Техника и практика психоанализа

При внимательном чтении технических и клинических статей Фрейда обнаруживается, что изменения в технике не были ни резкими, ни полными. Можно увидеть изменения в расстановке акцентов или в значимости, придаваемой данной процедуре или терапевтическому процессу. Вместе с тем можно выделить различные фазы в развитии технических процедур и в теории терапевтического процесса. Сам Фрейд кратко описал три фазы, но это было еще до того, как он подошел к структурной точке зрения (Freud, 1914с).

1.11. Изменения в технических процедурах

Хотя Фрейд в 1882 году знал о случае Анны О. от Брейера и изучал гипноз у Шарко с октября 1885 по февраль 1886, начав практиковать, он ограничивался использованием общепринятых терапевтических методов того времени. На протяжении почти 20 месяцев он применял электростимуляцию, водолечение, массаж и т. д. (Jones, 1953, Ch. 12). Не удовлетворенный результатами, он начал использовать гипноз в декабре 1887 года, очевидно, пытаясь подавить симптомы пациента.

В случае Эммы фон Н. (1889) Фрейд впервые использовал гипноз в целях катарсиса. Его терапевтический подход состоял в следующем: он гипнотизировал пациентку и приказывал ей рассказать о происхождении каждого из ее симптомов. Он спрашивал, что испугало ее, что вызвало рвоту или опечалило ее, когда происходили те события и т. д. Пациентка отвечала серией воспоминаний, что часто сопровождалось сильным аффектом. В конце Фрейд внушал пациентке, чтобы она забыла расстраивающие ее воспоминания.

К 1892 году Фрейд осознал, что его способность гипнотизировать пациентов сильно ограничена, и он встал перед выбором: либо отказаться от катартического лечения, либо попытаться делать это без сомнамбулической стадии (Breuer and Freud, 1893–1895, р. 108). Чтобы обосновать этот подход, он вспомнил, как Бернхейм продемонстрировал, что пациентов можно заставить вспомнить забытые события просто путем внушения в бодрствующем состоянии (р. 109). Фрейд, следовательно, пришел к предположению, что пациенты знают все, что имело для них патогенное значение, и вопрос только в том, чтобы обязать их сообщить это. Он приказывал пациентам лечь, закрыть глаза и сконцентрироваться. Он надавливал на лоб и настойчиво говорил, что воспоминания должны появиться (р. 270).

Элизабет фон Р. (1892) была первой пациенткой, которую Фрейд вылечил внушением в бодрствующем состоянии. К 1896 году Фрейд совершенно отказался от гипноза[4]. Не совсем ясно, когда он отказался от использования внушения в качестве основного терапевтического инструмента. Тем не менее к 1896 году Фрейд уже закончил работу над «Толкованием сновидений», хотя оно не было опубликовано до 1900 года. Вероятно, со способностью постигать структуру и значение сновидений, возросло его умение интерпретировать их. Вследствие этого Фрейд получил возможность все более и более полагаться на спонтанное продуцирование материала пациентом. Он смог использовать интерпретации и конструкции, чтобы дойти до вытесненных воспоминаний.

Точная дата открытия процедуры свободных ассоциаций неизвестна. Очевидно, эта процедура постепенно развивалась между 1892 и 1896 годами, уверенно очищаясь от гипноза, внушения, давления и опрашивания, которые сопровождали ее вначале (Jones, 1953, р. 242–244). Намеки на нее появились уже в 1889 году, в случае Эммы фон Н. (Breuer, Freud, 1893–1895, р. 56). Джонс описывает реальный случай, когда Фрейд настойчиво расспрашивал Элизабет фон Р. и она упрекнула его в том, что он прерывает ход ее мыслей. Фрейд скромно последовал ее совету, и метод свободной ассоциации сделал гигантский шаг вперед.

Фрейд объяснял, что при отказе от гипноза и внушения теряется возможность расширения сознания, которое дает доступ к патогенным воспоминаниям и фантазиям. Свободная ассоциация выступает как вполне удовлетворительный их заменитель, позволяющий непроизвольным мыслям пациента войти в терапевтическую ситуацию. Вот описание этого метода, сделанное Фрейдом: «Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения пациента. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же как избегает любых других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сессия, следовательно, проходит как беседа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий и сенсорных впечатлений, которые могут отвлечь его внимание от собственной умственной деятельности… Для того чтобы добиться таких идей и ассоциаций, аналитик просит пациента «позволить себе войти» в такое состояние, «как если бы они беседовали бесцельно, бессвязно, наугад» (Freud, 1904, р. 250–251). Процедура свободной ассоциации стала известна как фундаментальное, или основное, правило психоанализа (Freud, 1912a, р. 107).

Свободная ассоциация остается основным и единственным методом коммуникации для пациентов в ходе психоаналитического лечения. Интерпретация же остается решающим, наиболее важным инструментом аналитика. Эти две технические процедуры придают психоаналитической терапии отличительные черты. Другие способы общения также встречаются в ходе психоаналитической терапии, но они являются не основными, а подготовительными, или вторичными, и не типичными для психоанализа. Этот момент будет обсуждаться в разделе 1.34.

1.12. Изменения в теории терапевтического процесса

Работа «Исследования истерии» (1893–1895) может рассматриваться как начало психоанализа. Фрейд пытался обнаружить то, что составляет сущность терапевтического процесса при лечении истерии. Впечатляет тот факт, что некоторые из тех явлений, которые уже в то время описал Фрейд, стали основой психоаналитической теории терапии. Как это было характерно для Фрейда, начав с борьбы по преодолению препятствий его терапевтическому подходу, позже он осознал, что эти помехи были решающими для понимания неврозов пациентов и терапевтического процесса. Настойчивость и гибкость дали возможность Фрейду справиться с множеством препятствий, что и привело к открытию психоанализа.

В «Предварительном сообщении» (1893) Брейер и Фрейд (Breuer, Freud, 1893–1895) утверждали: «Каждый истерический симптом немедленно и надолго исчезал, когда нам удавалось пролить свет на воспоминания о событии, которым этот симптом был спровоцирован, и вызвать сопровождающий его аффект, и когда пациент описывал то событие как можно более детально и переводил аффект в слова» (р. 6). Они полагали, что только путемотреагирования пациент может достичь полного «катартического» эффекта и, таким образом, освободиться от истерического симптома. Эти переживания, как они утверждали, отсутствовали в памяти пациента в нормальных условиях и могли быть получены только путем гипноза.

Патогенные мысли сохранялись столь «свежими» и аффективно заряженными потому, что они не были включены в нормальный процесс забывания. Они имели дело с «удушенными» аффектами (р. 17). Разрядка «удушенных» аффектов лишила бы патогенные воспоминания их силы, и симптомы бы исчезли.

В тот момент истории психоанализа отреагирование и разрядка рассматривались как терапевтические процессы, причем с акцентом на отреагировании. Терапевт гипнотизировал пациента и пытался заставить его вспомнить травматическое событие, чтобы затем произошло целительное катартическое переживание. У Анны О., которую Брейер лечил в 1882 году, бывали спонтанные гипнотические трансы, во время которых она переживала вновь прошлые травматические события. Когда она выходила из сомнамбулического состояния, она чувствовала облегчение. Таким образом, опыт Анны О. проложил путь для метода катартической терапии. Сама она называла это «лечение разговором» или «прочисткой труб» (р. 30).

Постепенно у Фрейда складывалось представление и о той силе в пациенте, которая противостоит лечению. Окончательно оно выкристаллизовалось в случае Элизабет фон Р., которую он не мог загипнотизировать и которая отказывалась сообщить некоторые свои мысли, несмотря на то, что он настаивал на этом (р. 154). Он пришел к заключению, что эта сила, сопротивляющаяся лечению, есть та же самая сила, которая удерживает патогенные мысли от осознания (р. 268). Целью этого была (р. 268) защита. «“Незнание” истерического пациента было фактически “нежеланием знать”» (р. 269–270). Задача терапевта, как считал Фрейд, была в том, чтобы преодолеть это сопротивление, что он и делал, «настаивая», подталкивая, расспрашивая, надавливая на лоб и т. д.

Фрейд признавал, что личное влияние врача может быть чрезвычайно значимо, и предлагал терапевту действовать как просветителю, учителю, духовному отцу (р. 282). Вместе с тем он осознал, что при определенных условиях отношение пациента к врачу может «нарушиться» – фактор, который превращает отношения пациент-врач в «наихудшее препятствие, которое мы можем встретить» (р. 301). Это может произойти, если пациент почувствует к себе пренебрежение, станет сексуально зависимым или перенесет на фигуру врача внушающие беспокойство мысли из содержания анализа (р. 302). При работе следовало вывести все на сознательный уровень и вернуться назад, к тому моменту в лечении, когда это возникло. Затем следовало попытаться побудить пациента к общению, несмотря на эти его чувства (р. 304).

Таким образом, Фрейд открыл явления сопротивления и переноса, хотя, по существу, они им рассматривались как помехи в работе. Главной целью было достичь аффективного отреагирования и восстановить травматические воспоминания. Реакции переноса и сопротивления следовало обойти или преодолеть.

В работе «Исследования истерии» Фрейд пытался сфокусировать свои терапевтические усилия на индивидуальной симптоматике пациента. Он сознавал, что эта форма терапии – симптоматическая, а не каузальная (p. 262). В случае Доры, описание которого было опубликовано в 1905, хотя создано в 1901 году, Фрейд констатировал, что психоаналитическая техника полностью революционизирована (Freud, 1905а, p. 12). Он более не старался прояснить каждый симптом, один за другим. Он пришел к выводу, что такой метод совершенно неадекватен комплексной структуре невроза. Теперь Фрейд предлагал пациенту самому выбирать тему сессии, а сам начинал работу с того, что было на поверхности бессознательного в данный момент.

Очевидно, Фрейд понял, что терапевтический процесс в виде одного-единственного действия не может быть эффективным, так как невротические симптомы имеют множественные причины. Хотя он уже пришел к принципу сверхдетерминации в работе «Исследования истерии» (p. 173–174), но более отчетливо сформулировал свое мнение по этому вопросу в статье «Психоаналитический метод Фрейда», опубликованной в 1904 году. В этом эссе он утверждает, что изменения в технике от гипноза и внушения к свободной ассоциации привели к новым открытиям и, в «конечном счете, неизбежно повлекли за собой создание особой, хотя и не противоречащей прежней, концепции терапевтического процесса» (p. 250). Гипноз и внушение маскируют сопротивления и мешают выявить психические силы, действующие в пациенте. Путем избегания сопротивления можно получить лишь неполную информацию и достичь временного терапевтического успеха. Терапевтическая задача состоит в преодолении сопротивления, устранении вытеснения, в результате чего провалы в памяти будут заполнены.

Я полагаю, что здесь мы видим сдвиг в теории терапевтического процесса от доминирующей важности отреагирования аффектов к преодолению амнезии. Это не противоречит тому факту, что отреагирование имеет терапевтический эффект. Позволив осуществиться разрядке эмоционального напряжения, пациент обычно испытывает временное чувство облегчения. Более того, катарсис ценен тем, что эмоциональная разрядка снижает аффективную напряженность, а с меньшим количеством аффекта легче справиться. Более важен тот факт, что вербализация, сопровождающая разрядку эмоций и влечений, дает возможность исследовать их более четко. Но катарсис не является более конечной целью терапии. Я полагаю, что это как раз то, о чем Фрейд упоминал в связи с «особой, но не противоречащей концепцией», о чем говорилось выше.

Новый акцент был теперь сделан на том, чтобы бессознательное стало сознательным, на устранении амнезии и восстановлении вытесненных воспоминаний. Сопротивление стало краеугольным камнем психоаналитической теории, было соотнесено с теми силами, которые вызывают вытеснение. Аналитик использует искусство интерпретации для того, чтобы преодолеть сопротивление.

В случае Доры (Freud, 1905а) Фрейд впервые подчеркнул решающую роль переноса. «Перенос, которому, кажется, предопределено было быть самой большой помехой психоанализу, становится его самым могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть обнаружено и объяснено пациенту» (p. 117). В постскриптуме к описанию этого случая Фрейд описывает, как пациентка внезапно прекратила лечение, потому что ему не удалось проанализировать множественные элементы переноса, которые вмешивались в терапевтическую ситуацию.

В работе «Динамика переноса» (Freud, 1912а) он описывает связь между переносом и сопротивлением, позитивный и негативный перенос и амбивалентность реакций переноса. Одно положение заслуживает цитирования, так как в нем отчетливо видна новая терапевтическая ориентация Фрейда. «Борьба между врачом и пациентом, между интеллектом и инстинктивной жизнью, между пониманием и стремлением действовать проигрывается почти исключительно в явлении переноса. На этом поле битвы должна быть победа – победа, которая выражается в долговременном излечении невроза. Не подлежит сомнению тот факт, что контроль над явлениями переноса связан для психоаналитика с большими трудностями. Но не следует забывать, что именно эти трудности оказывают нам неоценимую услугу, делая скрытые и забытые эротические влечения непосредственными и явными. Когда все сказано и сделано, невозможно уничтожить кого-либо in absentia[5] или effigie[6]» (р. 108).

С 1912 года последовательный анализ переноса и сопротивления стал центральным элементом терапевтического процесса. Позже, в том же году, Фрейд предостерегал против удовлетворения переноса и предлагал психоаналитику быть непроницаемым как зеркало для пациента и сохранять свою анонимность (Freud, 1912b, p. 118). В своей работе «Воспоминание, повторение и проработка» (Freud, 1914с) Фрейд описывает особую проблему отыгрывания, соотнося ее с переносом и сопротивлением и связывает ее с навязчивым повторением. Он использует термин «невроз переноса» для обозначения того, что во время психоанализа пациент замещает свой обычный невроз этим неврозом, вовлекая аналитика. Этот вопрос подробно рассматривается в главе XXVIII в «Лекциях по введению в психоанализ» (Freud, 1916–1917, р. 454–455).

В этой главе к дискуссии по терапевтическим процессам было добавлено кое-что новое: Фрейд отмечает, что при анализе переноса становится возможной перестройка Я (p. 455). Он утверждал, что интерпретация, трансформирует то, что было бессознательным, в то, что осознается, расширяет Я за счет бессознательного. В работе «Я и Оно»[7] (Freud, 1923b) Фрейд выразил эту мысль довольно сжато: «Психоанализ – инструмент, дающий возможность Я добиваться поступательной победы над Ид» (p. 56). В 1933 году Фрейд писал, что в психоанализе основные усилия направлены на то, чтобы «усилить Я, сделать его более независимым от Сверх-Я, расширить сферу восприятия и укрупнить его организацию так, чтобы оно могло присвоить свежую порцию Оно. Где было Оно, там будет Я» (p. 80). И снова в работе «Анализ конечный и бесконечный» (Freud, 1937а) Фрейд утверждает: «Дело анализа – обеспечить, насколько это возможно, наилучшие психологические условия для функционирования Я, только в этом случае он выполнит свою задачу» (p. 250).

Делая обзор исторического развития основных процедур и процессов психоаналитической терапии, можно заметить, что гипноз был оставлен, но все остальные элементы сохранились, хотя и совсем на других ролях в терапевтической иерархии (Loewald, 1955). Внушение не используется для получения воспоминаний и не является более главным терапевтическим приемом психоанализа. Оно может быть применено как временная поддерживающая мера, необходимость в которой в конечном счете должна быть проанализирована (это будет обсуждаться в разделе 1.34).

Отреагирование более не рассматривается как терапевтическая цель, но оно ценно в другом плане. Аналитик по-прежнему пытается выйти за пределы барьера сознания, но теперь он использует свободную ассоциацию, анализ сновидений и интерпретацию. Главное поле деятельности для аналитической работы – это область переноса и сопротивления. Мы надеемся сделать бессознательное сознательным, вернуть отвращенные[8] воспоминания и преодолеть инфантильную амнезию. Но даже и это не концептуализируется более как конечная цель. Единственной целью психоанализа является увеличение относительной силы Эго по отношению к Супер-Эго, Ид и внешнему миру.

1.2. Теоретические основы техники

1.21. Связь между теорией и практикой

Прежде чем перейти к более полному и системному рассмотрению терапевтических процедур и процессов, сделаем краткий обзор некоторых основных теоретических концепций психоанализа. Между теорией и практикой существует реципрокная связь. Клинические открытия могут привести к новым теоретическим формулировкам, которые могут так повлиять на восприятие и технику аналитика, что станет возможным получение новых клинических инсайтов. Обратное также верно. Ошибочная техника может привести к искажению клинических данных, которые, в свою очередь, могут лечь в основу ошибочных теоретических построений. Всякий раз, когда интеграция между теорией и практикой недостаточна, страдают оба аспекта (Hartmann, 1951, р. 143).

Например, с сопротивлением можно работать более эффективно, если знать многочисленные функции сопротивления, его связь с защитами, а также его цель в каждом конкретном случае.

Некоторые аналитики резко разделяют свои практические и теоретические знания. Одни делают это, пассивно следуя за пациентом до тех пор, пока какой-нибудь фрагмент материала не становится понятным, и затем неизбирательно сообщают его пациенту. Они неправильно используют идею, что бессознательное самого аналитика, его эмпатия являются наиболее важными инструментами терапии, и игнорируют необходимость проделывать некоторую интеллектуальную работу над получаемыми данными. Поэтому у них нет целостного взгляда на пациента, нет реконструкций более крупных частей жизни пациента, а есть лишь коллекция инсайтов. Заблуждения в другом направлении равно опасны; есть аналитики, которые слишком поспешно формулируют теории на основе скудных клинических данных. Для них анализ становится некоторым состязанием ума или интеллектуальным упражнением. Такие аналитики избегают инстинктивного или эмоционального вовлечения в работу с пациентами, они отказываются от интуиции и эмпатии и становятся сборщиками данных или интерпретационными автоматами.

Психоаналитическая терапия предъявляет к аналитику очень противоречивые требования. Он должен вслушиваться в материал пациента, позволяя развиваться свободной игре своих собственных ассоциативных фантазий и воспоминаний; более того, он должен тщательно исследовать и осмысливать приобретенные таким образом инсайты до того, как они будут безопасно переданы пациенту (Ferenczi, 1919a, р. 189). Способность позволить себе свободно ассоциировать приобретается аналитиком из опыта собственного успешного анализа. Для того чтобы эффективно использовать теоретические знания на практике, ими нужно интеллектуально овладеть; они, кроме того, должны быть доступны, когда в них есть потребность, без доминирования над клиническим мастерством. Для того чтобы работа аналитика оставалась научной, необходимо, чтобы он имел способность свободно перемещаться от использования эмпатии и интуиции к своим теоретическим познаниям (Fenichel, 1941, р. 1–5; Kohut, 1959).

В первые годы развития психоанализа большая доля успеха в продвижении вперед была обусловлена клиническими открытиями. В последние же годы перевес, кажется, был на стороне техники. Когда Фрейд открыл решающую важность систематического анализирования сопротивления пациентов, он почти на двадцать лет опередил открытие сопричастности Эго к этой процедуре. Сегодня мы, по-видимому, знаем гораздо больше о функциях Эго, чем в состоянии использовать в нашей технике (Hartmann, 1951). Но я полагаю, что наша величайшая надежда на прогресс техники возлагается на более полную интеграцию клинических, теоретических и технических знаний.

1.22. Психоаналитическая теория невроза

Теория и техника психоанализа базируются в основном на клинических данных, полученных при изучении неврозов. Хотя в последние годы наметилась тенденция расширять рамки психоаналитических исследований, включая нормальную психологию, психозы, социологические и исторические проблемы, наши знания в этих областях не прогрессировали столь стремительно, как наше понимание психоневрозов (Freud A., 1954a; Stone, 1954b).

Клинические данные по неврозам снабжают нас наиболее достоверным материалом для формулирования психоаналитической теории. Для того чтобы понять теорию психоаналитической техники, читателю необходимо иметь определенные знания по психоаналитической теории невроза. «Лекции по введению в психоанализ» (Freud, 1916–1917) Фрейда и работы Нунберга (Nunberg, 1932), Фенихеля (Fenichel, 1945а), Уэлдера (Waelder, 1960) – великолепные источники по этому предмету. Здесь же я только намечу основные моменты, которые я считаю наиболее важными теоретическими посылками для понимания техники.

Психоанализ утверждает, что психоневрозы базируются на невротическом конфликте. Конфликт препятствует разрядке инстинктивных влечений, что кончается состоянием запруженности. Эго становится все менее способным справляться с усиливающимися напряжениями и в конце концов оказывается переполненным ими. Непроизвольные разрядки проявляются клинически как симптомы психоневроза. Термин «невротический конфликт» используется в единственном числе, хотя всегда имеется более чем один важный конфликт. Привычка и удобство заставляют нас говорить о единичном конфликте (Colby, 1951, р. 6).

Невротический конфликт – это бессознательный конфликт между импульсом Ид, стремящимся к разрядке, и защитой Эго, отвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию. Временами клинический материал показывает конфликт между двумя инстинктивными потребностями, например, гетеросексуальная активность может быть использована для предотвращения гомосексуальных желаний. Анализ покажет, что гетеросексуальная активность может быть использована в таком случае в целях защиты, чтобы избежать болезненных ощущений вины и стыда. Гетеросексуальность в данном примере выполняет требования Эго и находится в оппозиции к более запретному инстинктивному импульсу – гомосексуальности. Следовательно, формулировка, что невротический конфликт есть конфликт между Ид и Эго, остается по-прежнему в силе.

Внешний мир также играет важную роль в формировании невроза, но и здесь, чтобы возник невротический конфликт, он должен переживаться как внутренний конфликт между Эго и Ид. Внешний мир может вызвать инстинктивные искушения и ситуации, от которых, видимо, следует уклоняться, так как они несут с собой опасность какого-то наказания. В результате мы будем иметь дело с невротическим конфликтом, если инстинктивные искушения или опасность будут заблокированы от сознания. Конфликт с внешней реальностью становится, таким образом, конфликтом между Ид и Эго.

Супер-Эго играет более сложную роль в невротическом конфликте. Оно может войти в конфликт на стороне Эго или Ид, или на стороне и того, и другого. Супер-Эго – это та инстанция, которая делает инстинктивное влечение запретным для Эго. Именно Супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым даже за символическую и искаженную разрядку, и потому сознательно она ощущается весьма болезненно. Супер-Эго также может войти в невротический конфликт, став регрессивно реинстинктуализированным так, что самоупреки приобретают качество влечения. Пациент, подавленный виной, может быть затем загнан в ситуации, вновь и вновь заканчивающиеся болью. Все части психического аппарата участвуют в формировании невротического симптома (см. Fenichel, 1941, Ch. II; 1945a, Ch. VII, VIII; Waelder, 1960, р. 35–47; и дополнительный список литературы).

Ид все время стремится к разрядке, оно будет пытаться получить некоторое частичное удовлетворение путем использования производных и регрессивных выходов. Эго, для того чтобы потакать требованиям Супер-Эго, должно искажать даже эти производные инстинктов так, чтобы они появлялись в замаскированной форме, едва узнаваемой как инстинктивная. Тем не менее Супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виноватым, и искаженная инстинктивная активность различными способами вызывает боль. Это ощущается как наказание, но никак не удовлетворение.