Сенестопатически-ипохондрический синдром определен в монографии Г. А. Ротштейна [110]. Сенестопатии сочетаются не с бредом, а со сверхценными ипохондрическими идеями, навязчивыми мыслями ипохондрического характера, тревожными опасениями.
Этот синдром разнообразен. Иногда, вследствие ограниченности и обыденности содержания патологической идеи болезни, относительной малочисленности, локальной ограниченности и обыденности содержания сенестопатии, он сходен с паранойяльно-ипохондрическим синдромом, но отличается от последнего тем, что патологическая идея болезни поддается, хотя и на время, коррекции путем разубеждения.
Патологические идеи болезни образны, чувственно конкретны, не носят характера бреда толкования, как при паранойе: сенестопатии здесь первичны, а не вторичны; наконец, синдром в целом в значительно большей степени связан с аффектом, чем при паранойяльно-ипохондрическом синдроме.
Общая психопатология сенестопатий
Яррейс [220] по чисто внешним признакам подразделяет сенестопатии на семь групп:
1. Парестезии – ощущения типа ползания мурашек, прикосновения меха и т. д.
2. Патологические термические ощущения – «ледяные ноги», «жар в спине», «холод во всем теле» и т. д.
3. Патологические ощущения движения крови – пульсация в черепе, чувство переливания крови из одного органа в другой и т. д.
4. Патологические ощущения натяжения – чувство нехватки воздуха, затруднения дыхания, удушья, невозможности дышать через нос или неспособности откашливать. В противоположность парестезиям и термическим ощущениям, которые больной испытывает на теле или в конечностях, эти ощущения локализуются главным образом в голове, в полостях тела. То же самое можно отметить в отношении ощущений следующей группы.
5. Ощущения в области сердца: «чувство давления, перебоев, ускоренного сердцебиения, покалывания, беспокойства, страха.
6. Неприятные (отрицательные) витальные ощущения. Особенность их в том, что они сопоставимы с чисто психическими ощущениями – радостью, гневом и т. д.
7. Странные (необычные, особые) ощущения – гудение в конечностях, щелканье в голове, чувство образовавшейся кожицы в мозгу, расчленения черепных костей, движения внутренностей и т. п.
В. М. Бехтерев [15] включает сенестопатии в группы психоанестезий и психогиперестезий.
Психоанестезия выражается в ослаблении чувственного восприятия и может наблюдаться как в сфере общей чувствительности, так и в сфере отдельных органов чувств. Она обусловливается либо общим «понижением» сознания у душевнобольных, либо отвлечением их внимания от болезненных явлений. Прототипом первых в нормальном состоянии является «то ослабление чувственного восприятия, которое наблюдается у здоровых людей во время дремоты или сна, а второго – то ослабление чувственного восприятия, которое мы наблюдаем у всех здоровых лиц при отвлечении внимания».
Психоанестезия, по В. М. Бехтереву, иногда имеет не диффузный, а «системный» характер, и тогда больные говорят, что они не чувствуют головы, тела, внутренностей, что нередко сочетается с бредом отсутствия внутренностей, наступления смерти и т. д.
Психическая гиперестезия обусловливается «общим обострением всех психических процессов, повышением их яркости или специальным сосредоточением внимания на тех или иных впечатлениях».
К. В. Шалабутов [150] описывает у больных с бредом ощущения, близкие к сенестопатиям. В. А. Гиляровский [33] говорил о своеобразных ощущениях, возникающих в теле и голове, однако не называет их сенестопатиями.
Наиболее подробное описание на современном уровне разнообразных проявлений сенестопатий мы находим у Губера [215, 216], который прослеживает различные проявления сенестопатий у больных шизофренией. Он выделяет следующие группы сенестопатий:
1. Чувство онемения, отчуждения, застывания. Характеризуется больными как одеревенение, застывание, нечувствительность в дистальных отделах конечностей или других частях тела; чувство чуждости отдельных частей или всего тела.
2. Ощущение внезапной моторной слабости. Характерная жалоба многих больных шизофренией – внезапная слабость в руках, ногах или в середине конечностей, в одной стороне тела. Некоторые больные в это время волочат ногу, у одних из рук падают предметы, другие не в силах удержать в руках инструменты и вынуждены прервать работу. Подобные ощущения обычно кратковременны и имеют место на протяжении нескольких минут или часов. Наряду с описанными встречаются и более длительные (на протяжении нескольких недель) субъективные состояния слабости в конечностях.
3. «Циркумскриптные» сверляще-разрывающие или жгучие болевые ощущения нередко появляются в определенные часы дня. Они бывают то приступообразными (внезапно возникают и быстро проходят), то постепенно меняющимися по интенсивности.
4. Ощущения тянущие, поднимающиеся, блуждающие, кружащие локализуются в одной части тела, переходят в другую, расходятся по всему телу.
5. Ощущения «электризации» (тока) часто встречаются у больных шизофренией в сочетании с чувством воздействия извне или без него: «странное чувство – от ног до головы по всему телу как бы проходит электрический ток; ощущение электрического тока в половых органах и др.»
6. Термические ощущения: чувство изменения температуры, жара (горения) или холода. Ощущения диффузные, порой волнообразно наступающие (поднимающиеся) или ограниченные в какой-то определенной части тела.
Очень характерны ощущения «облучения» в определенной части тела. Подобные ощущения иногда продолжаются лишь несколько минут и переходят в переживания внешнего воздействия, что испытывается в виде сексуального возбуждения, горения во всем теле (как будто внутри огонь). Реже, чем ощущения жара, наблюдаются ощущения холода. Ощущения жара и холода часто сопровождаются страхом смерти и гибели.
7. Ощущения давления, движения, натяжения внутри тела у больных шизофренией отмечаются очень часто и выражаются различно: чувство подергивания, прыгания, вибрации, удара или течения, хождения, переливания, щекотания и ползания, «волнения», скольжения в определенных частях тела или внутренних органах.
Ощущения во внутренних органах часто локализованы (давление на печень, селезенку, легкие); к ним можно причислить ощущения в половых органах – тянущие ощущения внутрь, наружу и др.
8. Ощущение «поверхности». Часты безболезненные, но нестерпимые ощущения на поверхности тела – в коже или непосредственно под кожей. Испытываются они как ощущения притрагивания, бегания, щекотания, ползания, зуда и др.
В случаях ощущения «поверхности» часто удается проследить переход от элементарных телесных ощущений к тактильным галлюцинациям: появляется чувство «сделанности», чувство, как будто по рукам и на груди бегают маленькие насекомые, как будто под кожей «зудят» черви и муравьи. При обострении психоза появляется отчетливый дерматозоонозный бред.
К этой же группе можно отнести ощущения давления обруча, повязки и др., которые переходят в чувство связанности (чувство обруча вокруг головы, он проходит направо и налево от висков и по всему телу), а также ощущения ограниченного давления на поверхность: как будто давят монетой на больное место, давление на затылок и др.
9. Сенсорно и аффективно вызванные ощущения. У больных шизофренией нередко встречаются гиперпатии или возникают неприятные телесные ощущения в ответ на сенсорные (особенно на акустические) и аффективные раздражители.
10. Ощущения патологической тяжести или легкости. В большинстве случаев расстройства воспринимаются как поражение «схемы тела»: больные испытывают ощущение легкости или тяжести в отдельной части, в одной стороне или во всем теле. Порой имеют место переживания полета, падения или проваливания.
Ощущение полета часто сочетается с ощущением пустоты, причем ощущение легкости и пустоты может сочетаться не с чувством полета (поднимание, летание), а с чувством опускания вниз.
11. Ощущения уменьшения (связывания) и увеличения (расширения). Часто имеет место сочетание чувства необычной тяжести и уменьшения, сморщивания, реже – чувство увеличения, расширения, удлинения в отдельных частях, в одной стороне или во всем теле. Интенсивность ощущений в значительной степени колеблется. Приступообразно появляющиеся ощущения стягивания вызывают нехватку воздуха и чувство задыхания, что сопровождается сильным страхом, при этом объективно нехватка воздуха не всегда подтверждается. Наряду с ощущением стягивания очень характерными являются ощущения давления.
Чувство уменьшения и сокращения в одной части тела может сменяться ощущением увеличения и расширения в другой, так что иногда ощущения стягивания и раздувания чередуются почти ритмически.
12. Кинетические и вестибулярные ощущения. Речь идет о трудно классифицируемых телесных ощущениях и расстройствах равновесия: приступы головокружения, сопровождающиеся чувством тошноты, слабости, после чего походка становится неуверенной, ощущения, как будто улица неровная, как будто больной бегает по волнам и другие особенно часто наблюдаются у больных в начале приступа.
По Дюпре [189, с. 291–304], сенестопатии прежде всего локализуются в голове, грудной клетке, в последнюю очередь – в конечностях. В голове они главным образом затрагивают фронтоназальную область, область глаз и щек, глотку, язык, затылок и затылочно-шейную область. Часто локализация их нечеткая: внутри головы, около глаз, за глазами. Пораженные области могут соединяться между собой, ощущения переходят с одного участка тела на другой. В таком случае больные иногда говорят, что между пораженными областями чувствуют «как будто нерв», который болит.
На втором месте по частоте локализации находятся сенестопатии в грудной клетке. При этой локализации ощущения часто бывают как бы в глубине, диффузными, неопределенными, иногда как будто в костях, с чувством зажимания, растягивания, иногда ожога, инородного тела и т. д.
Абдоминальные сенестопатии часто локализуются в области гастроинтестинального тракта или в малом тазу. Сенестопатии в конечностях редко встречаются изолированно, чаще сочетаются с сенестопатиями других локализаций.
Локализация сенестопатии может меняться. Амэдо-Хэгэнауэр, Глэдстон, Пикард, Клэпохоук [196] отмечают, что сенестопатии наиболее часто локализуются в голове, спине и связаны с недостаточным функционированием сердца, сосудов, кишечника.
С. И. Консторум, Э. Г. Окунева, С. Ю. Барзак [62] констатируют, что почти все пациенты жалуются на боли и неприятные ощущения в области сердца: ускоренное сердцебиение, боли в области сердца, сердце тянет, жжет, ноет, покалывает; неприятные ощущения, давящие, сжимающие, реже – колющие боли, отдающие в лопатку и левую руку, ощущение пустоты под сердцем; навязчивый страх, как будто сердце останавливается, разрывается, замирает; что-то подкатывает, волнуется, хочет выпрыгнуть; сердечная слабость; «клубок подкатывающегося ужаса» под сердцем, сердце «отравлено чем-то сладким» и т. д.
Зачастую ощущения в сердце переходят в другие органы и части тела: «клубок ужаса» подкатывается к сердцу и разливается по всему телу или подкатывается к затылку и останавливается. «Горячие волны» переливаются по сосудам и ощущаются в руках. От сердца по всему телу что-то бежит, льется, течет, переливается.
Жалобы на боли и неприятные ощущения в голове: распирающие боли в затылке, голова опьянена, горит, забита, засорена, тупая боль в затылке и висках; к голове что-то прилипает, ударяет в голову, слой лежит, жжение, что-то в ней лопается; голова тяжелая, в тумане, несвежая, кожа на ней собирается в складки.
Многие больные жалуются на ощущения в желудочно-кишечном тракте: боль под ложечкой, сводит желудок, как пожар, как будто кислотой обжигает, замирание в животе, неприятные ощущения, ноющие боли, которые отдают в спину, внутренности точно расплавленные и т. д.
Часты жалобы на гиперестезию: кожа горит, под кожей что-то шевелится, чешется, зуд, щекотание, как будто мышь под кожей, иногда как будто током ударяет.
Конечности – тяжелые, наливаются, немеют, холодеют, дрожат, трясутся, руки отравлены, ток в руках. Замирание, пульсация в ногах, ноги «стопудовые».
Реже жалобы на неприятные ощущения в других частях тела и органах: переносицу щекочет или в ней тупая боль, нос болит, шум и боль в ушах, нервы «заходили по всему телу», ток в теле и др.
Наконец, нелокализованные ощущения во всем теле и явления соматической деперсонализации: боль во всем теле, всюду колет, «весь организм заболел», стягивающие боли в теле. Вздрагивание, неприятные ощущения: что-то разливается по организму, он весь как отравленный, везде крутит и вертит, жар в теле (особенно после еды), «горячие волны».
Чувство окаменелости («как истукан»), ощущение «потери» своего тела («как будто все отходит от меня, внутри застыло, все онемело, зуд, жжение, стал неподвижный, внутри трещит и прыгает»). Больные остаются безраздельно во власти своих мучительных ощущений.
Заттес [251, с. 28] приводит статистический материал о сравнительной частоте локализации ощущений: желудок – 53, голова – 51, конечности – 32, грудь – 30, сердце – 26, кишечник – 15, шея – 14, нервы (как анатомическое образование) – 14, низ живота – 8, мочевой пузырь – 6, лицо – 5, половые органы – 2.
При сопоставлении локализаций, которые относятся к голове, груди, сердцу и желудку, с локализациями периферическими получается соотношение 160 : 96 в пользу первых.
Лишь в 23 (из 100) случаях были жалобы на поражение в каком-либо одном определенном органе. Половина таких больных жаловалась на ощущения в животе (локализация ощущений в животе, по Заттесу, занимает первое место), были также жалобы на поражения в голове, сердце, внизу живота, в мочевом пузыре, в одной ноге, ладонях, в крови и коже.
Фурни [200] подчеркивает, что сенестопатии в начале заболевания чаще всего бывают локализованными (поэтому больные попадают к врачам различных специальностей), в дальнейшем они генерализуются: сначала распространяются на прилегающую область, но могут появиться внезапно на совсем другом участке тела, причем в новых местах они сначала бывают более слабыми, чем в прежних. Такое расширение локализации происходит в течение нескольких месяцев или лет. Лишь в исключительных случаях сенестопатии локализуются в одном месте на протяжении заболевания.
Собственные наблюдения[1] автора показывают, что сенестопатии чаще всего бывают полиморфными в отношении проявлений и множественными в отношении локализации (табл. 1). Они появляются в одном месте, затем могут распространяться на другие части тела (генерализоваться), исчезать в месте возникновения и появляться в другом.
Чувство натяжения в области половых органов. Как будто вся спина болезненна, по спине «текут» ощущения, подобно волнам, к половым органам и обратно. Неприятные ощущения и боли в области сердца. Чувствуется, как передвигается моча в тазу, как набухают вены. Иногда давление и чувство покалывания в голове.
Больной кажется, что в левой стороне грудной клетки снизу по какому-то отверстию, но не по естественным путям, проходит воздух. Чувство ломоты в подреберье, которое отдает вверх, к ребрам. Слева в грудной клетке чувство застывания, как будто «закупорились» сосуды, как будто кровь не проходит; потом сосуды «откупориваются», больная чувствует подергивания, и горячая волна проходит по всему телу, поднимается вверх, жжет лицо, голову. Ноги ломит, руки как будто сворачиваются внутрь.
Характеристика сенестопатий больными иногда так быстро меняется, что пациенты как бы не успевают их «прочувствовать» и с трудом передают. Ощущения могут с большим трудом передаваться как сразу же после их исчезновения (по Губеру [216], это одно из самых характерных свойств сенестопатии), так и во время их наличия и распространения (см. раздел «Состояние сенестопатической растерянности»).
В более редких случаях сенестопатии бывают длительное время локализованы в одном или приблизительно в одном месте тела. По нашим наблюдениям, в подобных случаях речь идет о спонтанно более длительном течении болезни, но не обязательно о плохом прогнозе, если провести лечение.
Ощущения в голове, больше в затылке: как будто что-то заполнило мозг, раздувает, испытывается тяжесть.
Неприятные ощущения в паховой области, как будто внутри полового члена ползают мурашки, ощущения напоминают зуд.
Иногда сенестопатии локализуются в ограниченном районе тела на этапах, когда они проявляются как моносимптом (см. гл. 3).
Как видно из табл. 1, сенестопатические ощущения у больных могут локализоваться почти во всех частях тела, они могут быть более или менее ограниченными. В первом случае больные указывают, что ощущения возникают в глазах, горле, пальцах, ногтях, зубах и т. д., во втором – жалуются на неприятные ощущения в «целых» органах (голове, животе и т. д.), без точного указания на предполагаемое место поражения. Некоторые больные вообще не способны локализовать свои ощущения: «все плохо», «где-то в теле» и т. д.
Неспособность локализовать неприятные ощущения и жалобы на то, что «все болит…, все плохо…, не могу понять, что происходит. ..», связаны главным образом с двумя моментами: а) с остротой состояния, когда наступает так называемая «сенестопатическая растерянность» (о чем подробнее пойдет речь ниже) и больные не способны словами передать, где возникают даже массивные и интенсивные ощущения; б) с интеллектуальным уровнем больных. Подобные случаи мы нередко наблюдали на диспансерных приемах, когда больные, так называемые «примитивные личности», высказывали массу неопределенных жалоб и не были способны даже при подробном расспросе достаточно четко рассказать об их локализации.
Особенности предъявляемых жалоб, различные оттенки ощущений (согласно классификациям сенестопатии по Яррейсу [220] и Губеру [215, 216] во многом зависят от места локализации сенестопатии.
Как правило, чаще всего больные высказывают жалобы на поражение жизненно важных органов (головы, сердца, живота, желудка) и реже, лишь в исключительных случаях, говорят об ощущениях в ногтях, зубах и т. д.
Вместе с тем мы должны заметить, что больные с сенестопатиями могут обращаться к врачам буквально всех узких специальностей, включая окулиста, дерматолога, стоматолога, косметолога, проктолога.
Ощущения стягивания кровеносных сосудов, как будто кровь не подходит к голове, сильное чувство спазмов. Иногда кажется, что в сердце ощущение, подобное тому, как будто черви грызут яблоко.
Как будто жидкость льется по правой стороне тела, часть внутренних органов не действует.
Ощущение «усталости» в позвоночнике, в голове неприятные ощущения от затылка к переносице и глазам, как будто болят кожа и корни волос, разрывает голову.
Статика сенестопатийРассматривая больных в статике на разных этапах болезни, можно выделить несколько вариантов проявления сенестопатических ощущений.
«Истинные» сенестопатии. Это типичные сенестопатии, соответствующие нашему определению.
Они характеризуются приведенными в начале данной главы, а также сходными с ними признаками.
«Элементарные» сенестопатии. С нашей точки зрения, больные этой группы представляют особенно большой интерес. Под предложенным нами термином «элементарные» сенестопатии мы понимаем расстройства восприятия, похожие на обычные болевые ощущения у соматически (неврологически) больных пациентов. Эти ощущения, строго говоря, не могут быть названы сенестопатиями, так как отсутствует критерий странности и необычности.
У больной О. в 19-летнем возрасте наблюдались приступообразные боли в животе, больше справа. В 23 года – после выпивки в психотравмирующей ситуации (муж – хулиган и пьяница) боли участились. При поступлении в стационар в 28-летнем возрасте жалобы на неопределенные ощущения во всей левой половине тела, неприятные и режущие боли в животе, в глубине его – жгучие ощущения. Чувство давления в затылке, там «сдавливают жилы».
У больного Б. в 35-летнем возрасте внезапно возникла такая острая и колющая боль в области сердца, что он не мог ходить и даже двигаться. В 38-летнем возрасте – неприятное чувство давления в затылке: давит, немеет, жжет, тянет вверх. В области сердца неприятное давление, как будто там что-то лишнее, что-то мешает. Постоянные жгучие, мешающие ощущения в обеих ногах, именно снизу, что мешает двигаться и из-за чего трудно работать.
Мы считаем целесообразным выделить «элементарные» сенестопатии в отдельную группу, так как они встречаются у больных, у которых в дальнейшем появляются неоспоримые «истинные» сенестопатии, т. е. можно предполагать патогенетическое единство этих стадий заболевания, что имеет значение для ранней диагностики психической болезни.
Ни в одном случае при рассмотрении болезни в динамике не наблюдалось перехода от «истинных» сенестопатии к «элементарным», но всегда, когда имела место динамика процесса, «элементарные» сенестопатии предшествовали «истинным». Имеется основание полагать, что большая часть больных на стадии «элементарных» сенестопатии еще не попадает к психиатру, так как у них ощущения не приобрели характера отчетливых сенестопатии и диагноз оставался спорным.
Дифференциальный диагноз на ранних этапах болезни из-за сходности, состояний с возможно соматической патологией очень затруднителен и, видимо, речь идет о микросимптомах, которые сами по себе еще не могут быть достаточными для окончательного диагноза. Однако следует обратить внимание на то, что «элементарные» сенестопатии в анамнезе больных появлялись в основном на фоне полного соматического здоровья, не сопровождались другими выявляемыми соматическими симптомами (повышенной температурой, отклонениями в анализах) и проходили без лечения. Причем применение обычных болеутоляющих и других терапевтических средств давало незначительный эффект. Ощущения обычно были кратковременными (несколько минут, даже секунд, реже – часов, дней), их появление и исчезновение чаще всего не удавалось связать с какими-либо экзогенными факторами.
«Фантастические» сенестопатии. В небольшом количестве случаев у больных удается выявить сенестопатические ощущения, названные нами «фантастическими», которые характеризуются тем, что больные при передаче своих неприятных ощущений пользуются необычными, даже фантастическими сравнениями, т. е. можно говорить, что у таких больных кроме расстройств в сфере ощущений наблюдаются также расстройства в сфере мышления. Подобные образные описания не встречаются не только в медицинской, но даже в художественной литературе.
Больная П. чувствует, как будто ее бьет током, она горит, как красная бумага. Вокруг каждой клетки – радуга, затем еще одна. Из каждой клетки идут лучи перпендикулярно радугам, а в конце каждой сверкает звездочка. Сердце горит, как раскалившийся торф. В теле как будто сверху вниз стоит гвоздь, и боль «размером» с этот гвоздь.
В отличие от более «понятных» («элементарных» и «истинных») ощущений горения, сдавливания, покалывания, речь в данном случае идет о необыкновенном горении в теле в виде радуги и т. д.
Мы считаем, что выделение трех этапов процесса отражает динамику (утяжеление) болезни. «Элементарные» сенестопатии являются первым этапом патологических расстройств восприятия. Этот этап не обязателен, но если он имеется, то дифференциальная диагностика его очень затруднительна. Нередко он обнаруживается лишь спустя некоторое время в анамнезе больного, причем зачастую на первом этапе пациент к врачу не обращается.
Затем наступает этап «истинных» сенестопатий, диагностировать которые значительно легче (это не относится к диагностике нозологической принадлежности болезни).
У некоторых больных может наступить третий этап – сенестопатии становятся «фантастическими». Мы наблюдали только такую последовательность в динамике сенестопатий. Болезнь могла начинаться сразу с «истинных» сенестопатий, но никогда с утяжелением болезни процесс не протекал в обратном направлении. У одного и того же больного могут сочетаться одновременно сенестопатии разного характера. Подобная динамика могла наблюдаться как в рамках одного приступа, так и в рамках нескольких приступов с промежуточными ремиссиями.
Обратная динамика иногда наблюдалась в случаях регресса ощущений при спонтанном течении или лечении болезни, но это было далеко не во всех случаях. В преобладающем большинстве наблюдений странность и необычный характер ощущений в течение лечения сохранялись, уменьшалась интенсивность ощущений, но до полного исчезновения их характер так и оставался неизменным.
Думается, что все виды описанных сенестопатий имеют сходный патогенез, поэтому лечение во всех случаях одинаково.
Отношение больных к появившимся патологическим ощущениям также представляет интерес для диагностики. Чаще всего больные, у которых впервые возникают сенестопатии, оценивают их (наравне с «обычными» болями) как признак наступившего соматического заболевания и обращаются к врачам разных специальностей в зависимости от локализации ощущений. При этом появление ощущений, как правило, не сопровождается особым отношением больных к ним, а также бредом, депрессией.