Детство и общество

Здесь новейшее значение термина «клинический подход» оказывается на удивление сходным с его древнейшим значением. В далеком прошлом «клинической» называлась функция священника у постели больного, когда, казалось, силы покидают измученное тело и душу нужно подготовить к встрече с Создателем. В Средневековье врач действительно был обязан позвать священника, если оказывалось, что сам он не в состоянии вылечить пациента в отведенные сроки. Предполагалось, что в таких случаях болезнь относится к разряду недугов, которые сегодня мы могли бы назвать духовно-телесными. Слово «клинический» давным-давно сбросило свой клерикальный наряд. Но оно вновь приобретает некоторые оттенки старого значения, ибо мы узнаем, что у невротика (независимо от того, что, как и почему у него болит) поражается самая сердцевина, ядро его существа, и неважно, как вы это ядро называете. Возможно, невротик и не сталкивается с предельным одиночеством смерти, но он парализован одиночеством, переживает изоляцию и дезорганизацию субъективного опыта – то, что мы называем невротической тревогой.

Как бы ни хотелось психотерапевту воспользоваться биологическими и физическими аналогиями, он имеет дело прежде всего с человеческой тревогой. И о ней он может сказать очень мало, почти ничего. Поэтому, возможно, не вдаваясь в подробности, он просто пояснит, каких позиций клинического учения придерживается. Эта книга неслучайно начинается с клинического примера – с того, как у ребенка внезапно происходит сильное соматическое расстройство. Мы не пытаемся выделить и осветить какой-то один аспект или механизм этого расстройства; мы стараемся выявить разнообразные факторы, которые могли повлиять на состояние мальчика, чтобы посмотреть, способны ли мы очертить зону подобного расстройства.

1. Сэм: неврологический кризис у маленького мальчика

Это произошло в одном из городков Северной Калифорнии. Ранним утром мать трехлетнего мальчика проснулась от странных звуков, доносившихся из его комнаты. Она поспешила к его кровати и увидела, что с ним случился страшный припадок. Ей он показался чрезвычайно похожим на сердечный приступ, от которого пятью днями раньше умерла бабушка мальчика. Мать вызвала врача, и тот сказал, что у Сэма был эпилептический припадок. Врач дал мальчику успокоительное и отвез в больницу более крупного города штата. Врачи больницы не согласились подтвердить или опровергнуть диагноз из-за слишком малого возраста пациента и его состояния, вызванного действием лекарств. Через несколько дней мальчика выписали: он казался совершенно здоровым, да и все его неврологические рефлексы были в норме.

Однако месяц спустя Сэм нашел на заднем дворе дохлого крота и пришел в нездоровое возбуждение. Мальчик настойчиво расспрашивал мать о смерти, предполагая, что смерть находится повсюду. Сэм неохотно отправился спать, заявив матери, что она, видно, ничего об этом не знает. Ночью он кричал, у него начались рвота и судорожные подергивания глаз и рта. На этот раз врач приехал достаточно быстро, чтобы самому наблюдать симптомы. Они выражались уже в сильных судорогах всей правой половины тела ребенка. Теперь и в больнице подтвердили диагноз: эпилепсия, вызванная, вероятно, повреждением в левом полушарии головного мозга. Через два месяца случился третий припадок – после того, как мальчик случайно раздавил зажатую в кулаке бабочку. Больничные врачи внесли поправку в свой диагноз: «провоцирующий фактор – психический стимул». Другими словами, вследствие церебральной патологии этот мальчик имел, вероятно, низкий порог компульсивной вспышки, но именно психический стимул (идея смерти) стремительно перебрасывал его через этот порог. В остальном ни течение родов, ни история младенчества, ни неврологическое состояние ребенка между приступами болезни не указывали на какую-то определенную патологию. Общее состояние здоровья Сэма было превосходным, питание – хорошим, а ЭЭГ свидетельствовала лишь о том, что эпилепсия «не могла быть полностью исключена».

Что же это за «психический стимул»? Он явно был связан со смертью: мертвый крот, мертвая бабочка… И тут нам на память приходит замечание матери Сэма, что во время первого припадка мальчик выглядел совсем как его умирающая бабушка.

Вот как развивались события, связанные со смертью бабушки Сэма.

За несколько месяцев до случившегося с ребенком несчастья бабушка впервые приехала навестить семью в их новом доме в X. Домочадцев, особенно молодую хозяйку, мать Сэма, переполняло скрытое возбуждение. Для нее визит свекрови был своего рода экзаменом: хорошо ли она справлялась с обязанностями по дому, правильно ли обращалась с мужем и ребенком? Была еще и тревога по поводу больного сердца бабушки. Мальчик в то время получал удовольствие от новой «игры» – он поддразнивал взрослых, поступал наперекор их требованиям. Сэма предупредили, что у бабушки слабое сердце. Он пообещал ее жалеть, и поначалу все шло хорошо. И все же внука редко оставляли с бабушкой наедине. Матери Сэма показалось, что для энергичного ребенка слишком тяжело справляться с ограничением в поведении. По ее мнению, он становился все более бледным и напряженным. Однажды, когда она все-таки отлучилась из дома, оставив сына под присмотром свекрови, то, вернувшись, застала пожилую женщину лежащей на полу с признаками сердечного приступа. Как позже рассказала бабушка, Сэм влез на кресло и упал. Судя по всему, он дразнил бабушку и умышленно действовал ей наперекор. Бабушка проболела несколько месяцев, но поправиться ей так и не удалось – она умерла за пять дней до первого припадка у внука.

Вывод очевиден: так называемый «психический стимул» в этом случае был связан со смертью бабушки. И действительно, мать теперь вспомнила то, что, как ей казалось раньше, не связано с болезнью Сэма: перед приступом, укладываясь спать, он сложил подушки горкой, как делала его бабушка, чтобы предотвратить застой крови, и заснул почти в сидячем положении – так же, как бабушка. Как ни странно, мать настаивала на том, что мальчик не знал о смерти бабушки. Наутро после того, как это случилось, она сказала Сэму, что бабушка отправилась в долгое путешествие на север, в Сиэтл. Он заплакал и спросил: «Почему она не попрощалась со мной?» Ему объяснили: у нее не было времени. Потом, когда из дома выносили таинственный большой ящик, мать сказала Сэму, что в нем лежат бабушкины книги. Но он никогда не видел, чтобы бабушка пользовалась таким количеством книг, и уж совсем не мог понять причины слез, пролитых поспешно собравшимися родственниками над ящиком с «книгами».

Конечно, я сомневаюсь, чтобы мальчик поверил в эту историю; и действительно, некоторые замечания маленького дразнилки приводили мать в замешательство. Однажды, когда она хотела, чтобы Сэм что-то нашел, а ему явно не хотелось этого делать, мальчик насмешливо сказал: «Оно отправилось в до-о-лгое путешествие, до самого Си-и-этла». В игровой группе, в которую Сэм был включен согласно плану лечения, этот обычно резвый ребенок мог в мечтательной сосредоточенности сооружать из кубиков бесконечные варианты продолговатых ящиков, отверстия которых он тщательно баррикадировал. Некоторые его вопросы наводили на мысль, что он экспериментировал с определенной идеей: каково быть запертым в продолговатом ящике. Однако Сэм отказался слушать запоздалое признание матери, теперь уже почти умолявшей ее выслушать, в том, что бабушка на самом деле умерла. «Ты все врешь, – сказал он. – Она в Сиэтле. Я скоро ее снова увижу».

Из того немногого, что уже сказано о мальчике, должно быть ясно: он был весьма своевольным, резвым и не по годам смышленым малым, которого нелегко провести. Честолюбивые родители вынашивали большие планы в отношении единственного сына: с его головой он мог бы легко поступить в колледж, а там, глядишь, и на медицинский или юридический факультет. Они поощряли у него свободное выражение рано развившегося интеллекта и любознательности. Сэм всегда был упрямым и с первых дней напрочь отказывался признавать слова «нет» или «может быть» за ответ. При первой возможности он наносил кому-нибудь удар; стремление толкнуть или ударить другого не считалось чем-то ненормальным в окру́ге со смешанным населением, где Сэм родился и рос. У мальчика с раннего возраста, должно быть, складывалось представление, что хорошо бы научиться бить первым. Однако теперь семья Сэма жила в небольшом, но зажиточном городке, где оказалась единственной еврейской семьей. Родителям пришлось сказать мальчику, чтобы он не бил детей, не задавал дамам слишком много вопросов и ради всего святого, а не ради процветания бизнеса, обращался с неевреями вежливо. В прежней среде предлагавшийся мальчику идеальный образ состоял из двух частей: из образа крутого парня (на улице) и образа смышленого мальчугана (дома). Сейчас ему предстояло стать тем, про кого неевреи из среднего класса сказали бы: «Милый мальчик, даром что еврей». И Сэм справился с этим нелегким заданием, отрегулировал свою агрессивность. Так он стал остроумным маленьким задирой. Вот откуда растет «психический стимул». Во-первых, Сэм всегда был раздражительным и агрессивным ребенком. Попытки других обуздать его нрав только злили мальчика; собственные же усилия сдержать себя приводили к нестерпимому напряжению. Мы могли бы назвать это его конституциональной интолерантностью, но «конституциональной» только в том смысле, что мы не способны найти ее источник в более ранних событиях: мальчик всегда вел себя именно так. Хотя я должен добавить: он никогда долго не сердился и был нежным, любящим сыном, неудержимым в выражении любви. То есть Сэм обладал чертами характера, которые помогли ему усвоить роль добродушного озорника. Но накануне приезда бабушки что-то лишило его веселого расположения духа. Как потом выяснилось, он сильно, до крови, ударил другого ребенка, и ему грозил остракизм. Сэм, полный энергии экстраверт, был вынужден сидеть дома с бабушкой, которую еще и не позволяли дразнить.

Была ли агрессивность Сэма частью эпилептической конституции? Я не знаю. В его энергии не было каких-либо признаков лихорадочности или болезненного беспокойства. Правда, его первые три тяжелых припадка оказались связанными с идеей смерти, а два более поздних – с отъездом первого и второго лечащих врачей. Верно и то, что случавшиеся гораздо чаще мелкие припадки (с такими типичными признаками, как остановившийся взгляд, затруднение глотания и кратковременная потеря сознания), после которых он обычно приходил в себя, тревожно спрашивая «Что случилось?», происходили сразу за его неожиданными агрессивными действиями или словами. Сэм мог бросить камень в незнакомого человека, сказать: «Бог – вонючка», «Весь мир забит вонючками» или (матери) «Ты – мачеха». Были ли это вспышки примитивной агрессии, вина за которые искупалась припадками? Или это были отчаянные попытки разрядить насильственным действием предчувствие надвигающегося припадка?

Все рассказанное выше – мои впечатления, которые сложились от знакомства с историей болезни Сэма и бесед с его матерью через два года после начала заболевания, когда я непосредственно занялся лечением мальчика. Скоро я стал свидетелем одного из его малых припадков. Мы играли в домино, и чтобы определить порог терпимости моего пациента, я непрерывно выигрывал у него, что было отнюдь не легко. Сэм сильно побледнел и как-то сник. Внезапно он встал, схватил резиновую куклу и сильно ударил ею меня по лицу. Его взгляд бессмысленно застыл, он начал давиться, как будто его рвало, и на мгновение потерял сознание. Придя в себя, Сэм хрипло, но настойчиво произнес: «Давай играть дальше», – и собрал кости домино, разлетевшиеся по сторонам. Детям свойственно выражать в пространственных конфигурациях то, что они не могут или не осмеливаются сказать. Поспешно приводя в порядок свой набор костей домино, Сэм построил удлиненную прямоугольную конфигурацию – миниатюрную копию больших ящиков, которые ему так нравилось сооружать до этого в детском саду. Все кости домино были обращены лицевой стороной внутрь. Теперь, уже полностью придя в себя, он обнаружил, что построил, и едва заметно улыбнулся.

Я почувствовал, что мальчик готов услышать то, о чем, как мне казалось, я догадался, и сказал:

«Если бы ты захотел видеть точки на своих костях домино, тебе пришлось бы находиться внутри того маленького ящика, как покойнику в гробу».

«Да», – прошептал он.

«А это значит, что ты боишься, как бы тебе не пришлось умереть, поскольку ты ударил меня».

«А я должен умереть?» – спросил он, затаив дыхание.

«Конечно, нет. Но когда выносили гроб с твоей бабушкой, ты, видно, подумал, что она умерла из-за тебя, и поэтому должен умереть сам. Вот почему ты строил эти большие ящики в детском саду, да и этот маленький сегодня. И всякий раз, когда с тобой случался припадок, ты, должно быть, думал, что приходит смерть».

«Да», – согласился Сэм немного растерянно, поскольку никогда раньше не признавался мне, что видел гроб бабушки и знал о ее смерти.

Кто-то, возможно, подумает, что теперь мы можем объяснить суть болезни мальчика. Между тем, работая параллельно с матерью Сэма, я узнал и о ее роли в этой истории. Оказалось, это важная часть общей картины. Каким бы труднопостижимым «психическим стимулом» жизнь ни наградила маленького ребенка, такой стимул, без сомнения, равен главному невротическому конфликту его матери. Действительно, несмотря на сильное эмоциональное сопротивление, мать нашего пациента вспомнила, что в разгар лихорадочных приготовлений к приезду свекрови Сэм бросил ей в лицо куклу. Сделал ли он это сознательно или нет, но прицелился точно; в результате у мамы стал шататься один из передних зубов. Передний зуб – драгоценное имущество во многих отношениях. И мать ударила Сэма с большей яростью и силой, чем когда-либо раньше это делала. Она не хотела поступать по принципу «зуб за зуб», но обнаружила такую ярость, о которой ни она сама, ни ее сын не догадывались.

Или мальчик еще раньше знал, на что способна мать? Это решающий вопрос. И без того низкая толерантность этого ребенка к агрессии была, я полагаю, еще больше снижена общим отношением к насилию, принятым в семье. Среда, в которой жили дети людей, бежавших от погромов и гетто, была необычной. Все в ней говорило об особой судьбе евреев перед лицом гнева и насилия. Все началось с Бога – могущественного, гневного, мстительного, ужасно беспокойного, который завещал эти качества праотцам – от Моисея до дедушки Сэма. А закончилось все безоружностью избранного, но рассеянного повсюду еврейского народа перед окружающим миром, его вечной готовностью к насилию со стороны «язычников». Эта семья бросила вызов еврейской судьбе, оказавшись в добровольной изоляции в нееврейском городе. Но члены семьи несли свою судьбу, как внутреннюю реальность, с собой. Окружающие, впрочем, не отказывали им в новой, хотя и несколько шаткой безопасности.

Здесь важно добавить, что наш пациент оказался втянутым в конфликт родителей с их предками и соседями в худший из возможных для него периодов. В этот момент он проходил в своем развитии стадию, характеризуемую возрастной интолерантностью к ограничениям. Я говорю о том быстром наращивании локомоторной энергии, пытливости ума и детской жестокости садистического свойства, которые обычно наблюдаются в возрасте 3–4 лет, проявляясь сообразно различиям в обычаях и темпераментах. Без сомнения, наш пациент был не по годам развит во всех отношениях. На данной же стадии развития любой ребенок склонен демонстрировать возросшую нетерпимость к попыткам ограничить свободу его передвижения, склонен постоянно задавать вопросы. Возросшая инициативность в поступках и фантазиях делает ребенка на этом этапе развития особенно уязвимым для принципа талиона. А ведь Сэму едва не пришлось платить по правилу «око за око, зуб за зуб». В таком возрасте маленькому мальчику нравится притворяться великаном, ибо он боится великанов. Ребенок прекрасно понимает, что его ноги слишком малы для башмаков, которые он носит в своих фантазиях. Раннее развитие всегда предполагает относительную изоляцию и беспокойную неуравновешенность. Значит, толерантность Сэма к тревогам и заботам родителей была особенно низкой. Приезд бабушки добавил латентные родовые конфликты к социальным и экономическим проблемам дня.

В таком случае, это наш первый образец человеческого кризиса. Но прежде чем продолжить его анализ, позвольте сказать несколько слов о терапевтической процедуре. Была предпринята попытка согласовать во времени педиатрическую и психоаналитическую работу. Дозы успокоительного постепенно снижались по мере того, как психоаналитическое наблюдение стало различать, а инсайт – укреплять слабые места в эмоциональном пороге ребенка. Специфические для этих слабых зон стимулы обсуждались не только с ребенком, но и с родителями, чтобы они тоже могли критически оценить (каждый в отдельности) свою роль в заболевании сына и постичь суть проблемы еще до того, как не по годам развитый сын мог бы догнать родителей в понимании самого себя и окружающих.

Однажды днем, вскоре после того, как я заработал удар в лицо, наш маленький пациент натолкнулся на мать, которая отдыхала, лежа на кушетке. Он положил ей руку на грудную клетку и сказал: «Только очень плохому мальчику хотелось бы вспрыгнуть на маму и встать на нее ногами. Ведь только очень плохому мальчику захотелось бы это сделать, да мама?» Мать рассмеялась и ответила: «Спорю, что тебе тоже этого хочется. Я думаю, и хорошему мальчику могло бы такое прийти в голову. Но он бы знал, что на самом деле не хочет этого делать». Неизвестно, произнесла ли она именно эту фразу или нечто похожее; подобный разговор трудно воспроизвести точно и формулировки здесь не столь уж важны. Важен их дух и определенный подтекст, а именно: есть два различных способа чего-то хотеть – ограничиться самонаблюдением или сообщить другим. «Да, – согласился Сэм, – но я этого не сделаю». И добавил: «Мистер Э. всегда спрашивает меня, почему я бросаюсь вещами. Он все отбирает». Мгновение спустя: «Мама, сегодня вечером не будет никакой сцены».

Таким образом, мальчик научился делиться результатами самонаблюдения с матерью – тем самым человеком, против которого, вероятно, были направлены его приступы сильного гнева, и, следовательно, превращать ее в союзника своего инсайта. Было крайне важно положить этому начало. Такой опыт давал мальчику возможность предупреждать мать и быть осторожным самому всякий раз, когда он чувствовал приближение особой, ни на что не похожей космической ярости, или ощущал (часто очень слабые) соматические симптомы приближающегося припадка. Мать немедленно связывалась с лечащим врачом ребенка, располагавшим полной информацией и тесно сотрудничавшим с семьей. А он, в свою очередь, прописывал определенные профилактические меры. Таким способом малые припадки удалось свести к редким и скоротечным случаям, с которыми мальчик постепенно научился справляться почти без тревоги. Больше припадки не повторялись.

Здесь читатель может справедливо возразить, что подобные припадки у маленького ребенка могли прекратиться сами собой, во всяком случае без таких сложных процедур. Вполне возможно. Впрочем, мы и не говорим, что эпилепсию можно вылечить психоанализом. Мы претендуем на меньшее, хотя стремимся, в определенном смысле, к большему.

Мы исследовали «психический стимул», который в особый период жизненного цикла родителей помог выявить скрытую возможность эпилептических припадков у ребенка. Наша форма исследования расширяет знания, служит источником инсайта для пациента; а инсайт исправляет последнего, поскольку становится частью его жизни. Независимо от возраста пациента, мы обращаемся к его способности исследовать себя, понимать и планировать. Поступая так, мы, возможно, работаем на исцеление или ускоряем спонтанное выздоровление. Не так важна разница между этими процессами, когда принимаешь во внимание ущерб, наносимый сильными повторяющимися неврологическими бурями. Мы не претендуем на то, что способны излечить от эпилепсии. Но нам хотелось бы думать, что наши терапевтические изыскания в истории одного ребенка помогают его близким признать кризис в истории семьи. Психосоматический кризис – это эмоциональный кризис в той степени, в какой больной человек реагирует на скрытый кризис у значимых лиц в его окружении.

Конечно, это не имеет ничего общего с возложением или принятием вины за повреждение здоровья. В действительности происходит наоборот: самообвинения матери в том, что она могла нанести вред мозгу ребенка тем самым сильным ударом, составляли значительную часть «психического стимула», поиском которого мы занимались. Эти самообвинения увеличивали и подкрепляли общую боязнь насилия, служившую отличительным признаком истории данной семьи. Страх матери, что, возможно, именно она причинила вред сыну, был зеркальной копией и поэтому эмоциональным подкреплением господствующего патогенного «психического стимула», найти который от нас требовали врачи Сэма. И мы этот стимул наконец-то установили. Им оказался страх мальчика, что и мать тоже могла умереть из-за того, что он повредил ей зуб, и из-за его общих садистических действий и желаний.

Нет, обвинение не помогает. Как только появляется чувство вины, сразу возникают безрассудные попытки возместить нанесенный ущерб. А такое «виноватое» возмещение часто заканчивается еще большим ущербом. Смирение перед управляющими нами процессами и способность переносить их просто и честно – вот что пациент и его семья могли бы, как мы надеемся, извлечь из наших исследований. Каковы же эти процессы?

Интересующее нас заболевание нужно изучать, начиная с процессов, свойственных организму. Здесь пойдет речь об организме как о процессе, а не как о предмете. Мы имеем дело с особенностями гомеостаза живого организма, а не с патологическим материалом, который можно было бы продемонстрировать, сделав вскрытие или приготовив срез для анализа. Наш пациент страдал соматическим нарушением, вид и сила которого предполагают возможность патологического раздражения головного мозга анатомического, токсического или иного происхождения. Такое повреждение мозга не было обнаружено, однако мы должны спросить себя, каким бременем оно стало бы для этого ребенка? Даже если бы удалось доказать существование подобного повреждения, оно составляло бы лишь потенциальное, хотя и необходимое условие для судорожного припадка. Вряд ли его можно считать причиной конвульсий, ибо мы должны признать, что многие живут с подобной церебральной патологией без всяких припадков. Тогда повреждение мозга, вероятно, просто способствует разрядке напряжения (независимо от его источника) в мощных судорожных припадках. В то же время мозговая травма служит постоянным напоминанием о внутренней угрозе – низкой толерантности к напряжению. Она снижает порог ребенка относительно внешних воздействий, особенно тех, что кроются в раздражительности и тревогах родителей, защита которых так нужна ему именно вследствие внутренней угрозы. Сделало ли поражение мозга мальчика более нетерпимым и раздражительным? Или его раздражительность, разделяемая с другими родственниками по принципу маятника, сделала повреждение мозга более значимым, чем оно могло быть у ребенка иного типа, жившего среди других людей? Это лишь один из многих важных вопросов, ответа на который нет.

Все, что мы можем сказать, сводится к следующему. В период кризиса «конституция» Сэма, так же как его темперамент и возрастная стадия развития, обладали общностью специфических тенденций – все они заключались в интолерантности к ограничениям локомоторной свободы и агрессивной экспрессии.

Но в таком случае потребности Сэма в мышечной и психической активности не были исключительно физиологического характера. Они составляли важную часть развития его личности и поэтому относились к его защитным механизмам. В опасных ситуациях Сэм прибегал к тому, что мы называем механизмом «контрфобической» защиты: когда он пугался, то нападал, а когда сталкивался с известием, от которого другие предпочли бы уклониться, чтобы лишний раз не расстраиваться, то с тревожной настойчивостью задавал вопросы. Эти способы защиты, в свою очередь, основательно подкреплялись его ранним социальным окружением: там он вызывал наибольшее восхищение, когда бывал предельно груб и ловок.

При некотором смещении фокуса становится ясно: многое из того, что изначально считалось частью его физиологического и психического склада, относится ко вторичному процессу организации, который мы назовем организацией жизненного опыта эго индивидуума. Как будет видно из дальнейшего подробного обсуждения, этот процесс защищает согласованность и индивидуальность опыта. Он подготавливает индивидуума к ударам, грозящим ему из-за сбоев как в организме, так и в окружающей среде; дает возможность предвидеть как внутренние, так и внешние опасности, помогает по максимуму использовать способности и социальные возможности.

Таким образом, этот процесс обеспечивает конкретному человеку чувство когерентной индивидуации и идентичности. Другими словами, он ощущает, что является собой, что у него все хорошо и он на пути к тому, чтобы стать таким, каким другие люди, при всей их доброте, требуют от него быть. Наш маленький мальчик явно старался стать смышленым задирой и почемучкой, то есть принять роль, которая прежде помогала ему защищаться от опасности (в чем он убедился сам), а теперь (как он опять-таки сам обнаружил) провоцировала угрозу. Мы уже показали, как события в окру́ге и дома временно обесценили эту роль, готовившую его к взрослой роли еврейского интеллектуала. Такое обесценивание приводит к нарушениям защитной системы: в тех случаях, когда человек, подверженный контрафобии, не может нападать, он чувствует себя открытым для нападения и ожидает или даже провоцирует его. В случае Сэма «атака» велась из соматического источника.