Полная версия
О псевдогаллюцинациях
Кандинский В. Х.
О псевдогаллюцинациях
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
© ООО Издательство "Питер", 2024
* * *Вместо предисловия
Каким все-таки замечательным образом в личности и жизни одного человека могут сочетаться психическое расстройство и незаурядное стремление к плодотворному поиску и научному анализу, побуждающие к размышлениям человека со стороны к ответу на почти философский вопрос «вопреки или благодаря».
Таким человеком, несомненно, является Виктор Хрисанфович Кандинский, чей короткий, но яркий по насыщенности драматическими событиями жизненный путь достоин художественного романа, а не только сухого биографического или клинико-психологического описания. Будучи рожденным в 1849 году в одном из забайкальских сел, в весьма когда-то небедной за счет ростовщичества, но разорившейся купеческой семье, Кандинский в раннем юношеском, как можно было бы сегодня написать, возрасте переезжает в Москву, где заканчивает одну из лучших гимназий настолько успешно, что без экзаменов поступает на медицинский факультет Московского университета. Причины выбора профессии врача, с учетом того, что Кандинский был единственным из выпуска гимназии, остановившим свой выбор на этом виде деятельности, в силу скромности архивных материалов не вполне понятны. Но общий дух, царивший в университетской среде второй половины девятнадцатого века и свободолюбивые мысли, типичные для передовой молодежи того времени, не могли не наложить отпечаток на формирование либерально-демократических взглядов выходца из купеческой среды.
Уже в университете Кандинский с пристрастным интересом стал изучать физиологические основы психической деятельности и взгляды Дарвина на эволюционный процесс. Нет ничего удивительного в том, что, как об этом пишет Л.Л. Рохлин, собравший и обобщивший основные исторические материалы о жизни этого выдающегося человека, на экзаменах по предмету «Нервные болезни с психиатрией» он получает наилучшую отметку. Поскольку никаких достоверных свидетельств об образе жизни и характере молодого Кандинского в это период жизни не сохранилось, можно только гадать, являлся ли его повышенный интерес к психологическим проблемам отголоском уже каких-то особенностей его личности либо это было лишь следствием влияния авторитета тех замечательных преподавателей, с которыми он общался и лекции которых слушал.
Однако свою профессиональную деятельность в 1872 году Кандинский начинает не в психиатрии, а в должности врача-ординатора одной из московских больниц, и уже через год в журнале «Медицинское обозрение» публикует ряд статей по актуальным вопросам организации медицинской службы, а позднее и статьи, посвященные уже психиатрической тематике, сначала в качестве отклика на публикации австрийских и немецких ученых, а потом уже как следствие собственных размышлений.
С 1876 по 1879 год Кандинский числится на военной службе в качестве младшего судового врача, а в период военных действий попадает на миноносец «Великий князь Константин», под командование адмирала С.О. Макарова. Первое же сражение, неудачное по своим последствиям, оказывает на чувствительного молодого врача такое впечатление, что во время боя в психотическом приступе он бросается за борт, чтобы покончить с собой, но его спасают. По-видимому, это первый очевидный эпизод психического расстройства, вслед за которыми, спустя значительное время, последовали и другие, указывающие на процессуальный характер заболевания. Какие обстоятельства могли предшествовать этому первому эпизоду и как следует его клинически трактовать, до сих пор остается предметом размышления психиатров. Но эти же события вносят в жизнь Кандинского еще один важный штрих: ухаживавшая за ним медицинская сестра через год становится его женой, и их супружеская жизнь продолжается до драматической смерти Кандинского.
После излечения и увольнения с военной службы он становится старшим ординатором Санкт-Петербургской психиатрической больницы святого Николая Чудотворца, где и служит до конца своей жизни. Таким образом, в биографии Кандинского мы имеем пример, когда заболевание предшествовало выбору рода деятельности, хотя предпосылки для этого выбора существовали и в предшествующие годы, а какая-то часть предпосылок, по некоторым данным, имела отношение к наследственности семьи Кандинских.
И здесь начинается самый интересный для клинического психолога период жизни доктора Кандинского, ознаменовавшийся новым и практически уникальным явлением в клинической практике – периодом субъективного исследования психической патологии «изнутри» – методом интроспекции, который применялся ретроспективно и в сочетании с искусственным вызыванием патологических феноменов. При этом любопытным является не сам факт интроспекции, широко применяемый в научных целях, в том числе и в лаборатории Вильгельма Вундта, работы которого Кандинский, прекрасно владея немецким языком, переводил, будучи еще у истоков своей карьеры, а в том, что она осуществлялась человеком психически больным, человеком, чье критическое отношение к себе может быть нарушено. Уникальность результатов такого исследования заключается в том, что оно проводилось не только в состоянии ремиссии, но и в периоды, когда симптоматика лишь сглаживалась, но полностью не исчезала, когда профессиональное осознание своей болезни сочеталось с рациональностью видения себя со стороны и с глубиной переживаний человека, который живет с этой своей бедой.
Одним из признаков попыток дистанцирования от пристрастности к самому себе, а возможно, и одной из форм защиты больного Кандинского является описание собственных переживаний и болезненных состояний под именем пациента Михаила Долинина, артиллерийского офицера, а потом военного врача «38 лет от роду», который и становится основным персонажем самой известной работы Кандинского «О псевдогаллюцинациях». В предисловии к этой книге он с известной горечью и пониманием ограниченности отпущенного ему времени пишет: «По первоначальному моему плану очерк “о псевдогаллюцинациях” предполагался в качестве целого ряда очерков, совокупность которых должна была бы обнять собою все учения об обманах чувств. Теперь я даже не знаю, удастся ли мне привести в исполнение этот план во всем его объеме».
Одним из важнейших аспектов психологических коллизий, отраженных в содержании этой книги, является воплощенная борьба между критическим мышлением здравого в период ремиссии сознания и искаженным чувствованием воспринимаемых образов, которые благодаря наблюдательности и аналитическому подходу автора по целому ряду параметров: детальности, стойкости, непрерывности, малой зависимости от сознательного мышления, отсутствием ассоциаций между возникающими образами, отсутствием «чувства собственной внутренней деятельности» – и характеру навязчивости могут быть дифференцируемы от обычных чувственных представлений и фантазий. Квалифицируемые Кандинским как псевдогаллюцинации, эти психические явления в его книге предстают в виде живых литературных, а не только сухих клинических описаний, из-за чего, а также по причине своеобразного стилистического колорита языка второй половины девятнадцатого века чтение этой книги, помимо проникновения в суть рассматриваемых психических феноменов, превращается в увлекательный процесс, невольно настраивающий читателя на своеобразную двуслойность восприятия, одна часть которого сосредоточивает внимание на формальной стороне излагаемого материала и его психологической аргументированности, а другая – удерживает в памяти нетривиальную и реальную драматическую жизненную канву, в атмосфере которой писалась эта книга.
Очевидно, что и психиатрия с ее понятийным и терминологическим аппаратом, и клиническая психология, пытающаяся разобраться с нюансами «структуры дефекта», далеко ушли от тех взглядов и, по сути, первых серьезных научных поисков, которыми ознаменовывался этот замечательный период первых пристрастных отношений к психике и ее мозговым основам. Иногда чрезвычайно изощренные, иногда слегка наивные, иногда идущие от интуиции мысли и открытия ученых той эпохи вошли в арсенал фундаментальной науки, и в ряду представителей этого ряда ученых достойное место занимает Виктор Хрисанфович Кандинский.
Это краткое предисловие к его книге не ставило перед собой задачу какого-то критического анализа или детской по характеру попытки убедить будущих читателей в правильности его суждений. Эту книгу надо просто читать. Факт остается фактом – трудно представить современную психопатологию без понятия псевдогаллюцинаций и невозможно не связывать это понятие с именем В.Х. Кандинского. Сам он, как известно, не дождался выхода своего труда, который усилиями его жены был опубликован лишь спустя год после его самоубийства в июле 1889 года. Ему было всего сорок лет.
А. П. Бизюк, кандидат психологических наукОт автора
Этот клинико-критический этюд по общей психопатологии первоначально появился в печати на немецком языке, как существеннейшая часть первого выпуска моих «Kritische und klinische Betrachtungen im Gebiete der Sinnestäuschungen (Berlin, Friedländer & Soh 1885)». В конце 1885 г., последовав совету товарищей, я представил этюд «О псевдогаллюцинациях» на русском языке в Общество Психиатров в С.-Петербурге (коего Общества я имею честь быть действительным членом), для соискания объявленной Обществом прeмии имени врача Филиппова. Выслушав доклад Коммиссии, рассматривавшей мой труд, Общество Психиатров нашло последний достойным премии и вместе с тем определило напечатать эту работу на средства Общества, в виде особого приложения к протоколам. По первоначальному моему плану очерк «О псевдогаллюцинациях» предполагался в качестве члена целого ряда очерков, совокупность которых должна была бы обнять собою все учение об обманах чувств. Теперь я даже не знаю, удастся ли мне привести в исполнение этот план во всем его объеме. Но так как очерк «О псевдогаллюцинациях» сам по себе представляет довольно законченное целое, то, действительно, нет причины, почему бы ему не быть опубликованным в отдельности. Вполне сознавая слабые стороны моего труда, я рассчитываю на то, что читатель примет во внимание трудность самостоятельных исследований в этой психопатологической области, которая составляется фактами, имеющими, главным образом, субъективное значение.
С.-Петербург, апрель, 1886. Виктор КандинскийО псевдогаллюцинациях[1]
I
Слово «псевдогаллюцинация» впервые употреблено Гагеном. В противоположность настоящим галлюцинациям, под именем псевдогаллюцинаций Гаген соединяет все те болезненные психические состояния, которые не должны быть смешиваемы с обманами чувств, в частности с галлюцинациями[2].
В таком случае важно установить, что должно быть понимаемо под словом галлюцинация. Гаген дает на этот счет следующее определение: галлюцинациями должны быть называемы только те случаи, когда субъективно возникшие чувственные образы (здесь разумеются также музыкальные тоны, слова, ощущения осязания и проч.), явившись в сознании с характером объективности, существуют в последнем вместе и одновременно с объективными чувственными восприятиями и представляют для сознания значение с ними одинаковое[3]. Это определение исключает из области галлюцинаций многие из тех явлений, в галлюцинаторном характере которых обыкновенно никто не сомневается. Бывают такие болезненные состояния, когда действительные, обусловленные со стороны внешнего миpa чувственные ощущения отступают на задний план, так что сознание по преимуществу или даже всецело приковывается к одним лишь субъективно возникшим чувственным образам и картинам; в этих случаях не может быть и речи об одинаковом значении между галлюцинаторными восприятиями и действительными восприятиями из реального внешнего миpa (так как последние здесь почти или вполне отсутствуют). В тяжелых случаях delirii trementis, при melancholia attonita, в экстатических состояниях paranoiae hallucinatoriae, во время сноподобных состояний эпилептического свойства и проч. больные воспринимают объективный внешний мир лишь урывками и притом весьма спутанно и неясно (иногда вoсприятиe внешних впечатлений в этих случаях даже совсем прекращается) и в то же время их сознание бывает поглощено весьма определенными и живыми субъективно возникшими картинами. Как же назвать ту субъективно родившуюся, однако имеющую для сознания характер объективности обстановку, в которой ощущает себя такой больной, почти или вполне отрешившийся от реального внешнего миpa? Разумеется, ее можно назвать галлюцинаторной[4].
Чтобы не предрешать вопроса, всего лучше, как мне кажется, взять такое определение, которое всего менее носило бы на себе печать наших теоретических представлений о происхождении галлюцинаций и которое, вместе с тем, вполне выражало бы сущность дела с симптоматологической его стороны. Казалось бы, всего проще удовольствоваться определением Эскироля: «Мы должны считать галлюцинантом субъекта, который не в силах отрешиться от внутреннего убеждения, что он в данную минуту имеет чувственное ощущение, тогда как на самом деле на его внешние чувства не действует ни один предмет, способный возбудить такого рода ощущение[5]. Но, во-первых, быть убежденным в том, что имеешь ощущение, и действительно иметь ощущение – не всегда одно и то же; так, человек, никогда не испытавший сенсориальных галлюцинаций, легко принимает за настоящую галлюцинацию так называемую психическую галлюцинацию. Во-вторых, стоящее у Эскироля слово «ощущение» (sensation) замешивает в определение понятия о галлюцинации вопрос о сущности ощущения и о локализации ощущений в головном мозгу. Кроме того, галлюцинации суть не просто субъективные ощущения[6] но субъективные восприятия (Wahrnehmungen). Что касается до баллевского сокращения эскиролевского определения в фразу: «галлюцинация есть беспредметное вocприятиe»[7], то такое сокращение совсем неудачно, потому что в весьма многих случаях беспредметные восприятия (чувственные образы фантазии и псевдогаллюцинации в тесном смысле слова) вовсе не становятся галлюцинациями.
Под именем галлюцинация я разумею непосредственно от внешних впечатлений не зависящее возбуждениe центральных чувствующих областей, причем результатом такого возбуждения является чувственный образ, представляющийся в восприемлющем сознании с таким же самым характером объективности и действительности, который при обыкновенных условиях принадлежит лишь чувственным образам, получающимся при непосредственном восприятии реальных впечатлений[8]. Этим определением обнимаются как те случаи, где галлюцинаторные образы возникают вместе и современно с действительными чувственными восприятиями, так и те, в которых ряд галлюцинаторных образов, возникших вследствие самопроизвольного возбуждения центральных чувствующих областей, заменяет собою в восприемлющем сознании реальный внешний мир, так что воздействия последнего на органы чувств в этих случаях до сознания не доходят. Но как в тех, так и в других случаях субъективные возбуждения центральных чувственных сфер должны удовлетворять одному существенному условию, должны иметь для восприемлющего сознания такое же значение, каким при нормальных условиях обладают лишь действительные, объективно обусловленные чувственные восприятия.
Людвиг Мейер в своем известном беглом очерке характера галлюцинаций у душевнобольных[9] высказал мнeниe, что в большей части случаев душевного расстройства (в особенности же при delirium tremens и при истерических психических страданиях) мы вовсе не имеем дела с болезненными субъективными ощущениями; поэтому он предлагает совершенно оставить в обозначении этих состояний названия «обманы чувств», «галлюцинации» и «иллюзии», а говорить лишь о «фантазмах» в отличие от субъективных чувственных ощущений. По мнению Мейера, «мнимые» галлюцинации и иллюзии душевнобольных развиваются из ложных идей и суть ничто иное, как продукт деятельности фантазии, результата потребности больных метаморфизировать свою обстановку так, чтобы она была приведена в согласие с их возбужденной фантазией[10]. Как ни далек от истины взгляд Л. Мейера на галлюцинации, этому автору бесспорно принадлежит та заслуга, что он первый обратил внимание на случаи, где больные, мотивируя свои ложные идеи и нелепые поступки, ссылаются на нечто, ими пережитое, причем, однако, оказывается, что они пережили это нечто собственно лишь деятельностью своего представления, но никак не деятельностью своих чувств. Именно для таких случаев Гаген в 1868 году предложил название – псевдогаллюцинации. Из дальнейшего моего изложения будет видно, что я придаю слову «псевдогаллюцинация» еще более широкий смысл, именно прилагаю этот термин также и к тем случаям, когда больные переживают нечто деятельностью своих центральных чувственных, областей, но когда, однако же, это нечто не есть настоящая галлюцинация, именно потому, что субъективные чувственные образы здесь не имеют того характера объективности, который всегда присущ образам собственно галлюцинаторным; в таких случаях субъективно-возникший чувственный образ, разумеется, будет резко отличаться в восприемлющем сознании от действительных чувственных ощущений и восприятий.
Нет никакого сомнения, что на практике нередко бывают смешиваемы обманы чувств с обманами суждения, галлюцинации с псевдогаллюцинациями, тогда как теоретически эти субъективные явления весьма отличны друг от друга. Если больной, видя другого человека в первый раз в жизни, принимает его за своего старого знакомого, несмотря на то, что между тем и другим нет ни малейшего сходства, то из одного этого еще нельзя заключить, что мы имеем в данном случае пример иллюзии зрения; точно так же, если больной обнаруживает глубочайшее убеждение в своем непосредственном общении с Богом, то из этого еще не следует, что такой больной галлюцинирует слухом, и тем менее – слухом и зрением одновременно. Однако можно в широком объеме признавать факт существования псевдогаллюцинаторных явлений и все-таки же многое иметь сказать против того критерия, посредством которого Л. Мейер и Гаген решали, имелись ли в данном конкретном случае субъективные чувственные ощущения или же дело ограничивалось игрой фантазии больного. Так, Гаген, очевидно, простирает свой скептицизм чересчур далеко, сомневаясь в существовании настоящих галлюцинаций слуха в тех, вовсе не редких в практике, случаях, когда больным «слышатся целые фразы или даже целые разговоры»[11].
Не имея здесь места ссылаться на свои собственные наблюдения относительно слуховых галлюцинаций, я укажу лишь на случай Зандера, где по рассказу выздоровевшего больного всякий должен убедиться, что при настоящих галлюцинациях слуха больной может вести длинные и связные разговоры и притом одновременно с несколькими невидимыми собеседниками[12]. Людвиг Мейер указывает, что некоторые больные говорят о своих галлюцинациях слишком в общих, мало определенных выражениях, например: «они чувствуют, они видели или слышали, что их преследуют, их поносят», и т. д.; даже в тех случаях, когда удается добиться от больных более подробного сообщения, их способ выражения всегда будто бы остается неуверенным и неопределенным совсем не таким, как тогда, когда рассказ касается действительных чувственных впечатлений[13]. Но, мне кажется, если руководствоваться только этим критерием, то легко впасть в ошибку и просмотреть галлюцинации там, где их в действительности достаточно. Так и случилось с самим Л. Мейером, который единственно из того обстоятельства, что при delirium tremens произведению фантазм существенно способствует воображение больного, дополняющее и изменяющее как субъективные, так и действительные чувственные ощущения его, заключил, что эти фантазмы не суть обманы чувств. Следует заметить, что далеко не всякий больной хочет и еще более не всякий может достаточно подробно и точно описать врачу свои ощущения. Слуховые галлюцинации у душевнобольных часто бывают подавляюще-множественны и притом идут непрерывным рядом (по содержанию своему они далеко не столь однообразны, как полагал[14] Кальбаум). Ссылаясь пока только на немнoгиe точно описанные случаи[15], я утверждаю следующее: в одну бессонную ночь больной может испытать такую массу бесспорных галлюцинаций, т. е. переслушать галлюцинаторно такое множество слов и фраз меняющегося содержания, что наутро ему становится положительно невозможным точно пересказать все, им переслушанное. К тому же содержание слышанного часто затрагивает самые интимные интересы и тайные побуждения больного, так что уже по одному этому обстоятельству подробное пересказывание, дословная передача для больных в большинстве случаев бывают неудобными. Всякому практику известно, что параноики часто говорят о своих галлюцинациях крайне неохотно и во многих случаях даже прямо стараются скрыть их от врачей, например, с целью диссимуляции. Можно быть галлюцинантом и при этом не только не терять способности стыдиться, но даже иметь весьма тонкое чувство такта и приличия; поэтому трудно ожидать, что, например, целомудренная больная, девушка из высшего сословия, выгребет врачу все те скабрезности, которых она наслушалась от своих невидимых преследователей. Но если даже больной и желал бы быть с врачом вполне откровенным, то он большею частью бывает поставлен в необходимость давать врачу, так сказать, лишь суммарный отчет, причем содержание сообщения здесь, разумеется, будет значительно перевешивать форму сообщения[16]. Больной, если только он в самом деле галлюцинирует слухом, отлично знает, что именно говорят ему в данную минуту «голоса», честят ли они его эпитетами «плут», «вор» или как-нибудь иначе; но так как он может в течение одной ночи множество раз услыхать и «вор», и «плут», и всякие другие бранные слова, то на следующий день он, естественно, может прийти в затруднение насчет того, что именно из слышанного должно ему передать врачу; передать же все полностью – физически невозможно, ибо трудно все, галлюцинаторно слышимое, в точности запомнить, да и не от всякого врача больной имеет право ожидать такого терпения, чтобы все это прослушать. Самый простой исход из такого затруднения будет тот, что больной сообщит об испытанном им в общих, суммарных выражениях, например, скажет лишь, что его ругали и только при настоятельной просьбе врача может привести те слова, которыми его бранили, припомнит, может быть, что его, между прочим, называли «вором» и «плутом». Вообще, от больных во время их болезни довольно трудно получать клинический материал по части галлюцинаций. Напротив, мои выздоровевшие пациенты иногда оказывали мне в этом отношении большие услуги, причем обнаруживалось, что они достаточно помнят испытанное ими за время болезни и притом большей частью очень резко различают настоящие галлюцинации от различного рода псевдогаллюцинаторных явлений. По странной случайности, наиболее ценная часть моего казуистического материала по части псевдогаллюцинаций и слуховых галлюцинаций получена мною от тех из моих выздоровевших пациентов, которые во время своей болезни были особенно сдержанными в своих сообщениях, особенно скрытными.
Итак, неопределенность сообщений больных с точки зрения дифференциальной диагностики есть критерий весьма мало надежный. С одной стороны, бывают, как мы увидим впоследствии, вполне конкретные псевдогаллюцинации, с другой стороны, больные несомненно и резко галлюцинирующие слухом, нередко оказываются в своих сообщениях весьма уклончивыми.
Еще Белларже (в 1844 году) писал[17] о «чисто интеллектуальных восприятиях, которые больными часто бывают ошибочно смешиваемы с чувственными восприятиями» (I. с., р. 471). «Необходимо признать, – говорит этот автор, – что существует два рода галлюцинаций: полные галлюцинации производятся двумя моментами, они суть результат совместной деятельности воображения и органов чувств: это – психосенсориальные галлюцинации; другого рода галлюцинации происходят единственно от непроизвольной деятельности памяти и воображения и являются совершенно независимыми от органов чувств; это – неполные или психические галлюцинации, в них вовсе нет сенсориального элемента» (I. с., р. 369). «Психические галлюцинации, по-видимому, исключительно относятся к области слуха», но в сущности «они не имеют никакого отношения к сенсориальным аппаратам». «Больные здесь не испытывают ничего похожего на слуховые ощущения», но они уверяют, что они беззвучно слышат (иногда с очень больших расстояний), посредством индукции, мысль других лиц, что они могут вести со своими невидимыми собеседниками интеллектуальные разговоры, вступать своей душой в общение с душами этих лиц, слышать идеальные, таинственные или внутренние голоса и т. п.[18] К психическим галлюцинащям Белларже причисляет также и те случаи, когда больные слышат голоса, исходящие из их головы, из области эпигастриальной или прекордиальной[19].
