Умирающий пациент в психотерапии: Желания. Сновидения. Индивидуация

Центральное место в этой книге занимает один пример, который, очевидно, не является уникальным. Я наблюдала аналогичные переживания и у своих коллег, и, по-видимому, те, кто взялся писать о психотерапевтической работе с умирающим, были глубоко тронуты этими переживаниями. Не все смертельно больные люди вызывали у аналитика подобные сильные чувства, но некоторые из них, – возможно, те, которые нуждались в компенсации непрожитых аспектов жизни, – по-видимому, вовлекли аналитика в почти непреодолимый процесс.

Психотерапевт – человек, подверженный аффектам, и поэтому при описании такой работы было бы лицемерием это скрывать. Аутентичная передача переживаний неизбежно требует определенной степени саморазоблачения. Известную сторону мотивации аналитика в работе отражает архетип раненого целителя, необходимость исцеления раненой части его собственной психики (Guggenbuhl-Craig, 1971; Samuels, 1985a; Sedgwick, 1994). Особую актуальность этому аспекту придает неизлечимая болезнь. Психотерапевт, по-настоящему вовлеченный в этот процесс, обязан прямо взглянуть в лицо неизбежности своей смерти. Этот взгляд в сторону вечности может не только вызвать у аналитика усиление идентификации с пациентом, но и пробудить в нем другие едва различимые чувства: сомнения в своей компетентности или бессознательное неприятие скорой утраты пациента.

Упомянутая ситуация, как никакая другая, раскрывает аналитику ограниченность его опыта. В психотерапии существует момент, когда пациент отправляется физически и психологически в то место, куда, независимо от глубины проводимого анализа, психотерапевту еще предстоит отправиться. Работа с умирающим пациентом вызывает у аналитика мысли о том, что однажды он тоже пойдет этим путем. Это может вызвать у психотерапевта благоговейный ужас, и тогда в энергетическом дисбалансе терапевтической связи может произойти едва различимый сдвиг. Описывая потери, переживаемые людьми в преклонном возрасте, Хаббак (Hubback, 1996) предостерегает от автоматической идеализации пожилых пациентов и приписывания им статуса мудрецов по причине их преклонного возраста. Такие же сложные чувства могут вызывать и смертельно больные молодые люди. Благодаря силе, приписываемой «особому» положению этих молодых людей, их тоже идеализируют или боятся.

Смерть или болезнь аналитика

Завершение анализа очень часто рассматривается в терминах символической смерти, однако при вмешательстве действительной смерти необходимо учитывать ее вполне реальные последствия и символические аспекты. Хотя главной темой этой книги является болезнь пациентов, аналитики тоже иногда могут серьезно заболеть. Эта ситуация описана в трогательном рассказе Хайнес (Haynes, 1996) о скоропостижной смерти ее аналитика. Будучи сама аналитиком, она изложила впечатления от этой смерти с точки зрения анализанда и аналитика. Хайнес описала свои личные переживания по поводу происшедшего и некоторые профессиональные вопросы, поставленные в связи с ее собственной аналитической практикой. Известно, что актуальным на начальной стадии завершения терапии становится материал, который ранее отвергался или вытеснялся. Но в случае скоропостижной смерти аналитика этот процесс прерывается.

Иначе обстоит дело в тех случаях, когда аналитик или пациент тяжело заболевают, и тогда осознание близости смерти может дать возможность пройти стадию завершения терапии. Файнсилвер (Feinsilver, 1998) мужественно описывает эту ситуацию с позиции аналитика. При рецидиве своего рака Файнсилвер решил, что для его пациентов будет лучше узнать правду о его положении. Более того, он считал, что «нормальные терапевтические процессы усиливаются благодаря тому, что пациент тоже знает об опасной для жизни болезни аналитика» (там же, р. 132). Далее он писал, что одно из преимуществ его болезни заключается в том, что она заставила его острее осознать свои жизненные приоритеты. Это мнение, по-видимому, подтверждает точку зрения, что перспектива близкой смерти мобилизует психику. Интенсивность жизни действительно возрастает, когда независимо от того, по какую сторону кушетки мы окажемся, мы сталкиваемся с нашими худшими опасениями, наиболее остро проявляющимися в аналитической ситуации.

Социальные подходы к смерти

Социологическое исследование Янга и Каллена (Young and Cullen, 1996) дает картину отношения людей к смерти и умиранию в конце двадцатого столетия. С регулярными интервалами ученые проводили опросы группы людей, проживающих в Ист-Энде Лондона, которым был поставлен диагноз «рак», с целью исследования отношения умирающих людей к своей смерти. Авторы также исследовали тех людей, которые ухаживали за больными, и установили, что независимо от того, кем были эти люди – членами семьи, соседями или специалистами, – они часто выполняли огромную работу за очень маленькое вознаграждение. По предположению авторов, это обусловлено тем обстоятельством, что перед лицом смерти другого человека мы сталкиваемся с нашей собственной смертью. Исследователи пишут:

Смерть отражает общий опыт, который заставляет всех членов рода человеческого почувствовать их общие связи и общечеловеческую природу. Присутствие смерти, при всем ее ужасе и чувстве горечи… может вызвать мистическое чувство единения с другими людьми, которое выходит за пределы тела и самости (там же, p. 201).

Здесь нашел отражение очевидный парадокс ужасной нормальности смерти, с которой сталкиваются сиделки и те, кто понес тяжелую утрату. Несколько личных рассказов о впечатлениях от умирания было написано близкими родственниками умерших или людьми, столкнувшимися со смертью. Философская монография психотерапевта Уилбера (Wilber, 1991) была способом примирения с болезнью и последовавшей за ней смертью его жены. Ее слова дополняют его слова, так что читатель может понять переживания больной и того, кто за ней ухаживал. В последние время в прессе появилось несколько статей, которые явились свидетельством возросшего интереса западного общества к ранее запретной теме. Быть может, эти статьи отразили изменение отношения общества к смерти и умиранию. Во время неизлечимой болезни своего отца Моррисон (Morrison, 1993) взялся написать его биографию. Портрет отважного, неистового, властного и неординарного человека, описанный ребенком, чье детство пришлось на пятидесятые годы, отражает торжество жизни со всеми ее несовершенствами. Моррисон открыто описывает свои наблюдения за тем, как они с отцом постепенно менялись ролями по мере медленного ухода отца из жизни. Сила становилась бессилием, и это так характерно для упадка жизни.

Две проникновенных статьи журналистов сделали многое для того, чтобы эта страшная болезнь стала нормально восприниматься обществом и открыто обсуждаться в нем. Описывая состояние умирающих людей, их борьбу за жизнь, авторы перенесли умирание из абстрактных больничных палат в жилые комнаты обычных людей. В прошлом здесь и протекал процесс умирания, однако в западном обществе совсем недавно он был скрыт от глаз посторонних. Пикарди (Picardie, 1998) и Даймонд (Diamond, 1998) вели газетные колонки, в которых описывали жизнь людей, больных раком. В их книгах ярко описываются переживания больных – резкие перепады надежды и отчаяния, мучительные лечебные процедуры и неуклонное развитие болезни. Хотя эти описания носят не профессиональный, а личный характер, они во многом связаны с психотерапией. Отношение Даймонда к консультированию и психотерапии вовсе не лестное, но оно заслуживает внимания, так как аналитики должны понять, каковы пределы того, что они могут предложить пациентам перед лицом опасной для жизни болезни. Сильные эмоции, описанные в этих книгах и вызванные постоянной угрозой смерти, оказывают определенное воздействие на психотерапевтов, работающих с умирающими.

До последнего времени существовало лишь несколько хорошо известных работ по консультированию умирающих. Эта тема рассматривалась в работе Эйслер (Eissler, 1955), а затем в книге Бауэрса с соавт. (Bowers et al., 1964). Новаторская работа Д.М. Сондерс (Saunders, 1959), основательницы движения хоспис, изменила способ лечения умирающих. Сондерс подробно рассказывает о том, что встала на этот путь после того, как влюбилась в умирающего, когда была молодой медсестрой. Замечательная работа Кублер-Росс (Kubler-Ross, 1969) раскрывает психологически ориентированный подход к пониманию необходимости говорить о смерти с умирающими, их семьями и сиделками. Исследования и работы М. Паркес (M. Parkes, 1972), которые начались в семидесятые годы и продолжались в последующие десятилетия, постепенно привели к изменению общественного восприятия тех, кто понес тяжелую утрату. Утрата близких людей рассматривается теперь терапевтами, консультантами и психотерапевтами как значимое в жизни событие, которое имеет глубокие психологические последствия.

Среди последних публикаций на эту тему можно отметить переизданную в 2000 г. работу Кастенбаума (Kastenbaum, 1972), в которой прослеживается психология смерти на всех стадиях жизни, начиная с детства; работу Орбаха (Orbach, 1999) по психотерапевтической работе с умирающим; социологическое исследование Лоутона (Lawton, 2000). Ни в одной из этих работ не затронута центральная тема нашей книги: проблемы ограничения и тяжести психотерапевтического процесса, вызванные диагнозом опасной для жизни болезни.

Роль психотерапевта в работе с умирающим пациентом неоднозначна. Члены семьи, старший и средний медицинский персонал часто имеют дело с тягостными физическими аспектами тяжелой болезни. Психотерапевт не имеет дела с такими аспектами и потому, как может показаться, находится в привилегированном положении. Конечно, психотерапевты обладают привилегией работать в условиях глубоко личных отношений с людьми на стадии ужасного исхода их жизни, но верно и то, что психологическое может оказаться «безнравственным» и огорчительным. Надежды и страхи пациента могут глубоко тронуть, а иногда даже «заразить» аналитика, работающего с внутренним миром больного. Хотя работа психотерапевта и является привилегированной, она предполагает в то же время огромную ответственность и подводит отношения аналитика и пациента к границе между личным и профессиональным. Об этом со всей очевидностью свидетельствуют описания различных трогательных ситуаций, возникающих при паллиативном уходе за больными.

Паллиативный уход – аналитическая установка и свидетель

Юнг отметил, что «психика не остается безразличной к умиранию индивида. На это же, возможно, указывает и столь часто наблюдаемое у умирающих “побуждение навести порядок во всех незаконченных делах”» (Jung, 1935, p. 411). Основываясь на своей работе в области паллиативного ухода, Кирни (Kearny, 1996) и де Хеннезель (de Hennezel, 1997) рассуждают о том, как боль неустранимого эмоционального страдания поддерживает у пациентов стремление сохранить жизнь. Они показывают на ярких клинических примерах, что, когда, в конце концов, перед пациентами возникает определенный психологический барьер, они сдаются и спокойно умирают. Иногда им нужно только обсудить свои проблемы с семьей или профессиональными сиделками. В то же время Кирни (Kearny, 1997, 2000) подчеркивает, что порой эмоциональное страдание невозможно облегчить, и поэтому не всегда удается привести жизнь к мирному завершению. Оба автора подчеркивают важность групповой работы в сфере паллиативного ухода. Работники, испытывающие чувство бессилия перед лицом смерти, нуждаются в поддержке коллег. Психотерапевты, занимающиеся частной практикой, не имеют такой коллегиальной поддержки, и поэтому для них необходимо организовать экспертное обсуждение или супервизию.

Де Хеннезель (de Hennezel, 1997) выявляет степень вовлечения терапевта в мир умирающего пациента. Однако при этом она проводит различие между ролью профессиональной сиделки и ролью друзей и семьи. Читатель вместе с психологом «сопровождает» индивидов в конце их жизненного пути:

Сопровождение кого-либо предполагает вступление в контакт с этим лицом; работа эта связана с сердечной добротой, и более всего – с простой человечностью. Кем бы вы ни были – врачом, медсестрой или психологом, вы не сможете спрятаться за белым халатом. Однако это вовсе не означает, что в этом деле не существует никаких пределов (там же, p. 130).

То обстоятельство, что де Хеннезель ограничивает свою роль, позволяет ей работать именно таким образом. Один из коллег-психотерапевтов, удивленный степенью ее эмоциональной вовлеченности, задал ей вопрос о терапевтической дистанцированности. Вдохновленная этим вопросом, она написала:

Все меры предосторожности и жесткие запрещающие правила – не трогайте, не говорите – перемешались и превратились в путаницу. Я была вынуждена подходить ближе, прислушиваться к своей интуиции, говорить со своим сердцем, возлагать руки на то место, где больно, т. е. поступать так, как я поступила бы с любым человеком, оказавшимся в подобной ситуации (там же).

Однако, как мы уже видели, психотерапевт подчеркивает существование определенных пределов. Аналитический подход, которого она придерживалась, по-видимому, и обеспечил ей возможность близкого вовлечения. В этом как раз и заключается суть: находиться рядом с больным только при одновременном сохранении профессиональной дистанцированности. Прежде чем установить терапевтические границы, следует понять цель их установления. Например, до того, как дотронуться до пациента, важно понять, действительно ли это прикосновение пойдет ему на пользу. Быть может, в этом прикосновении таится бессознательное стремление терапевта утешить самого себя (Scaife, 1993). Существенным также является осознание силы дисбаланса и пределов уместного. Важно также обладать некоторым пониманием того, как пациент может истолковать жест. Особенно деликатной становится эта проблема в тех случаях, когда заболевает человек, с которым уже была установлена ограниченная терапевтическая связь.

Для тех, кто приблизился к концу своей жизни, потребность в «свидетеле» становится решающим фактором, и сохранение аналитической установки позволяет терапевту оставаться на этой позиции. В сфере паллиативного ухода все чаще прибегают к услугам терапевтов, сведущих в арт-терапии. Арт-терапия (Connell, 1998; Pratt and Wood, 1998) и терапия музыкой (Lee, 1996; Aldridge, 1999) связаны с применением психодинамических методик в сочетании с изобразительным искусством или музыкой. Арт-терапевты очень часто работают в ситуациях, грозящих нарушить рамки психотерапевтического процесса. Значимой тогда, как отмечает Вуд (Wood, 1990, 1998), становится свидетельская функция терапевта. С пациентами, инфицированными СПИДом или умирающими от связанной с ним болезни, иногда невозможно провести более одной консультации. Вуд показывает, сколь существенной в такой ситуации может оказаться роль терапевта как свидетеля. Бивер (Beaver, 1998), работавшая с ВИЧ-инфицированными заключенными, описывает, каким образом, несмотря на кажущуюся невозможность создания психотерапевтической среды в тюремной обстановке, ей удалось применить свой подход так, что они смогли выразить свои надежды и страхи. Адаптируясь к подобным ситуациям, терапевты показывают, что ограниченные терапевтические отношения могут поддерживаться даже тогда, когда невозможно установить рамки терапевтического процесса.

Недостаточную оценку получил и другой аспект, возникающий в сфере паллиативного ухода, а именно повторяющееся ощущение утраты, переживаемое терапевтом. Бивер напоминает нам, что индивиды, истории которых она рассказывает во всех подробностях, умрут к моменту издания ее книги. Та же ситуация относится ко всем обсуждаемым здесь книгам и статьям, описывающим неоднократно переживаемые потери тех, кто работает в сфере паллиативного ухода. Это неизбежно наносит эмоциональные травмы профессионалу.

Дети

Аналитическая установка и ограниченный подход необходимы также и при работе с детьми. Трудно смириться с диагнозом неизлечимой болезни у взрослого. Но еще труднее смириться с подобным диагнозом у детей. Большинство книг, посвященных работе с умирающими детьми, проиллюстрированы детскими рисунками (Bertoria, 1993; Sourkes, 1995). Анализ рисунков тяжело больных детей, проведенный С. Бах (Bach, 1990), охватывает много лет и, вероятно, является самым тщательным исследованием творчества умирающих детей (Goldstein, 1999). Однако наиболее подробное рассмотрение терапевтических границ и терапевтической дистанцированности проводится в работе Джад (Judd, 1989).

В детальном рассказе о лечении и последующей смерти маленького мальчика, страдающего от рака, Джад проводит четкое разграничение роли психотерапевта и роли семьи. Психотерапия тяжело больных детей тесно связана с родителями и другими лицами, обеспечивающими уход за такими детьми, а также способами удовлетворения потребностей детей в рамках психотерапевтического процесса. Джад показывает, что психотерапия посредством интерпретации закодированных сообщений ребенка дает ему возможность выразить невыносимые или невыразимые чувства. Цель терапии заключалась в том, чтобы облегчить родственникам уход за ребенком, помогая им выразить чувства, которые могут оказаться невыносимыми для них.

Аналитическое отношение, по-видимому, предлагает определенную форму утешения благодаря пониманию глубины эмоций, переживаемых ребенком. Используя введенное Фрейдом в 1920 г. понятие «щита», который защищает нас от психической травмы, Джад доказывает положение (которое имеет непосредственное отношение к описанному в этой книге случаю), что «родители и пациент могут использовать и действительно используют необходимые защитные механизмы, тогда как терапевт, а возможно, и читатель могут позволить себе испытывать сильное страдание, потому что контакт с больным не постоянен» (там же, p. 102). Терапевту остается только поддерживать контакт с чувствами, которые в противном случае могут стать невыносимыми из-за профессиональной дистанцированности, поддерживаемой в то же время. Проблема, связанная с такой работой, станет ясной в процессе дальнейшего изложения материала.

Психотерапия и анализ взрослых

В ряде подробных отчетов юнгианских аналитиков и психоаналитиков демонстрируется возможность облегчения последних стадий жизни пациента посредством психологического понимания. Интерес Юнга к сновидениям и развитию на различных стадиях жизни привел его к написанию работы о действительной смерти и метафорической смерти, выражающей психологические процессы (Jung, 1935). Это наследие сохранилось, и юнгианцы проявляли определенный интерес к глубинным психологическим процессам, связанным с умиранием, особенно к их проявлениям в сновидениях (Bosnak, 1989; Von Franz, 1958).

Тема умирающего пациента на материале единичного случая исследуется в нескольких книгах, и значение этих книг, возможно, отчасти состоит в том, что процесс написания включил в себя процесс индивидуации самого психотерапевта. Описывая в своей книге переживания двадцатилетней давности, Уилрайт (Wheelwright, 1981) рассказывает во всех подробностях о том, как коллега попросил ее поработать с замужней тридцатисемилетней женщиной с диагнозом «рак». В то время Уилрайт было 60 лет. Она пишет, что эта проблема заинтересовала ее по профессиональным и личным причинам и что работа была похожа на проект взаимного исследования. Направление к психотерапевту было выдано после постановки диагноза, и задача Уилрайт заключалась в том, чтобы помочь пациентке «справиться с процессом индивидуации» (там же, p. 8). Эта задача отличалась от задач семейных терапевтов и других профессионалов, поглощенных решением существенных проблем внешнего мира. Уилрайт не только описывает ограниченный характер анализа, но и передает несомненное чувство любви и ощущение горя, причиняемого ухудшением физического состояния пациентки. Она полагает, что полезной для женщины в подобной ситуации могла бы оказаться работа с женщиной-аналитиком.

В книге Боснака (Bosnak, 1989) также описывается единичный случай анализа больного СПИДом. Аналитику и анализанду было немногим более тридцати лет. В книге воспроизводится трагическое осознание терапевтом того, что пациент его никогда не выздоровеет. Работа сосредоточилась на сновидениях пациента, а психотерапевтические отношения – на регистрации, сообщении и амплификации сновидческих материалов. Анализанд перебрался в город, где проживал аналитик, чтобы работать с ним. Боснак был открыт для воздействий на его собственную жизнь, что свидетельствовало о мощном влиянии, которое подобный пациент мог оказать на аналитика.

В исследовании Уланов, проведенном на материале единичного случая (Ulanov, 1994), рассказывается о том, что первые симптомы рака появились у ее пациентки Нэнси, замужней женщины около сорока лет, когда она уже собиралась закончить курс шестилетнего анализа. Когда опухоль головного мозга вызвала нарушения в речевых функциях, Нэнси стала рисовать картинки, которые впоследствии были включены в книгу. Между Уланов и Нэнси возникла тесная связь. Автор писала: «В случае Нэнси я как психотерапевт впервые столкнулась со смертью… Тем не менее благодаря длительной работе, которую мы совместно проделали и продолжали выполнять, благодаря кротости, стойкости и постоянному стремлению Нэнси добраться до сути ее обстоятельства тронули меня до глубины до души так, как это редко бывало в других случаях» (там же, p. 91).

В упомянутых книгах не только выражается чувство любви, которое, несомненно, присутствует в терапевтических взаимодействиях, но и рассматриваются реальные проблемы, связанные с рамками терапевтического процесса. Особого внимания эти проблемы требуют в тех случаях, когда медицинские вмешательства, ухудшение состояния пациента и встречи с членами семьи вызывают нарушения в структуре аналитического процесса.

Две рассматриваемые ниже журнальные статьи были написаны психоаналитиками. Интересно отметить, что теоретические разногласия авторов не повлияли на то, что в том и другом случае структура аналитического процесса была адаптирована. Это объясняется тем, что, независимо от теоретической ориентации аналитика, наступает момент, когда пациент уже не может приезжать на консультации и единственной альтернативой адаптации структуры тогда является прекращение анализа. В зависимости от физического состояния пациента и характера терапевтических отношений эта проблема в каждом случае решается по-разному. Различия в теоретической ориентации исчезают, когда аналитики сталкиваются с гуманной задачей сопровождения умирающего.

Минербо (Minerbo, 1998) обсуждает относительные достоинства аналитического процесса, ограниченного сеттинговыми рамками, по сравнению с поддерживающей психотерапией. Автор пишет о том, что ее пациентка заболела раком на пятом году восьмилетнего анализа. Вначале пациентка, сорокавосьмилетняя замужняя женщина и мать троих детей, посещала аналитические консультации. Однако спустя семь лет она оказалась полностью прикованной к постели. Тогда и было принято решение о замене аналитических консультаций общением по телефону. Минербо больше никогда не видела пациентку, но анализ продолжался по телефону шесть месяцев по три раза в неделю вплоть до дня, предшествовавшего смерти пациентки. Таким образом Минербо избавилась от тяжелой необходимости быть свидетелем ухудшения физического состояния пациентки. Это означало, что в некоторые моменты она отвергала состояние пациентки, а в другие моменты ее полностью захлестывали эмоции.

Пациенткой Макдугалл (McDougall, 2000) была сорокалетняя мать двоих детей, которая обратилась к ней с некоторой настойчивостью после постановки диагноза рака. Хотя прежде им вместе не доводилось вместе работать, за несколько лет до этого случая пациентка однажды проконсультировалась у Макдугалл и, очевидно, запомнила ее. На первой аналитической консультации, положившей начало трехлетнему анализу, пациентка высказала свои опасения относительно приближающейся трансплантации костного мозга, которая обрекала ее на трехнедельное пребывание в одиночестве в стерильной палате. Макдугалл предложила ей участвовать в аналитических консультациях по телефону, впоследствии их было разрешено проводить и во время перерывов в лечении. Позже во время перерывов и в выходные дни для продолжения аналитического процесса стал использоваться аппарат факсимильной связи. Макдугалл согласилась на такое общение, так как явно была тронута затруднениями пациентки. Она считала, что тем самым поможет скорректировать негативные впечатления пациентки от общения с ее матерью, которые приравнивала к заболеванию раком. «Поскольку рак представляется в виде смертельного врага, который находится внутри нашего тела, он без труда приравнивается к представленной в фантазии “внутренней матери”, которая нападает на свою дочь изнутри» (там же, p. 47). Хотя Макдугалл и полагала, что психоанализ не способен исцелить от рака, она утверждала, что:

Благодаря исследованиям и подробному описанию характера проекций, фокусирующихся на раке… получено много данных в поддержку предположения, что при оказании соматической и психической поддержки шансы пациентки на выживание существенно возрастают (там же, p. 48).