Спасти Жизнь. Дневник анестезиолога-реаниматолога

Остановился, мне надо понять, где я и что это за кровь. Она тёмная и очень похожа на венозную. Такое бывает при гемоперикарде, когда удаляются электроды и из какого-нибудь повреждённого острым краем металлического электрода, сосудика, в перикард набегает кровь. Стою размышляю над этим, буквально впившись взглядом в место пункции. Словно пытаюсь разглядеть, где же там, на каком уровне заканчивается иголка. Понимаю, что шприц в моей руке как-то странно двигается. Как будто качается, вправо-влево, вверх-вниз. Разжимаю пальцы, выпуская шприц из руки. И вижу, как шприц раскачивается, как будто в такт ритма сердца. Понимаю, что я, скорее всего, стою прямо в правом желудочке. От этой мысли спина покрывается испариной, ноги слабеют. Поднимаю взгляд на доктора, смотрю ему прямо в глаза, и понимаю, что он сейчас переживает очень схожее состояние. Он говорит мне, стараясь сохранять полное спокойствие:

– Выхооодим отсюда. Его фраза звучит так, как будто он предупреждает меня, что действовать надо крайне аккуратно. И я медленно извлекаю шприц, прижимая место пункции ваткой. Женщина в порядке, жалоб нет. Уже хорошо. Переводим её в ближайшую палату и оставляем под наблюдением, с контролем перикарда.

Нам очень повезло, что не было кровотечения. Стенка правого желудочка это всё же мышца, и она сократилась в месте пункции. Почему произошло такое осложнение? Ведь был контроль УЗИ? Скорее всего объём транссудата был переоценён, он растёкся тонким слоем по всему перикарду, и поэтому так получилось. Благо всё закончилось благополучно для всех. Но из этого инцидента я вынес урок на всю жизнь. Не надо слепо никому верить, ультразвук – это мир теней, и доктор может ошибиться с оценкой состояния. И второе: все процедуры должны выполняться по четким показаниям. Сам по себе выпот в перикарде не показание для пункции, а вот сдавление сердца и клинические признаки нарастающей тампонады – это показание. И в случае тампонады жидкости точно будет достаточно для более-менее безопасной пункции. И риск в этом случае будет более оправдан, чем в нашем случае – когда данная процедура планировалась лечащим врачом только ради скорейшей выписки пациентки домой. А в итоге эта поспешность чуть не привела к трагедии. Из этого вытекает ещё один постулат: благими намерениями выложена дорога в ад! Запомните это! Это действительно так. В моей последующей практике встречалось достаточно много случаев, когда в преследовании идеальных результатов достигался итог, далёкий от идеала, а в некоторых случаях всё заканчивалось плачевно.

В дальнейшем наша пациентка была благополучно выписана домой, а я с того момента стараюсь никогда ничего не делать без чётких показаний.

Глава 7

Искусственное кровообращение

Наша работа в качестве ординаторов была организована в режиме ротации. То есть, год был поделён на месяцы и каждый новый месяц ты занимался в новом секторе. Например, сначала месяц работы в операционной, где каждый ординатор закреплялся за каким-нибудь опытным анестезиологом и был ему помощником в течении всего срока. Ординатор был руками, быстрыми ногами, и, естественно, писателем истории болезни, листов назначения и всего прочего. Если «взрослому» анестезиологу попадался толковый ординатор, это, на мой взгляд, для них было подобно манне небесной. Сиди в ординаторской за чашечкой кофе и раздавай задачи, молодой доктор всё выполнит, главное проконтролировать.

Надо посмотреть и поговорить с пациентом, да не вопрос. Ординатор вперёд, но после разговора с пациентом нужно обязательно прийти и доложить ответственному доктору. Рассказать анамнез, какие проводились обследования, какая планируется операция, кто оперирующий хирург. Какую подготовку написал и премедикацию. Если всё сделал и ничего не забыл, отлично – молодец. Следующий шаг – написание и согласование плана анестезии на грядущий день. Нужно было рассчитать какими препаратами давать вводную анестезию на интубацию, чем насыщать пациента до кожного разреза и распила грудины.

Задача одна – чтобы пациент спал, аки младенец и никаких болевых ощущений не испытывал. Дальше доктор садится в уголочке операционной, а ты, если уже проявил себя как смышлёный и рукастый – работаешь. Как правило, ко второму месяцу ординатуры основное количество юных докторов уже осваивалось и работало практически самостоятельно. Чем больше мы проявляли самостоятельности и адекватности, тем больше свободы действий получали. Наставник подключался только в сложных и непонятных ситуациях.

В самостоятельную работу входило, по сути, всё. Ты разговаривал с пациентом, настраивал аппарат ИВЛ, командовал очерёдностью введения препаратов для вводной анестезии. Вентилировал мешком Амбу, затем интубировал, ставил центральный венозный катетер, артериальную линию и так далее. В общем, выполнял всё, что должен делать анестезиолог.

Но если наставнику попадался не совсем адекватный ординатор, то в этой ситуации было очень сложно работать. В дальнейшем, когда я сам стал наставником для молодых ординаторов, понял, насколько это сложно. Тебе нужно постоянно переделывать те манипуляции, которые не были выполнены, постоянно контролировать молодого доктора, иначе могла случиться беда. И это изматывало очень сильно, ты выполнял двойную работу: за него и за себя. Например, ординатор ставит центральный венозный катетер и у него не получается, зацепил артерию, надуло гематому. В итоге и катетер не стоит и место пункции уже использовано и приходится пунктировать левую яремную вену, что совсем не сподручно и неудобно.

А бывало и так, что ординатор, увлёкшись, побывал во всех венах шеи. Этот вариант для наставника ещё сложнее, анатомические ориентиры уже не те. И плюс ко всему это отнимало время. Начало операции затягивалось, как и её конец. В общем, быть учителем очень сложно и очень ответственно. Так как на тебе ещё будет лежать ответственность за того, кого ты научил.

Так мы учились, нарабатывали практические навыки. В самом начале, когда мне было совсем всё непонятно, я просто копировал действия своего наставника, постепенно вникая и разбираясь, почему было сделано именно так, а не вот так, как написано в умной книжке. Кто-то подсказывал или даже очень подробно рассказывал, проясняя непонятные для меня действия или назначения, кто-то же отправлял почитать литературу. И знаете что интересно? Ещё в детстве, когда я проявлял интерес к какому-нибудь событию или не знал значение какого-то слова и задавал свой вопрос папе или маме, они практически всегда задавали мне встречный вопрос.

– А ты сам как думаешь?

Я пожимал плечами и ответственно заявлял:

– Я не знаю.

И знаете, куда они меня отправляли? Никогда не догадаетесь. Тогда ведь, в моём детстве, не было смартфонов, интернета, такого распространённого как сейчас. Когда любой непонятный вопрос можно просто загуглить, не поднимаясь с дивана. Тогда же нужно было оторвать попу от дивана и даже пошевелить ей немного, чтобы найти ответ на свой вопрос. Как сейчас помню, на полке, рядом со стационарным, ещё дисковым телефоном, лежала большая коричневая книга, а по моим – школьника – меркам, она была просто огромная, и называлась она – Советский энциклопедический словарь. Мне каждый раз приходилось вставать, подходить к полке, снимать эту тяжеленную книгу и тащить её на диван. Открывать оглавление и начинать поиск, чтобы получить долгожданный ответ.

И знаете, это очень стимулировало на новые знания: пока ищешь ответ на один вопрос, находишь ещё столько интересного и нового для себя.

Так вот, так же это работало и в ординатуре. Пока найдешь ответ, походу зацепишь ещё пласт новой информации. Хотя, конечно, эпизодически такие ответы немного бесили – ну что, трудно ответить, что ли!?

И вот так мы учились, получая новые знания, грызя гранит наук. Опыт приходил постепенно, каждый нарабатывал свой рейтинг в глазах заведующего и ближнего окружения. Каждый день мы становились более ответственными и опытными, нам стали больше доверять и ближе к окончанию первого курса стали ставить одних на небольшие и не очень сложные операции. Моя же самостоятельность началась с искусственного кровообращения.

– Андрей, не хочешь следующий месяц поучиться на перфузиолога?

– Естественно! – Мой ответ был очевиден, я жаждал новых знаний и движения вперёд в своем развитии.

– Тогда завтра к 8:00 иди в третью операционную, Алёна – медсестра перфузиологистка или как им больше нравится – перфузиологиня – всё тебе расскажет и покажет. На пятиминутку можешь не приходить.

– Хорошо, – ответил я.

Утром в 8:00 я вошёл в третью операционную. Мне казалось, я буду здесь первым, но я ошибался. Работа уже вовсю кипела. Медсёстры, санитарки трудились как пчёлы с самого утра. Я нашел Алёну глазами, подошёл и поздоровался.

– Меня к вам отправили учиться работать перфузиологом, – от этой прекрасной новости лицо Алёны счастьем не осветилось.

– Хорошо. Пойдем, покажу, где у нас хранятся оксигенаторы.

Оксигенатор – это такой одноразовый экстракорпоральный контур, состоящий из специального пластикового резервуара, куда под действием силы тяжести стекает кровь от пациента; а также систем трубочек, или магистралей, сделанных из поливинилхлорида, по которым циркулирует кровь. Внутренняя их поверхность покрыта либо гепариновым покрытием, либо специальным биосовместимым покрытием, оно в свою очередь уменьшает травму форменных элементов крови и образование сгустков – тромбов. Производители постарались сделать так, чтобы внутренняя поверхность магистралей была максимально похожа на стенку сосуда живого организма. Самый основной узел этого контура – непосредственно сам мембранный оксигенатор. Мембранные оксигенаторы по своей функции очень похожи на человеческое лёгкое. Кровь, протекая по ним через специальные мембраны, насыщается кислородом и отдаёт углекислый газ.

Я снимаю с верхней полки оксигенатор, стерильно упакованный в пластиковую ванну и несу его в операционную. Сегодня мой первый день и моя задача внимательно наблюдать за Алёной.

Надев стерильные перчатки и подкатив к себе поближе аппарат искусственного кровообращения, Алёна открыла коробку и начала ловко вынимать из неё отдельные части контура и устанавливать его на АИК (аппарат искусственного кровообращения). Сначала на стойку надевается венозный резервуар с оксигенатором. Как правило, они интегрированы (соединены) друг с другом. Затем цепляются магистрали. Движение крови по магистралям происходит за счёт сжатия трубки роликовым насосом.

Скорость движения насоса в процессе работы задаёт перфузиолог. Дальше в роликовые насосы заправляются дренажные магистрали, которые будут выполнять функцию отсоса. Любое кровотечение в операционной ране забирается на себя таким дренажом, работающим за счёт создания отрицательного давления в системе. И кровь стекает прямо в венозный резервуар, откуда протекает через оксигенатор, отдаёт углекислый газ, насыщается кислородом и снова возвращается в организм пациента. Очень удобная штука, ни капли крови не пропадает.

Я заворожённо смотрю за действиями медсестры, на первый взгляд всё очень просто и понятно. Посмотрим, как будет завтра, когда мне придётся самому подготавливать аппарат искусственного кровообращения к работе.

Итак, сегодня к работе всё готово. Я сажусь вторым пилотом за АИК, по-другому тут и не скажешь. Столько тут кнопочек, горящих разными цветами, столько разных датчиков, непонятных мне цифр. Некоторые отображают температуру пациента, другие температуру крови на выходе из оксигенатора, третьи температуру венозной крови, оттекающей от пациента, четвёртые показатели обозначают скорость вращения основного и дополнительных насосов. В итоге перфузиолог владеет огромной массой информации, позволяющей её анализировать и проводить перфузию в самом безопасном для пациента режиме, контролируя и влияя на многие факторы. Когда я сажусь за АИК, у меня возникает устойчивая ассоциация, словно я попал в кабину пилотов, как минимум Боинга-747, который готовится к взлёту. И, по сути, так примерно и есть, мы стоим на взлётной полосе и по команде диспетчеров-хирургов разгоняемся и взлетаем. Через несколько часов полёта, также с разрешения диспетчеров приземляемся на свою полосу. Не всегда, конечно, полёт и посадка проходят удачно, бывает по-разному. Но в основном, полёты в нашей компании успешны.

Во время полёта пациенты, как и пассажиры в самолете, уже не контролируют ситуацию. Им перед посадкой и полётом остаётся только доверять профессионализму пилотов. На тот момент, когда я впервые сел за АИК, мне казалось, что я никогда не смогу одолеть этого зверя и научиться управлять им.

Пока мы собирали и подготавливали к работе АИК, анестезиологи готовили пациента. Теперь же выход на сцену хирургов. Они обрабатывают операционное поле и укрывают пациента стерильным бельем, мы же заправляем оксигенатор стерильными растворами и прогоняем их по контуру, согревая первичный объём до температуры тела человека. Это делается для того, чтобы исключить любые реакции со стороны больного сердца пациента при контакте тёплой крови с холодным раствором в контуре. Ну что ж, самолёт готов к взлёту. По команде хирурга мы взлетаем.

Я каждый день ходил в операционную и учился собирать контур оксигенатора, цеплять его на аппарат искусственного кровообращения и с каждым днём это получалось у меня все лучше и лучше. Хотя, некоторые моменты усложняли мой процесс обучения. Меня через раз отправляли в новую операционную, и там, по непонятным мне причинам, был установлен другой АИК.

Совершенно другого производителя и соответственно, комплекты с оксигенаторами были тоже другими, подходящими именно для этого аппарата. Но это же абсурд! Я не понимал, по каким-таким причинам так закупали медицинскую технику. Ведь очевидно, что для всех перфузиологов, было бы гораздо проще и легче работать на каком-то одном аппарате. Одна организация вроде бы, а ощущения складывались такие, что каждая операционная – чья-то частная территория, где хозяин сам выбирает и решает, что ему закупать. Но, с другой стороны, я вытащил из этой ситуации положительные моменты: это дало мне возможность попробовать себя на каждом АИКе.

К исходу месяца я уже неплохо «шарил» в искусственном кровообращении и мне дали возможность самостоятельно начать проводить перфузии.

Это было поистине великолепно! Я наконец-то почувствовал самостоятельность и хоть какую-то значимость. В связи с тем, что приближалось лето, и сотрудники начали уходить в отпуска, мне ответственно продлили время пребывания на перфузии. Я стал самостоятельно обеспечивать проведение кардиохирургических операций с искусственным кровообращением!

Понятное дело, что ставили меня в основном на простые вмешательства, такие как аортокоронарное шунтирование. Но тем не менее. Даже это было для меня просто мегакруто!

Ещё перфузия была мне по душе, потому что я раньше всех освобождался. Закончил с перфузией, разобрал АИК и потопал себе спокойно пить кофе в ординаторскую. Сдаётся мне, что мои «однополчане», остававшиеся в это время в операционной, немного завидовали, знаете, чёрной такой завистью. Но это не точно.

Конечно, работать в качестве анестезиолога мне тоже нравилось, но было кое-что, что меня капитально удручало. Это момент окончания операции, когда приходил черёд перекладывать тяжеленных, ещё и расслабленных на миорелаксантах пациентов. Надо признаться, такое себе удовольствие.

Впервые с этим ощущением тяжести человеческого тела я познакомился, ещё работая санитаром в судебно-медицинской экспертизе или попросту в морге. Неодушевлённые предметы, такие как мебель, таскать было гораздо легче, чем человеческое тело. Оно ведь без углов, не возьмёшься нормально. Плюс ко всему, человеческое тело гибкое, и надо учитывать этот факт, соответственно поднимая его ещё чуть выше. Так как удерживаемое за руки и ноги туловище прогибалось вниз, да самого пола. Да простят меня все мои пациенты, перекладывать их было моё самое нелюбимое дело. Было и остается. Поэтому, работая перфузиологом, по окончанию процедуры искусственного кровообращения, я быстренько сваливал из операционной, избегая своего нелюбимого дела.

По завершению второго месяца моей работы в операционной в качестве перфузиолога, я почувствовал себя достаточно уверенно. Казалось, что я знаю всё. Но это, конечно, было моё заблуждение. Да, я разбирался в механизмах, эффектах и влиянии искусственного кровообращения на организм, но очень поверхностно. Основное погружение в мир экстракорпоральных методов кровообращения произошло значительно позже.

Глава 8

Палатный реаниматолог

После окончания «халявы» в виде работы перфузиологом в операционной, меня отправили на следующий цикл обучения в порядке ротации, реаниматологом в палату интенсивной терапии. Моё же место занял другой ординатор.

Сан Митрич – так был подписан стул, на котором сидел угрюмый и неразговорчивый реаниматолог. Он был, наверное, самый древний реаниматолог, который работал чуть ли не с основания кардиоцентра. Для него, на исключительных правах, было выделено индивидуальное рабочее место. Стол и стул, где он сидел, кто-то из предыдущих ординаторов красиво, красной краской подписал – Сан Митрич. И каждый, кто входил в ординаторскую, издалека видел этот стул и старался не занимать его. Тот же, кто по незнанию садился на него, рисковал быть испепелён недоумевающим взглядом Сан Митрича.

Сан Митрич выглядел как Санта Клаус на пенсии. Который словно уже заколебался за свою долгую жизнь общаться с окружающими его разнообразными, образно выражаясь – оленями. Он был седой, короткостриженый и с пышной как у Санты бородой. Почему именно Санта Клаус? Не знаю, назвать его Дед Морозом язык не поворачивался.

А ещё он курил трубку, забивая её ароматным табаком. Вообще он был хорошим доктором и мужиком в принципе, но со своим особенностями. Лично я приобрёл очередной опыт общения в таком формате, когда на тебя абсолютно наплевать: есть ты или нет, Митричу не важно. Самое главное, надо было сообщать ему, что ты хочешь сделать для пациентов, какое назначить лечение и так далее. А дальше просто идти и делать что задумал.

Мне в этом плане было проще, чем остальным молодым ординаторам. Я уже побывал военным врачом, послужил в армии в должности начальника медицинской службы, где повстречал на своем пути очень много странных товарищей в погонах с большими звёздами. Поняв, как общаться с Митричем, я выбрал самую лёгкую и простую для себя линию поведения. Я превратился в такого «тупого военного» правда с небольшой долей разумной инициативы, иначе бы не получалось обучаться.

Сначала я ходил за Митричем по пятам, вникая в его стратегию и тактику ведения послеоперационных пациентов. Когда же мне стала понятна общая картина действий палатного реаниматолога, я немного изменил своё поведение. Я стал действовать независимо.

Как только из операционной спускали пациента, наша задача была его принять у анестезиолога и уже дальше заниматься им согласно расписанного плана лечения. Я поступал следующим образом. Как только пациента спускали, я докладывал Митричу о прибытии и сообщал, что пошёл принимать. Я даже не пытался дождаться ответных действий от Митрича. И поначалу у меня было такое ощущение, что ответной реакции и вовсе можно не ожидать. Было буквально физическое ощущение, что электрические сигналы в его головном мозге двигались необычайно медленно. Казалось, что скорость передачи импульсов можно проследить невооружённым глазом. Вот, мои слова в виде букв, составленных в предложения и сформированных в звуковые волны, влетели в его уши, расшевелили барабанную перепонку, раскачали структуры внутреннего уха, затем перекинулись на слуховой нерв и полетели в мозг, достигнув структур головного мозга, взяли перекур. Как раз в этот момент Митрич смотрит на меня вопросительным взглядом, приподняв правую бровь, и я буквально вижу, как после перекура нервные импульсы уходят в переговорную комнату и…, щёлк, что-то изменятся в его взгляде, ага, есть эффект! И уже пошёл обратный поток электрических сигналов к нервам и мышцам с задачей идти принимать пациента. Но я, не дожидаясь его реакции, уже ухожу первым.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.