Анализ самости. Систематический подход к лечению нарциссических нарушений личности

Следующие два типичных сновидения, возможно, позволят нам получить первое представление об особенностях нарциссического переноса при анализе нарциссических нарушений личности и, в частности, о том, что специфическая психопатология, которая мобилизуется при переносе, не угрожает пациенту психотической дезинтеграцией.

Первое сновидение: Пациент находится в ракете, которая вращается вокруг земного шара далеко от Земли. Тем не менее он защищен от неконтролируемого отрыва в космическое пространство (психоза) невидимым, но надежным притяжением Земли (нарциссически катектированным аналитиком, то есть нарциссическим переносом), расположенной в центре его орбиты.

Второе сновидение: Пациент качается на качелях, раскачивается взад и вперед, все выше и выше. Тем не менее здесь нет серьезной опасности того, что пациент упадет с качелей, либо того, что качели неконтролируемо совершат полный оборот.

Первое сновидение было почти идентичным у двух пациентов, которые в данной работе в дальнейшем упоминаться не будут. Второе сновидение приснилось мисс Е. в то время, когда она испытывала тревогу из-за стимуляции ее интенсивного архаичного эксгибиционизма, который оказался мобилизован в ходе аналитической работы. Нарциссический перенос защитил первых двух пациентов от опасности возможной перманентной потери самости (то есть от шизофрении) – от опасности, возникшей вследствие мобилизации архаичных грандиозных фантазий в процессе терапии. Во втором случае нарциссический перенос защитил пациентку от потенциально опасной гиперстимуляции Эго ([гипо]маниакального состояния) – гиперстимуляции, которая стала опасной в результате мобилизации архаичного эксгибиционистского либидо в процессе анализа. Возникшее при переносе отношение к аналитику, которое отображается в этих сновидениях, во всех трех случаях является безличным (безличная сила притяжения: пациент соединен с центром качелей), что говорит нам о нарциссической природе этого отношения.

Хотя психопатология, присущая нарциссическим нарушениям личности, существенно отличается от психопатологии психозов, тем не менее изучение первой способствует нашему пониманию второй. Тщательное исследование специфических, ограниченных, терапевтически контролируемых колебаний в направлении фрагментации самости и объектов самости и с ними связанных псевдопсихотических феноменов, которые нередко возникают в ходе анализа нарциссических нарушений личности, является многообещающим подходом, в частности, и к пониманию психозов – точно так же, как может оказаться более плодотворным глубинное и детальное исследование реакции нескольких злокачественных или близких к тому, чтобы стать злокачественными, клеток в здоровой ткани организма по сравнению с подходом к изучению проблемы раковых новообразований, когда исследователь концентрируется исключительно на больных, умирающих от распространяющихся метастазов. Таким образом, несмотря на то, что в данной монографии психозы и пограничные состояния не рассматриваются, я должен сказать здесь несколько слов о перспективах, открывающихся в изучении этих тяжелых форм психопатологии, в свете доступных анализу нарушений, которыми я занимаюсь.

Как и в случае нарциссических нарушений личности, психотические расстройства следует рассматривать не только (и, быть может, даже не в первую очередь) в аспекте прослеживания их регрессии от (а) объектной любви через (б) нарциссизм к (в) аутоэротической фрагментации и (г) вторичному (галлюцинаторному) восстановлению реальности. Вместо этого особенно плодотворным является изучение психопатологии психозов – в соответствии с предположением, что нарциссизм имеет независимую линию развития – в аспекте прослеживания их регрессии по несколько иному пути, имеющему следующие промежуточные станции: (а) дезинтеграция высших форм нарциссизма; (б) регрессия к архаичным нарциссическим позициям; (в) разрушение архаичных нарциссических позиций (включая потерю нарциссически катектированных архаичных объектов) и, следовательно, фрагментация самости и архаичных объектов самости и, наконец, (г) вторичное (компенсаторное) возрождение архаичной самости и архаичных нарциссических объектов в открыто психотической форме[3].

Последняя из упомянутых стадий лишь иногда встречается в ходе анализа нарциссических нарушений личности; однако релевантные недолговечные феномены позволяют увидеть детали, скрытые в жестко закрепленных патологических состояниях при психозах. Например, особенно полезно сравнить связные архаичные нарциссические конфигурации (грандиозную самость и идеализированное имаго родителей) (а) с их регрессивно изменившимися в зависимости от степени фрагментации формами и (б) с их компенсаторными эквивалентами, когда установились жесткие и постоянные условия более или менее явного психоза.

Элементы переживания пациентом гиперкатектированных не связанных между собой фрагментов тела, психики, физических и психических функций могут, например, наблюдаться в процессе временной терапевтической регрессии от связной, катектированной грандиозной самости и от идеализированного родительского имаго, которые могут быть недоступны в случае соответствующей регрессии при психозах, где коммуникативная способность оказывается серьезно нарушенной, а способность к самонаблюдению либо ослабляется, либо полностью деформируется. Благодаря же небольшим регрессивным колебаниям, случающимся в процессе анализа нарциссических нарушений личности, мы получаем возможность увидеть многочисленные едва заметные особенности этих регрессивных трансформаций. Мы можем детально рассмотреть и неспешно исследовать различные нарушения ощущения тела и самовосприятия, изменение речи, конкретизацию мышления и расщепление ранее синтетически взаимодействовавших мыслительных процессов, а также пронаблюдать реакцию Эго на временную фрагментацию нарциссических конфигураций (см. диаграмму 2 в главе 4, иллюстрирующую возможные колебания, которые происходят в процессе анализа этих расстройств). Особенно важно сравнить относительно здоровые архаичные нарциссические конфигурации (грандиозную самость и идеализированное имаго родителей) с их психотическими аналогами (маниакальной грандиозностью, или «воздействующей машиной» в терминах Тауска [Tausk 1919]).

Главными отличительными особенностями психозов и пограничных состояний, с одной стороны, и доступных анализу нарциссических нарушений личности – с другой, являются: (1) первые характеризуются тенденцией к постоянному отказу от связных нарциссических конфигураций и к замещению их бредовыми и галлюцинаторными образованиями (с целью избежать невыносимого состояния фрагментации и потери архаичных нарциссических объектов); (2) в случае нарциссических нарушений личности наблюдаются лишь незначительные и временные колебания, как правило, в направлении частичной фрагментации с признаками нестойкого компенсаторного бреда. Для теоретического осмысления психозов и нарциссических нарушений личности важно исследовать сходство и различие между относительно здоровой архаичной грандиозностью, которая может поддерживаться психикой в случаях нарциссических нарушений, и безучастностью и высокомерностью, присущими психотическим маниям величия при психозах и пограничных состояниях. Точно так же важно сравнить относительно здоровое развитие нарциссически катектированного всемогущего и всеведущего, возвеличенного и идеализированного, эмоционально подкрепляемого родительского имаго, формируемого при переносе пациентами с нарциссическими нарушениями личности, со всемогущим преследователем и манипулятором самости при психозах: с той «воздействующей машиной», чье всемогущество и всеведение превращаются в безучастное, лишенное тепла и сопереживания бесчеловечное зло. И, наконец, что не менее важно, исследование предпсихотической личности с точки зрения уязвимости присущих ей высших форм нарциссизма (а не только с точки зрения хрупкости зрелого ее отношения к объектам любви) может во многом способствовать пониманию психозов и пограничных состояний и, например, объяснить две следующие типичные особенности: (1) события, вынуждающие совершить первые важнейшие шаги в регрессивном движении, часто относятся к области нарциссической травмы, а не к сфере объектной любви; (2) даже при самых тяжелых психотических нарушениях объектная любовь может оставаться в целом сохранной, но не бывает так, чтобы отсутствовали глубокие нарушения в нарциссической сфере.

Приведенная ниже диаграмма представляет собой предварительную схему, изображающую этапы развития двух основных нарциссических конфигураций и вместе с тем дополняющие их элементы, то есть пункты регрессивной трансформации данных конфигураций в случае (а) нарциссических нарушений личности и (б) (паранойяльношизофренических) психозов и пограничных состояний.

Регрессивные психические структуры, восприятие их пациентом и его отношение к ним могут оказаться сексуализированными и при психозах, и при нарциссических нарушениях личности. При психозах сексуализация может затрагивать не только архаичную грандиозную самость и идеализированное имаго родителей, когда эти структуры, прежде чем оказаться разрушенными (аутоэротическая фрагментация), на короткое время становятся катектированными, но и компенсаторно создаваемые галлюцинаторные копии этих структур, образующие содержание открытого психоза. Было бы интересно сравнить сексуализацию при психозах, впервые описанных и метапсихологически объясненных Фрейдом (1911), с сексуализацией различных форм нарциссического переноса, нередко встречающейся при анализе нарциссических нарушений личности. Сексуализированные варианты нарциссического переноса встречаются либо (а) в начале анализа, обычно в качестве непосредственного продолжения извращенных тенденций, которые имеются еще до начала лечения (см. в связи с этим детальное обсуждение сексуализации идеализированного родительского имаго и грандиозной самости в форме второго «я» или близнеца в случае мистера A. в главе 3), либо (б) в течение короткого времени в период обострений, возникающих в заключительной фазе анализа нарциссических нарушений личности (см. главу 7).

Диаграмма 1

Сплошная стрелка обозначает изменения нарциссических конфигураций в процессе психоаналитического лечения нарциссических нарушений личности (см. диаграмму 2 в главе 4); пунктирная стрелка обозначает направление процесса лечения при анализе этих расстройств; штрих-пунктирная стрелка до прерывания обозначает пока еще обратимую регрессию в направлении психоза; часть стрелки после прерывания обозначает глубину психотической регрессии, когда регрессия становится уже необратимой.

У нас нет здесь возможности представить всесторонний обзор психоаналитической теории формирования галлюцинаций и бреда при психозах. Однако в рамках наших рассуждений следует подчеркнуть, что они формируются вслед за дезинтеграцией грандиозной самости и идеализированного родительского имаго. При психозах эти структуры разрушены, однако их разрозненные фрагменты вторично реорганизуются и перегруппировываются в бредовые образования (см. Tausk, 1919; Ophuijsen, 1920), а затем рационализуются благодаря сохраняющимся интегративным функциям психики. При анализе нарциссических нарушений личности мы иногда встречаем явления, возникающие вследствие особенно тяжелых регрессивных изменений и напоминающие бред и галлюцинации психотического больного. Так, например, мистеру Д. в начале лечения под влиянием приближающейся разлуки с аналитиком временами казалось, что его лицо превращалось в лицо его матери. Но в отличие от психозов эти галлюцинации и бредовые образования не обязательно ведут к развитию устойчивых патологических структур, которые сооружаются пациентом с целью избежать невыносимого переживания продолжающейся фрагментации своей телесно-психической самости. Они ненадолго возникают в момент наступления частичной и временной дезинтеграции нарциссических структур в ответ на специфические нарушения специфического нарциссического переноса, который произошел в процессе терапии.

Роль специфических факторов внешней среды (например, личности родителей, некоторых травматических внешних событий) в возникновении задержек развития или специфических фиксаций и предрасположенности к регрессии, образующей ядро нарциссического нарушения личности, будет рассмотрена позже. Тем не менее краткое генетически ориентированное замечание, возможно, поможет нам здесь консолидировать концептуальную основу, позволяющую разграничить психозы и пограничные состояния, с одной стороны, и нарциссические нарушения личности – с другой. С генетической точки зрения можно предположить, что в случае психоза личность родителей (и многие другие факторы внешней среды) вместе с наследственными факторами затрудняет формирование в соответствующем возрасте ядерной связной самости и ядерного идеализированного объекта самости. Нарциссические структуры, формирующиеся в более позднем возрасте, должны, следовательно, оказаться бессодержательными, а потому ломкими и хрупкими. В данных условиях (то есть у склонной к психозу личности) нарциссические травмы могут привести к регрессивному движению, которое имеет тенденцию происходить вне стадии архаичного нарциссизма (в стороне от архаичных форм связной грандиозной самости или связного идеализированного имаго родителей) и выходить на ступень (аутоэротической) фрагментации.

Здесь следует дополнительно рассмотреть два вывода, вытекающих из предшествующих утверждений, которые касаются (а) динамического воздействия и (б) генетических предпосылок предпсихотической (или, точнее, склонной к психозу) личности. Первый вывод имеет прежде всего клиническое значение, второй вывод представляет большой теоретический интерес.

Первое изменение, вызванное динамическими последствиями специфической слабости базисных нарциссических конфигураций личности, касается особого способа защиты от угрожающей возможной регрессии, связанной с центральным дефектом, защиты, обычно приводящей к тому, что мы называем шизоидной личностью. Эта защитная организация (встречающаяся и при пограничных состояниях) характерным образом встречается у людей, базисная патологическая предрасположенность которых проявляется в развитии психоза; однако она не встречается у пациентов с доступными анализу нарциссическими нарушениями личности. Шизоидная защитная организация является результатом (пред)сознательного понимания человеком не только своей нарциссической уязвимости, но и, в частности, угрозы того, что нарциссическая травма может стать причиной неконтролируемой регрессии, которая необратимо оставит его за пределами стадии ядерных, связных, нарциссических конфигураций. Таким образом, эти люди учатся отстраняться от других с целью избежать специфической опасности получения нарциссической травмы.

В противоположность предыдущему объяснению можно было бы утверждать, что избегание этими людьми человеческой близости обусловлено их неспособностью любить и мотивировано их убеждением в том, что к ним будут относиться без сочувствия, равнодушно или с враждебностью. Однако это предположение неверно. Многие шизоидные больные, стремящиеся свести свои контакты с другими людьми к минимуму, на самом деле способны общаться и, как правило, не подозревают других людей в желании причинить им зло. Их отстраненность просто-напросто является результатом верной оценки собственной нарциссической уязвимости и склонности к регрессии. Именно поэтому психотерапевт должен понимать, что концентрация их – зачастую значительных – либидинозных ресурсов на видах деятельности, где контакты с другими людьми минимальны (например, проявление интереса и работа в области эстетики или изучение абстрактных, теоретических проблем), основывается на правильной оценке своих слабых и сильных сторон. Таким образом, терапевту непозволительно вести себя подобно слону в посудной лавке, угрожая нарушить хрупкое психическое равновесие социально полезного и, возможно, одаренного творческими способностями индивида – он должен сосредоточить свое внимание на изъянах защитных структур, на недостатках существующего процесса развертывания либидо в профессиональной деятельности, увлечениях и в интерперсональных отношениях, а также на главной психопатологии пациента, то есть на его склонности к регрессии. Если говорить о склонности к регрессии, то в центре терапии с самого начала должно находиться тщательное и неспешное исследование малейших эмоциональных уходов в себя пациента, которые возникают вследствие незначительных нарциссических травм. Вместе с тем последующая реконструкция соответствующего генетического контекста, которой должно быть дополнено исследование уязвимости пациента в ситуации «здесь и сейчас», окажет поддержку Эго в его борьбе за достижение большего влияния в этом важнейшем секторе личности.

Следовательно, в соответствии с терапевтической стратегией, продиктованной структурой психозов, которую мы вкратце обсудим, пригодной для шизоидных пациентов формой терапии является в целом не психоанализ, а психоаналитически ориентированная психотерапия. Сущность психоанализа как формы психотерапии нельзя, на мой взгляд, определить ни применением терапевтом психоаналитической теории в терапевтической ситуации, ни его помощью в достижении инсайтов и предоставлением объяснений – включая и генетические, – которые позволяют пациенту в большей степени владеть самим собой. Хотя все эти особенности являются частью терапевтического психоанализа, к ним необходимо добавить нечто еще, что составляет его главное качество: в психоанализе патогенное ядро личности анализанда активируется в терапевтической ситуации и само вступает в специфический перенос с аналитиком еще до того, как оно постепенно растворяется в процессе переработки, который позволяет Эго пациента доминировать в этой специфической области. Однако этот процесс не может быть приведен в действие, если регрессия, возникающая при переносе, приводит к серьезной фрагментации самости, то есть к хронической донарциссической стадии, где даже нарциссические связи с терапевтом (которые, как правило, возникают при анализе нарциссических нарушений личности) оказываются разрушенными. Поскольку угроза подобного неблагоприятного развития действительно связана с мотивационным центром шизоидной личности, необходимое здесь лечение является не психоанализом как таковым, а психоаналитически изощренной формой нацеленной на инсайт терапии, не требующей терапевтической мобилизации регрессии, которая ведет к фрагментации самости. (Эти терапевтические проблемы еще раз, но с другой позиции, обсуждаются в конце данной главы.)

Второй вывод из представленных ранее динамико-генетических положений имеет еще более специфическое отношение к вопросу о сравнении психозов с нарциссическими нарушениями личности, чем понимание функций присущего шизоидному человеку стремления сохранять дистанцию в общении с другими людьми; он касается роли врожденных, наследственных факторов в возникновении склонности к фрагментации самости, которая встречается при психозах, и в возникновении склонности к сохранению связной самости, которая существует у пациентов с нарциссическими нарушениями личности. Разумеется, основываясь лишь на психоаналитическом опыте, нельзя сделать окончательного утверждения по поводу относительного значения наследственных факторов. Тем не менее после реконструкции внешней ситуации пациента в детском возрасте, включая, в частности, психопатологию его родителей, иногда кажется неизбежным вывод, что нарушения у пациента должны быть гораздо более тяжелыми, чем на самом деле. Другими словами, в подобных случаях можно предположить, что существуют врожденные факторы, которые сохраняют связность архаичной грандиозной самости и идеализированного родительского имаго, несмотря на ужасные травмы, которым подвергся ребенок в наиболее важные фазы раннего развития. В этом контексте следует особо упомянуть известную работу Анны Фрейд и Софии Данн (Freud, Dann 1951), в которой рассматривается несоответствие между ограниченной реальной патологией исследованных детей и тяжелой патологией, возникновения которой можно было бы ожидать, если исходить из травматической внешней ситуации (жизни в концентрационном лагере), пережитой ими в раннем детском возрасте.

Среди пациентов, упомянутых в данной работе, у мистера Д., если судить по травматической внешней ситуации в его раннем детстве, по всей видимости, могло развиться гораздо более тяжелое нарушение, чем доступное анализу нарушение личности, от которого он страдал в действительности[4]. Мистер Д. был «инкубаторным ребенком», которого на несколько месяцев разлучили с матерью. Его мать, у которой развилась тяжелая форма гипертонии, после того как ребенка принесли домой, никогда не чувствовала с ним эмоциональной близости. Она даже боялась брать на руки – таким он казался хрупким. Он также был отвергнут своим отцом и так никогда и не стал по-настоящему членом своей семьи. Но несмотря на все эти неблагоприятные обстоятельства, психическая организация пациента не была психотической, а возникавшие в ходе анализа изменения его связной самости в сторону дезинтеграции были кратковременными и управляемыми. Например, в раннем детстве он, по-видимому, сумел сместить свою потребность в тактильной стимуляции на зрительную сферу. Однако это смещение впоследствии проявилось не только в извращенных вуайеристских действиях, но и в появлении важных сублимационных возможностей, связанных с функцией зрения. Во всяком случае, зрительная стимуляция, по-видимому, являлась достаточной, чтобы поддерживать ядро самости, которое в целом сохраняло свою связность или, по крайней мере, после временной фрагментации могло быстро перестраиваться.

Теперь несколько слов о некоторых аспектах симптоматики пациентов, страдающих личностными нарушениями в нарциссической сфере, которые, в частности, можно выявить при сравнении (доступных анализу) нарциссических нарушений с психозами и пограничными состояниями. В чем состоят проявления нарциссических нарушений личности, которые позволяют аналитику отделить эти расстройства от психозов и пограничных состояний? Я уже ранее отмечал, что мой подход в этой области в целом не согласуется с традиционной медицинской задачей постановки клинического диагноза, где форма заболевания определяется в соответствии с кластером повторяющихся проявлений. Но после того как мною выше было приведено описание основной психопатологии в метапсихологических терминах, симптоматологию нарушений, которые будут обсуждаться в данной монографии, можно будет рассмотреть не только в аспекте их внешних проявлений, но и с точки зрения их значения.

Симптоматика пациентов с нарциссическими нарушениями личности (что может также относиться к определенным фазам психозов и некоторым пограничным состояниям) чаще всего плохо поддается определению, и пациент, как правило, неспособен сфокусироваться на ее главных аспектах. Однако он может распознать и описать вторичные жалобы (такие, как отсутствие интереса к работе или склонность к извращенным проявлениям сексуальности). Неопределенность первоначальных жалоб пациента может быть связана с близостью патологически нарушенных структур (самости) к месту локализации функций самовосприятия в Эго. (См. по этому поводу замечания Фрейда в письме Бинсвангеру от 4 июля 1912 года [Binswanger, 1956, p. 44–45].) Глаз, так сказать, за самим собой наблюдать не может.

Но несмотря на первоначальную неопределенность имеющейся симптоматики, большинство важных симптоматических признаков можно, как правило, четко распознать в процессе анализа, особенно тогда, когда устанавливается одна из форм нарциссического переноса. Пациент будет описывать едва уловимые, но вместе с тем постоянные ощущения пустоты и депрессии, которые, в отличие от аналогичных симптомов при психозах и пограничных состояниях, смягчаются после установления нарциссического переноса, однако усиливаются, когда отношения с аналитиком нарушаются. Пациент будет пытаться дать понять аналитику, что, во всяком случае, иногда – особенно когда нарциссический перенос нарушается – ему кажется, что он не совсем реален или, по крайней мере, что его эмоции притуплены. Он также, возможно, добавит, что выполняет свою работу без интереса, что стремится жить по заведенному порядку, поскольку, похоже, ему не хватает инициативности. Эти и многие другие сходные жалобы свидетельствуют об истощенности Эго из-за необходимости ограждать себя от нереалистичных требований архаичной грандиозной самости или от сильнейшей потребности во внешней мощной подпитке самооценки и в других формах эмоционального подкрепления в нарциссической сфере.

Однако в отличие от сходных феноменов, встречающихся при психозах и пограничных состояниях, эти симптомы не являются здесь жестко укоренившимися. Хотя несомненные доказательства временного характера симптомов пациента легко получить в процессе анализа, их можно также собрать, исследовав реакции пациента вне аналитической ситуации и до того, как начался анализ, то есть в результате тщательного изучения предыстории пациента. Например, неожиданно могут исчезнуть постоянные ипохондрические раздумья, и (обычно вследствие полученной похвалы или проявления интереса со стороны окружения) пациент вдруг начинает чувствовать себя живым и счастливым, проявляя, по крайней мере какое-то время, инициативу и ощущая глубокую и деятельную сопричастность к миру. Эти всплески, однако, являются, как правило, кратковременными. Обычно они становятся причиной неприятного возбуждения; они вызывают тревогу и вскоре опять сменяются хроническим ощущением скуки и пассивностью, которые либо открыто переживаются, либо маскируются долгими часами механически выполняемой работы. Кроме того, обычно не составляет труда – во всяком случае аналитику – распознать наличие чрезмерной нарциссической уязвимости, которая, наряду с дискомфортом, вызванным вышеупомянутым тревожным возбуждением, является причиной того, что возросшая удовлетворенность пациента собой вскоре опять исчезает, а усилившаяся витальность его поступков не может сохраняться долгое время. Отвержение, отсутствие ожидаемого одобрения, недостаток интереса к пациенту со стороны окружения и т. п. вскоре снова вызовут прежнее состояние истощения.