Избранные статьи в двух томах. Том I. Современная психотерапия

Добавим к этому, что, за исключением первых мучительных попыток введения института профессионального тренинга и супервизий в рамках таких направлений психотерапии, как психоанализ и гештальт, ни в процессе обучения психотерапевта, ни в процессе его практики к уровню его компетентности и способности к этой деятельности фактически не предъявляется никаких требований (и даже если апеллировать к квалификационным тестам, они характеризуют знания, но не навыки и содержание профессиональной деятельности специалиста).

Характерно, что даже чрезвычайно деликатные попытки «приоткрыть закрытую дверь» наталкиваются на тезис о приоритете конфиденциальности и авторитета специалиста, являющегося самостоятельным лечебным фактором. И это действительно сложный вопрос: что важнее – контроль над содержанием практики, реальное исследование ее эффективности и изучение опыта или конфиденциальность, открывающая неограниченные возможности для паранаучных спекуляций?

О единстве теории и практики

Тезис, вынесенный в заголовок, никем не оспаривается. Но есть одна специфика современности – наши теории почти никак не апеллируют к практике. Или апеллируют к практике вообще, без конкретных случаев. То же самое повторяется в большинстве руководств по психотерапии, где описываются техники, кратко иллюстрируемые теми или иными случаями (чаще – выдержками из случаев). Описание конкретных случаев с конкретной техникой и даже теорией также иногда встречается. Но обобщения практики (то есть одной и той же конкретной техники, например, на 50—100 клинических случаях) – это уже нечто почти не существующее. Есть несколько известных нам зарубежных источников, например, работы Л. Люборского и Б. Сингера[7], сравнивающих различные методы психотерапии. Но если мы заблуждаемся, то будем благодарны за любые монографические источники, где описывается, например, психотерапия депрессий, навязчивостей или фобий. Исключение составляет, пожалуй, только шизофрения, и то преимущественно опять же за рубежом.

Психиатры критикуют нас большей частью справедливо. Мы с удовольствием и нередко высокохудожественно описываем свою деятельность, но в наших трудах пока не слишком много науки, исследований и измерений, доказательности, повторяемости и проверяемости результатов. Может быть, так и должно быть? Может быть, это все-таки не наука? А если наука, то почему такое положение сохраняется со столь завидной устойчивостью?

Нужны ли нам вообще разработки в области стандартизации психотерапевтических методов и процедур? Если нужны, то почему их нет? Есть ли у нас специалисты по конкретным формам заболеваний? И если они есть – почему нет системы отбора пациентов для направления их по профилю того или иного специалиста? Почему лишь единично представлены работы, где обсуждаются показания и противопоказания к тому или иному методу психотерапии, и главное – не только обсуждаются, а и обосновываются? Много ли вообще в психотерапии результатов, которые могут быть приписаны какой-то конкретной методике, а не всей психотерапии?

Еще несколько вопросов. Существуют ли какие-либо объективные методы оценки профессиональной компетентности практикующих специалистов? Знаем ли мы вообще, в какой мере компетентность и навыки сказываются на результатах? Или нам это не нужно?

О сложностях соединения теории и практики

К предыдущему разделу есть много возражений (и вполне объективных). Во-первых, мы почти никогда не имеем дела с каким-то «гомогенным» расстройством личности. Это чаще всего «букет». Во-вторых, какими бы «чистыми» аналитиками, бихевиористами или гештальтистами, мультимодалыциками или интегративщиками мы не являлись, в практике каждого, безусловно, присутствует некая комбинация всех терапевтических подходов и методов, помноженная на специфику конкретной стадии терапии и еще больше – на индивидуальную одаренность или, во всяком случае, неповторимую индивидуальность конкретного терапевта. Во фразе о том, что ведущим терапевтическим фактором является личность терапевта (особенно если эта личность квалифицированная), почти все правда. В итоге методов оказывается столько же, сколько специалистов. Может быть, нужен иной подход: изучение не методов, а специалистов как некоего весьма специфического терапевтического инструмента? Почему нет? Но это опять же вопрос. Его можно еще раз расширить: в зависимости от формы патологии и специфики общения с конкретным пациентом терапевт всегда немного «модифицируется». И тогда оказывается, что методов столько, сколько пациентов.

Совершенно четко пока можно сказать только одно: обратная связь между теорией и практикой оставляет желать много лучшего. Но это не значит, что она недостижима.

Что вообще понимается под заключением «успешный случай»? Как правило, снижение или исчезновение симптома и удовлетворенность пациента терапией. Правильно ли это? Попробуем помыслить сугубо медицинскими аналогиями: если при острой боли в животе путем обезболивания мы достигли исчезновения или редукции симптома – пациент перестал стонать, прижимать руки к животу и расслабленно выразил благодарность доктору, – этого достаточно? Можно больше не беспокоиться? Здесь опять же – только вопрос. А зная о конверсионной природе многих из наших симптомов и такие красивые термины, как «компромиссное образование», этот вопрос можно продолжать до бесконечности.

Если бы хотя бы часть тех сил, которые тратятся на обоснование исключительности той или иной психотерапевтической школы, была направлена на исследования, и не только личных ощущений терапевтов об их успешности или недостаточной успешности, вероятно, мы могли бы подойти к этой проблеме более адекватно и качественно изменить ситуацию.

Вне всякого сомнения, есть масса очень хороших психотерапевтов, но психотерапевтическая система, основанная на реально действующих стандартах подготовки специалистов, оценки их профессиональной компетентности и эффективности деятельности, пока только складывается.

Перспективы

Пока они не кажутся радужными. И главная причина – нет заинтересованности сторон. Каких? Официальная медицина, как уже отмечалось, относится к психотерапии как специальности «второго сорта», хотя в методически безупречных исследованиях Граве, Донати и Бернауэра было убедительно обосновано, что включение методов психотерапии (фактически не требующих никаких вложений, кроме подготовки специалистов) в комплекс лечебных процедур снижает расходы на поддержание психического и соматического здоровья населения в 3 раза.

Странно, но эти результаты практически никого не заинтересовали, кроме самих психотерапевтов, так же как и известные аналитические материалы ВОЗ, что более 40 % пациентов, обращающихся к врачам-интернистам, нуждаются не в терапевтической, а в психотерапевтической помощи. Специалистам Министерства здравоохранения не составит труда вычислить, сколько психотерапевтов нам нужно. И в этом плане разработка проекта Отраслевой программы Министерства здравоохранения РФ «Реорганизация сети психиатрической помощи в Российской Федерации» должна вызвать самое пристальное внимание всех заинтересованных сторон, так как она должна стать стратегической программой не только на 2003–2008 годы, но и заложить основы будущего поступательного развития российской психиатрии и психотерапии.

Как представляется, в этой программе должны быть предусмотрены специальные разделы для стимуляции развития частной медицины и негосударственного сектора подготовки и переподготовки специалистов, которые демонстрируют гораздо большую мобильность и адаптивность к условиям рыночной экономики. Тем более что главной пока остается проблема кадрового дефицита, а психотерапия – это не та сфера, где эта проблема может быть решена директивными мерами.

Кадровый дефицит в психотерапии позволяет каждому, кто научился хотя бы просто слушать пациента, выдавать себя за психотерапевта, и при этом быть достаточно «успешным», прежде всего материально. И зачем, скажите, такому специалисту контроль компетентности или качества? И здесь очень важен западный опыт, где этот контроль осуществляет не государство, а исключительно профессиональные психотерапевтические сообщества, но не любые, а, как правило, аффилированные государством.

При общем взгляде пока получается, что все выглядит не очень оптимистично. Но это только на первый взгляд. Мы начали об этом думать и говорить. И это дает надежду.

Канадский опыт

Юридическая база национальной системы здравоохранения Канады была установлена только в 1984 году, с принятием закона «О здоровье нации». При этом страхование в отношении негосударственного сектора медицины было запрещено, и все канадские врачи оказались в рамках жестко централизованной системы финансирования. В результате Канада получила «взлетающие до небес» цены на все виды лечения, которые становятся все более непосильными для федерального бюджета здравоохранения, что, естественно, существенно ослабило влияние центральных органов здравоохранения на провинции. В связи с этим в последние годы наметилось движение в сторону возрождения частного сектора в психиатрии и психотерапии, которое происходит при существенном противодействии федерального правительства, пытающегося сохранить действующую систему, «скрываясь» за декларациями о «неотъемлемом праве канадцев на всеобщую доступность здравоохранения». Их оппоненты задают непраздный вопрос: если у государства нет средств для обеспечения всех доступной и квалифицированной медицинской помощью, почему бы не позволить части граждан, которые способны и хотят платить за это сами, делать это?

Канадские эксперты отмечают, что при действующей форме страховой оплаты медицинских услуг практически невозможно получить реальные данные об их стоимости и экономической эффективности, так как, например, в психиатрии при приеме счета к оплате фиксируется только продолжительность лечения, а не его содержание.

Следует отметить, что канадское законодательство не предусматривает каких-либо обязательных документов или специальных сертификатов для занятия психотерапевтической деятельностью ни в одной из провинций. Хотя определяется продолжительность приема пациента – от 15 до 30 минут – и выделяются немедицинская и медицинская модели психотерапии, при этом в последнем случае оговаривается не только использование вербальных и невербальных коммуникаций между терапевтом и пациентом, но и возможность назначения медикаментозного лечения. В отличие от США, государственное страховое финансирование предусматривается только для психотерапевтов, имеющих диплом врача, в том числе врача не психотерапевта, но в некоторых провинциях возможность страховой оплаты проведения психотерапии врачом общей практики ограничивается шестью сеансами в год.

В силу этих обстоятельств, как отмечают канадские исследователи, врачи сами определяют свою нагрузку и то, что они пишут в своих отчетах. В качестве дополнительной негативной тенденции «огосударствливания» всей психиатрии канадскими аналитиками отмечается все более возрастающая трудность для нового пациента «попасть на прием», особенно это касается пожилых пациентов и детей.

Очереди на прием в государственные психиатрические и психотерапевтические учреждения можно ждать месяцы и даже годы, особенно в случаях потребности в индивидуальной психотерапии. Даже семейные врачи и врачи общей практики предъявляют претензии психиатрам и психотерапевтам за их «недоступность» для тех, кто нуждается в квалифицированной помощи. Правительство предпринимает в этом вопросе попытки «политического давления» на врачей, но, как и во всех других случаях «нематериального побуждения», эти попытки остаются безуспешными, тем более что законом врачам всех специальностей запрещено выставлять счет за лечение на сумму, превышающую установленную правительством (естественно, что при равной оплате они предпочитают «легких» и «успешных» пациентов). По этой же причине лучшие специалисты и наиболее тяжелые случаи оказываются в сфере частной психотерапии, преимущественно – немедицинской, но с постепенно увеличивающейся «прослойкой» психиатров, которые в этом случае имеют право самостоятельно назначать гонорар и получать плату за свои услуги непосредственно от пациента.

Государственные психотерапевты-психиатры в Канаде, так же как и частные, ориентированы преимущественно на психодинамические методы психотерапии. Выбор начала и завершения лечения определяется совместным решением терапевта и пациента, но не существует никаких критериев оценки его результатов или эффективности.

В официальных документах министерства здравоохранения Канады указывается, что врач-психотерапевт должен иметь специальную подготовку в области психотерапии, но нигде не определяется ее содержание.

Объем психотерапевтических услуг в Канаде постоянно увеличивается, но в немедицинском секторе психотерапии он растет значительно быстрее, хотя стоимость услуг и у психотерапевтов-врачей, и у не-врачей примерно одинакова. Например, в провинции Онтарио психиатры проводят в год в среднем 3 миллиона амбулаторных приемов общей стоимостью около 200 млн долл, (то есть примерно 66 долл, за один визит). Нужно отметить, что амбулаторная психиатрическая помощь «покрывает» 80 % всех пациентов, и только 20 % получают стационарное психиатрическое лечение. В рамках немедицинской модели психотерапии в Онтарио в год проводится около 2,5 млн сессий, и их общая стоимость составляет около 125 млн долл. (50 долл, за сессию). Однако последние данные, безусловно, занижены, так как здесь специалист сам получает оплату и сам отчитывается о суммах, полученных за лечение, тем более что, по другим данным, специалисты в частном секторе берут за свои услуги на 10–50 % больше, чем в госсекторе, а средняя «стоимость» пациента, по расчетам канадских экспертов, составляет 782 доллара в год при средней продолжительности терапии 7,8 сеанса (то есть получается около 100 долларов за одну сессию). Здесь сразу можно сделать дополнительный вывод о преимущественной ориентации канадских специалистов на краткосрочную терапию.

Уместно отметить, что в анализируемой провинции Онтарио зарегистрировано около 1500 психиатров, столько же психологов и более 400 социальных работников, действующих в области психотерапии (на 10 млн населения).

Очень важная особенность. В канадской страховой медицине редко применяются «подушные» страховые отчисления. Как правило, правительство заключает договоры на финансирование тех или иных медицинских организаций, институтов или учреждений, и уже сама эта организация осуществляет из выделенного ей федерального бюджета выплаты конкретным врачам (естественно, членам или сотрудникам именно этой организации). То есть, если какая-то организация заключает очень выгодную сделку с правительством, то эта сделка «больно ударит» по тем врачам, которые не принадлежат к этой организации, и тем пациентам, которые не обслуживаются этой организацией. Исключительный контроль министерства здравоохранения над финансированием, с одной стороны, казалось бы, позволяет контролировать ситуацию, а с другой – делает совершенно неясным вопрос эффективности терапии, впрочем, как и распределения и расходования средств. В последние годы действующая система подвергается все большей критике и, вероятно, будет пересматриваться.

С учетом имеющихся данных мы можем только в качестве примерных ориентиров показать средние расходы на всю психоневрологическую помощь в провинции Онтарио: годовой бюджет этого вида медицинской помощи составляет около 3 млрд долл., таким образом, при населении провинции в 10 млн человек среднедушевые расходы составляют 30 долларов на человека. Из упомянутых выше 3 млрд 80 % идет на психиатрию и 20 % – на психотерапию.

К этому следует добавить еще одну специфику: количество выделяемых из федерального бюджета средств напрямую зависит от количества врачей (но не пациентов) в конкретном городе или провинции. В результате возникает очень интересная ситуация, когда в целях сокращения бюджетного бремени правительство уменьшает наборы в медицинские университеты, сокращает количество ставок врачей-психиатров в клиниках, увеличивает срок послевузовской подготовки психиатра с 4 до 5 лет и одновременно ограничивает количество мест в этой 5-летней резидентуре.

Почасовая оплата, как уже отмечалось выше, сильно разнится, однако средний заработок канадского психиатра (с включением оплаты совмещения, преподавания и т. д.) составляет около 160 тыс. канадских долларов в год. При этом психиатры-психоаналитики зарабатывают в среднем примерно вдвое больше. В связи с этим многие психиатры остаются таковыми на государственной службе и действуют в качестве частнопрактикующих психоаналитиков после нее. При этом правительство вынужденно признает такое положение, так как его попытки «сдерживать» ставки оплаты врачей в госсекторе не могут конкурировать с требованиями рынка.

Еще одна очень существенная деталь: по данным изучения мнений пациентов, практически невозможно получить адекватную психотерапевтическую помощь в рамках страховой медицины, и существует огромный разрыв между качеством этой помощи у одного и того же врача, в зависимости от того, в какой ипостаси он выступает: государственной или частной.

Несмотря на неопределенность статуса психотерапии, к страховым случаям относятся следующие ее направления: психоанализ, поведенческая психотерапия, интроспективный метод, гештальт и гипноз.

Хотя врачи общей практики и психиатры обязаны ставить диагноз при каждом обращении пациента, имеется выраженная тенденция в интересах конфиденциальности (и – не будем скрывать – заинтересованности пациента) ставить как можно менее специализированные диагнозы, самыми распространенными среди которых являются депрессия, фобии и соматоформное расстройство, а также ипохондрия.

Действующая в настоящее время в Канаде система финансирования и контроля деятельности психиатрической и психотерапевтической служб не позволяет сколько-нибудь адекватно оценивать ее экономическую эффективность. Сохраняющаяся, хотя и постепенно модифицирующаяся ориентация правительства на фискальные меры и методы контроля скорее искажает, чем проясняет ситуацию. Усиление этих мер, имеющее своих сторонников, способно привести вообще к исчезновению некоторых видов психотерапевтической помощи или их уходу в финансовое «подполье», что, естественно, скажется на здоровье нации. Улавливание рыночных тенденций развития и канализация последних представляется единственно адекватным выходом.

«Двойная бухгалтерия» в области официальной отчетности и реальной диагностики психических заболеваний не может быть искоренена, и следовательно, для нее должны быть найдены приемлемые формы, удовлетворяющие потребности и прогностически верной статистики, и экономически заинтересованного государства, и морально раздвоенного специалиста, и ориентированного на конфиденциальность пациента. Но при этом психотерапия не может развиваться далее без надежного учета и отчетности.

Относительно непродолжительные курсы терапии (7,8 сессий на одного пациента в год) позволяют предполагать, что психотерапия нередко используется в качестве дополнительного или «кодового» названия для совсем иных видов лечения в связи с законодательно определенным количеством оплачиваемых сессий в год (6 – у врача общей практики), или, соответственно, она «маскируется» в отчетности под другие страховые случаи.

Тем не менее большинство специалистов приходят к общему выводу, что в такой специфической сфере деятельности, как психотерапия, специалист должен опираться не на определенные нормативы, финансовые или временные стандарты, а на терапевтические нужды пациента.

Основные тенденции

Таким образом, с учетом поставленной задачи улавливать тенденции – последние могут быть сформулированы следующим образом.

В экономике психиатрии и психотерапии:

1) рост общего количества и удельного веса психопатологии,

2) повышение стоимости психотерапевтических услуг,

3) незначительное увеличение количества случаев госпитализации,

4) повышение ориентации на амбулаторную психотерапевтическую помощь,

5) пугающий рост расходов на медицину в целом,

6) беспрецедентный рост расходов на оказание психотерапевтической помощи,

7) невозможность обеспечения растущего социального запроса на основе общедоступной (бесплатной государственной) и даже страховой медицины.

В организации психотерапии:

1) расширение спектра психотерапевтических услуг,

2) повышение общего спроса на получение психотерапевтической помощи,

3) увеличение удельного веса частных психотерапевтических учреждений,

4) неэффективность нематериальных методов стимулирования специалистов,

5) усиление внимания к вопросам подготовки специалистов,

6) последовательное расширение взаимодействия врачей-психотерапевтов с немедицинскими и неспециализированными формами оказания психотерапевтической помощи (реализуемой психологами, врачами общей практики, социальными работниками и медицинскими сестрами по уходу),

7) повышение ориентации на качество работы и общественную экспертизу деятельности специалистов.

В методологии психотерапии:

1) усиление внимания к проблемам диагностики, выбора метода и определения протяженности курса психотерапии с точки зрения их адекватности имеющейся патологии,

2) расширение методических подходов психотерапии преимущественно за счет обращения к психологическим и социально-психологическим концепциям,

3) ориентация на разработку методов объективного контроля за ходом и результатами психотерапевтической помощи, повышение внимания к научному обоснованию и научному анализу психотерапевтической практики,

4) формирование представлений об обязательности сочетания психиатрического и психотерапевтического подходов как с точки зрения комплексности терапии, так и с позиций контроля за реакциями пациентов на психофармакологическое воздействие.

2. О связи психики и соматической иннервации – проблема психосоматики

Личность каждого человека как био-психо-социального существа презентируется в трех основных аспектах: телесном (соматическом), психическом и социальном – которые тесно взаимосвязаны. Тем не менее каждый из них является относительно независимым.

Излагая проблему в ее историческом развитии, следует сразу отметить, что понятие «психосоматика» традиционно используется в случаях, когда требуется подчеркнуть единство и установленные или даже гипотетические взаимосвязи психических и соматических функций. Однако при этом несколько ускользают от внимания и недооцениваются социальные факторы (прежде всего факторы, связанные с межличностными отношениями, а также в целом отношения с социумом), роль которых может быть ничуть не меньше физиологической и психологической составляющей этих расстройств.

Те или иные заболевания определяются как психосоматические только в случае, когда:

а) симптомы невроза или тяжелые (точнее, индивидуально глубоко значимые) психические травмы предшествуют и лишь затем проявляются в форме расстройств соматических функций;

б) имевшиеся до появления соматических расстройств невротические симптомы обусловлены характерными психогенетическими особенностями пациентов, типичными для них зонами конфликтов и ситуаций, спецификой истории всего предшествующего формирования и развития личности с момента ее рождения.

Как известно, понятие конверсии было предложено Зигмундом Фрейдом для описания, по определению автора, «трудно доступного» для осмысления «прыжка из психики в соматическую иннервацию»[8]. Эта гипотеза впервые была сформулирована 3. Фрейдом в рамках концепции психической энергии, которая качественно отличается от физических и физиологических подходов. Чтобы не вдаваться в длительные обоснования, приведем примеры, которые всем длительно практикующим клиницистам хорошо известны. Многим из нас приходилось наблюдать пациентов, в том числе даже в хосписах, которые, будучи крайне истощены соматически, демонстрировали примеры высочайшего уровня оптимизма и психической энергии, поддерживая окружающих товарищей по несчастью и даже персонал. Точно так же большинство из нас встречались с пациентами (чаще всего депрессивного плана), у которых при полном соматическом здоровье ведущим признаком страдания являлось полное отсутствие признаков психической энергии.

Идея соматизации психической травмы и переживаний

Многими специалистами нередко весьма примитивно воспринимается введенное в психологию еще в конце XIX в. понятие «психической энергии», поэтому, прежде чем перейти к последующему материалу, обратимся к наиболее продуктивной гипотезе о ее содержании. Постараюсь описать это наиболее простым языком, как это сделал в свое время 3. Фрейд.

Если человек получает какое-либо яркое впечатление (позитивное или негативное – несущественно), в его психике увеличивается «нечто», что получило наименование «суммы возбуждений». А поскольку одной из задач психической регуляции, впрочем, как и соматической, является поддержание ее (собственного) стабильного состояния, тут же начинают действовать механизмы (реализуемые интрапсихически и/или обеспечивающие отреагирование вовне), направленные на уменьшение этой «суммы возбуждений» в интересах сохранения психического гомеостаза.