Профессиональные и этические нормы в современной медицине

3. Справедливость:

честное распределение между бедными и богатыми слоями населения как пользы от проводимых исследований, так и связанного с ними риска.

Согласно основным принципам биомедицинской этики, регламентирующим проведение нетерапевтических исследований на человеке (применимы к исследованиям в авиакосмической и морской медицине), любые нетерапевтические исследования, проводимые на человеке, допустимы:

только в случае, если они оправданы ценностью ожидаемых научно-практических результатов;

только при наличии добровольного согласия обследуемого лица на участие в эксперименте, основанного на его полной информированности о рисках, которым он может подвергаться в процессе эксперимента и которые квалифицированы комиссией по биоэтике как "минимальные" или "допустимые", оправданные ценностью ожидаемых результатов;

только в случае предоставления обследуемому лицу гарантий: достаточности принятых мер безопасности; сохранения конфиденциальности сведений, увязывающих полученные результаты с его личностью; оказания, при необходимости, медицинской помощи и компенсации возможного ущерба его здоровью в результате участия в эксперименте; его права на отказ от проведения или продолжения эксперимента;

только при соблюдении мер, исключающих неблагоприятное влияние на ход эксперимента со стороны других экспериментов или осложняющих обстоятельств, а также несогласованного с обследуемым человеком изменения методики эксперимента;

только после тщательной апробации методики эксперимента (в том числе, полетного) в серии предварительных отработок (наземных, лабораторных, если необходимо, то и на животных) [15].

Когда применяются названные принципы биоэтики, и в процессе морального выбора превалирует медицинская доминанта, в конкретных случаях часто возникают моральные дилеммы, которые вызывают острые споры, как в биоэтике, так и в целом в обществе. Например, даже в случае возможного неблагоприятного исхода заболевания, принцип уважения личности призывает правдиво информировать пациента о диагнозе и вероятном прогнозе. Однако в этом случае очевидно нарушение принципа «не навреди», потому что, правда может вызвать у пациента стресс, уменьшить его волю к выздоровлению и сопротивляемость организма.

В случае неизлечимой болезни, абсолютное следование принципу автономии пациента дает ему право распоряжаться своей жизнью по собственному усмотрению (дилемма эвтаназии), но так как существует действующий принцип неприкосновенности относительно жизни человека, он не может ею распоряжаться. Принцип неприкосновенности жизни человека имеет и религиозное, и философское обоснование. С позиции сознательности религиозной, человек является Божьим творением, то есть полностью принадлежит Богу и самовластье над собственным телом отрицает, потому что человек наделен не правом господства над самим собой, а ответственностью за себя. В философии этот принцип находит обоснование в том, что личность человека является первой и трансцендентной ценностью, мы впадем в полный релятивизм, если разрушим эту основу.

Особого внимания, на наш взгляд, заслуживает проблема абортов. Согласно принципу автономии, женщина может распоряжаться собственным телом, но, согласно принципу человеческого достоинства, она не смогла бы самостоятельно решить судьбу эмбриона, потому что данный принцип гарантирует права человека, который не способен принимать решения самостоятельно. Очевидно, что решить проблему этичности аборта можно лишь решив вопрос статуса эмбриона. В этом случае нам приходиться сталкиваться с проблемой не столько биоэтической, сколько философской, поскольку поднимается вопрос точки отсчета человеческой жизни. Ответ на этот вопрос ученые ищут в острых интеллектуальных дискуссиях, которые преданы широкой публичной огласке, поскольку ответ на этот вопрос крайне значим для общества. Вопрос о начале человеческой жизни может конкретизироваться следующим вопросом: "Является ли эмбрион частью организма матери, с которым она может совершать любые действия, или он социально признанный субъект нравственных отношений, и наделен человеческими качествами индивидуальности?" В зависимости от того, каким будет ответ на поставленный вопрос, можно выстраивать аргументации в пользу выбора «за автономию» или «за жизнь».

Сегодня в медицинской практике, практически повсеместно применяют контрацепцию и стерилизацию с целью профилактики искусственного прерывания беременности. Радикальные противники абортов считают, что применение контрацептивов есть скрытая форма аборта, однако при этом признают их двумя разновидностями зла по своей значимости.

На практике, как правило, соблюдение одного принципа биоэтики вызывает нарушение другого, поэтому принято считать, что вышеназванные принципы не могут иметь абсолютного действия по причине вынужденного отступления от них в конкретных спорных ситуациях. Но такое отхождение от них не может лишить выбор врача либо пациента морального вреда.

Вопросы соблюдения правил профессиональной этики и деонтологии в условиях современности, волнуют представителей многих научных направлений, но в медицине они стоят наиболее остро. На сегодня известны следующие модели медицинской деонтологии, сформировавшиеся в процессе изменения образа врачебной этики.

1. Модель Гиппократа – «не навреди», содержит обязанности врача перед больным и принципы врачевания. Этот принцип был провозглашен Гиппократом и зафиксирован в его «Клятве». Обязательство «воздерживаться от причинения всякого вреда» стало со времен Гиппократа не только главным моральным принципом медицинской деятельности, но и моральным основанием модели взаимодействия медицинских работников с пациентами, их родственниками, своими коллегами и учителями. В своей «Клятве» Гиппократ отразил все сферы врачебной деятельности, в которых врачу необходимо следовать принципу «не навреди»: физический (не способствовать абортам и ускорению смерти, лечить правильно, выбирать тот метод лечения, у которого наименьший побочный эффект для здоровья больного), правовой и социально-психологический (сохранение врачебной тайны), нравственный (благодарность и уважение учителям и коллегам). В «Клятве» сказано: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости» [46, с. 210]. Таким образом, соблюдение принципа «не навреди» возможно только при условии сформированности у медицинского работника нравственных убеждений и качеств личности, соответствующих требованиям врачебной этики. В соответствии с этим принципом на протяжении веков сформировались представления о враче как человеке, который, в силу своих профессиональных знаний и опыта, лучше знает, что является для пациента благом, а что вредом. Такое представление впоследствии было перенесено и на других медицинских работников. Модель Гиппократа – это тип взаимоотношений медицинского работника и пациента в соответствии с этическим принципом не причинения вреда пациенту и этическим нормам традиционной медицинской этики Гиппократа.

2. Модель Парацельса – «делай добро», здесь основное значение имеет патернализм (от латинского «pater» – отец) – духовный и эмоциональный контакт врача и пациента, который становится основой всего лечебного процесса. Принцип «делай благо» («твори добро») провозглашает нравственной нормой совершение действий для блага пациента. Этот принцип впервые был сформулирован Парацельсом. Основу этого этического принципа врачевания составили идеи христианства о том, что любовь к ближнему должна проявляться в добрых делах для них. Христианская заповедь «люби ближнего своего как самого себя» (Мф. 5, 44) в учении Парацельса преломляется к деятельности врача и выражается в словах: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь» [93, с. 86-87]. «Модель Парацельса» – это такая форма взаимодействия медицинского работника с пациентом и его родственниками, в которой нравственные отношения между ними являются одним из главных элементов терапии. В модели Парацельса ведущее значение приобретает учет индивидуальных личностных особенностей пациента и установление доверительных отношений между врачом (и другими медицинскими работниками) и пациентом. «Благодеяние», «благотворительность», «милосердие» являются неотъемлемой составляющей взаимоотношений медицинского работника и пациента в соответствии с принципом «твори добро».  Принцип «делай благо» акцентирует внимание медицинского работника на необходимости активных действий по исправлению и (или) предотвращению вреда, а не просто его избегания. Целью медицины и здравоохранения становится не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов. Следование принципу «делай благо» может происходить по-разному. В самой крайней форме – это обязательное самопожертвование и предельный альтруизм. Но требовать от человека самопожертвования в форме смерти ради чего-то аморально. Принцип понимается не как моральное обязательство, а как моральный идеал. Но нельзя осуждать того и считать аморальным, кто делать добро другому отказывается, хотя следование принципу «делай добро» и заслуживает одобрения. В итоге, непростой вопрос о том, в каких случаях можно, и если да, говорить об обязанности делать добро, является обоснованием этого принципа. В разных теориях этики по-разному обосновывается обязанность делать благо. По мнению утилитаристов, она непосредственно вытекает из принципа пользы – мы увеличиваем общее количество добра в мире, делая благо.

В этике И. Канта это требование вытекает из сформулированного им высшего закона нравственности: «если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой, и чтобы другие делали тебе добро, делай и сам добро другим» [77]. В отношениях с пациентами, согласно этике Гиппократа, врач всегда выступает как благодетель, как человек, который желает пациенту только добра и делает его в соответствии со своими возможностями в максимальной степени. В Клятве Гиппократа сказано: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением…» [46, с. 210]. Таким образом, взаимоотношения медицинского работника и пациента в соответствии с моделью Парацельса также как и в модели Гиппократа, предполагают ведущую роль медика в решении всех вопросов, связанных со здоровьем пациента. Согласно этой модели, должны учитываться эмоционально-психологические особенности личности, а душевный контакт пациента с врачом признается необходимым элементом лечебного процесса. Врач оказывает на больного «целебное» воздействие, которое задано его способностью и возможностью делать добро пациенту, действовать во имя его блага. Принципы «не навреди» и «твори добро» тесно взаимосвязаны друг с другом, поэтому они часто объединяются в один принцип – «твори добро и не причиняй зла».

3. Деонтологическая модель – принцип «соблюдения долга», основой которой является принцип «соблюдения долга» (от греческого «deontos» – «должное»), то есть беспрекословное выполнение моральных предписаний, соблюдение установленного обществом и врачебным сообществом набора правил. Данный принцип вошел в медицинскую этику вместе с учением о профессиональном долге медицинских работников. Согласно этому принципу, медработник должен строго выполнять предписанные медицинской этикой нормы и правила и, в соответствии с ними, свои профессиональные обязанности. Требования профессионального долга неукоснительны для исполнения.  В соответствии с этим принципом для медицинского работника становится профессиональным долгом следование принципам «не навреди», «твори добро» и другим этическим принципам и нормам. Нарушение требований профессионального долга влечет за собой те или иные меры наказания (моральные, административные, правовые). На наш взгляд, эффективность данной модели можно подвергнуть сомнению, потому что, как известно, мораль невозможно навязать «сверху», ее невозможно исполнять, мораль должна «вырасти» «снизу», опираясь на нравственность каждого субъекта врачебной этики.

4. «Биоэтика» – принцип «уважения прав и достоинства человека», где остро стоят вопросы соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдения прав пациента (право выбора, право на информацию и др.) в связи с развитием современной медицины, биомедицинских технологий прогнозирования и управления наследственностью, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях» [16, с. 11]. Уважение прав и достоинств личности является в биоэтике ведущим, так как позволяет в наибольшей степени реализовать права пациента в отношении своей жизни и здоровья.

Оно осуществляется через следование четырем правилам этики: информированного согласия, справедливости, конфиденциальности и правдивости. Эти правила отражены в различной форме в статьях новых «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», а также закреплены Клятвой Российского врача. Добровольное информированное согласие подразумевает получение пациентом полной и достоверной информации о стадии своего заболевания, о рисках возможного вреда, запланированном медицинском вмешательстве, альтернативных способах лечения в той форме, который понятен больному, и чтобы на основе этой информации он добровольно дал согласие на планируемое медицинское вмешательство. Правило правдивости подразумевает предоставление достоверной и полной информации как врачом (медсестрой и т.д.) пациенту, так и пациентом врачу (медсестре и т.д.). Получается, что компетентный медицинский работник предоставляет информацию больному, на основе которой тот окончательно принимает решение, опираясь на свои жизненные ценности и интересы. Вполне логично напрашивается вопрос – всегда ли пациент способен, не будучи профессионалом, объективно оценить степень ответственности принимаемого им решения, которое повлияет на его здоровье и жизнь.

В настоящее время остается дискуссионным вопрос о целесообразности информирования пациента в случаях наличия у него смертельно опасного заболевания. В зарубежной медицинской практике принято сообщать пациенту диагноз, независимо от его содержания. В отечественной – господствует принцип «святой лжи».  Сторонники сообщения пациенту полной и достоверной информации о его здоровье, в том числе, и в случаях угрожающих жизни заболеваний, основываются на том, что неполная и ложная информация унижает и пациента, и врача, и их человеческое достоинство, а также не дает больному полноправно распорядиться временем собственной жизни, в результате чего возникает атмосфера неискренности и недоверия между врачом и пациентом, отрицательно сказывающаяся на всем лечебном процессе. «Правда остается основным условием, при соблюдении которого моральный акт может считаться объективно позитивным, поэтому следует избегать лжи, часто возводимой в систематический принцип родственниками и медицинским персоналом. …Литература подтверждает, что, когда больному в нужный момент открывают правду, и он принимает ее, она оказывает положительное психологическое и духовное воздействие, как на самого больного, так и на его близких» [172, с. 362-363]. В последние годы наиболее широко применяется так называемый «субъективный стандарт» информирования, который требует от врачей и других медицинских работников в меру их компетентности, по возможности максимально приспосабливать информацию к интересам конкретного пациента. С позиции биоэтики «субъективный стандарт» наиболее приемлем, потому что в основе своей содержит принцип уважения автономии больного человека, учитывает независимость личности в информационных потребностях и желаниях при предстоящих сложных решениях. «Хотя ложь нельзя принимать в качестве линии поведения и сообщение правды остается целью, к которой надо стремиться, следует, однако, помнить, что эта правда должна быть соразмерна способности человека, чтобы надлежащим образом принять её. …Никогда не следует полностью отказывать больному в надежде, поскольку в медицине и на самом деле не существует абсолютно точных предсказаний» [172, с. 362-363]. В начальном периоде становления принципа информированного согласия основным вопросом споров являлась проблема предоставления информации больному. Сегодня ученых и практиков медицины больше волнуют вопросы понимания больным предоставленной ему информации, уровень его компетентности и достижения консенсуса при лечении. В биомедицинской этике под компетентностью имеется ввиду способность принимать решения. Компетентность определяется по трем критериям: способности принять решение, которое основано на рациональных доводах, способности достичь в результате принятия решения разумных целей и способности вообще принимать решения. Под добровольным информационным согласием подразумевают невозможность применения со стороны медицинских работников обмана, угроз, принуждения и т.д. при принятии больным решения. И все же, на наш взгляд, в данном случае происходит, возможно, нарушение принципа «не навреди», сформулированного Гиппократом.

В современной биоэтике все чаще выделяют как самостоятельный этический принцип – принцип справедливости [20]. Проблема справедливости применительно к медицине – это проблема соблюдения прав всех членов общества на получение медицинских услуг в необходимом для каждого объеме, на одинаково высоком качественном уровне и в необходимое время, а также равных прав всех членов общества при их участии в биомедицинских исследованиях. «Принцип справедливости в здравоохранении сегодня, с одной стороны, непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института здравоохранения и, с другой стороны, является основанием оценки достигнутого уровня социальной защиты человека в данном обществе в области здравоохранения» [177, с. 175]. В современной медицине и здравоохранении одновременно сосуществуют две формы справедливости, выделенные еще Аристотелем: справедливость в виде следования закону и справедливость в виде равенства прав всех членов общества в области удовлетворения главных потребностей человека – права на жизнь, здоровье, охрану чести и достоинства. Согласно теории Дж. Роулса, справедливость представляет собой согласование притязаний и конкурирующих интересов членов общества [166]. Она может быть достигнута при соблюдении трех последовательных принципов: равной свободы каждой личности, равных возможностей и различия. В соответствии с принципами равной свободы и равных возможностей, справедливым признается неравенство в доступности и качестве медицинских услуг. Принцип различия проявляется в признании справедливым получение определенной доли ресурсов общества – обязательного минимума и дополнительного объема в соответствии со своей ценностью для общества. В мировой философии широко распространена идея о справедливости неравенства. Идея справедливости как неравенства лежит в основе признания правомерности существования в обществе различных систем здравоохранения, в рамках которых функционирует система оказания медицинской помощи для привилегированных слоев общества. Данная система основана на практике «двойного стандарта». Она предполагает оказание более широкого и более высококачественного спектра медицинских услуг на бесплатной (за счет государственных средств) основе привилегированным категориям граждан. Это связано с дифференциацией членов общества по ценности их жизни и уровня трудоспособности для общества. К таким «привилегированным» группам относятся различные категории граждан: работники правительственных и государственных учреждений, инвалиды и лица, имеющие особые заслуги перед отечеством, дети, беременные женщины и многодетные матери и другие. Каждая из этих категорий граждан имеет свою ценность для общества. Одни вносят значительный вклад в жизнедеятельность общества своей деятельностью (государственные деятели, военнослужащие и др.), другие являются залогом дальнейшего физического существования общества (дети, беременные, многодетные матери и т.д.), третьи (лица с ограниченными физическими возможностями и страдающие неизлечимыми заболеваниями) помогают сохранять обществу свой духовный, моральный потенциал – потенциал милосердия, человеколюбия, сострадания, доброты. Степень справедливости системы здравоохранения отражают показатели уровня здоровья граждан – уровень заболеваемости, смертности, продолжительности жизни, рождаемости и другие, которые изучаются специалистами в области медицинской демографии, организации здравоохранения и социальной медицины, социологии и т.д. В настоящее время все более утверждается мнение, что невозможно считать справедливой такую систему здравоохранения, которая не может обеспечить доступную и качественную медицинскую помощь для всех нуждающихся в ней людей.

Возникновение биоэтических принципов привело к формированию новых моделей взаимоотношений медицинского работника и пациента. Американский биоэтик Роберт Витч выделяет четыре модели взаимоотношений медицинского работника (врача) и пациента, существующие в условиях современной медицины. Это коллегиальная, контрактная, инженерная и пастырская (патерналистская) [20]. Как мы видим, от патерналистской (Гиппократ, Парацельс) модели отношений медицина постепенно сдвигается в сторону контрактной, в которой пациент, превращаясь в клиента, по законам рынка становится «всегда правым» несмотря на здравый смысл с точки зрения медицины. Очевидно, что это чревато причинением вреда пациентом самому себе посредством врача в результате своей же некомпетентности.

На сегодняшний день все новые и новые достижения медицины и техники вынуждают несколько по-другому рассматривать привычные нормы медицинской деонтологии. На смену принципу «врач-больной» приходит принцип «врач-прибор-больной», что ослабляет взаимосвязь личностей врача и пациента, а потребность больного в чутком и внимательном отношении медицинского работника при этом не изменилась. То есть, можно сделать вывод, что для сохранения необходимого для больного человека взаимодействия с врачом, эмпатичное отношение к пациенту должно увеличиться обратно пропорционально утерянной в результате технизации медицины части контакта между субъектом и объектом лечебного процесса.

В статье Л.В. Коноваловой «Прикладная этика» сформулировано само понятие прикладной этики и описана природа образа новой этики, не существовавшей ранее, в которую включены все проблемы генетики, генной инженерии и вопросы, связанные с воспроизводством человека (клонирование, суррогатное материнство, искусственное зачатие) [90, с. 72-80]. В статье отмечается, что многие профессиональные проблемы медицинской деонтологии, такие как взаимоотношения врачей и пациентов, врачей и родственников пациентов, о вынужденной лжи и многие другие, в современной медицинской этике приобретают нетрадиционные решения. Власть медицины над организмом человека в результате технических достижений в области медицины и биологии становится беспрецедентной, а потому пугающей и непредсказуемой. Поэтому появление в сфере здравоохранения принципа информированного согласия вызвано острой необходимостью, как для врача, так и для пациента, в решении возникающих дилемм в области медицины.

По мере специализации и дифференциации медицины, в результате формирования новых ее областей, появляются и много других, не менее сложных деонтологических проблем. К ним можно отнести следующие:

1) взаимодействие врачей разных специальностей в процессе лечения больного;

2) проблема «врач-прибор-больной»;

3) проблема коллективного труда в науке;

4) проблема сложных морально-этических вопросов, связанных с актуальными и спорными проблемами медицинской и биологической наук.

Каждая медицинская специальность, кроме общемедицинских деонтологических правил и положений, имеет и свои специфические аспекты. Причиной этого является то обстоятельство, что каждая конкретная возникающая в практике врача ситуация заслуживает индивидуального подхода и решения. Например, новые успехи реаниматологии, приведшие к тому, что можно длительно поддерживать жизнедеятельность ряда органов и систем после прекращения деятельности головного мозга, возрастающие потребности человечества в трансплантации органов, повлекли за собой возникновение новых морально-этических проблем в практической медицине, например, определение достоверных критериев наступления смерти человека.

В сфере медицинских биотехнологий появилось такое явление как «улучшение человека», то есть использование достижений технологий в области биомедицины путем прямого вмешательств в организм с целью изменения не патологических, а нормальных его процессов (при помощи внедрения в тело механических либо компьютерных имплантов, с помощью медикаментов, генной инженерии). Возможности инструментов «улучшения» позволяют использовать их в качестве механизмов биотерроризма (измененные генетически микроорганизмы, стойкие к воздействию имеющихся медикаментов, или лекарственные средства, вызывающие амнезию); агентов социального контроля (например, в качестве препаратов, усмиряющих хулиганов или блокирующих рождаемость у лиц, нуждающихся в социальном пособии и (или) защите); в качестве средств, предназначенных для усовершенствования или улучшения умственных или телесных характеристик (медикаменты, улучшающие память, или мускулы, развитые в результате генной инженерии) [101, с. 282-308]. Патентование права на производство новых генов и их модификаций, клонов клеток, тканей, органов и целых особей может привести к монополизации бизнеса, связанного с биотехнологиями, в руках небольшой группы компаний, и одновременно поставить людей перед сложными нравственными дилеммами, например, такой как определение организма человека или животного как Божьего творения или запатентованного продукта бизнесменов.