Справочник психиатра

К этому надо относиться с пониманием и не винить врачей в том, что они выписывают больного человека домой. Сроки пребывания в стационаре определяются на уровне Министерства здравоохранения и строго контролируются; игнорировать их врач не имеет права. Поэтому любые способы убеждения, а тем более давления на врача с целью продлить госпитализацию больного, недопустимы. В свою очередь, медперсонал приложит максимальные усилия для того, чтобы вернуть человеку его прежнюю сущность, и порекомендует оптимальное лечение после выписки.

Медперсонал и внутрисемейные конфликты

Очень часто бывает, что врачи невольно вовлекаются в решение семейных проблем больного. В обращении с родственниками психиатр всегда в какой-то мере должен брать на себя роль психолога; видимо, это и становится причиной того, что иногда его рассматривают не только как человека, который лечит мужа, жену или ребенка, но и того, кто может помочь в решении межличностных конфликтов.

Наличие психически больного человека в семье – это большой стресс для каждого, поэтому обострение напряженных ситуаций становится обыденным явлением. Зачастую это достигает таких масштабов, что родные в стремлении разобраться в ситуации прибегают к помощи врача-психиатра. Просьбы родственников могут быть абсолютно любыми – от совета в принятии какого-то решения относительно больного до призывов установить у несогласных с ними по какому-либо вопросу людей признаки психического расстройства.

Все это может стать причиной недопонимания, обид и взаимной отчужденности между родственниками и медперсоналом. Врач не должен вмешиваться в жизнь семьи больного и высказывать свои соображения о ней. Родственники больного должны это знать и стараться не объединять свои личные проблемы с процессом лечения.

Уход за больными

Наблюдение и уход в стационаре

В отношении психически нездоровых людей очень важно сохранять их душевное спокойствие и ощущение безопасности. Попав в стационар, пережив таким образом стрессовую ситуацию, пациент может постараться тем или иным способом отгородиться от окружающего и будет подсознательно сопротивляться лечению. В задачу медицинского персонала входит воспрепятствовать этому с самых первых моментов пребывания человека в больнице.

Формирование правильного подхода к каждому пациенту основывается на принципах этики и деонтологии. Больной человек должен чувствовать, что он попал в то место, где ему хотят помочь. Поэтому на всех этапах лечения у каждого врача, медсестры или санитара на первом месте должно находиться вежливое и заботливое обращение с больными.

Осуществляя наблюдение и уход за психически больным человеком, медперсонал старается создать лечебно-охранительный режим – такие условия, в которых больного ничего не будет раздражать или провоцировать на агрессию. Для этого вводится режим дня – в определенные часы больными принимается пища и лекарства, совершаются врачебный обход, прогулки или готовится отход ко сну. Создание удобной последовательности жизни в стационаре имеет немаловажное значение – день построен так, что лечебные процедуры, отдых, визиты родственников распределены равномерно, что дает возможность неспешно выполнить все предусмотренные действия.

В период лечения пациенту с любым психическим заболеванием противопоказаны какие-либо сильные внешние раздражители. Это заставляет включить в правила ухода некоторые ограничения со стороны сотрудников больницы. Медперсонал всегда должен выглядеть аккуратно; запрещается носить обувь на высоких каблуках и массивные украшения, которые при ходьбе стучат или звенят, пользоваться духами с резким запахом, носить одежду ярких цветов. В общем коридоре психиатрического отделения не допускается кричать или повышать голос.

Распределение больных по палатам проводят с учетом заболевания. Для того чтобы соседи чувствовали себя комфортно, в одну и ту же палату обычно не помещают, например, больного эпилепсией в периоде дисфории (резкое ухудшение настроения на фоне болезни) и пациента с манией – конфликт между ними с первого же дня весьма вероятен. Больных, склонных к припадкам ярости, находящихся в состоянии возбуждения, не способных к самообслуживанию – словом, тех, кто неудобен или опасен для остальных, – заселяют отдельно в так называемые палаты наблюдения.

В психиатрической клинике важной задачей ухода, которую выполняет медсестра, является контроль за получением и приемом лекарств. У некоторых больных вызывает протест тот факт, что медсестра проверяет, приняли ли они внутрь назначенные врачом лекарственные препараты. Тем не менее, это необходимо, потому что некоторые пациенты, отрицающие симптомы своего заболевания и негативно относящиеся к терапии, могут сознательно не пить лекарства (прятать, выплевывать и т. д.). Возможны и противоположные явления: больные, желающие совершить суицид, могут одновременно принять сразу большую дозу лекарств, которые они смогли достать у других пациентов, украсть или собрать свои за несколько дней, не принимая их ежедневно. Это и становится причиной, по которой каждый раз нужно контролировать прием лекарственных препаратов внутрь. Медсестра должна делать это вежливо, но настойчиво, при этом стараясь не обидеть и не разозлить больного.

Не менее внимательного отношения требует и использование мягкого перевязочного материала. Если у того или иного пациента нужно в лечении использовать бинты (для перевязки ран или компрессов), медсестра обязана следить, чтобы они не собирались больным, а выбрасывались после использования, так как с их помощью пациент тоже может навредить себе. Доступ больных к инструментам и шкафчику с медикаментами запрещен.

По возможности, в режим дня больных включается прогулка на улице. Пациенты, которых допустили к ней, выходят вместе в определенное время под наблюдением санитаров. Если состояние пациента ухудшилось, врач имеет право ограничивать прогулки.

Для прогулки отводится специальный отгороженный участок территории, где нет других людей, и где больные могут произвольно перемещаться. Те, кто ранее совершал попытки самоубийства, пытался сбежать или имеет склонность к ссорам с другими больными, во время ежедневных прогулок должны наблюдаться особенно внимательно. Каждый раз, выводя пациентов гулять, наблюдающие должны знать, сколько человек они берут с собой, и не забыть сверить их количество со списком по возвращении в отделение.

Многим больным, состояние которых не вызывает опасений, разрешаются свидания с родными. Для визитов существуют определенные часы. Перед посещением или в ходе него родственники могут получить от медперсонала всю интересующую их информацию о состоянии и лечении больного, а также о его психическом статусе на данный момент. Родственники должны быть предупреждены обо всех прецедентах, случившихся с больным со времени их последнего посещения, например, о нападении со стороны другого пациента. Кроме того, медперсонал сообщает родственникам о возможных «запретных» темах, которые расстраивают, угнетают или чрезмерно возбуждают больного. В ходе свидания больного с родственниками врачи, медсестры и санитары обычно непосредственно не присутствуют, но находятся поблизости, чтобы в случае необходимости оказать требуемую помощь кому-либо из них.

Родственники не должны передавать больному предметы, которые могут быть намеренно или по неосторожности использованы ему во вред (столовые приборы и т. п.), а также запрещенные продукты питания и напитки. Список последних во многом индивидуален: например, больному, принимающему антидепрессанты из группы ингибиторов моноаминооксидазы, нельзя есть сыр и продукты брожения, так как возможен резкий подъем артериального давления и гипертонический криз. Тем, кто отличается эмоциональными вспышками, строго запрещен кофе и другие продукты, стимулирующие нервную систему. Кроме того, никогда не разрешается передавать больным скоропортящуюся еду и стеклянную посуду.

Прием пищи больными осуществляется в столовой, также под присмотром медсестер и санитаров. В этом случае контроль необходим для того, чтобы больные не забирали с собой столовые приборы и с целью наблюдения за качеством питания. Персонал больницы должен следить, все ли пациенты съедают свои порции, нет ли среди них тех, кто отказывается от пищи или наоборот, страдает обжорством. Примерно раз в неделю больные проходят процедуру взвешивания.

Некоторые пациенты нуждаются в особых мерах для того, чтобы заставить их поесть. Политика принуждения в вопросах, касающихся приема пищи, недопустима. Кто-то из больных отказывается от еды в силу болезни – из-за нарушений обоняния, бредовых идей отравления, «голосов», запрещающих принимать пищу, и т. д. В этом случае можно попытаться передать обязанность по кормлению тем лицам, кому доверяет пациент, причем иногда приходится привлекать не только медперсонал, но и родственников и даже других больных. Агрессивным пациентам, которые отказом от еды демонстрируют свое недоверие и неприязнь к больнице, пищу иногда приносят в палату – они охотнее едят в одиночестве, когда за ними не наблюдает никто из «враждебных» ему людей. В ряде случаев медперсоналу приходится прибегать к таким мерам, как стимуляция аппетита и искусственное питание.

В зависимости от того, какое заболевание предстоит лечить, нюансы наблюдения и ухода за больным могут различаться.

Уход за ослабленными больными и пациентами, находящимися в тяжелой депрессии

В уходе за такими людьми медсестре и санитарам приходится прикладывать много усилий. Ослабленными могут быть больные с тяжелыми соматическими заболеваниями, старческого возраста или те, кто в силу болезни долгое время отказывался от пищи и довел себя до физического истощения. В период депрессии, если она протекает в тяжелой форме, пациенты часто перестают следить за собой, совершать гигиенические процедуры и даже посещать туалетную комнату, что и делает уход за ними таким же сложным, как и за ослабленными людьми.

Медицинский персонал два раза в день помогает таким больным умыться и почистить зубы, контролирует гигиеническое состояние тела, глаз, носа и ушей. Купание и подмывание, особенно если больной не в состоянии регулировать опорожнение мочевого пузыря и кишечника, проводится по мере необходимости. Медсестры и санитары следят за тем, чтобы больной всегда находился в чистой одежде и у него было чистое постельное белье.

Кормление при необходимости проводят в постели. Если больной отказывается принимать пищу из-за отсутствия аппетита, его уговаривают это сделать, пользуясь доступными способами убеждения. Если больные слишком слабы, чтобы сразу съесть всю порцию, их кормят по 3–4 ложки в несколько приемов. Вся пища подается в теплом виде, мелко режется или протирается для облегчения пережевывания. Так же заботливо и осторожно больного выводят на прогулку или в комнату развлечений. Медицинские процедуры стараются проводить в палате. Если пациент не двигается сам, его 8—10 раз в день переворачивают, обрабатывают кожу и делают массаж, проводя профилактику пролежней.

Уход за ослабленными и депрессивными пациентами накладывает свои обязательства и на родственников – им сообщается, когда больному нужна чистая одежда, какие-то особые средства ухода за кожей и т. д.

Обе категории больных предрасположены к запорам, первые – из-за малой двигательной активности, вторые из-за особенностей болезни (запоры рассматривают как симптом депрессии). В этом случае персонал должен следить за частотой стула у них и в случае необходимости проводить нужные меры.

Посещение больных родственниками – очень важный момент для тех и других. Отказать в визите врач может по двум причинам: нестабильность состояния больного (судорожный припадок, приступ ярости и т. д.) либо период карантина в больнице. В прочих случаях свидания приветствуются.

Уход за возбужденными больными

Под понятием «возбужденные больные» следует понимать таких, которые склонны к суициду, могут нанести себе физические повреждения, напасть на других больных или медперсонал, сбежать из больницы. За такими пациентами наблюдают особенно внимательно.

Во‐первых, они всегда находятся под наблюдением в отдельной палате. Медперсонал непрерывно, но ненавязчиво для больного, следит за его поведением. Такое наблюдение осуществляется круглосуточно.

Каждый день медсестры и санитары, по возможности тайком от больного, проверяют его палату, личный шкафчик, постель и одежду на наличие предметов, которые он может применить во вред себе. Несмотря на кажущуюся изоляцию от внешнего мира, в психиатрическом отделении больной может достать кусок стекла на прогулке или взять какой-то острый предмет во время свидания с родными. Это нужно предотвращать.

Во время любого приступа агрессии у больного, в том числе по отношению к себе, медперсонал имеет право применять силу, используя физическое сдерживание и успокаивающие лекарственные средства.

Уход за больными эпилепсией

Эта категория больных требует очень внимательного ухода, что связано с двумя особенностями их болезни – сильными изменениями характера и возможностью развития судорожных припадков.

Характер больного эпилепсией зачастую делает человека совершенно невыносимым для других. Эти больные очень плаксивы, ничего не стоит расстроить их и испортить им настроение. Кроме того, они отличаются вязкостью мышления: в разговоре цепляются к ненужным мелочам, могут быть очень тяжелы в общении и обидчивы. У них бывает очень трудно получить ответ на простой вопрос – они пускаются в долгие рассуждения, по ходу рассказа постоянно уточняя детали и переходя на смежные темы. Например, при вопросе о том, голоден ли человек, он может начать рассказывать, какой аппетит был у него в детстве. После приступа судорог больные эпилепсией могут впадать в состояние тоски, уныния и подавленности – этот период болезни называют «черными днями эпилептика». В это время любой контакт с человеком может стать причиной плача или агрессии.

Медперсонал должен мириться с этими особенностями больного, но не позволять им мешать лечению. Несмотря на раздражающие порой выходки больных, врачи, медсестры и санитары обязаны сохранять вежливость и ровное поведение в обращении с ними. В присутствии человека, больного эпилепсией, нельзя выделять, хвалить других больных – это вызывает ревность и обиды, а в дальнейшем может привести, например, к отказу от лечебных процедур или приема таблеток, что спровоцирует приступ болезни. В период дисфории особенное внимание следует уделять лечебно-охранительному режиму.

Осуществляя уход за пациентом с эпилепсией, все звенья медперсонала должны обладать навыками по оказанию помощи в случае судорожного приступа. При судорогах больного нужно уложить на мягкую поверхность, быстро убрать все предметы, о которые он может пораниться, вложить в рот между зубов и поперек языка металлический шпатель или ложку, обернутую бинтом или тканью, чтобы предотвратить западение языка и удушье. Во время эпилептического приступа шея и грудь больного должны быть освобождены от стесняющей одежды – воротника, шарфа и т. д. Противосудорожные средства вводят внутримышечно, как можно раньше от начала припадка.

ИНТЕРЕСНО

Некоторые больные со временем очень привязываются к кому-либо из медицинского персонала. Несмотря на то, что это носит позитивный характер (пациент охотнее принимает лечение и общается), врачам и медсестрам запрещено заводить с больными дружеские отношения.

После того как приступ эпилепсии закончился, больной обычно засыпает. Перед тем, как дать ему отойти ко сну, нужно проверить его дыхание, померить артериальное давление и подсчитать частоту пульса, осмотреть рот на наличие рвотных масс и ранений слизистой. Если произошло непроизвольное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, проводят необходимые гигиенические процедуры и смену одежды.

Во время судорог сознание угнетается; это значит, что после приступа больной ничего не помнит. Поэтому после пробуждения не следует говорить с ним о произошедшем.

Уход за больными в период выздоровления

С одной стороны, выздоравливающие – наиболее беспроблемная категория пациентов. К ним возвращается хорошее настроение, они легко контактируют с медперсоналом; не нужно уговаривать их поесть или следить за ними, опасаясь суицида. Однако нельзя забывать о том, что на заключительном этапе лечения на медперсонал ложится еще одна обязанность – подготовить человека к жизни вне стен больницы, помочь ему адаптироваться к обычному существованию.

Некоторые тяжелые больные на протяжении лечения требовали особого ухода, вплоть до того, что им меняли нательное белье и кормили с ложки. По мере выздоровления, надо постепенно приучать человека делать все самостоятельно и поощрять его попытки к этому.

Выздоравливающим разрешается иметь при себе личную одежду с пуговицами и застежками-молниями, которая в остром периоде болезни могла быть им запрещена. Они пользуются множеством предметов, в том числе потенциально опасных для них ранее (бритва, шпильки). Для стимуляции к выздоровлению медперсонал не только разговаривает с больными, например, об их дальнейших планах, но и расширяет их личную свободу. Более часто допускаются посещения близких, разрешается получать от родных больше вещей.

Одно из средств адаптации больного к обычной жизни – трудотерапия. Больные посещают мастерские, где выполняют несложную работу. Некоторые больницы проводят культурные мероприятия, в которых участвуют выздоравливающие пациенты: организовывают концерты, ставят спектакли и т. д. Все это очень помогает отвлечься от болезни, приобрести позитивный настрой и снова почувствовать себя полноценным человеком.

Для того чтобы при выходе из больницы человек не ощущал себя «белой вороной» в среде, от которой он отвык, к его реабилитации на этапе выздоровления привлекаются и родственники. Они проводят с человеком беседы о том, как будет выглядеть его жизнь дома; если он потерял работу, ему помогают в поиске.

Перед выпиской медперсонал не только рекомендует необходимое лечение и расписывает схему приема лекарственных препаратов, но и дает советы по образу жизни, в отношении профилактики рецидивов заболевания, рассказывает о дополнительных способах социальной реабилитации (клубы бывших больных и т. д.).

Целью всего этого является создание постепенного перехода от существования в стационаре к жизни дома и работе.

Уход на дому

Уход за психически больными на дому ложится на плечи родственников, и зависит от тяжести и последствий заболевания их близкого человека. Иногда бывший пациент психиатрической клиники чувствует себя настолько хорошо, что ему практически не требуется помощи, он быстро адаптируется и возвращается к обычному существованию. Однако есть и такие случаи, когда уход и постоянное наблюдение необходимы.

За несколько дней до выписки родным следует провести одну или, при необходимости, несколько бесед с лечащим врачом о том, как вести себя с больным на амбулаторном этапе лечения и как за ним ухаживать. После того как будут получены четкие указания относительно ухода, все будущие обязанности следует обсудить в семье. Делать это следует еще в отсутствие больного, чтобы в начале его жизни дома не было недоразумений. Если список мероприятий по уходу слишком велик, обязанности нужно распределить между членами семьи. Это не только облегчит задачу каждому, но и создаст положительный психологический настрой у больного: он будет получать внимание и общение ото всех родных людей.

В зависимости от особенностей болезни, отдельные моменты ухода будут отличаться (см. раздел «Наблюдение и уход в стационаре»). Однако почти во всех случаях после выписки из стационара больные какое-то время продолжают принимать лекарства. Поэтому первой задачей родных является контроль за своевременным приемом лекарственных препаратов. С какой-то стороны дома следить за тем, пьет ли человек лекарства, даже сложнее, чем в больнице. Важно, чтобы больной не подумал, будто родные ему не доверяют, поэтому наблюдать надо ненавязчиво и аккуратно. Жизнь в стенах больницы гораздо более размеренная и спокойная, чем вне ее. У человека могут случаться разные ситуации, когда он может забыть о времени приема лекарства. Родные всегда должны напоминать ему об этом, чтобы не спровоцировать обострение заболевания.

В Великобритании около 125 000 семей осуществляют уход за психически больным родственником, причем 50 % из них ухаживают за людьми со старческими нарушениями личности. В США эти цифры куда ниже – люди чаще стремятся воспользоваться услугами домов престарелых.

Часто бывает, что в монотонном течении заболевания возможны ухудшения – например, судорожный приступ у больного эпилепсией. В этом случае человек, осуществляющий уход, должен знать, как выглядят симптомы ухудшения состояния больного и как с ними бороться.

При возможности экстренной ситуации родственники всегда должны быть к ней готовы: например, в отношении того же самого эпилептика все члены семьи обязаны следить за тем, чтобы в доме на виду не было острых, громоздких, травмирующих предметов, и знать, где находится аптечка с нужными лекарствами на случай судорожного припадка у больного. Для того чтобы вовремя помочь больному, всегда следует держать дома лекарства на «экстренный» случай – противосудорожные, успокоительные и т. д. Если среди родственников нет того, кто умеет выполнять сестринские манипуляции, например, делать инъекции, этому стоит научиться.

Человек, недавно вернувшийся из стационара, обычно еще какое-то время рассматривается родными как больной, которому необходимы какие-то поблажки. Однако проявлять чрезмерную жалость и желание абсолютно во всем помочь все же не стоит. Чтобы человек адаптировался к нормальной жизни, нужно по максимуму давать ему выполнять действия по самообслуживанию. Так, не стоит держать больного, вышедшего из депрессии, на постельном режиме, приносить ему в кровать еду, помогать одеваться и всячески пытаться развеселить. Это только удержит его в болезни. Надо дать человеку понять, что он здоров и полноценен, поэтому будет делать все необходимое самостоятельно. Другое дело с больными, например, болезнью Альцгеймера – им постоянная помощь в самообслуживании просто необходима.

Некоторые бывшие пациенты, страдающие истероидными расстройствами, даже в благополучный период требуют к себе повышенного внимания и потому часто симулируют неспособность что-либо сделать, например, одеться или выйти на улицу. Это нередко становится тяжелым испытанием для родственников. С такими людьми требуется постоянная и непрерывная работа, часто с участием психиатра амбулаторного звена или семейного психотерапевта.

Но в любом случае грубость и конфликты в отношении больного не допускаются. Для того, чтобы такой больной сам что-то сделал, часто надо ставить его в такие условия, когда он будет просто вынужден на это (например, возникнет необходимость одеться, но нет возможности попросить помощи – родные заняты или их нет дома).

Когда в доме находится психически больной человек, семья должна стараться не допускать напряженной атмосферы и открытых конфликтов между собой, так как все это может повлиять на его состояние. Все спорные вопросы лучше решать скрытно от больного или недавно выздоровевшего человека. Даже если он в силу хорошего самочувствия вполне сам может поучаствовать в разрешении скандала, этого не нужно допускать – надо создать дома атмосферу покоя и благополучия.

Когда больной требует много усилий по уходу, никогда нельзя давать ему понять, что он стал обузой для своих родных. Надо иметь силы достойно себя вести даже в трудные моменты. С человеком нужно больше разговаривать, чтобы понять его состояние и своевременно увидеть признаки возобновления болезни. При этом лучше не облекать вопрос в форму «Как ты себя чувствуешь?» – это даст человеку ощущение, что его постоянно контролируют и ждут ухудшений. Лучше обсуждать с ним какие-то отвлеченные темы, а выводы делать исходя из того, что и как он говорит в ответ.

Родные всегда должны быть осторожны в поведении и выражениях, особенно с престарелыми людьми. Даже если человек мало участвует в беседах, многого не понимает, большую часть времени проводит в молчании и кажется отрешенным, это не значит, что в его присутствии можно говорить все, что угодно. Тема болезни все равно остается под запретом – вспоминая о ней, родственники программируют человека на пребывание в болезненном состоянии.

Иногда больные люди, особенно пожилые, убеждены в том, что за ними следят или что в квартире, кроме них, живет кто-то еще, и т. п. Даже если заявление кажется очевидно глупым или смешным, нельзя от него просто отмахиваться или делать иронические замечания. Надо хотя бы сделать вид, что проблема заинтересовала, в случае необходимости «провести расследование» и постараться переубедить больного в обратном в доступной ему форме.