Двенадцать размышлений об «анонимных алкоголиках» и о программе «12 шагов»

Эта инвектива Дж.Тримпи мне совершенно непонятна, может быть, потому что я не англосакс, а русский? Замените в этом пункте аббревиатуру «АА» на слово «коллектив», а слово «выздоровление» на любое другое позитивное определение по контексту («удовольствие», «процветание», «победа», «успех», «защищённость»), – и оно будет применимо к любому коллективу на добровольной основе, – будь то клуб по интересам, акционерное общество, футбольная команда, исследовательская группа в НИИ и даже дворовая шайка пацанов, живущих на самом краешке Уголовного кодекса. У всех перечисленных групп разные цели, но условие достижения этих целей у всех одно, и заключается оно в сохранении единства коллектива. Если это единство испарится, то клуб распадётся, АО разорится, футбольная команда проиграет матч, научная группа провалит проект, а пацанов сгонит со двора какая-нибудь другая, более сплочённая, шайка. Добавлю к этому, что АА тогда разойдутся по своим домам, и трезвым из них останется только один из десяти (см.мой комментарий к п.9)

Далее Дж.Тримпи пишет:

«Самое опасное то, что «шаги» не содержат даже и намека на то, чтобы научить человека бросить пить и научиться воздерживаться. Они лишь дают инструкции, как перестать пытаться бросить пить и переложить ответственность за это на секту и ее придворное божество – некую Высшую Силу, кто как ее понимает».

АА действительно искренне верят, что регулярное общение алкоголиков между собой в группах выздоровления полезно само по себе, и что только одно оно помогает им бросить пить и оставаться трезвыми. Над вопросом, «почему» это помогает, они даже не задумываются, – просто это помогает, вот они и ходят в группы АА. Задумываться над этим вопросом они предоставляют специалистам.

А вот и вывод специалистов – экспертов из «Кокрейновского сотрудничества», наиболее авторитетной в системе мирового здравоохранения организации, изучающей эффективность медицинских технологий (Cochrane Collaboration):

«Сообщества AA способны помочь больному принять и продолжить курс лечения лучше, чем [это делают] альтернативные модели лечения» (См.: Ferri et al, 2006).

Впрочем, при этом они делают два осторожных уточнения:

1) «…для того, чтобы считать этот вывод окончательным, одного небольшого исследования… всё же недостаточно»; и

2) «В исследованиях других групп были получены сходные показатели удержания» (здесь под “удержанием” понимается срок, на который пациент согласен продолжить лечение по предложенной ему методике – М.К.)

Далее мы более подробно рассмотрим эти и другие экспертные оценки, но из уже приведённых можно сделать два важных вывода:

1. Групповое лечение в любом случае если не эффективнее, то, во всяком случае, продолжительнее и надёжнее индивидуального.

2. Эффективность групповой терапии не зависит от того, основана она на 12-шаговой методике или нет (курсив мой – М.К.)

Но Дж.Тримпи сторонник совершенно иной точки зрения, и в качестве альтернативы АА он предлагает собственный подход («Рациональное выздоровление») и свою методику (так наз. «Технику распознавания голоса зависимости»), которые мы на следующих страницах рассмотрим более подробно, здесь же ограничимся одним пояснением: по мнению некоторых наркологов-психотерапевтов, эта методика является вариантом более ранней, разработанной ещё в 1970-е гг., «когнитивно-бихевиоральной» или «рационально-эмотивной терапии», и разница между ними заключается лишь в том, что один подход охотно допускает, а другой решительно исключает какую бы то ни было групповую взаимопомощь пациентов. (см., напр.: Интеграция, 2007; Принципы 12 шагов, 2007; Традиции 12 шагов, 2019; см. также мнение по этому поводу самих выздоравливающих алкоголиков: Vesvalo 08.03.2013, «Багира2»; «Бомж-вредитель»).

Согласно неколебимому убеждению Дж.Тримпи, больной должен лечить себя только сам, используя предлагаемые ему наборы технических приёмов и процедур (напр.: Избавление, 1997).

Пункт 15. Манипуляция с использованием чувства вины. «Есть одна тревожная закономерность: люди, которые провели много тяжелых лет и даже десятилетий в круговращении рецидивов и воздержаний, не хотят как бы то ни было критиковать АА и даже признаться в том, что они были одурачены 12-ти шаговым учением».

Таких бедолаг остаётся только пожалеть, но мне видится некий логический вывих в том, чтобы отрицать какую бы то ни было модель терапии только за то, что она не гарантирует стопроцентного излечения. Я критиковал и всегда буду критиковать активистов АА/АН за многие изъяны в их методике, включая наплевательское отношение к статистике, из-за чего оказывается невозможным оценить эффективность их деятельности. Но даже исходя из самых общих соображений можно полагать что она не достигает (и не может достигнуть в принципе) стопроцентной отметки. Тем не менее, требовать от них самооплёвывания за каждую неудачу в их деле, – это тоже совершеннейшая нелепость.

Пункт 16. Эсхатологизм (в оригинале Millenarianism. – Уточнение переводчика).

Вопреки заголовку, в этом пункте вообще ничего не говорится ни о всеобщем «Конце Света», ни даже о «Компьютерном Апокалипсисе», возможность наступления которого в 2000 году бурно обсуждалась в СМИ в конце 1990‑х гг., когда Дж.Тримпи писал свою статью. Сказано только, что в рамках движения АА якобы существует некая «фракция, которая верит в то, что Билл Уилсон был воплотившимся Христом», но без указания имён и ссылок на источники, т.е. этот пункт представляет голословное утверждение.

Пункт 17. Насилие и притеснение. «Направление в АА по решению суда – это самое настоящее насилие, ведь порядок в суде поддерживаются с помощью оружия».

А вот с это обвинением не поспоришь, потому что это – действительно насилие. Причём, насилие не только и не столько над подсудимым (для него такое решение суда всё же предпочтительнее заключения в тюремную камеру), это насилие над главным принципом АА/АН – принципом добровольности. Сама фраза «принудительное посещение АА/АН» звучит парадоксально, как «жареный лёд». И какой от такого лечения может быть толк?

В России подобную «принудительную доставку» практикуют, кроме судебных органов, ещё и многие коммерческие «мотивационные центры». Но их отморозкам, умилённо воркующим свои сказки про то, как их пациенты при выписке плачут благодарными слезами и чуть ли не руки им целуют, я никогда не верил и не поверю. Случаи проявления таких чувств к своим «мотиваторам» могут быть лишь формой пост-травматического «Стокгольмского синдрома», давно и хорошо известного психотерапевтам, которым когда-либо приходилось восстанавливать сломанную психику вчерашних заложников, побывавших в плену бандитов или политических террористов. Как не старается персонал этих центров придать своим физиономиям на рекламных фотографиях в Интернете возможно более благообразный вид, всё равно сквозь него наружу вылезает волчья харя. («Почему, бабушка, у тебя такие большие зубки?») И они ещё смеют размахивать перед носом у журналистов брошюрами с текстами «12 шагов» и «12 традиций»!

Это же надо додуматься: «Принудительная доставка в группу АА»! Доктор Боб, наверное, в гробу переворачивается.

«Предостережение типа: “Если ты не сделаешь (того-то и того-то), то непременно выпьешь” – основной постулат группового движения… Жестокая ирония заключается в том, что когда подобное предсказание принимается на веру, а после сбывается, ни для кого не остается сомнений в том, что пьянство явилось результатом отхода человека от программы 12 шагов. Если же человек строго придерживается программы и все же пьет, то это – просто срыв».

В этом высказывании я вижу некоторую натяжку. Каждый из знакомых мне выздоравливающих алкоголиков, которому когда-либо случались пережить срыв, точно помнит на каком из 12 шагов он остановился, когда перестал посещать собрания АА/АН и через сколько месяцев (или лет) после этого он сорвался, и все они называли свой срыв только «срывом», а не как-нибудь иначе. А таких, которые утверждали бы, что он «строго придерживался программы и все же запил», я просто ни разу не видел. Впрочем, Дж.Тримпи описывает положение дел только у алкоголиков США; там такое различие, возможно, и существует, хотя я в этом тоже сильно сомневаюсь.

То, что Дж.Тримпи в этом пункте пишет о консультантах (соцработниках), очевидно, отражает специфику тоже сугубо американских реалий, и комментировать его критические замечания по этому вопросу я не могу. Замечу только, что если соцработники в Реабилитационных центрах США действительно таковы, какими он их описывает, то я не хотел бы там выздоравливать.

Подводя итог приведённым здесь комментариям, не могу не заметить, что работа Дж.Тримпи у меня лично вызвала ощущение некой «антирекламы», где один коммерсант пытается опорочить продукцию другого, но при этом старается сохранить видимость некой «научной объективности», что ему не очень удаётся. Примечательно, что точно такое же впечатление произвела его статья и на самых активных участников интернет-форума выздоравливающих алкоголиков “Vesvalo” (см., напр.: 08.03.2013, «Багира2»).

Самая большая логическая прореха в его критике заключается в том, что все выдвигаемые автором инвективы против АА в равной мере применимы к любому коллективу, организованному на добровольной основе: к спортивной команде и к клубам их болельщиков, к любому вообще клубу по интересам, а также к любой научно-исследовательской группе, к ватаге подростков из одного двора, и даже к воровской шайке. Они же применимы к любой религиозной общине или секте. Из всей этой россыпи аналогов Дж.Тримпи выбрал только один – сообщество АА и навесил на него самый одиозный ярлык – религиозной секты. Причина этого выбора, мне кажется, лежит на поверхности.

Думается, в данном случае сама причина столь резкой критики АА/АН со стороны Дж.Тримпи заключается в том, что основанное им движение «Рациональное выздоровление» (РВ) и сообщество АА заняты общим делом – отловом заблудших душ алкоголиков, – и они оба занимают на этом поприще одну и ту же социальную нишу. Им в ней тесно, особенно РВ, которое возникло на полвека позже АА. Так всегда бывает тесно любой вновь образованной и быстро растущей коммерческой компании, если её рынок уже занят каким-то другим гигантом. Так же тесно было рождаться компании Pepsi-Cola рядом с уже существовавшей Coca-Cola, а компании Apple на фоне IBM.

В заключение следует заметить, что рассмотренная здесь статья Дж.Тримпи, хотя и является на сегодняшний день наиболее полным сводом обвинений, выдвигаемых против движения АА/АН и их 12-шаговой программы, всё же не исчерпывает до конца эту тему. Критические обзоры идеологических оснований АА/АН и их практики в разное время делались и представителями Русской православной Церкви, некоторыми практикующими психиатрами и наркологами, а также – в более широком охвате – некоторыми теоретиками медицинской науки (см., напр.; Игум.Анатолий, 2007; Осипчук, 2005; Игонин, 2007). Существуют и более или менее развёрнутые ответы на эту критику (напр.: Злобин, 2017), а также критический анализ методики самого Дж.Тримпи, проведённый специалистами, работающими по методу той самой «рациональной» (когнитивной) психотерапии, из которой в своё время и выросло движение «Рационального выздоровления» (напр.: Принципы 12-ти шагов, 2007).

О том, что где-то существуют какие-то группы анонимных алкоголиков, знают многие, и не только алкоголики, и не только жители больших городов, – Интернет в последние годы раздвинул границы сферы СМИ до немыслимых пределов. Но о движении РВ не знает почти никто. Даже алкоголики и наркоманы из групп АА/АН с многолетним стажем, и даже соцработники в Реабилитационных Центрах удивлённо округляют глаза, когда узнают, что «кроме АА/АН» существуют ещё какие-то другие модели лечения зависимости.

Поэтому мне представляется здесь уместным немного поразмышлять и на эту тему. Но поскольку таких моделей существует много, здесь я затрону только те из них, информацию о которых чаще всего можно встретить в Интернете.

Размышление №7. Альтернативные модели лечения алкоголизма и наркомании: «Рациональное выздоровление» (РВ) Дж.Тримпи

Вводное примечание: Почти все ссылки на основные работы Дж.Тримпи взяты мною из обзорной статьи Риты Чейни (Chaney, 2015), из статей в англоязычной Википедии, а также из опубликованных описаний его методики, выложенных в Интернете им самим и его последователями. Поскольку его организация – коммерческая, оригиналы основных работ Дж.Тримпи мне не доступны ни в бумажной, ни в электронной форме. Впрочем, сказанное относится только к главным работам самого Дж.Тримпи, исключая, пожалуй, только одну, которая была переведена на русский язык, и которая была рассмотрена нами в «Размышлении №6» (Тримпи, 1997). Некоторые его статьи и заметки, а также тексты его довольно многочисленных последователей, как и обучающие программы по самолечению на основе его методики, напротив, представлены в Интернете почти в полном объёме, и они легко доступны (см., напр.: Избавление, 2010).

Движение РВ, как и движение АА, было основано в США, но гораздо позже – в 1985 г. (Trimpey J. & L., 2010; RR, 2019). Основателем его был Джек Тримпи, бывший тогда простым соцработником (консультантом) в одной из наркологических клиник в штате Калифорния, а в своём прошлом таким же многолетним алкоголиком, как и Роберт Смит, но, в отличие от последнего, бросившим пить самостоятельно (Shorkey, Uebel, 2009, с.759).

Подобно Р.Смиту, покинувшему в 1935 г. «группу Ф.Бахмана» в Оксфорде, Дж.Тримпи покинул в 1985 г. свою группу АА в Сакраменто и основал собственное сообщество «Рациональные системы выздоровления» (Rational Recovery Systems, Inc; далее – РВ), преследующее те же цели, что и АА/АН, но построенное на иных и во многом прямо противоположных основах (Shorkey, Uebel, 2009). Для избавления от алкоголизма он использовал несколько придуманных им самим приёмов и техник, и поставил своей целью научить этому всех других алкоголиков.

Им обоим повезло с жёнами: неизменной помощницей «Доктора Боба» до самой смерти была его жена Анна; постоянной и верной соратницей Джека Тримпи поныне остаётся его жена Луиза (Lois).

В его личности вдруг обнаружились незаурядные организаторские и литературные способности, огромный энтузиазм и немалый талант проповедника. К 1992 г. в США и за их пределами насчитывалось уже более 400 групп алкоголиков, выздоравливающих по программе, названной Дж.Тримпи ТРГЗ – «Техникой распознавания Голоса зависимости».

В 1992 г. Дж.Тримпи опубликовал книгу с вызывающим и отчасти провокационным названием «Малая Книга: Революционная альтернатива в преодолении наркотической и алкогольной зависимости» (Trimpey, 1995).

В 1993 г. он организовал издание периодического журнала «Рациональное выздоровление» (Journal of Rational Recovery), где часто публиковал свои или совместные с женой статьи и заметки, многие из которых доступны на сайтах Интернета (см., напр.: Trimpey, 2010).

Ещё через 3 года им была опубликована другая книга: «Рациональное выздоровление: Новое лечение химической зависимости» (Trimpey, 1996), ставшая у его последователей неким аналогом Большой Книги АА/АН.

В конце 1998 г. он окончательно отказывается от всех видов групповой терапии в лечении химической зависимости и публикует, пожалуй, самую скандальную свою работу «Оздоровительное групповое движение закрыто!», в которой от своего имени Президента и от имени своей жены, вице-президента Общества РВ, провозгласил буквально следующее:

«28 октября 1998 года Рациональное Выздоровление “отменило” оздоровительное групповое (выделено мной – М.К.) движение, рекомендуя людям, зависимым от алкоголя и других наркотиков, признать индивидуальную ответственность за пожизненную абстиненцию и отказаться от любых групп, предлагающих выздоровление от наркомании» (Тримпи & Тримпи, 1998).

Прокламация вызвала целую бурю возмущённых откликов со стороны как противников, так и сторонников движения РВ (см. там же на сайте).

1 января 1999 г. была закрыта Сеть Самопомощи Рационального Выздоровления (Rational Recovery Self-Help Network) в Интернете (там же).

Такова вкратце событийная канва в движении РВ. Теперь рассмотрим его содержательную сторону: что же Дж.Тримпи предлагает взамен 12-шаговой программы?

Пожалуй, он был первым, кто обратил внимание на то, существует довольно большой процент алкоголиков, бросивших пить раз и навсегда и сделавших это без посторонней помощи, и он задался вопросом: «какими приёмами они при этом пользовались и можно ли отыскать в этих приёмах нечто общее?» Исследование вопроса привело его к нескольким выводам:

1. Полное и окончательное избавление от тяги к алкоголю и наркотикам возможно только в одиночку; нельзя передоверять свой разум и волю никакому коллективу.

2. Избавление от зависимости это вовсе не «процесс», а «событие» (я буду трезвым «здесь и сейчас!»). Это – акт человеческой воли.

3. Чтобы стать трезвым, следует принять ответственность за свой алкоголизм и тягу к наркотикам на себя и впредь полагаться только на свои силы и разум, а не на некую Высшую Силу; нельзя передоверять свой разум и волю никакой внешней силе.

4. Нужно и можно научиться отделять своё Я от своей тяги к алкоголю или наркотикам, т.е. научиться распознавать свой «голос зависимости» («addictive voice») – как «не Мой голос», а некий абсолютно чуждый мне голос «Моего Животного». Для этого в программу было введено ключевое понятие «Зверя» (или «Животного», или «Чудовища» в разных переводах слова “The Beast”). Этот «Зверь» живёт внутри «каждого» человека, а не только алкоголика или наркомана, и именно Он порождает в наших душах самые яркие и потому самые животные чувства – страх, ярость, радость, похоть, и т.п. В этот перечень входит и самые примитивные формы гедонизма – стремления получить простое удовольствие, причём, не считаясь с ценой, потому что у «Зверя» отсутствуют даже минимальные представления о реалиях человеческой жизни. С этой точки зрения алкоголизм и наркомания – это не болезнь; любой алкоголик или наркоман это обычный человек, отличающийся от любого трезвенника только тем, что «Зверь», которого он носит в душе, «необычайно силён», и для его подавления требуются столь же сильные средства. Дж.Тримпи даже указывает место в человеческом мозге (впрочем, без указаний на свои источники), где этот «Зверь» обитает – в «среднем мозге», отделе стволовой части головного мозга, расположенном между промежуточным мозгом, варолиевым мостом и мозжечком (см., напр.: Средний мозг, 1978).

В общем, собственно «рациональные», т.е. собственно «научные» основания методики ТРГЗ в рамках «Рационального выздоровления» на этом исчерпываются и в таком их виде представляются весьма зыбкими, но это уже вопрос к специалистам.

Сама процедура освоения ТРГЗ предполагает 8 занятий по 90 минут каждое и заключается в чтении специально подобранных текстов и (или) просмотре видеорядов с последовательным «проживанием» тех чувств, которые эти тексты и видео вызывают. Полный курс освоения этой техники можно найти на следующих сайтах Интернета (Нарком-техника, 1996; Избавление, 2010; и др.). Почти каждая страница на сайтах группы «Нарком ТРГЗ» содержит ссылки на этот курс.

Эффективность ТРГЗ была проверена на 105 подопытных, которые «добровольно» пожелали отказаться от употребления алкоголя и наркотиков (далее – психоактивных веществ или ПАВ – М.К.), и которые в течение 17 месяцев работали по его методике. Результаты проверки приведены мною ниже в том виде, в каком они были опубликованы в российском Интернете, с небольшими стилистическими поправками, некоторыми моими замечаниями и моими же исправлениями некоторых (впрочем, небольших) погрешностей в вычислениях (цит.по: Избавление, 2010).

«Результаты:

Всего испытуемых – 105 чел.

Время работы испытуемых по методу ТРГЗ: с января 1997 по май 1998 – 17 месяцев (Не указано, как 8 полуторачасовых занятий распределялись на все эти 17 месяцев – М.К.)

Отсеялись ранее времени прохождения половины полного курса – 13 чел.

Осталось – 92 чел.

Оказался невозможным контакт в катамнезе – 8 чел.

Установлен контакт в катамнезе – 84 чел.

Полный отказ от ПАВ после прохождения курса – 55 чел. (65,5% без учёта отсеявшихся; с их учётом получается меньшее значение – 52,4% – М.К.)

Середина периода: сентябрь 1997 г., количество опрошенных – 58 чел. (В тексте не указано, по какому критерию они были отобраны – М.К.)

Характеристики исследуемых:

71% – мужчины, 29% – женщины.

Чистый алкоголь – 62%.

Уличные наркотики (производные кокаина, метамфетамины, героин, и пр.) – 24%.

Полинаркотическая зависимость (включая алкоголь) – 14%.

Проходили в прошлом 12-шаговую программу – 93% (курсив мой – М.К.)

Признали прохождение других видов терапии зависимости в прошлом – 26%.

Первые 8,5 месяцев – 58 испытуемых, 33 случая абстиненции (56,9%).

Вторые 8,5 месяцев – 34 испытуемых, 22 случая абстиненции (64,7%).

Никто из испытуемых, добившихся абстиненции после курса ТРГЗ, не посещал оздоровительных групп. Никому из испытуемых, добившихся абстиненции, не понадобилось профессиональное лечение зависимости».

Результаты (65,5% и даже 52,4%) действительно впечатляют, но, справедливости ради, следует заметить, что испытуемые весь указанный срок находились «в группе» (пусть даже не постоянно, а спорадически), поэтому, строго говоря, приведённые здесь статистические показатели оценивают всё-таки не «методику индивидуальной самопомощи», а «методику групповой взаимопомощи», что не отвечает требованиям, предъявляемым к методике ТРГЗ её автором, Дж.Тримпи.

Никаких других статистических оценок эффективности методики ТРГЗ мне в Интернете найти не удалось, а приведённые выше оценки нисколько не дискредитируют практикуемую АА/АН групповую терапию. Поэтому демонстративное отрицание Дж.Тримпи полезности групповой терапии как таковой, видимо, следует признать поступком поспешным и решительно ничем не обоснованным.

Выше говорилось, что в конце 1998 г. Дж.Тримпи декларировал упразднение всех видов групповой алко- и наркотерапии в пределах США и даже Сеть Самопомощи Рационального Выздоровления (ССРВ) в Интернете объявил закрытой. Это был весьма шумный перформанс. Но последствия его оказались более чем скромными: гора родила мышь. На месте закрытой сети ССРВ тут же стихийно возникла новая Сеть Общества Рационального Выздоровления (Rational Recovery Society Network), и только за первый месяц, как признал сам Дж.Тримпи, её «посетили почти 11 тысяч человек и мы получили свыше тысячи электронных посланий» (цит.по: Тримпи & Тримпи, 1998).

По-видимому, не только АА/АН, но и само РВ, как движение разобщённых одиночек, на практике невозможно и неосуществимо; эти одиночки по-прежнему продолжают рефлекторно сбиваться в группы – хотя бы на форумах и скайп-конференциях в сетях Интернета (см., напр.: ФВА, 2005; Talk, 2013; и др.).

Видимо, не случайно уже упомянутые эксперты из «Кокрановского сотрудничества» отметили в своей оценке эффективности 12-шаговой методики, что она в некоторых отношениях лучше других моделей лечения, но и в этих отношениях она нисколько не лучше и не хуже других видов «групповой» терапии (Ferri et al, 2006; см также мой комментарий к п.14 в «Размышлении №5»).

Возможно, именно это неприятие лидером и создателем движения РВ любых форм групповой терапии было и остаётся главной причиной, по которой оно остаётся менее популярным, чем АА/АН, не только в России, но и у себя на родине, в США.

По мнению петербургского психолога СПбГУ И.Н. Гурвича, методика ТРГЗ, в отличие от 12-шаговой, доступна далеко не каждому, и она совсем не годится для людей, психика и интеллект которых серьёзно расшатаны алкоголем и наркотиками, и которые из-за этого оказываются «неспособными самостоятельно оставить алкоголизацию или наркотизацию» (Гурвич, 2019). А таких несчастных много.

Гораздо более сильные позиции занимает в России другое направление антиалкогольной и антинаркотической деятельности, представленное Церковью. Её взаимоотношения с движением АА/АН изначально были сильно осложнены тем, что часть служителей Церкви открыто обвиняют это движение в «сектантстве». Тем более интересно поразмышлять на эту тему.

Размышление №8. Альтернативные модели лечения алкоголизма и наркомании: религиозные реабилитационные центры

Здесь будет рассмотрена только одна церковь – Русская православная и её связи с сообществами АА/АН, потому что (как это и было оговорено в первых строках работы), её автор – заинтересованная сторона, а поскольку он по происхождению и менталитету русский и принадлежит (достаточно формально, по факту своего крещения в младенчестве) православной вере, то он не будет касаться взаимоотношений АА/АН с исламом, буддизмом, евангелистской церковью и другими конфессиями.