функции позвоночника также важно, как и избавление от боли;
– поиск различных типов лечения для различных типов поражения;
– необходимость активной физической реабилитации, в которой пациенты принимают активную роль;
– рабочая нагрузка на работе должна соответствовать уровню переносимости работающего пациента. На рабочем месте должны быть созданы соответствующие условия.
Данные значимые положения чудесным образом испарились и не вошли в современные клинические американские и российские руководства. Хотя в некоторых европейских они присутствуют.
Стоит также обратить внимание, что данная концепция Waddell была создана не в результате серьезного научного прорыва в области изучения боли в спине, а как вынужденный шаг на злоупотребление несознательными гражданами социальной системы здравоохранения, которая допускала выплаты по самым незначительным эпизодам боли в спине. Собственно, умение «правильно» и «выгодно болеть», в конечном счете, и привело к эпидемии болей в спине. Народ симулировал тяжесть болезни, хирурги «верили» и оперировали всех подряд по поводу и без повода. Некоторые граждане предпочитали сознательно терять трудоспособность, что в последствии приводило к реальной инвалидизации с вытекающими отсюда колоссальными выплатами по инвалидности.
Известный специалист Alf Nachemson так прокомментировал данную ситуацию (1991):
«Эпидемия роста заболеваемости с синдромами боли в нижней части спины в настоящее время угрожает системе социального обеспечения в обществах с социальной медициной.
Можно рассчитать, что если текущая тенденция заболеваемости нижней части спины в Швеции будет продолжаться, то будет очень мало доступных ресурсов для всей системы здравоохранения в целом, потому что слишком много больничных дней и очень много пенсий по преждевременной инвалидности истощат ресурсы. Есть надежда, что текущее повышение будет снижено.
Также совершенно ясно, что проблема со спиной является не только медицинской, но также и политической. В настоящее время, кажется, что в нашем современном обществе даже маленькая боль или дискомфорт рассматриваются как пункт в повестке дня для прекращения работы».
(Nachemson, A. L. (1991). Spinal disorders. Acta Orthopaedica Scandinavica, 62 (sup241), 17—22.).
Другими словами, первоочередная задача перед данной концепции состояла в том, чтобы любой ценой снизить финансовую нагрузку на систему здравоохранения. На момент выхода в свет (1987 год) насколько научно обоснованной она [концепция] была, никого не интересовало. В основу положили относительно «сырую» теорию «воротного контроля» Wall and Melzak, которая могла лишь частично объяснить существующие проблемы с заболеваемостью позвоночника.
Позже теория «воротного контроля» была заменена самим же Мелзаком на теорию «Нейроматрикса». Поскольку концепция принималась в авральном порядке, то авторам пришлось воспользоваться теми наработками, которые существовали на тот момент. Подразумевалось, что концепция будет дорабатываться по ходу по мере проведения научных исследований и открытия новых механизмов заболевания.
