Клиническое взаимодействие: Теоретические и практические аспекты концепции мотивационных систем

В то время, когда мы начали заниматься психоанализом, на теоретическом и терапевтическом ландшафте доминировала Эго-психология. Важнейшие методические принципы основывались на обсуждении Айсслером параметров (Eissler, 1953), рекомендациях Криса, касающихся проведения терапевтического сеанса (Kris, 1956), и представлениях Гринсона (Greenson, 1967) о важности терапевтического альянса. Бурно обсуждалось расширение сферы деятельности психоанализа. Полная эмоциональная сдержанность, которая в соответствии с предложенной Гловером кодификацией метода (Glover, 1931), является одной из характеристик классического психоанализа, была поставлена под сомнение аналитиками, работающими в рамках классической американской традиции (Stone, 1961; Greenson, 1967), и такими критиками, как, например, Джордж Клейн (Klein, 1970).

Оглядываясь назад, мы можем применить следующие слова Роберта Кеннеди для характеристики эволюции психоаналитической техники: «Некоторые люди смотрят на вещи, как они есть, и спрашивают: почему? Я мечтаю о вещах, которых никогда не было, и спрашиваю: почему не?» В прошлом, когда аналитики спрашивали «почему?» – например, почему мы используем кушетку, или встречаемся с пациентами четыре или пять раз в неделю, или не отвечаем на вопросы, – ответы вытекали из теории воздержания, нейтральности и оптимальной фрустрации. Когда аналитики стали спрашивать «почему не» – например, почему не быть более эмоционально отзывчивыми, или информативными, или гибкими при составлении расписания встреч, – это послужило началом коренных изменений аналитической атмосферы. Властность сменилась эмоциональной отзывчивостью. Можно было отвечать на вопросы, плата могла быть изменена, подарок пациента мог быть принят без каких-либо подозрений в том, что за этим стоит какая-то скрытая патология. Однако вопрос «почему не?» может легко привести ко всякого рода техническим неудачам, когда усилия противостоять стереотипу безмолвного, неотзывчивого аналитика выливаются в продиктованные контрпереносом откровения и самораскрытие без каких-либо разумных логических обоснований.

Мы осознаем недостатки техники пустого экрана и отражающего зеркала, но мы также видим опасность в замене такого подхода интерактивными отношениями, которые как таковые рассматриваются в качестве основного средства для достижения терапевтической цели. Мы стремимся найти метод, который устанавливает отношения между аналитиком и пациентом и значительно облегчает исследование значений и мотивов. Как уже было отмечено, уникальная особенность анализа состоит в том, что смещение акцентов на объединение усилий анализанда и аналитика создает взаимодействие, которое нуждается в определении и целом ряде понятных эмоционально насыщенных значений. Таким образом, отношения между аналитиком и анализандом создают нечто большее, чем просто рабочую основу для проведения анализа; смещение акцентов позволяет получить ключевые данные, обеспечивающие понимание наиболее важных аспектов личности пациента [Lichtenberg, 1983, pp. 236–237].

В этом смысле мы продолжаем придерживаться ценной психоаналитической традиции расширения самосознания. Мы по-прежнему уважительно относимся к поиску понимания, получаемого при анализе потока ассоциаций. Мы не отказываемся от аналитической системы регулярных и имеющих определенную продолжительность встреч, договоренностей об оплате и способов получения информации, предоставляющих возможности для проведения исследования. Именно этой системе придается самое большое значение. Если одни аналитики сделали ее настолько жесткой, что она готова была расколоться даже в умелых руках, то другие были готовы лишить ее четкой формы под видом компенсирования огрехов воспитания. Мы ценим последовательную, хорошо продуманную структуру, которая оказывает необходимую поддержку в развитии отношений доверия и надежды. В пределах хорошо различимых границ соответствующая ситуации гибкость углубляет контакты между людьми и позволяет получить материал для расширяющего самосознание исследования.

В основе разрабатываемого нами метода лежат два подхода: психология самости и эмпирическое исследование младенцев. Из психологии самости проистекает наш интерес к проблеме чувства самости и сохранения ощущения связности и жизнеспособности. Благодаря исследованию младенцев появилась наша теория пяти мотивационных систем и мы пришли к пониманию важности жизненного опыта для общего психического развития и формирования памяти. Основываясь как на теории психологии самости, так и на исследованиях младенцев, мы стали делать акцент на эмоциях как главном ориентире для понимания переживаний, желаний, страстей, целей, задач и значений, которые конкретизируются в символических формах. В нашем опыте в качестве пациентов, терапевтов и учителей-супервизоров мы руководствовались эмпирическим подходом к психоаналитическим положениям. Это позволило нам сформулировать принципы, которые выражают безопасность, доверие и обретение заново надежды, необходимых врачам и пациентам в процессе терапии.

В дальнейших главах мы увидим, как аналитик непосредственно сталкивается с постоянно возникающими дилеммами осмысления переживаний и мотивов пациента. Мы станем свидетелями успехов и неудач аналитика в его попытке прочувствовать жизненный опыт пациента с его позиций. В этом клиническом взаимодействии теория и интуиция объединяются в моменте спонтанности, предоставляя нам возможность исследовать значение того, что аналитик и анализанд говорят друг другу. Прямо и косвенно методические принципы служат руководством в процессе клинического взаимодействия. Последующий анализ тех шагов, которые были сделаны аналитиком, помогает нам определить и уточнить эти принципы.

Сначала мы дадим краткое описание десяти методических принципов. Затем мы представим читателю дословно записанный материал анализа Нэнси. На протяжении всей книги мы будем обращаться к анализу Нэнси, а также к другим клиническим случаям, чтобы проиллюстрировать наш метод. Анализ Нэнси проводился с 1983-го по 1990 год. Каждая из записей аналитика отражает неделю его работы примерно через двухлетние интервалы времени. Ассоциации и интервенции сопровождаются пояснительными комментариями. В дальнейшем эти десять принципов будут подробно обсуждены и проиллюстрированы примерами из случая Нэнси, после чего будут внесены предложения по корректировке теории и технических приемов при работе с аффектами и переносами, а также при интерпретации сновидений. Кроме того, клинический материал позволяет обосновать использование нами модельных сцен с целью понять и проанализировать сексуальность, любовь и эротизацию. И, наконец, мы попытаемся еще раз рассмотреть способы терапевтического воздействия – самокоррекцию, совместное расширение сознания и реорганизацию схем символической репрезентации.

Мы перечислим наши технические принципы, чтобы читатель имел возможность вступить в последующее клиническое взаимодействие, ознакомившись с техническими идеями, на основе которых ведется анализ.

В качестве первого принципа мы утверждаем, что анализ должен проводиться в условиях дружелюбия, взаимодействия, надежности и безопасности. Меры, обеспечивающие атмосферу безопасности для обоих участников, повышают вероятность того, что пациент сможет обратиться к относительно недоступным ассоциациям, которые исключаются из-за чувства стыда и страха. Аналитик, который стабилен и ориентируется в знакомых ему методах работы, может проявить всю свою спонтанность и отзывчивость. Поддержание и регулирование аффектов, возникающих во время анализа, обычно остается на заднем плане.

Благодаря второму принципу, систематическому использованию эмпатического способа восприятия, аналитики получают информацию, стараясь вникнуть в состояние пациента. То, как пациент воспринимает себя и других людей, источники этих аффективно-когнитивных состояний и диапазон или гибкость реакций пациента на такие состояния можно определить, осмыслить и интерпретировать. Таким образом, когда мы говорим, что дали удачную интерпретацию, основанную на нашем проникновении в переживания пациента благодаря эмпатическому способу восприятия, мы имеем в виду, что мы постигли целостное эмоциональное состояние пациента и сумели его четко выразить. Имеется в виду, что мы выделили аспекты отношений пациента с другими людьми, установили связь между временными последовательностями, выдвинули гипотезу о причинно-следственных отношениях и определили диапазон эмоциональных реакций. Систематические попытки прочувствовать настроение пациента позволяют аналитику понять ассоциации, связывающие между собой нити сознания, предсознательного и бессознательного.

От общих принципов, определяющих аналитическую ситуацию и позицию по отношению к пациенту и его субъективному миру, мы переходим к более конкретным принципам. Третий принцип представляет собой требование распознавать специфический аффект пациента, чтобы оценить его переживание, и распознавать эмоциональное переживание, чтобы суметь оценить его мотивацию. Выявление аффекта пациента позволяет аналитику оценить качество описываемого переживания. Выявление самостно-объектного переживания позволяет аналитику оценить мотивацию пациента. Является ли с точки зрения пациента цель, которую он пытается достичь, средством успокоения, повышения жизнеспособности, или это один из многочисленных способов удовлетворения потребности?

Четвертый принцип состоит в том, что сообщение содержит сообщение. Слушая рассказ пациента, описание события или объяснение симптома, мы воспринимаем и то, что утверждается, и то, что подразумевается. Проявляя внимание к тому, что находится в сознании или предсознательном, мы подтверждаем для пациентов ценность их спонтанных ассоциаций, сообщений о событиях своей жизни, которые им вспоминаются. Мы не предполагаем и не говорим, что предъявленное им предназначено для того, чтобы отвлечь наше внимание от того, что предъявлено не было, или что отсутствующий материал обязательно имеет большую аналитическую ценность, чем предъявленный. Мы слушаем и рассматриваем предъявленную пациентом информацию – вербальную, жестикуляционную и мимическую, – чтобы ознакомиться с его намерениями в том виде, в каком он хочет их представить. Чувствуя, что его внимательно выслушивают, пациент становится раскованным и делает более доступными для понимания ранее скрытые или бессознательные мотивы и сообщения.

Наш пятый принцип состоит в наполнении канвы рассказа – в прояснении вопросов «кто?», «что?», «где?» и «когда?», относящихся к событиям, которые всплывают в ассоциациях пациента или возникают в аналитическом взаимодействии. Благодаря аналитическому исследованию мы привносим уникальную перспективу в рассказ пациента. Поощряя пациентов раскрывать себя и свои переживания все более явным образом, мы можем стимулировать и повышать эмоциональную яркость описываемых событий, особенно тех, что происходят в аналитической ситуации «здесь и сейчас» и относятся к нам самим. Кроме того, успехи пациента при упорядочивании каждого элемента своей истории жизни помогают консолидироваться чувству самости.

Наши методы предназначены для облегчения пациенту и аналитику доступа к коммуникации в ситуации переноса. Для дальнейшего совместного исследования переносов пациента мы предлагаем наш шестой принцип, в соответствии с которым аналитик не должен противиться атрибуциям пациента, что позволяет аналитику лучше понять себя, а также то, как он воспринимается анализандом. Этот принцип предполагает принятие аналитиком и последующее совместное исследование прямых и косвенных атрибуций, сделанных пациентом. Мы относим к нему исследование аналитиком и пациентом того, как аналитик намеренно или ненамеренно может вызывать атрибуцию.

Наш седьмой принцип – совместное конструирование модельных сцен. Когда аналитик и пациент объединяют свою информацию, чтобы создать модельные сцены, информация, которая вначале была непонятной, становится более ясной, достигнутое понимание становится интегрированным и облегчается дальнейшее исследование переживаний и мотивов пациента. В этом процессе аналитик опирается на свое непосредственное восприятие пациента, на теорию адаптивного и неадаптивного развития в каждой из пяти мотивационных систем, а также на образы и представления, вытекающие из ранее выявленных схем взаимодействия пациента с другими людьми. Модельные сцены выдвигают на передний план и «инкапсулируют» в графических и метафорических формах переживания, представляющие собой основные мотивационные темы, сконструированные и реконструированные в качестве бессознательных фантазий и патогенных убеждений.

При описании пяти мотивационных систем мы отнесли агрессию (враждебность), наряду с эмоциональным уходом в себя, к паттернам реагирования аверсивной системы. Подобно тому как агрессия не занимает привилегированного положения среди выделенных нами мотивов, точно так же ни сопротивление, ни нежелание или защита не занимают привилегированного положения в наших технических рекомендациях. Наш восьмой принцип состоит в том, что аверсивная мотивация представляет собой коммуникативное выражение, которое должно быть исследовано, как и любое другое. Как и в случае любой другой вербальной и невербальной коммуникации, мы фокусируемся на поведении пациента – эмоциональном уходе в себя, противодействии, провоцировании, отрицании и попытках поставить аналитика в тупик – с точки зрения переживания пациента. Мы считаем, что только в том случае, если пациент способен привнести понимание аверсивности как субъективного опыта в интерсубъективный контекст, аналитик и пациент могут прояснить мотивы пациента, которые тот приводит.

Наш девятый принцип описывает три способа интервенции, которыми аналитики содействуют исследовательскому процессу. Первый из них – самые общие интервенции – связан с тем, что почувствовал аналитик, используя эмпатический способ восприятия, чтобы понять позицию пациента, которую тот поясняет. В этих интервенциях мы сообщаем, как мы понимаем то, что пациент пытается нам сообщить. Мы выражаем свое понимание аффективного состояния пациента и формулируем или разъясняем выявленные паттерны, организующие жизнь пациента, его переживания и переносы. Во-вторых, наши впечатления как аналитиков формируются, когда мы отходим от переживаний пациента, чтобы обратиться к своим собственным переживаниям во время аналитического сеанса. Мы выражаем свои мысли, намерения и чувства, высказывая таким образом свою точку зрения. В-третьих, мы считаем, что иногда важные интервенции не укладываются в эти более привычные формы коммуникации аналитика. Они могут быть спонтанными, непреднамеренными и тем не менее правильными. Они свидетельствуют о нашем внимании к пациенту и его поддержке. Мы называем их «дисциплинированным спонтанным вмешательством». Они свидетельствуют о нашей готовности участвовать в непосредственном актуальном взаимодействии или исполнять свою роль, не жертвуя всей структурой аналитической ситуации.

Наш десятый, заключительный, принцип снова является перекрывающимся. Мы отслеживаем результаты наших интервенций и реакции на них пациента, чтобы оценить их эффект. Особое внимание мы уделяем неизбежным нарушениям оптимального уровня взаимодействия. Таким способом мы пытаемся выявить источники нарушений, вызванных, в частности, ощущением пациентом недостатка эмпатии. Мы считаем, что отслеживание реакций пациента на интервенции является главным средством, которым располагает аналитик для оценки эффективности терапии. Пациенты редко воспринимают интервенцию аналитика как «интерпретацию»; скорее они воспринимают ее как последовательность заинтересованного или незаинтересованного выслушивания, произнесения слов, плюс к тому междометий типа «хм… хм…» и прочих невербальных сообщений. Посредством ряда интервенций аналитик передает целостное представление о цели, пытаясь сделать так, чтобы последовательные интервенции имели кумулятивный эффект. Благодаря выявлению нарушений аналитического процесса и ключевых моментов во взаимодействии аналитик восстанавливает эмоциональный контакт с переживаниями пациента и сохраняет атмосферу безопасности.

Изложив эти десять принципов, мы теперь подвергнем их суровой проверке в анализе; таким образом, мы переходим к краткому описанию случая Нэнси и проследим за ходом ее лечения.

Глава 2. Краткое описание случая и влияние жизненного опыта пациентки на системы самости и мотивации

Нэнси начала лечиться у меня, когда ей было чуть больше тридцати лет. Она хотела установить глубокие и прочные отношения с мужчиной, выйти замуж и иметь детей. Она чувствовала, что склонна плыть по течению, и надеялась, что терапия поможет ей хотя бы отчасти разобраться в себе. В течение нескольких лет она проходила лечение у аналитика в другом регионе страны. Нэнси и ее аналитик считали, что оно было успешным. Главной темой анализа являлись сложные, вызывавшие чувство вины ее отношения с ныне покойной матерью. С помощью аналитика она прекратила казавшиеся непродуктивными отношения и приняла важное жизненное решение – оставила работу контролера в медицинской лаборатории и отправилась на восток страны, с тем чтобы поступить на философское отделение университета и закончить его, защитив диссертацию по философии.

Мать Нэнси вышла замуж за человека, который был на пятнадцать лет ее старше, когда ей было двадцать два года, потому что боялась остаться старой девой. Она была родом из зажиточной семьи, насчитывавшей восемь дочерей, которая жила на юго-западе Соединенных Штатов Америки. Ее мать (бабушка Нэнси) слыла необычайной красавицей, как и дочери, хотя мать Нэнси считала себя безобразной и глупой по сравнению со своей матерью и сестрами. Все сестры вышли замуж за мужчин, занимавшихся нефтяным бизнесом, и считали, что муж матери Нэнси был человеком ниже ее ранга. Отец Нэнси происходил из фермерской семьи, пользовавшейся известностью в одном из восточных штатов. Он оставил ферму, чтобы начать работать в нефтяной промышленности, но в период спада деловой активности, наступивший вскоре после женитьбы, решил вернуться на ферму, разлучив жену с ее семьей. Мать Нэнси, имевшая репутацию «святой», согласилась с решением своего мужа, но так никогда и не была с ним счастлива. Нэнси родилась три года спустя после своего старшего брата Мэтта.

В конце третьего месяца беременности мать Нэнси заболела и провела некоторое время вместе с семьей на юго-западе США. При рождении Нэнси весила меньше пяти фунтов, но была здоровой. Ее мать постепенно выздоравливала, и было решено, что ребенок отправится обратно на ферму отца, а мать приедет чуть позже. Таким образом, за Нэнси вначале ухаживали только мужчины – ее отец и дедушка. Нэнси твердо убеждена, что даже после возвращения матери в семью чувство близости, которое существовало у матери с Мэттом, между ними так никогда и не возникло. До пятилетнего возраста Нэнси ела за столом, сидя на коленях отца, а до трехлетнего возраста ночевала в спальне родителей. Когда Нэнси было три года, ее дедушка, которого она очень любила, умер. До одиннадцати лет Нэнси страдала энурезом и запорами, и ей часто ставили клизмы.

В раннем детстве Нэнси была изящной девочкой со светлыми вьющимися волосами. Все считали ее очень милой, и это позволяло снискать расположение даже у ее матери. В пятилетнем возрасте ее волосы потемнели, и она считает, что утратила свою привлекательность. В течение нескольких лет Нэнси работала в поле с отцом и братом, отказываясь, подобно им, носить рубашку. В подростковом возрасте она очень выросла и в результате превратилась в долговязую, неловкую девушку, которую одноклассники считали неуклюжей.

Отношения Нэнси с братом играли важную роль в ее раннем детстве. Она вспомнила, как дедушка замахнулся палкой на Мэтта, который ее дразнил. Мэтт ломал все ее игрушки и даже разорвал и сжег ее любимую куклу. Когда Нэнси была совсем маленькой, Мэтт стал совершать с ней сексуальные действия – он терся пенисом о ее ноги, а впоследствии ложился на нее сверху и мастурбировал. Несмотря на это, Нэнси повсюду за ним следовала, стремясь оказаться в его компании. В одиннадцать лет Нэнси начала оказывать сопротивление его сексуальным домогательствам. Мэтт пригрозил избить ее, если она расскажет об этом матери, и предложил ей денег за продолжение прежних отношений. Примерно через год Нэнси настояла на том, чтобы сексуальные действия прекратились, и Мэтт переключился на ее подруг. Она почувствовала себя преданной и братом, и подругами, которые отвернулись от нее и стали встречаться с Мэттом. (Она и лучшая ее подруга играли в разного рода исследовательские сексуальные игры.)

В школе Нэнси была прилежной ученицей. Она хорошо училась и интересовалась религией. Нэнси никогда не считала себя такой же интересной или смышленой, как Мэтт. Однако в позднем подростковом возрасте она обнаружила, что могла обманным путем провоцировать отца и брата на догматические или фанатические высказывания, после чего чувствовала свое превосходство и власть над ними. Мэтта за неуспеваемость отчислили из колледжа. Затем ее отец отказался дать Нэнси денег на обучение в колледже, сказав, что если уж парни не могут его окончить, то она и подавно, и что девушкам не место в колледже. Тетя Нэнси дала ей денег на первый год обучения, и все остальные годы она провела в учебе.

Влияние на системы самости и мотивации

Во всех ситуациях, в которых организация самости Нэнси была жизнестойкой и связной, Нэнси производила впечатление интересного, яркого, компетентного и доброжелательного человека. Однако проблемы, существовавшие в каждой из мотивационных систем, становились причиной утраты связности самости и разного рода болезненных дисфункциональных состояний.

Регуляция физиологических потребностей

Проблемы, связанные с нарушением выделительных функций, которые возникли у Нэнси в детстве – энурез и привыкание к клизме, – сохранились в прямой и метафорической форме. У нее часто возникали запоры, и по времени они совпадали с отказом, забыванием и нежеланием платить мне деньги. Она часто боялась, что потеряет контроль над деньгами и будет вынуждена оставить анализ. Ей хотелось, чтобы я ничем ее не обременял или брал на себя все ее проблемы. Она с трудом сводила концы с концами и зарабатывала в основном, работая в выходные дни лаборантом. Кое-какие деньги Нэнси получала от родителей, а также за чтение лекций по философии (она была дипломированным философом). На аналитическом сеансе она очень боялась, что утратит контроль над мочеиспусканием или что во время месячных запачкает кушетку. В период, когда продолжался анализ, она бросила курить и какое-то время испытывала проблемы (правда, не очень серьезные), связанные с принятием пищи. Она считала, что получала от матери недостаточно тактильной стимуляции, и связывала эту депривацию с экземой, которая эпизодически проявлялась у нее с раннего детского возраста вплоть до пубертата. Модельная сцена, связывающая воедино многочисленные проблемы регуляции, относится к ее воспоминанию о том, как она самостоятельно отправляется спать в комнату на верхнем этаже и несет ночной горшок, которым громко бьет по перилам лестницы. Ей ни разу не удалось добиться того, чтобы мать вместе с нею поднялась наверх, и ей приходилось управляться с горшком самой и ложиться спать в одиночестве. Громкий удар горшком выражал ее злость и протест, смешанные с повиновением. Во взрослом возрасте у нее были определенные проблемы со сном. Ей часто снились кошмары, сопровождавшиеся сильной тревогой и чувством стыда из-за публичного разоблачения утраты ею контроля над кишечником и мочевым пузырем.

Привязанность и аффилиация

В основе постоянно прорабатываемых нами модельных сцен (Lichtenberg, 1989), значение которых мы пытались расширить, лежали два воспоминания Нэнси. Первое из них было связано с тем, как Нэнси всеми силами старается ухватиться за ногу или юбку матери и чувствует, как все тело матери одеревенело, словно она этому сопротивляется. Во второй модельной сцене мать Нэнси наклоняется и поднимает Мэтта, усаживает его на кухонный стол и просит ей спеть. Когда Нэнси тоже вскарабкалась на стол, мать сказала: «Тебе нельзя». Эти две модельные сцены помогают нам определить характер привязанности Нэнси к своей матери. Это – привязанность к родителю, который не имеет спонтанного позитивного отношения к ребенку, но которого ребенок воспринимает как вполне доступного, способного взять на руки, поддержать и похвалить перед другими. Нэнси воспринимала мать как готовую всегда исполнить свой «святой» долг с непоколебимой твердостью. В свою очередь в глазах матери Нэнси была чересчур зависимым и надоедливым человеком, который путался под ногами и не позволял ей преуспевать в жизни. Вместе с тем Нэнси знала несколько человек – в основном мужчин, но также сестру отца, – которые к ней хорошо относились и были ей близки.

Эмоциональные связи Нэнси с семьей характеризовались тесной близостью. Жизнь на ферме проходила в изоляции от других детей. Жившие по соседству фермеры были бездетными. Приятельские отношения являлись редкостью, и это делало членов семьи особенно зависимыми друг от друга. Таким образом, особое значение в развитии у Нэнси чувства гордости и собственной ценности имела семья. Однако в силу жизненных обстоятельств ей очень трудно было сохранять чувство того, что в их семье есть человек, достойный восхищения и уважения. Семья ее отца относилась к числу известных землевладельцев. Ее отец добился успехов в нефтяной промышленности и много путешествовал. Но с точки зрения матери, дед Нэнси был грязным, зловонным стариком, а отец – некомпетентным фермером, который слишком много пил.