Онкопсихология: посттравматический стресс у больных раком молочной железы

Н.В. Тарабрина, О.А. Ворона, М.С. Курчакова, М.А. Падун, Н.Е. Шаталова

Онкопсихология: посттравматический стресс у больных раком молочной железы

Фундаментальная психология – практике

Рецензенты:

Доктор психологических наук, профессор Е.А. Сергиенко,

Доктор психологических наук, профессор А.Б. Холмогорова

Общая редакция Доктор психологических наук, профессор Н.В. Тарабрина

© Учреждение Российской академии наук Институт психологии РАН, 2010

* * *

Предисловие

Настоящая коллективная монография – результат шестилетнего комплексного междисциплинарного исследования, инициаторами которого были двое замечательных и, к сожалению, уже ушедших из жизни выдающихся ученых: академик РАН Г.М. Бонгард-Левина и член-корреспондент РАН директор Института психологии РАН А.В. Брушлинский. Именно благодаря их инициативе и постоянной поддержке под моим руководством был создан проект, целью которого стало комплексное клинико-психологическое, психофизиологическое и психоиммуннологическое исследование посттравматического стресса (ПТС), вызванного угрожающим жизни заболеванием – раком молочной железы (РМЖ).

Исследование проводилось группой сотрудников лаборатории психологии посттравматического стресса Института психологии РАН: к.п.н. М.А. Падун и Н.Е. Шаталовой, аспирантами О.А. Ворона и М.С. Курчаковой, защитившими кандидатские диссертации в рамках тематики этого проекта, – все они являются соавторами данной коллективной монографии. Отдельные результаты исследования ранее опубликованы в разных периодических изданиях, а также неоднократно были представлены на Международных онкологических и отечественных конференциях. Данная работа посвящена анализу и обобщению результатов клинико-психологического и психофизиологического уровней изучения ПТС у больных РМЖ; иммунологическое исследование в настоящую работу не вошло (основные его результаты опубликованы в журнале «Социальная и клиническая психиатрия», № 4, 2008 г.).

Проект выполнялся на базе кафедры онкологии и лучевой терапии Московского государственного медико-стоматологического университета (рук. профессор Л.З. Вельшер). Мы выражаем глубокую признательность сотрудникам кафедры к.м. н Г.П. Генс и к.м.н. Л.И. Коробковой за участие в выполнении этого проекта.

Монография подготовлена коллективом авторов: к.п.н. О.А. Ворона – главы 4, 8, 9, 10, 11; к.п.н. М.С. Курчаковой – главы 6, 14; к.п.н. М.А. Падун – главы 5, 13; д.п.н. Н.В. Тарабриной – введение и заключение; Н.В. Тарабриной и О.А. Ворона – главы 1, 2, 3; Н.В. Тарабриной, О.В. Ворона, М.С. Курчаковой, М.А. Падун – глава 7; Н.Е. Шаталовой – глава 12.

Н.В. Тарабрина

Введение

Рост числа онкозаболеваний, который наблюдается в последние десятилетия, относит проблемы их всестороннего исследования к категории остроактуальных и общественно значимых. По последним опубликованным сведениям Международного агентства по изучению рака (МАИР), в 2000 г. в мире количество вновь заболевших раком оценивалось более чем в 10 млн. человек, тогда как в 1990 г. аналогичная оценка немногим превышала 8 млн. В то же время продолжительность жизни онкологических больных значительно увеличивается, показатели пятилетней выживаемости возрастают для многих видов онкологических заболеваний – в частности, для рака молочной железы они превышают 80 % (Напалков, 2004). В связи с этим вопросы адаптации к заболеванию, проблемы качества жизни бывших онкологических больных становятся сегодня все более актуальными.

Направленное изучение психосоциальных аспектов онкологии началось в 1980-х годах, хотя известно, что и ранее клиницисты уделяли много внимания социальным, психиатрическим и психологическим проблемам своих онкологических пациентов. Накопление знаний по этим проблемам привело к возникновению новой отрасли науки – психоонкологии, объединившей такие дисциплины, как психология, социология, онкология и психиатрия (Psycho-oncology, 1998). В 1984 г. было основано Международное психоонкологическое общество, объединившее небольшие группы врачей и исследователей, изучающих психологические, социальные и поведенческие аспекты лечения рака. В течение последних 20 лет были созданы валидные инструменты для изучения самоотчетов пациентов и разработаны стандарты и руководства для психосоциальных работников, модифицированные таким образом, чтобы соответствовать возможностям исследователей в слаборазвитых странах.

В настоящее время выделены основные психосоциальные аспекты изучения проблематики онкологического заболевания: изменение образа жизни и поведения с целью уменьшения риска заболевания; психологические факторы, препятствующие участию в раннем обнаружении и скрининге; контроль физических и психологических симптомов во время лечения (побочные эффекты лечения, боль, тревога, депрессия, бред, навязчивые мысли, ложные умозаключения, астенические состояния, усталость); психосоциальные проблемы лиц, перенесших заболевание, выживших; значимость психологической поддержки неизлечимых больных.

Психоонкология сегодня имеет широкую исследовательскую базу, которая поддерживается специалистами – представителями различных дисциплин из разных стран. В рамках психоонкологии изучаются психосоциальные реакции больных, членов их семей и лечащих врачей на различных стадиях онкологических заболеваний, определяется вклад психологических, поведенческих и психобиологических факторов в процесс адаптации пациентов к их тяжелому состоянию (Moos, Tsu, 1977; Holland, 1989, 1998; Davidson et al., 1991; и др.).

В настоящее время можно утверждать, что добавление психоонкологии к перечню онкологических специализаций углубило понимание переживаний человека, связанных с онкологическим заболеванием, и привело к созданию руководств по индивидуально-ориентированной помощи больным.

Число исследований в области психоонкологии за последние годы значительно увеличилось. Анализ 116 работ по психоонкологии, выполненный Т. Левиным и Д. Киссеным на основе информации, содержащейся в различных компьютеризированных базах данных, показывает, что у половины онкологических пациентов заболевание сопровождается переживанием значительного психологического дистресса (Levin, Kissen, 2006).

Регулярно стали проводиться международные психоонкологические конгрессы, а на онкологических съездах – отдельные секции по психоонкологии.

В последние десятилетия наблюдается рост числа отечественных психоонкологических исследований, выполненных как психиатрами, так и психологами (Семке и др. 2008; Архипова, Кокорина, 2009; Великолуг, Овчарова, 1997; Касимова, Илюхина, 2007; Куприянова и др. 2009; Непомнящая, 1998; Русина, 2002; и др.)[1]

По оценкам эпидемиологов, первое место по распространенности среди других злокачественных новообразований занимает рак молочной железы (РМЖ). Даже в ряду других онкологических заболеваний этот диагноз отличается по интенсивности своего психотравмирующего воздействия. Психологические проблемы, возникающие у пациенток с таким диагнозом, привлекают внимание исследователей всего мира, поскольку специфика постановки такого диагноза и лечения включает не только непосредственную угрозу жизни, но и исключительно «женский» характер заболевания и уродующие внешний вид последствия.

В области психологических исследований больных с РМЖ существует множество гипотез о том, что жизненные стрессы или определенные личностные особенности оносятся к числу предикторов заболевания, а также могут способствовать рецидиву болезни. Предполагается также, что стресс, вызванный заболеванием, может стать фактором риска прогрессирования болезни. Идея относительно роли стрессов в развитии рака стала настолько популярной, что многие женщины сами приписывают некоторым событиям роль триггеров в развитии их заболевания.

Поэтому исследования влияния стресса, вызванного самим заболеванием, а также стресса, пережитого на протяжении жизни, на психологическое состояние больных чрезвычайно актуальны, поскольку они могут способствовать решению проблемы психосоматической природы рака и внести существенный вклад в понимание психологических последствий воздействия стрессоров высокой интенсивности на психику человека.

Часть I

Психологические последствия воздействия угрожающих жизни (онкологических) заболеваний на психику человека

Глава 1

Исследования психологических последствий стресса у онкологических больных

Ни одно из существующих заболеваний не несет в себе столь мощной стрессирующей нагрузки, как злокачественная опухоль. Летальность заболевания, необходимость хирургической операции, длительного и токсичного лечения, последующая инвалидизация – все эти факторы относят онкологическую патологию к разряду объективно тяжелых, как с медицинской, так и с психологической точки зрения.

Онкологический процесс оказывает влияние на психическую деятельность как психогенный и соматогенный фактор. С одной стороны, диагностирование заболевания, традиционно причисляемого к группе неизлечимых и, как следствие, угрожающих жизни, превращает сам этот факт в серьезную психическую травму, способную сформировать психические нарушения психогенно-реактивного характера. Большое количество исследований демонстрирует распространенность серьезных психических нарушений и психиатрических проблем у онкологических больных, и это подтверждает, что далеко не все больные успешно преодолевают переживаемый стресс.

С другой стороны (соматогенной), онкологическая патология может рассматриваться как крайний, один из наиболее тяжелых в соматическом плане фактор, с комплексом психической и физической астении, истощением, существенно влияющим на психическую деятельность и формирующим соматогенные психические расстройства, особенно если онкологический процесс локализуется в гормонозависимых и гормонопродуцирующих органах (Бройтигам, Кристиан, 1999; Менделевич, 2005). Отмечено, что для практики восстановительного лечения наибольшее значение имеют преимущественно психогенно обусловленные формы нервно-психических расстройств, так как они часто являются главным дезадаптирующим фактором у пациентов онкологической клиники (Бажин, Гнездилов, 2002).

Изучению психологических реакций и психических нарушений, возникающих в результате диагностирования и лечения онкологических заболеваний, посвящено большое количество отечественных и зарубежных исследований (Гнездилов, 1995; Проблемы медицинской психологии…, 1998; Ивашкина, 1998; Brandberg et al., 1992; Psycho-oncology, 1998; Morris et al., 1977; и др.). Показано, что в ответ на стрессовое воздействие угрозы онкологического диагноза могут развиваться различные психогенные расстройства, чаще всего по астено-тревожно-депрессивному типу, центральное место в которых занимает реактивная, ситуационно обусловленная депрессия (Молодецких и др., 1981; Тхостов, 1980, 1990).

По данным Е.Ф. Бажина и А.В. Гнездилова (1983), частота возникновения у онкологических больных тревожно-депрессивного синдрома составляет 56 %. Выявлены изменения в эмоциональной, мотивационно-потребностной, ценностно-смысловой сферах (Бажин, Гнездилов, 1978, 1980, 1983, 2002; Зубарев, Квасенко, 1983; Марилова, 1984; Молодецких и др., 1981; Тхостов, 1980, 1984, 1987; Реабилитация онкологических больных, 1988).

Описаны основные типы психопатологического реагирования на постановку онкологического диагноза: тревожно-депрессивный, тревожно-ипохондрический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, обсессивно-фобический, апатический, дисфорический, деперсонализационно-дереализационный, параноидный и эйфорический (Бажин, Гнездилов, 1980). Эти реакции могут различаться по степени их выраженности – от легкой, когда реакция несколько превышает по своей интенсивности адекватную психологическую реакцию на психотравмирующий фактор, до тяжелой – приближающейся по своей глубине к психотическому уровню или достигающей его.

Исследователи разделяют период острых реакций на стресс, клиническая картина которых сходна у большинства больных (независимо от личностных особенностей и объективной тяжести заболевания), и период отсроченных последствий, когда уже после окончания лечения у части пациентов возможно возникновение серьезных психологических проблем. Дж. Холланд (Holland, 1989) отмечает, что острые реакции на стресс, вызванный диагностикой рака, – тревога, раздражительность, печаль, трудности концентрации внимания, потеря аппетита и сна – являются обычными и длятся не более 2-х недель. В целом считается, что у большинства больных психологический дистресс наиболее сильно проявляется во время установления диагноза и его уровень снижается по мере прохождения лечения (Manuel et al., 1987; Burgess et al., 1988).

В ряде работ описаны основные клинико-психологические и психопатологические особенности онкологических больных в зависимости от этапа основного заболевания (Ромасенко, Скворцов, 1961; Бажин, Гнездилов, 1983; Чулкова, 1999). Выделяют, как правило, следующие этапы: поликлинический (диагностический), этап «поступления в клинику», предоперационный (предлечебный), послеоперационный, этап выписки и катамнестический. Для каждого этапа характерно возникновение различных психологических изменений и психопатологических реакций у онкологических больных.

Для поликлинического (диагностического) этапа, начинающегося с первых контактов больного с онкологической службой, а часто с направления пациента врачами к онкологам для осмотра и решения вопроса о необходимости госпитализации и оперативного лечения, характерным считается тревожно-депрессивный синдром. При этом типичными являются общее беспокойство, выраженная тревога, иногда достигающая степени страха, ощущение полнейшей безнадежности, бесперспективности существования, мысли о неизбежной скорой и мучительной смерти. У тех пациентов, преморбид которых отличается чертами стеничности и активности, в клинической картине обычно преобладают тревога и страх, в то время как у пассивных, астеничных субъектов на первый план выступает депрессивная симптоматика. Второе место по частоте возникновения на «диагностическом» этапе принадлежит психогении, выражающейся в развитии дисфорического синдрома, проявляющегося в тоскливо-злобном настроении. Однако зачастую за таким фасадом злобы и агрессии скрываются тревога и страх. Дисфорические расстройства обычно развиваются у лиц, преморбид которых характеризовался чертами возбудимости, взрывчатости, безудержности. Третье место по частоте возникновения принадлежит тревожно-ипохондрической и астено-ипохондрической симптоматике.

Среди этих реакций наиболее характерно тревожное напряжение с постоянной фиксацией внимания на самочувствии, в особенности на ощущениях. Больные все время ищут и «находят» особые «неполадки» в организме, обычно ссылаясь при этом на какие-то неотчетливые, неопределенные ощущения, которые ими интерпретируются как катастрофически быстрое распространение опухоли по всему телу, безнадежная запоздалость диагностики и т. п.

На следующем этапе – «поступления в клинику» – происходит некоторое снижение тяжести (интенсивности) переживаний. Это в существенной мере связано с построением компенсаторной системы психологической защиты типа: «Я болен, возможно, у меня даже рак, но теперь я нахожусь в специальной больнице под наблюдением квалифицированных врачей, которые сделают все, чтобы мне помочь». На этом этапе преобладающей является тревожно-депрессивная, дисфорическая, тревожно-ипохондрическая, обсессивно-фобическая симптоматика.

Резкий рост интенсивности психогенных переживаний отмечается на следующем этапе – предоперационном (предлечебном). В рамках тревожно-депрессивного синдрома преобладающим становится страх возможной гибели в процессе операции.

На четвертом этапе – «послеоперационном» – резко снижается степень выраженности всех отрицательных переживаний больных и происходит своеобразное «психологическое облегчение», а преобладающим психопатологическим синдромом становится астеноипохондрический. Усиление дистресса может наблюдаться на этапе перед выпиской (боязнь рецидива заболевания в отсутствие контроля врачей), а также перед повторными обследованиями (Psycho-oncology, 1998).

На этапе выписки из стационара специфических психопатологических феноменов не наблюдается, а на катамнестическом этапе около двух третей пациентов имеют особые нарушения психического состояния. Внешне они проявляются как стремление к самоизоляции. Отношение к привычным и любимым прежде развлечениям становится резко негативным. Попытки со стороны близких людей как-то «расшевелить» больного, как правило, не имеют никакого успеха. Утрачивается интерес и к внутрисемейным делам. В переживаниях больного постоянно звучат депрессивные ноты, связанные не только с наличием онкологического заболевания, но и с его последствиями – инвалидизацией, утратой привлекательности и т. п. Особенно болезненны переживания, относящиеся к интимной сфере (Бажин, Гнездилов, 1983).

Анализ 50 исследований распространенности депрессии среди онкологических больных, опубликованных с 1967 по 1993 г. (17 из них было проведено на женщинах с раком молочной железы), показал, что симптомы депрессии наблюдались у 1,5–50 % пациентов (Rowland, Massie, 1998).

В исследовании, проведенном Л. Дерогатисом с коллегами (Derogatis et al., 1983), описывается распространенность психиатрических нарушений среди случайно отобранных пациентов онкологических центров США. Было обнаружено, что у 47 % онкологических больных обнаруживаются психопатологические симптомы и расстройства (в отличие от 12–13 % в общей популяции).

Исследования людей, вылечившихся от рака, показали наличие симптомов психологической дезадаптации (см., напр.: Cassieieth et al., 1985), повышенный психологический дистресс, а также субсиндромальные симптомы тревожности и депрессии, связанные со страхом повторения заболевания и угрозой жизни (Passik, Grummon, 1998; Мищук, Ширяев, 2004).

Э. Бреслау с соавт. (Breslau et al., 2001) обследовали группу из 266 женщин, прооперированных по поводу диагноза «рак молочной железы» и обнаружили, что более чем четверть (27 %) опрошенных переживали состояние дистресса; 23 % продемонстрировали обсессивно-компульсивные симптомы, 19 % – повышенную тревожность, 12 % – депрессивную симптоматику. Молодые женщины (до 50 лет) в большей степени проявляют обсессивно-компульсивную и депрессивную симптоматику. Дж. Забора с соавт. (Zabora et al., 2001) показали, что среди пациентов с различными типами рака (n=9000, 14 диагнозов) распространенность психологического дистресса очень высока: в целом по выборке дистресс отмечался у 35,1 % обследованных – от 43,4 % у пациентов с раком легких до 29,6 % у пациентов с гинекологическими типами рака.

В ряде исследований показано, что психологические и социальные нарушения могут сохраняться в течение многих лет после проведенного лечения (Alter et al., 1996; Cordova et al., 1995; Derogatis et al., 1983; Green et al., 1997; Cohen et al., 1982), а эмоциональные и когнитивные последствия онкозаболеваний могут оказывать негативное воздействие как на медицинские показатели, так и на психосоциальную адаптацию пациентов. А.Б. Корнблитом (Kornblith, 1990) в исследовании особенностей психологического состояния больных лимфогранулематозом, находящихся в длительной ремиссии, было установлено, что 31 % испытуемых не удовлетворены своей жизнью, 47 % больных дезадаптированы и не могут вернуться к привычной для себя «здоровой» жизни после окончания лечения.

Глава 2

Стресс, посттравматический стресс и посттравматическое стрессовое расстройство у онкологических больных

Круг проблем, возникающих при взаимодействии медицинских и психологических наук, имеет тенденцию к расширению и изменению, что обусловлено как научными достижениями, так и запросами со стороны общества. Одной из «новых» (драматические последствия влияния катастрофических ситуаций на психику человека известны с древних времени) проблем в отечественной клинической психологии последних десятилетий стала необходимость включения в свое предметное поле исследований психологических последствий воздействия на человека стрессоров высокой интенсивности.

Вероятность оказаться в травматической ситуации (военные и насильственные действия, антропогенные и техногенные катастрофы, угрожающие жизни болезни, террористические акты и т. п.) для любого человека в современном мире непрерывно возрастает. Это ставит перед специалистами разного профиля множество задач: комплексного медико-психологического изучения последствий таких ситуаций, разработки адекватных методов диагностики и лечения возникающих патологических проявлений. Количество исследований, посвященных изучению психологических последствий пребывания человека в травматической ситуации, за последние десятилетия стремительно возрастает (Бехтерев, 1915; Ганнушкин, 1927; Александровский с соавт., 1991; Анцыферова, 1994; Моляко, 1992; Идрисов, Краснов, 2004; Абабков, Перре, 2004; Бодров, 2006; Смирнов, 1999; Тарабрина, Лазебная, 1992; Практикум по психологии посттравматического стресса 2001; Тарабрина, 2004, 2009; Krystal, 1968, 1978; Pitman, Orr, 1987; Van der Kolk et al., 1996; Keane, 1988). Однако многие теоретико-методологические аспекты этой проблемы остаются либо нерешенными, либо дискуссионными.

Традиционно эти проблемы, в основном, изучались специалистами в области психологического стресса, которые включали в перечень стрессоров критические жизненные ситуации. Большинство современных авторов склонны рассматривать психологический стресс как транзактный процесс, отражающий взаимодействие человека с окружающим миром. Такое определение психологического стресса правомерно и обоснованно, однако при этом остаются вопросы, которые относятся, прежде всего, к необходимости установления дифференцирующих критериев последствий воздействия стрессоров, весьма различных как по своей интенсивности, так и по феноменологии.

Главным импульсом к систематическому изучению последствий воздействия стрессоров высокой интенсивности послужили многочисленные наблюдения и клинико-психологические исследования психических отклонений у ветеранов боевых действий, что в итоге привело к выделению в Американском психиатрическом классификаторе психических расстройств DSM-III в 1980 г. отдельной нозологической единицы: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Это, в свою очередь, стимулировало клиницистов и психологов к разработке клинических и психологических методов диагностики ПТСР, а также к поиску эффективных методов его лечения. Возникла новая междисциплинарная научная область – исследования травматического стресса или, как считают некоторые специалисты, психотравматология.

Введение ПТСР в классификаторы (DSM, а позднее и МКБ) неоднозначно оценивалось различными клиницистами в разных странах; наряду с заметным прогрессом исследований в этой области повышается дискуссионность проблем, с ними связанных. Особенно это касается семантического поля травматического стресса, проблем модели зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model), внесения чувства вины в регистр посттравматических симптомов, возможного влияния мозговых нарушений, эффекта стресс-гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР, возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, влияния социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т. п. (Krystal, 1978; Pitman, Orr, 1993; Breslau, Davis, 1991; McFarlain, 1988; Everly, Horowitz, 1989). Количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, к 2002 г. достигло 39 (Figueira et al., 2007). Выявленная тенденция увеличения числа исследований в области ПТСР связана, прежде всего, с ростом международной террористической активности.

Большая часть работ по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР. Исследования проводятся на самых разных контингентах испытуемых: участниках боевых действий, жертвах насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцах, пожарных, спасателях и т. д.

Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, – это «травма», «травматический стресс», «посттравматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуации» и «посттравматическое стрессовое расстройство».

Однако, как указывают многие исследователи, последствия пребывания человека в травматических ситуациях не ограничиваются развитием острого стрессового расстройства (ОСР) или ПТСР (которому, как правило, коморбидны депрессия, паническое расстройство и зависимость от психоактивных веществ); диапазон клинических проявлений последствий сверхэкстремального воздействия на психику человека, безусловно, шире и требует дальнейших комплексных и междисциплинарных исследований.

Посттравматический стресс, характеристики которого соответствуют клинической картине ПТСР, возникает как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Интенсивность стрессогенного воздействия в этих случаях бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может способствовать его развитию или отражаться в клинической картине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека, даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности. Лица, страдающие ПТСР, могут попасть в поле зрения врачей различного профиля, поскольку его психологические проявления, как правило, сопровождаются психосоматическими нарушениями.