Кризисное психологическое консультирование

Не все исследователи поддерживают представление о «кризисности» этого периода и предлагают модель «перехода», когда предстоящие перемены (статуса и пр.) планируются и личность способна справиться с трудностями.

«Вторая половина жизни» человека весьма интересовала К. Г. Юнга. Он рассматривал середину жизни как критический момент, когда происходит «глубинное, удивительное изменение души»: человек должен осуществить внутреннюю работу самопознания, которую Юнг называл «индивидуацией» [39].

30 лет – это возраст нормативного периода взрослости, связанного с расхождением между областью наличного и областью возможного, желаемого, переживаемый в виде беспокойства и сомнений. Данный период связан с задачей коррекции плана жизни с высоты накопленного опыта, создания более рациональной и упорядоченной структуры жизни и в профессиональной деятельности, и в семье. Пытаясь преодолеть неприятные чувства, человек приходит к переоценке прежних выборов – супруга, карьеры, жизненных целей. Часто наблюдается стремление к коренной смене образа жизни: распад ранних браков, профессиональная переориентация, которые без личной перестройки, без углубленной рефлексии часто оказываются всего лишь «иллюзорными» путями выхода из кризиса.

Кризис середины жизни, кризис 40-летия, получил наибольшую известность и одновременно противоречивые оценки. Первые признаки кризиса, разлада внутреннего мира – изменение отношения к тому, что раньше казалось важным, значимым, интересным или, напротив, отталкивающим. Кризис идентичности выражается в переживании чувства нетождественности самому семе (того, что стал иным, что делаю совсем не то, что хочется, иногда клиенты называют это «потерей себя»).

Появляется проблема убывающих физических сил, привлекательности. Это возраст подведения предварительных итогов, когда сравниваются мечты и представления о будущем, созданные в юности, и то, что достичь реально. Особенно остро этот кризис переживают люди творческих профессий. Изменяются социальные ожидания, появляется необходимость создать социально значимый продукт, материальный или духовный. Кризис 40-летия осмысливается как время опасностей и больших возможностей. Осознание утраты молодости, угасания физических сил, изменение ролей сопровождаются беспокойством, эмоциональным спадом, углубленным самоанализом. Сомнения в правильности прожитой жизни рассматриваются как центральная проблема данного возрастного этапа [36].

Кризис 50 лет. Неразрешенность кризисных переживаний, отказ от активности обновления возвращают кризис с новой силой к 50 годам. Нахождение новой цели, значимой и одновременно реалистичной, позволяет человеку выстроить новую структуру жизни и новую теплоту отношений. Возможно достижение второй творческой кульминации на основе обобщенного опыта, упорядочения, привнесения его в работу и передачи молодым людям, наблюдение за профессиональным и личностным стремлением которых приносит радость.

Человек, «застрявший» на ценностях достижения в безнадежных попытках укрепить свой авторитет, относится к молодым как к угрозе своему положению: «Я еще здесь, со мной надо считаться, еще несколько лет дело будет находиться в моих руках» [36].

Кризис индивидуального существования готовит к осознанию надвигающейся смерти как последнего критического возрастного события. Кризис перехода к старости ознаменуется кризисом идентичности. Процессы физиологического старения в силу их постепенности долгое время не осознаются, возникает иллюзия «неизменности» самого себя. Осознание старения и старости бывает неожиданным (например, при встрече с одноклассниками) и мучительным и приводит к различным внутренним конфликтам. Иногда данный кризис идентичности сравнивают с подростковым, но в более позднем возрасте он проходит гораздо болезненнее. В концепции Э. Эриксона данный этап знаменует собой завершение предшествующего жизненного пути. Сущность психосоциального кризиса личности в старости – достижение целостности Эго. Цельность личности основывается на подведении итогов своей прошлой жизни и осознании ее как единого целого, в котором уже ничего нельзя менять. Мудрость определяется как определенное состояние духа, как взгляд в прошлое, настоящее и будущее одновременно. Разрешение финального кризиса требует углубленной внутренней работы, поисков, не смирения и пассивности в принятии неизбежного конца. Если человек ощущает, что не достиг тех целей, к которым стремился, или не может свести свои поступки в единое целое, то возникает страх смерти, ощущение безысходности, отчаяние. Разрешение кризиса идентичности конца жизни может быть зафиксировано в словах: «Я есть то, что меня переживет» [38].

Раздел 2

Прикладные проблемы кризисной психологии

Данный раздел посвящается изучению прикладных аспектов кризисной психологии. Она раскрывается тремя лекциями. Горе включает в себя множество разных чувств: гнев, грусть, обиду, вину и даже в конечном итоге радость. Невозможно излечиться от болезни, не пройдя через боль, и как бы мы ни стремились обмануть себя, депрессия – это, конечно, надежная ловушка, но не для нашей боли, а для нашей жизни. Горевание – это естественный и необходимый процесс, для того чтобы отпустить потерю или оплакать смерть. Феномен суицида чаще всего связывается с представлением о психологическом кризисе личности, под которым понимается острое эмоциональное состояние, вызванное какими-то особыми личностно значимыми психотравмирующими событиями. Суицидальное поведение многие авторы относят к группе самодеструктивного, аутоагрессивного отклоняющегося поведения, так как основной ущерб личностью наносится самому себе. Понятие насилия многозначно, оно используется не только в психологии, но и в юриспруденции. В разных науках насилие отождествляют с физическим, психологическим, экономическим ущербом, который люди наносят друг другу: насилие представляет собой целенаправленное ограничение свободы поведения, подчинение, нарушение прав и нанесения ущерба людям.

Основной целью лекции является формирование представлений о суицидальном поведении как особом виде девиантного поведения.

Изучение лекционного материала направлено на решение следующих задач:

– освоение терминологического аппарата: суицид, горе, травма, насилие;

– изучение понятия поведения и особенностей суицидального поведения;

– понимание основных стадий горевания;

– исследование особенностей разных видов насилия.

При изучении лекционного материала необходимо обратить особое внимание на разделение понятий «истинный суицид» и «скрытый суицид», «суицидальные проявления» и «суицидальное поведение», стадии горевания и психологические особенности жертв насилия.

План 2 раздела:

Лекция 1. Психология горя и утраты, умирающие дети.

Лекция 2. Суицид, суицидальное поведение.

Лекция 3. Насилие: виды, психологические особенности лиц, переживших насилие.

Лекция 4. Понятие психической травмы, посттравматическое стрессовое расстройство.

Лекция 1

Психология горя и утраты, умирающие дети

Синдром утраты, нормальные и патологичные реакции горевания

В психологии проблема смерти занимает существенное место. Зарубежные психологи и психотерапевты, особенно представители экзистенциально-гуманистического направления и психосинтеза (Дж. Бьюдженталь, Р. Ассаджиоли, Р. Мэй, Дж. Рейнуотер, В. Франкл, Э. Фромм, И. Ялом) очень часто рассматривали столкновение со смертью как одну из значимых возможностей для личностного роста [5; 26; 32; 33; 35; 40].

Научное изучение горя началось в 1917 году с эссе З. Фрейда «Печаль и меланхолия» [34, с. 203–211], и за последние сто лет претерпело значительные изменения. «Печаль и меланхолия» была первой работой, в которой горе рассматривалось как отдельное состояние, отличное от депрессии. Фрейд ввел термин «работа горя», полагая, что скорбь – это, по существу, процесс, в котором энергия либидо перенаправляется от умершего человека в другую область жизни или по отношению к другому человеку. Он считал, что людям нужно порвать связи с умершим в целях достижения здорового разрешения горя. В этот исторический период развития представлений о консультировании в ситуации горя считалось, что горе – это конечная точка, позволяющая скорбящим людям оставить прошлое позади и двигаться вперед без оглядки. По существу, «работа горя» расценивалась как эмоциональный катарсис, в котором скорбящий человек должен был эмоционально освободиться от своего горя [41].

Горе – это ответная реакция на потерю, естественный способ, которым устанавливается связь с жизнью. Потеря не обязательно выступает в лице человека, утрата работы, здоровья, доверия к людям тоже может проходить все традиционные стадии горевания. Именно поэтому так часто спортсмен, преждевременно завершивший свою карьеру, может совершить суицидальную попытку или уйти в зависимость [10].

Рассмотрим различные варианты столкновения со смертью с точки зрения экзистенциально-гуманистических психологов и начнем с его позитивных аспектов, то есть с тех приобретений, которые можно получить от подобного соприкосновения.

1. Столкновение со смертью как возможность испытать любовь.

Одной из особенностей столкновения с какой-то критической ситуацией может быть более острое переживание личностью любви по отношению к другим людям, своей семье или миру в целом. В этом случае столкновение со смертью обращает человека к противоположности страха – к любви. Таким образом, преодолевая собственные опасения, связанные с умиранием, личность способна открыть для себя более полное существование – существование, наполненное не страхом, а любовью [10].

Р. Мэй, например, был уверен, что любовь и смерть тесно связаны друг с другом, «что одно не может обойтись без другого, и что осознание своей смертности дает человеку возможность испытывать чувство любви». Р. Мэй считал, что любовь есть напоминание о смертности. Об этом же говорит и А. Маслоу: «Я сомневаюсь, что мы были бы способны страстно любить, вообще испытывать экстаз, если бы знали, что никогда не умрем» [17].

2. Столкновение со смертью как поиск смысла жизни.

Другим часто отмечаемым моментом воздействия на жизнь смерти является усиление потребности в обретении смысла. В этом случае критическая ситуация, связанная с осознанием смерти, «заставляет» личность через смерть обратиться к собственной жизни, в частности, к основному ее компоненту – смыслу. Дж. Рейнуотер пишет: «Я пришла к убеждению, что для каждого из нас чрезвычайно важно осознать факт неизбежности собственной смерти, ибо наше отношение к смерти определяет наше отношение к жизни. …Мы должны быть благодарны тому, что существует смерть. Именно она заставляет нас искать смысл жизни» [26].

Основатель экзистенциальной психотерапии В. Франкл в своих произведениях достаточно подробно освещал вопросы значения осознания смертности для поиска смысла человеческой жизни: «Конечность должна являться тем, что придает человеческому существованию смысл, а не тем, что лишает его этого смысла. Перед лицом смерти как абсолютного и неизбежного конца, ожидающего нас в будущем, и как предела наших возможностей, мы обязаны максимально использовать отведенное нам время жизни, мы не имеем права упускать ни одной из возможностей, сумма которых в результате сделает нашу жизнь действительно полной смысла» [33].

3. Столкновение со смертью как возможность стать собой.

Еще одной реакцией личности в ситуации близости смерти может стать более глубокое исследование себя, своей природы, обращение к собственной уникальности и, как следствие такой переоценки – переход к подлинному существованию, конгруэнтности.

И. Ялом, отмечая трудность признания позитивного вклада смерти в жизнь, высказывает, однако, убежденность в том, что смерть есть условие, дающее человеку возможность жить аутентичной жизнью. Е. Кублер-Росс, психотерапевт, много лет проработавшая с онкологическими больными, также рассматривает процесс умирания с точки зрения личностного роста; близость смерти, по ее мнению, освобождает людей от всего лишнего, привнесенного, дает им возможность наконец-то стать собой [10].

4. Столкновение со смертью и страх.

Еще один вариант столкновения с конечностью всего живого выражается в разрыве естественного единства жизни и смерти в сочетании с игнорированием последней, что часто приводит к усилению страха перед смертью. С. Левин, психотерапевт, много лет работающий с онкологическими больными, понимает страх смерти как страх потери Я. «Думая об умирании, мы представляем себе потерю того, что называется «мной». Мы желаем всеми силами защитить свою личность, хотя, за вычетом постоянно меняющейся идеи, у нас почти нет доказательств реальности «я». Мы боимся, что в смерти потеряем свое «я», способность быть «собой». И мы замечаем, что чем сильнее наше представление о «я», тем глубже наше отмежевание от жизни и тем сильнее страх смерти…Чем больше сил мы вкладываем в защиту своего «Я», тем больше у нас того, что мы боимся потерять, и тем меньше мы открыты для глубинного восприятия того, что реально существует». Говоря другими словами, страх смерти, по С. Левину, не только лишает нас возможности полноценного существования (проживания жизни), но и непосредственного контакта с собой. «Если человек принимает свою жизнь во всех ее проявлениях, то страх перед действительностью, страх перед неизвестностью и, наконец, перед смертью – проходит» [10].

Было введено понятие индивидуального стиля горевания как отражения своеобразного использования человеком когнитивных, аффективных и поведенческих стратегий для совладания с потерей. Так, Терри Мартин (T. L. Martin) и Кеннет Дока (K. J. Doka) представили стили горевания как континуум, на одном конце которого находится «интуитивный стиль», на другом «инструментальный», а в середине «смешанный». Эти стили разграничивают как внутренние особенности переживания утраты, так и ее внешние проявления.

В своей работе Т. Мартин и К. Дока следующим образом охарактеризовали каждый стиль. Интуитивный стиль характерен для тех людей, которые переживают и выражают свою скорбь, в первую очередь, через аффект. Они характеризуются обостренным переживанием и выражением эмоций после потери. В сочетании с интенсивной эмоциональной реакцией они чувствуют желание разделить с другими людьми попытки справиться со своей болью. Также их общей особенностью является способность выражать сильные эмоции длительное время после смерти значимого другого. Люди с инструментальным стилем горевания переживают горе, в большей степени используя когнитивные и поведенческие способы, они более спокойны и сдержанны в своих чувствах. Эти люди, как правило, управляют своими эмоциями, а не выражают их открыто. Они склонны вкладывать свою энергию в конкретные действия, пытаясь овладеть собой и окружающей их средой. Им не помогает фокусировка на актуальной боли, связанной с их горем, и они могут иметь более выраженную ориентацию на будущее, чем проживание утраты в настоящем. Хотя эти люди могут искать социальную поддержку от других, они скорее будут обсуждать не эмоциональное благополучие, а проблемы, связанные с потерей (например, финансовые проблемы, дополнительные обязанности, изменение уклада жизни и т. д.) или же истории, связанные с умершим. Люди со смешанным стилем горевания показывают некоторые характеристики обоих предыдущих типов и часто в состоянии легко переходить от одного к другому, в зависимости от ситуации. Было бы трудно найти человека с совершенно сбалансированным сочетанием стилей, но большинство людей используют стратегии, связанные как с интуитивной, так и с инструментальной моделью. По мнению авторов этой концепции, смешанный стиль встречается чаще других [3].

Синдром утраты (иногда его принято называть «острое горе») – это сильные эмоции, переживаемые в результате утраты близкого, любимого человека. Утрата может быть временной (разлука) или постоянной (смерть), реальной или воображаемой, физической или психологической (Изард, 1999). Острое горе – определенный синдром с психологической и соматической симптоматикой, длящийся примерно 3–4 месяца. Он может возникнуть сразу же после потери, может быть отсроченным, может явным образом не проявляться или, наоборот, проявиться в крайности. Продолжительность и интенсивность горевания, а также его стадий весьма индивидуальны, зависят от степени неожиданности смерти, ее характера, возраста умершего, особенностей взаимоотношений клиента с ним, от личностных особенностей самого клиента. Одним из наиболее важных показателей, определяющих продолжительность горевания, является то, насколько успешно клиент осуществляет работу горя, то есть выходят из состояния крайней зависимости от объекта утраты, вновь приспосабливается к окружающему миру, формирует отношения [10].

Картина острого горя схожа у разных людей. Наиболее выражены следующие черты: постоянные вздохи, общие для клиентов жалобы на потерю силы и истощение, отсутствие аппетита; могут наблюдаться изменения сознания – легкое чувство нереальности, ощущение увеличения эмоциональной дистанции с другими (поведения окружающих кажется странным и даже раздражает – «как они могут улыбаться, разговаривать и т. п.»).

Горе утраты характеризуется следующими проявлениями:

1. На первый план выступает физическое страдание в виде периодических приступов (длительностью от нескольких минут до часа) со спазмами в горле, припадками удушья, учащенным дыханием и постоянной потребностью вздохнуть. Впоследствии постоянные вздохи сохраняются длительное время и вновь особенно заметны, если человек вспоминает или рассказывает о своем страдании. Ощущается чувство пустоты в животе, потеря аппетита, мышечной силы; малейшее движение становится крайне тягостным и почти невозможным, от незначительной физической нагрузки возникает полнейшее изнеможение. На фоне этих телесных признаков человек испытывает психическое страдание в виде эмоционального напряжения или душевной боли. Отмечаются изменения ясности сознания: возникает легкое чувство нереальности и ощущение, что эмоциональное расстояние, отделяющее человека от других людей, увеличилось.

2. Поглощенность образом утраченного. На фоне чувства нереальности могут возникать зрительные, слуховые или сочетанные иллюзии. Переживающие горе сообщают, что слышат шаги умершего, встречают его мимолетный образ в толпе, узнают знакомые запахи и т. д. Такие состояния отличаются сильной эмоциональной вовлеченностью, под влиянием которой может утрачиваться грань между переживанием и реальностью.

3. Чувство вины. Горюющий пытается отыскать в предшествующих утрате событиях и поступках то, чего он не сделал для умершего. Малейшие оплошности, невнимание, упущения, ошибки преувеличиваются и способствуют развитию идей самообвинения.

4. Враждебные реакции. В отношениях с людьми снижается или исчезает симпатия, утрачивается обычная теплота и естественность, нередко человек говорит о происходящем с раздражением или злостью, выражает желание, чтобы его не беспокоили. Враждебность иногда возникает спонтанно и необъяснимо. Некоторые принимают ее за начало безумия. Другие стараются контролировать вспышки гнева, что удается далеко не всегда. Постоянные попытки держать себя в узде приводят к особой манерно-натянутой форме общения.

5. Утрата прежних естественных моделей поведения. В поступках отмечается торопливость, суетливость, человек становится непоседливым или совершает хаотические действия в поисках какого-либо занятия, но оказывается совершенно неспособным к простейшей организованной деятельности. Со временем он как бы вновь осваивает круг повседневных дел. Горюющим очень часто приходится как бы заново «учиться» их делать, превозмогая переживание отсутствия смысла какого-либо действия после случившегося.

6. Идентификация с утратой. В высказываниях и поступках человека появляются черты поведения умершего или признаки его предсмертного заболевания. Как правило, идентификация с утратой становится следствием поглощенности образом умершего [20].

Горе – это естественный процесс, и человек в большинстве случаев переживает его без профессиональной помощи. Хотя потери и являются неотъемлемой частью жизни, тяжелые утраты нарушают личные границы и разрушают иллюзии контроля и безопасности. Поэтому процесс переживания горя может трансформироваться в развитие болезни: человек как бы «застревает» на определенной стадии синдрома утраты. Чаще всего такие остановки происходят на острой стадии [10].

Поэтому различают «нормальное» и патологическое (осложненное) горе.

Возможные причины такого «застревания»:

• внезапная или насильственная смерть, трагическая гибель близкого;

• самоубийство;

• конфликты с человеком непосредственно перед его смертью, непрощенные обиды;

• причиненные ему огорчения;

• трагические ситуации неопределенности (когда близкий исчез, без вести пропал, не похоронен);

• умерший играл исключительную роль в жизни скорбящего, был для него целью и смыслом жизни, при этом отношения с другими людьми отличались конфликтностью либо были сведены к минимуму;

• страх перед интенсивными переживаниями, которые кажутся неконтролируемыми и бесконечными; неверие в свою способность преодолеть их.

К типичным (не патологичным) симптомам потери обычно относятся следующие проявления:

• нарушение сна;

• анорексия или потеря (приобретение) веса;

• раздражительность;

• сложности с концентрацией внимания;

• потеря интереса к новостям, работе, друзьям, церкви и т. д.;

• подавленность;

• апатия и отчуждение, стремление к уединению;

• плач;

• самобичевание;

• суицидальные мысли;

• соматические симптомы;

• чувство усталости;

• применение медикаментов – снотворных и (или) успокоительных;

• галлюцинации, отождествление с умершим или ощущение его присутствия [15].

Нетипичные патологические симптомы у взрослых включают следующие:

• затянувшееся переживание горя (несколько лет);

• задержка реакции на смерть близкого (нет выражения страданий в течение двух и более недель). Максимальная длительность такой реакции была зафиксирована в Америке – пять лет, когда женщина, потерявшая первого ребенка (который родился мертворожденным), не проявляла никаких реакций горевания в течение 5 лет после его смерти, но все эти реакции «прорвались» сразу после рождения второго здорового ребенка;

• сильная депрессия, сопровождающаяся бессонницей, чувство самоуничижения, напряжение, горькие упреки в свой адрес и необходимость самобичевания;

• появление болезней психосоматического характера – таких как язвенный колит, ревматический артрит, астма. Нередко бывает ослабление чувствительности и т. д.;

• ипохондрия: развитие симптомов, от которых страдал умерший;

• сверхактивность: перенесший утрату человек начинает развивать кипучую деятельность, не ощущая боль утраты;

• неистовая враждебность, направленная против конкретных людей, часто сопровождаемая угрозами, однако только на словах;

• устойчивая нехватка инициативы или побуждений, неподвижность;

• слабовыраженные эмоции, неспособность чувствовать (ее еще называют психологическим онемением);

• ажитированная депрессия (напряжение, возбуждение, бессонница, чувство малоценности, самообвинения).

Патологические реакции у детей:

– энурез, заикание, сонливость или бессонница, обкусывание ногтей, отсутствие аппетита, галлюцинации;

– длительное неуправляемое поведение;

– острая чувствительность к разлуке;

– полное отсутствие каких-либо проявлений чувств;

– отсроченное переживание горя;

– депрессия [15].

Комплексы симптомов горя:

• эмоциональный комплекс – печаль, гнев, тревога, беспомощность, безразличие;

• когнитивный комплекс – навязчивые мысли, неверие, ощущение присутствия умершего;

• поведенческий комплекс – нарушения сна, бессмысленное поведение, избегание вещей и мест, связанных с умершим, фетишизм, сверхактивность, уход от социальных контактов, потеря интересов;

• возможны комплексы физических ощущений и алкоголизация как поиск комфорта.

Необходимо проявлять осторожность, определяя осложненное горе только по его продолжительности. Индивидуальные темпы «работы: горя» очень различны, и даже спустя год после утраты она может быть еще не закончена[15].

Существует несколько форм осложненного синдрома потери:

1. Хроническое горе. При этой наиболее частой форме переживание потери носит постоянный характер, интеграция утраты не наступает. Среди признаков преобладает тоска по человеку, с которым существовала тесная эмоциональная связь. Даже спустя многие годы малейшее напоминание об утрате вызывает интенсивные переживания.

2. Конфликтное (преувеличенное) горе. Один или несколько признаков потери искажаются или чрезмерно усиливаются, прежде всего, чувства вины и гнева, образующие порочный круг контрастных переживаний, мешающий совладанию с горем и затягивающий прохождение острого периода. Выход может достигаться через эйфорические состояния, переходящие в длительную депрессию с идеями самообвинения.