Большая книга хирурга

– Хорошо, Оля, – ответил я. – Вы ляжете к нам в клинику на обследование… Не падайте духом.

Тщательно проведенное обследование подтвердило односторонний характер поражения. Правое легкое оставалось здоровым, а левое было полностью поражено мешотчатыми бронхоэктазами. Функция его была ничтожна. Оно представляло собою источник интоксикации и балласт для сердца. Ведь сердцу приходилось проталкивать кровь через нефункционирующее легкое.

Провели лечение, чтобы улучшить состав крови, уменьшить интоксикацию. Оля почувствовала себя лучше, мы увидели первую слабую улыбку на ее лице. Главное: она надеялась!

Меня же в то время смущало не только отсутствие хотя бы мало-мальского практического руководства по проведению подобной операции. Останавливала собственная неудачная попытка удалить правое легкое у больного. Такая попытка была, и хоть она принесла мне некоторую известность среди врачей, но перед самим собой я должен был признать свою неподготовленность, понял, какие незапланированные, неожиданные трудности кроются в этой операции…

То была операция больного Рыжкова, сорока двух лет, поступившего к нам с множественными гнойниками правого легкого. Консервативное лечение не принесло ему облегчения, и Николай Николаевич Петров на этот раз уже сам посоветовал мне сделать операцию, тем более что общее состояние Рыжкова позволяло идти на риск.

Операция была назначена на 7 января 1947 года. При вскрытии грудной клетки мы обнаружили большое количество спаек, которыми все легкое фиксировалось к грудной стенке. С немалыми усилиями удалось подобраться к корню легкого, обнажить легочную артерию.

Огромный сосуд с тонкими стенками был перед моими глазами. Требовалось обойти его со всех сторон. Спайки мешали этому, а любое форсирование могло привести к разрыву стенок сосуда, и тогда – катастрофа. То были минуты сильнейших душевных переживаний и сомнений!

Бережно, с огромным трудом удалось обойти пальцем сосуд, провести лигатуру и перевязать его. И сразу – падение давления до угрожающего показателя! Прервали операцию и довольно долго ждали, прежде чем давление выровнялось. Однако при первой же попытке возобновить разделение спаек, чтобы обнажить другие сосуды, давление опять упало, и новый длительный отдых не дал ничего. Давление застыло на критических цифрах. А нужно было преодолеть еще и травматичные моменты – перевязать верхнюю и нижнюю легочные вены, перерезать и ушить бронх, разделить спайки между легким и плеврой. Разве Рыжков выдержит – при таком-то давлении! И невозможно ждать, когда оно поднимется, – сколько можно больному быть с открытой грудной клеткой?..

Что делать? Продолжать операцию – шок и верная смерть. А не продолжать нельзя. Из литературы я знал, что перевязка легочной артерии в эксперименте над животными заканчивалась некрозом легкого и гибелью подопытного. А у человека еще никто артерии не перевязывал… Никогда я не чувствовал себя таким беспомощным!

Вернулся в операционную отлучившийся ненадолго Николай Николаевич – потеснил нас, подавленно стоящих у стола, спросил:

– Сколько времени держится низкое давление?

– Около часа, – ответил я, – падение вторичное, почти не имеет тенденции к подъему…

– Кончайте операцию. Осторожно зашивайте рану, не прекращая борьбы с шоком.

– А как с легким? – взволнованно спросил я. – Легочная артерия-то перевязана!

– Выхода, папенька, нет, – сурово сказал Николай Николаевич. – Кончайте! Может быть, обойдется.

Последние слова учитель сказал уверенно и обнадеживающе. Зашили рану грудной клетки, приложили все свое умение, чтобы вывести Рыжкова из шока. К нашей радости и к удивлению, больной стал быстро поправляться, выделение мокроты прекратилось, температура была нормальная. Он пожимал мне руку, благодарил за избавление от страданий. Что я мог ему сказать? Объяснял сдержанно, что проведена лишь первая часть операции – перевязана легочная артерия, что, вполне вероятно, придется ему, Рыжкову, снова ложиться под нож…

– Конечно, конечно! – охотно соглашался он, полагая, что вся операция проходила по строго задуманному плану, радуясь, что уже после первого этапа он как бы заново вернулся к жизни – здоров, можно сказать. – Я понимаю, я готов!

Нужно отметить, что Рыжкова после операции мы наблюдали многие годы. Он чувствовал себя нормально, обострения легочного процесса у него не наблюдалось. Бесконечно благодарный нам, он охотно приезжал по вызову – для контроля или демонстрации. В свой последний приезд вдруг заявил мне:

– Не могу примириться, Федор Григорьевич!

– С чем же?

– Почему вас зовут доцентом, а не профессором!

– Рано мне в профессора, – отшутился я, невольно подумав при этом, какой нравственной перегрузки стоила мне операция Рыжкова.

– Не рано, – убежденно ответил он. – А если вам для звания профессора понадобится удалить мое второе легкое – я готовый, хоть сейчас!

Добрый человек! Говорил он это так серьезно, что похоже было – не шутит!

Операция перевязки легочной артерии у человека, от которой он не только не умер, но даже избавился от гнойного заболевания, произвела в медицинском мире громадное впечатление. Она обещала новые перспективы, новые открытия… В газетах писали обо мне, что я – «впервые в мире…» и тому подобное. Было, не скрою, лестно читать и слышать подобные слова, однако обострилось чувство ответственности. Хотел я для себя не случайных удач, а надежных результатов, добытых опытом, которые были бы уже системой…

Еще несколько раз применяли мы подобную операцию у других больных – уже сознательно, и, как ни странно, такого поразительного успеха, как в случае с Рыжковым, добивались не всегда. Забегая вперед, скажу, что позже я поручил разработать более детально эту проблему А. В. Афанасьевой в ее докторской диссертации, с чем она, по-моему, неплохо справилась. Тогда же мы долгое время не могли установить, почему легкое у больного не омертвело, в то время когда в эксперименте у животных оно всегда омертвевало. А суть была вот в чем… Перевязка легочной артерии приводила к резкому обескровливанию легкого, но через спайки с грудной стенкой образовывался коллатериальный (запасной) путь кровоснабжения, поддерживающий питание легкого. В то же время недостаточное кровоснабжение из-за перевязки главного сосуда приводило к сморщиванию легкого и постепенному запустению гнойных полостей. Так что, сделав эту операцию отчаяния по совету Николая Николаевича, мы – пусть и случайно, однако для пользы дела – получили хороший результат. Было основание радоваться этому? Разумеется.

Приблизительно в это же время ситуация, подобная нашей, возникла в операционной у А. Н. Бакулева, и он, как и мы, вынужден был непредусмотренно закончить операцию после перевязки легочной артерии. Его больной, как и наш Рыжков, почувствовал себя здоровым. Однако отдаленные результаты А. Н. Бакулев, к сожалению, не опубликовал… Вот что мы имели в своем активе в те месяцы, когда роковой, как я его окрестил для себя, случай столкнул меня и Олю Виноградову.

А к Оле все в клинике привязались.

Утром заходишь в палату:

– Здравствуй, Оля!

– Ой, Федор Григорьевич, а к нам на окошко птица садится!

– Какая же птица?

– Не воробей, но не хуже! Перышки чистит. Мы ее кормим.

И ожившие глаза с надеждой смотрят на меня! Оля надеялась на нас, была уверена, что после операции к ней вернутся счастливые дни…

Операция состоялась 5 июня 1947 года.

Применили разработанный мною волнообразный разрез с пересечением ребер… Невероятного напряжения стоило освободить от спаек крупный сосуд, – это когда уже подошли к корню легкого, рассекли медиастинальную плевру. Сосуд нужно было отделить от окружающей ткани, обнести вокруг лигатуру и перевязать надежно, чтобы она не соскользнула. Делать это необходимо было с великой осторожностью, чтобы нитка не перерезала тонкую стенку артерии, и это – в глубине, где так легко поранить аорту и легочную вену! Тут малейшая ошибка, неосторожное, нерассчитанное движение – и непоправимая беда. Я собрал волю, что называется, в кулак, старался ничем не выдать своего волнения. И мне, и неизменным моим ассистентам – Александру Сергеевичу Чечулину и Ираклию Сергеевичу Мгалоблишвили – необходимо было сейчас, как никогда, проявить все свои способности и умение.

В конце концов артерия была перевязана, прошита и пересечена; кровяное давление у Оли не упало, состояние не ухудшилось, и мы позволили себе сделать небольшой перерыв… Второй же этап операции при перевязке нижней легочной вены заставил пережить нас ужасные минуты. Из-за фиброза легочной ткани и смещения левого легкого в больную сторону эта вена оказалась глубоко в средостении, прикрытая сердцем и почти недоступная для хирурга. Чтобы ее обнажить, наложить на нее лигатуры, прошить и перевязать, ассистент, помогая мне, должен был довольно сильно отодвигать сердце вправо. Но сердце плохо переносит любое прикосновение, а тем более насильственное смещение…

Олино сердце тут же отозвалось дополнительными и неправильными сокращениями (аритмия), и врач, непрерывно измерявший по ходу операции кровяное давление, тревожно сообщил, что оно катастрофически падает. Сердце Оли грозило остановиться. И мы вынуждены были на какое-то время отступить, дать сердцу возможность выровняться…

Вновь ассистент отодвинул сердце для продолжения операции, и через несколько минут – новый перерыв. За ним – другой, третий… Сердце с каждым разом все труднее возвращалось к нормальной работе. Стремясь как можно быстрее закончить перевязку и пересечение вены, я вынужден был предостерегать себя от торопливости. Вена натянута, и если она выскользнет из лигатуры – конец… Остановить кровотечение из короткой культи нижней легочной вены практически невозможно.

Годы спустя, с приобретением опыта, мне, правда, удавалось это сделать. Однако что за мучения были!.. Но в тот день, несмотря на большой соблазн закончить операцию как можно скорее, у меня все же хватило выдержки и хладнокровия с особой тщательностью перевязать и прошить сосуд. А когда убедился, что перевязка сделана безупречно, пересек вену…

Операция продолжалась три часа сорок минут. Три часа сорок минут и почти два года работы над книгами, эксперименты над животными и анатомические изыскания… Три часа сорок минут за операционным столом плюс многомесячное обдумывание каждой детали. И, конечно же, опыт первых трудных и весьма поучительных операций.

И длительная, самая тщательная подготовка больной, направленная на укрепление ее общего состояния. При поступлении в клинику Оля откашливала более шестисот миллилитров мокроты со зловонным запахом, а перед операцией – всего восемьдесят – сто миллилитров, уже слизисто-гнойной, без запаха, температура была стойко нормальной, улучшилась картина крови…

После операции покоя не наступает – ни для больного, ни для операционной бригады. Или, вернее, он приходит не сразу. Как только местное обезболивание перестает действовать, болевые импульсы с огромной операционной раны устремляются к мозгу, а это, как правило, вызывает падение у больного кровяного давления… Борьба за жизнь человека продолжается.

И в тот день – полутора часов не прошло, я отлучился, чтобы выпить стакан чаю, – ко мне прибежали с тревожным известием: Оле плохо!

Она лежала белым-бела, с очень слабым и частым пульсом, безразличная ко всему. Срочно ввели морфий, струйно начали вводить кровь, наладили дыхание кислородом… Розовели Олины щеки, стало ровным, хорошим дыхание… Двое суток мы не отходили от нее, пока угроза не миновала. А в последующие дни особое внимание обращали на то, чтобы рана и плевральная полость не нагноились.

Ведь тогда у нас не было никакого опыта выхаживания подобных больных после операции. Как горячо дискутировали мы, собираясь в ординаторской, как спорили, находя нужное решение! А порой, разгоряченные, все вместе шли в библиотеку – искать ответ в книгах.

Как сейчас помню раздумчивый кавказский голос Ираклия Сергеевича, его по-юношески пытливый взгляд, чистоту и доброту которого не могли погасить прожитые потом годы.

– Федя, а не лучше ли нам откачать всю кровь из плевры, чтобы случайно не нагноилась?

– А чем будет заполнена плевра, когда воздух всосется? – вступает в разговор Александр Сергеевич.

– Ну, диафрагма поднимется, ребра опустятся, постепенно чем-нибудь заполнится…

– Чем-нибудь она не может заполниться, – говорю я. – Туда, откуда всосется воздух, сместятся сердце и сосуды. А сосуды из-за смещения могут перегнуться, резко затруднят работу сердца.

– Подумать нужно, – не сдается Ираклий Сергеевич.

– Я согласен с Федей, что кровь откачивать не следует, – это опять Александр Сергеевич. – Кровь свернется и зафиксирует сердце на месте…

– А угроза инфекции?

– Угроза реальная, – соглашаюсь я с Ираклием Сергеевичем. – Будем на страже! Зато, если не откачаем кровь, позднее Оле будет легче…

– Это да, – кивает головой Ираклий Сергеевич. – Но надо думать, друзья, думать! Вы знаете, что Оля мне сегодня рассказала? Сон видела: луг в ромашках, и она бежит по нему. Бегу, говорит, Ираклий Сергеевич, бегу!..

И было славное чувство в душе: рядом с тобой такие же, как ты сам, увлеченные люди, они твои товарищи по работе, мы понимаем друг друга… Как много это чувство значит для дела и как часто нам в жизни не хватает его! Но в ту пору я был счастлив, что нахожусь среди хороших людей, что во главе нашего коллектива стоит мудрый и благородный во всех своих поступках Николай Николаевич Петров.

Не забудешь ту доброжелательность, с которой Николай Николаевич относился ко всем нововведениям, ко всем моим предложениям, направленным на разработку проблем легочной хирургии. Он лично не принимал участия в этих операциях, но часто успех нашей работы зиждился на вовремя поданном им совете. С бескорыстием большого человека все, что знал и умел сам, он щедро отдавал нам…

Не слышали мы от него упреков, когда случались неудачи. Николай Николаевич понимал, что они не от небрежения, а от недостатка опыта, на тернистой же тропе нового дела всегда поджидают непредвиденные неожиданности. Глубоко переживая наши неудачи, он в то же время оберегал нас от лишних эмоциональных потрясений, подбадривал и одновременно всем своим поведением показывал пример самого заботливого отношения к больным. Интересы больного человека ставились им превыше всего. И прогресс науки Николай Николаевич Петров прежде всего расценивал как помощь страждущему человечеству… В книге я еще не раз вернусь к этому дорогому для меня имени.

С Александром Сергеевичем Чечулиным мы оба были доцентами, но я заведовал отделением, а он исполнял обязанности заведующего клиникой. Однако за все годы нашей совместной работы Александр Сергеевич ни разу даже косвенно не подчеркнул свои формальные права давать мне те или иные указания… Его отношение ко мне и другим строилось на уважении, стремлении помочь в новых начинаниях, не было в нем ни зависти, ни боязни, что кто-то обойдет его. Это была, конечно, школа Петрова. Александр Сергеевич беззаветно любил медицину, в совершенстве освоил профессию хирурга. Жаль только, что, будучи заядлым спортсменом, он отдавал своему увлечению слишком много времени, – докторская диссертация оказалась ненаписанной. И хотя он был прекрасным хирургом, опытным преподавателем, после того как ушел из института Н. Н. Петров, его не оставили заведующим кафедрой. На этот пост был избран другой, имевший степень доктора.

При всех моих операциях Александр Сергеевич ассистировал первым ассистентом, а вторым, как уже упоминалось выше, был Ираклий Сергеевич Мгалоблишвили, ныне профессор. В клинику он пришел с опытом, полученным на фронте. Энергичный человек, способный хирург, Ираклий Сергеевич защитил кандидатскую диссертацию и вскоре перешел в Военно-медицинскую академию, стал там доктором наук и занял кафедру хирургии в одном из периферийных вузов…

Благополучно законченная операция у Оли Виноградовой была для нас не случайной победой. Ей предшествовала двухлетняя кропотливая подготовительная работа. Операция положила начало более быстрому развитию этого раздела хирургии в клинике Н. Н. Петрова. Вслед за ней мы провели несколько подобных – по удалению долей легкого, затем по удалению всего легкого при абсцессе…

Интерес к работе клиники был необычен. Наши заявки на демонстрации и доклады в Хирургическом и Терапевтическом обществах принимались и включались в повестку дня сразу. Мы почувствовали даже то, что, вероятно, постоянно чувствуют удачливые люди искусства, – настойчивое внимание к себе со стороны других, ощущение внезапно пришедшей к тебе известности, чуть ли не славы. Однако когда серьезно работаешь и конца работы не видно, ты поневоле далек от праздного самолюбования. Были дороги теплота и уважение коллег, основанные на понимании твоих устремлений.

Запомнилось, например, такое. Однажды я услышал, как два хирурга средней квалификации обсуждали мое выступление и один, не видя, конечно, меня, сказал:

– А толковый этот парень Углов!

– Да, – согласился другой, – и молодой совсем!

Выглядел я тогда действительно молодо: черные волосы, невысокий рост, спортивная фигура. Рядом с Чечулиным и Мгалоблишвили, в которых было по сто девяносто сантиметров, как у хороших баскетболистов, я, конечно, проигрывал – не та солидность!

Да еще Н. Н. Петров как-то по-домашнему, сердечно называл меня всегда Федей, а Феде, замечу, было уже за сорок.

Возможно, мой внешний «несолидный вид» внушал определенное недоверие некоторых маститых хирургов, тоже в то время приступавших к освоению проблем хирургии легких. Лично же я с большим уважением относился к каждому из хирургов, кто работал в этой области. С удовольствием вспоминаю совместное выступление с Петром Андреевичем Куприяновым в Терапевтическом обществе.

Я демонстрировал двух своих первых больных – Веру Игнатьеву и Олю Виноградову. Обе чувствовали себя прекрасно. И все же было у меня некоторое ощущение робости. Еще бы – сам Куприянов, всесоюзная знаменитость, признанный авторитет, и я с ним… Попросил совета у Николая Николаевича. Тот внимательно, как на репетиции, прослушал мое выступление и сказал:

– Вам отводится для демонстрации семь минут, а вы, папенька, разбежались на целых девятнадцать. Вот это сократите и это… Кроме того, рекомендации излишне категоричны, а больных излеченных – всего двое. Хотя эффект разительный, но все же, Федя, – их двое, а не двадцать! Я советую вам никаких рекомендаций обществу не давать, а закончить свое выступление вот такими словами…

И Николай Николаевич привел их мне. На заседании общества, показав хороший результат операций у больных, раскрыв по клинической картине и по бронхограммам их состояние до операции, я закончил выступление следующим образом:

– Вместо выводов разрешите мне сослаться на слова одного французского философа, о которых мне напомнил мой учитель Николай Николаевич Петров: «Я ничего не предполагаю, я ничего не предлагаю, я только излагаю и прошу вас самих сделать вывод из изложенного».

Под аплодисменты я прошел на свое место, стал слушать доклад П. А. Куприянова. Он продемонстрировал больную, которой – приблизительно в то же время, что и я, – удалил левое легкое. Выводы его доклада совпадали с моими данными… И в дальнейшем наши выступления нередко перекликались, мы как бы дополняли друг друга.

Уже будучи заведующим кафедрой госпитальной хирургии 1-го Ленинградского медицинского института, я в 1951 году демонстрировал больного, у которого удаление пораженного раком легкого было произведено при внутриперикардиальной перевязке сосудов. Такая методика демонстрировалась впервые в нашей стране. Не было сомнения в ее прогрессивности: она расширяла технические возможности хирургов, способствовала увеличению операбельности таких больных… Поэтому на заседании общества слышались только одобрительные голоса. Лишь представитель клиники П. А. Куприянов сдержанно сказал, что они этой методикой не пользовались и что-либо говорить в ее пользу у них нет оснований…

Примерно через год я выступал уже с докладом на эту тему: сообщил о семнадцати операциях при раке легкого с внутриперикардиальной перевязкой сосудов. Преимущества этого метода теперь уже доказывались на большом материале… В прениях взял слово Петр Андреевич Куприянов и, ссылаясь на меня, подтвердил надежность внутриперикардиальной перевязки сосудов легкого. Закончил он выступление неожиданным сообщением, что этот метод теперь широко применяется в их клинике.

– Мы с вами в одной упряжке идем, – сказал он мне с улыбкой во время перерыва. – А в упряжке должен быть надежный коренник. Так ведь?

Здоровье – это счастье человека. И нужно было видеть сияющие глаза Оли Виноградовой, слышать ее звонкий смех! Надя говорила мне, что забыла, как улыбается сестра, а теперь… Оля резвилась как маленькая – бегом, бегом, бегом… На четвертый этаж взбегала по лестнице, не чувствуя одышки, а ведь до операции на второй этаж поднималась с трудом, поддерживаемая нянечкой. Не было границ ее радости.

– Федор Григорьевич, – приметив меня во дворике, кричала она из раскрытого окна, – вы идете и ничего не видите!

– А что я должен увидеть?

– Все, что вокруг вас! – И смеялась.

И я, встряхнувшись, замечал, какой на самом деле хороший денек, небо высокое, чистое, много солнца и мягкой спокойной синевы…

Уже были в нашей клинике и другие больные, подобные Оле, гладко прошли операции и у них, они хорошо чувствовали себя в послеоперационный период.

Однако меня не покидало смутное ощущение тревоги: на первых порах нам посчастливилось, но знаем-то мы еще мало!.. Особенно заметно выявилось это, когда в клинику стали поступать больные с хроническими абсцессами. Их тяжелое состояние было серьезным препятствием для операции. У них так резко падало артериальное давление, что приходилось делать долгие перерывы в операции, а порой – просто немедленно прекращать ее, лишь бы снять больного живым со стола! Были случаи с печальным исходом…

Смерть больного всегда тяжело переживается хирургом, и вдвойне тяжелее, если происходит при разработке новых разделов хирургии. Тут и сам факт смерти человека, который надеялся на тебя и к которому ты привык сам; тут и угроза успешному продолжению начатого тобой дела… Умрет больной во время операции или после нее – места не находишь, терзаешься, упрекаешь себя во всех возможных и невозможных ошибках и упущениях.

Не все способны понять, как сложен, а иногда и драматичен труд хирурга, прокладывающего новое направление в науке. Сколько обвинений и укоров летят ему если не в лицо, то в спину!

На одной из патологоанатомических конференций мы разбирали причину смерти больного, погибшего во время операции при раке пищевода. Вспоминая этот случай сейчас, четверть века спустя, невольно думаешь о том героизме, который проявили и больной и хирург: тяжелейшая операция проводилась под местным обезболиванием. Во время операции, при прохождении через левую плевру, пищевод можно было выделить лишь при условии, что опухоль не проросла правую плевру. Но знать заранее об этом хирург не мог. У больного правая плевра как раз оказалась проросшей опухолью и при выделении порвалась… Можно себе представить, что в эти минуты переживал хирург!

На конференции один из медиков-администраторов, уяснив вроде бы объективную картину случившегося, все же грозно изрек:

– Разговоры разговариваем. Не надо было рвать правую плевру – и все тут!

Сказано было так, что хирург чуть ли не обвинялся в том, что сознательно погубил человека. Как будто при подобной операции имелся другой выход!

Ужасно слушать несправедливые упреки, еще ужаснее оправдываться под их тяжестью… Мы старались на подобные мероприятия приглашать Николая Николаевича. Человек с непререкаемым авторитетом, он одним своим присутствием вносил успокоение в ряды ретивых администраторов.

О, эти печальной памяти так называемые лечебно-контрольные и патологоанатомические конференции былых лет! В какие судилища они превращались с их непременным стремлением во что бы то ни стало найти виновных! А коли виновного изыскивали – незамедлительно следовала административная санкция. И чтобы избежать неприятностей, хирурги всячески старались доказать, что всему виной одни лишь объективные причины… Это не шло на пользу делу: ошибки замазывались, когда на них нужно было учиться.

Николай Николаевич Петров постоянно внушал нам: при несчастном случае мужественно ищите, в чем ошиблись, не бойтесь этого! Поняв причину ошибки, вы не повторите ее в будущем, предостережете других…

– Николай Николаевич, вы считаетесь у нас в стране непревзойденным диагностом. Были ли у вас диагностические ошибки? – спрашивали мы у него.

– Были, – отвечал он. – Такие, что оказывались роковыми для больных. Неприятно вспоминать, но никуда не денешься…

– У нас при разборе врачей за ошибки сурово наказывают. Правильно ли это?

– Нужно наказывать за халатность, небрежность, – говорил Николай Николаевич. – А за ошибку, особенно при постановке диагноза, возьмется наказать лишь тот, кто сам у постели больного не решал сложных вопросов… Ошибка поиска – не ошибка от невежества и зазнайства. Это нужно различать.