Записки спортивного врача

Второй тип ситуаций, при которых возможно злоупотребление доверием врача, – когда болезнь или «объективные» причины сулят спортсмену определенные выгоды. Другими словами, болезненное состояние приносит ему какую-то пользу, и в результате он всячески стремится его сохранить. Выгодными могут быть повышенное внимание окружающих, меньшая ответственность или некие привилегии, оговоренные в контракте. Спортсмену хочется быть больным, и он использует свои отношения с врачом для получения «официального подтверждения» своего состояния. Врач потакает таким желаниям, когда снабжает таких спортсменов ярлыком болезни, назначает неадекватно длительный щадящий режим, рекомендует приятные мероприятия или ограничивает неприятные.

Особенно это касается тех врачей, которые готовы из кожи вон вылезти, чтобы завоевать доверие именитого спортсмена или поддержать его в противостоянии внешнему миру (журналисты, болельщики). В рассматриваемой ситуации следует твердо сказать, что вы готовы помочь, но обязаны давать только абсолютно обоснованные заключения.

Итак, важно уметь распознавать спортсменов, использующих отношения с врачом в посторонних целях: их нелегко отличить от тех спортсменов, кто действительно стремится к плодотворному сотрудничеству в процессе реабилитации, лечения. Оба упомянутых вида деструктивного взаимодействия спортсмена с врачом характеризуются тем, что поведение спортсмена мало меняется с течением времени, а врач зачастую испытывает разочарование и чувство беспомощности. Врач должен проявлять постоянную настороженность в отношении таких ситуаций, иначе его доверием будут злоупотреблять.

В последние годы в нашу жизнь входят судебные иски по поводу неправильного лечения. Врачи на том или ином этапе своей деятельности могут подвергнуться судебному преследованию, с финансовыми претензиями. Юристы утверждают, что лучшая защита в случае таких обвинений – безупречная документация, письменное согласие пациента на выполнение всех врачебных рекомендаций, раннее обнаружение своих просчетов с быстрой реакцией на них.

В обозримом будущем, в случае серьезных ошибок в диагностике и лечении, возможны судебные иски к врачам, даже если установились вполне доверительные отношения между врачом, тренером и спортсменом. Однако в большинстве своем судебные иски, возможно, вызываются конфликтными отношениями. Эффективное предупреждение судебных исков по поводу неверной тактики деятельности спортивного врача требует особого внимания при установлении плодотворного сотрудничества со спортсменом, тренером этого спортсмена. Это правило должно распространяться на всех, с кем сотрудничает врач независимо от того, заметна у них склонность к подобным делам или нет.

Наконец, еще один редкий тип людей, не склонных к установлению плодотворного сотрудничества с врачом, можно назвать «сутяжным».

Несмотря на то, что тренеры с установкой на предъявление судебного иска к вашей деятельности (по любому поводу) встречаются очень редко, врач должен уметь их распознавать. Это нужно делать еще до появления угрожающих признаков. Иногда таких людей выдает их анамнез, содержащий сведения о многочисленных тяжбах. К сожалению, чем больше человек судился, тем более он склонен судиться вновь.

Кроме того, к судебному преследованию врачей тяготеют люди, возлагающие на медицину нереалистичные надежды и неизбежно испытывающие разочарование при столкновении с относительно скромными результатами. Те, кто льстит врачу заверениями, что он способен творить чудеса, должны вызывать настороженность, а не сладкие грезы. Как реагировать на их слова – вопрос сложный. Однако и здесь надо следовать совету юристов: главное – предельно четкая документация. Или полная анонимность.

Спортсмены, с которыми трудно

Спортсмены, с которыми трудно установить плодотворное сотрудничество, несмотря на обоюдное стремление к нему, могут быть разного склада, но обычно это люди, чья личность не вызывает у вас ни малейшего интереса. Чаще всего это бывает со спортсменами в командных видах (еще чаще в игровых). Однако врач не должен позволять себе такой субъективности. Спортсмены, с которыми часто возникают трудности, делят на следующие типы:

– настырно-требовательные;

– вязкие;

– хронически недовольные.

Настырно-требовательные умеют обосновать свои самые бессмысленные требования.

Вязкие пользуются медицинской помощью столь интенсивно, что вызывают раздражение и досаду.

Хронически недовольные изводят и часто повергают врачей в отчаяние, постоянно сообщая им о неэффективности применяемой методики, средства реабилитации, средства лечения.

Важно не перепутать перечисленные типы с категорией спортсменов, у кого прогресс в достижении следующего спортивного результата замедлился по объективным причинам или тем, кому действительно трудно установить причину из-за атипичности симптоматики.

Несмотря на относительную редкость перечисленных типажей, сила их воздействия на врача может быть неадекватно велика, если тот не умеет правильно вести себя с ними. Психиатры знают, что их собственная реакция на пациента часто позволяет понять, как того воспринимают окружающие. Настырные, вязкие или вечно недовольные люди обычно вызывают отрицательные эмоции не у одних только врачей, но и у всех окружающих.

Можно воспользоваться следующим советом: «Крайне важна изначальная настороженность: что-то тут не так… Обращайте особое внимание на пациентов, контакт с которыми повергает вас в отчаяние, чей приход портит настроение» (Nesheim R., 1989).

Мысль о том, что и другие реагируют аналогичным образом, помогает врачу установить нужную эмоциональную дистанцию, найти к подобным людям эффективный подход. Далее следует провести особого рода дифференциальную диагностику. Эта процедура должна включать анализ личности спортсмена и поиск более определенных психиатрических категорий. Примерно по следующим категориям. Не требует ли спортсмен слишком многого? Не оспаривает ли он вашу профессиональную компетентность или ваш авторитет? Нет ли здесь скрытого, но поддающегося диагностике психического расстройства – замаскированной депрессии или, возможно, скрытой приверженности к определенным препаратам? В повседневной жизни не так уж случайна эта патология, вероятно, мы о ней не всегда помним. Если довериться статистике, то в число спортсменов, как в условную популяцию, обязательно попадают и психопатические личности.

Что делать в таком случае, если ни соматического, ни психиатрического диагноза поставить не удается? Главное – признать симптомы реально существующими, но без уточнения конкретики. Иначе излишнее стремление к четкости терминологии скажется позже, когда спортсмен утвердится во мнении, что у него болезнь N. Есть ряд приемов, облегчающих работу с указанными типами людей.

Настырно-требовательному нужно разъяснить его право на хорошее медицинское обслуживание, которое, однако, не обязательно включает выполнение каждого конкретного требования. Предоставление возможности выбора, но одновременно твердое проведение своей линии помогают овладеть ситуацией.

Вязкий типаж удовлетворится регулярными короткими осмотрами в строго установленные сроки (при этом необязательно обосновывать медицинские показания следующего осмотра).

Столкнувшись с хронически недовольными, лучше всего признать, что воздействие дает неутешительные результаты, разделить их пессимизм, но сделать акцент на установление хороших отношений, чем на выполнение какой-то определенной программы лечения.

Когда доверительные отношения мешают

Наконец, необходимо признать, что доверительные отношения со спортсменами иногда мешают нам объективно взглянуть на ситуацию и понять реальный ход вещей. Из-за высокой степени доверия к спортсмену можно не заметить предрасположенность к тому или иному препарату или тот факт, что спортсмен одновременно пользуется услугами другого врача и следует рекомендациям, которые противоречат вашим.

Но полезно иногда показать своего спортсмена коллеге. Его свежий взгляд часто открывает то, что вам не удалось заметить.

Отношения со спортсменом в ходе взаимодействия – одна из важнейших составляющих врачебного искусства. Поддержка, понимание, уважение и сочувствие – средства, позволяющие добиться эффекта плацебо без плацебо. Однако не все спортсмены склонны к плодотворному сотрудничеству. Иногда они используют доверительные отношения с врачом для своих далеких от лечения целей.

Бывает, что доверительные отношения со спортсменом мешают врачу объективно оценивать ситуацию. Тем не менее, значение их огромно. Важно также быть готовым к встрече с человеком, который вызовет у вас резкую антипатию, может даже необоснованную. Способность устанавливать и поддерживать доверительные отношения – часто самое главное качество врача, которое побуждает обращаться к нему за помощью в стремлении достичь более высоких показателей в спорте.

Делиться своими сомнениями

Как писал более полувека назад Ослер, «медицина – это наука о неопределенности и искусство вероятности». Вероятность правоты подразумевает и вероятность ошибки.

Согласно древнекитайской пословице, «сомневаться неудобно, быть уверенным – смешно». Задача все возрастающей важности для врача – научиться признавать существование неопределенности и уживаться с ней. Главное здесь – умело делиться сомнениями с пациентом.

Современные врачи все больше проникаются пониманием того, что неопределенность составляет неотъемлемую часть их деятельности. Неопределенность можно измерить, уменьшить, охарактеризовать, но нельзя совсем устранить.

Врачи, принимающие решения совместно со спортсменом, должны с ним делиться своими сомнениями. Чаще – с тренером.

Иногда следует требовать письменного согласия спортсмена на выполнение врачебных манипуляций или применения фармакологических препаратов.

Основное значение письменного согласия спортсмена состоит в том, что благодаря ему, неопределенность из угрозы союзу между врачом и спортсменом превращается в саму основу, на которой этот союз строится. Такой союз не только служит интересам спортсмена, но и наилучшим образом защищает врача. Спортсмены, уверенные в том, что именно они приняли решение принять препарат с возможным побочным действием, скорее всего, воспримут неблагоприятный результат как следствие связанного с ним риска, а не как промах врача.

Делиться сомнениями нелегко. Спортсмены могут требовать от врача полной определенности в надежде передать ему как принятие решения, так и всю ответственность за результат. Врачи тоже не всегда с удовольствием рассказывают спортсменам о своих сомнениях, предпочитая идти традиционным путем, т. е. отрицать неопределенность и претендовать на знание истины в последней инстанции. Или же наоборот неопределенность может подавлять врача настолько, что он может отказаться от четких рекомендаций. Дело может дойти до заявлений типа: «Выбор за вами, я снимаю с себя всякую ответственность».

Неопределенность – один из неприятных аспектов нашей жизни. Ни врачей, ни спортсменов (больных) не прельщает мысль о необходимости с ней мириться и делиться сомнениями с другими. Отсюда попытки врачей справиться с неопределенностью средствами, которые дают обратный результат и часто приводят к врачебным ошибкам. И тут возможны следующие варианты действия:

– избыточное обследование;

– надуманная ясность.

Избыточное обследование

Врачи испытывают искушение справиться с собственной неуверенностью и оправданными сомнениями путем назначения все новых и новых диагностических тестов, каждый из которых призван прояснить ситуацию. Поскольку полная ясность в принципе недостижима, теоретически можно оправдать бесконечное количество таких уточнений. Тенденция отождествлять медицину с работой следователя ведет к неверному определению приоритетных задач врача. Стремление «расставить все точки над i» более уместно в других делах, чем при определении медицинского диагноза и назначения реабилитационных мероприятий (лечения).

Надуманная ясность

Столкнувшись с неопределенностью, отдельные врачи, да и корпоративная система в целом, испытывают искушение замолчать это неизбежное обстоятельство, замаскировав его надуманной ясностью. Врачи часто изобретают диагностические термины и названия схем реабилитации и дают имена тому, чего на самом деле не существует. То есть создается виртуальная реальность. Временами искусственная определенность полезна – когда она предполагает разумный порядок действий. Например, если у спортсмена наблюдается перетренированность, и при этом неизвестно, на какой стадии, и что делать дальше, нужно его госпитализировать и уточнить диагноз.

Называя критические состояния туманной терминологией, чаще пытаются скрыть собственную неуверенность относительно причин существующего состояния. Описание нозологических форм на основе метода исключения, т. е. без специфических критериев диагностики, может привести к неоправданным диагностическим категориям, а те в свою очередь – к броским ярлыкам, значение которых ничтожно, так как из них не следует ни надежный прогноз, ни однозначная схема действия.

Есть несколько возможных путей, чтобы не прибегать ни к избыточному обследованию, ни к надуманной ясности.

Врач может сообщить полезную информацию и одновременно поддержать: «Ваши ощущения в данной ситуации естественны» или «Все пройдет само собой»…

Спортсмену важен прогноз, а не досконально точный диагноз.

Спортсмены часто предпочитают не вдаваться в диагностические тонкости, лишь бы вернуть себе уверенность в будущем. Конечно, во многих случаях врач не может быть оптимистом, не кривя душой.

Итак, во многих ситуациях основная задача – поделиться сомнениями, не позволяя им парализовать волю к действию. Неизбежная неопределенность и связанные с ней ошибки требуют от врача умения подстраховаться.

Постоянное внимание к спортсмену, в форме посещения его на тренировке или вызова на прием или обследование, лучше всего поможет справиться с его опасениями.

Назвав прогноз предположительным или предварительным, врач должен не останавливаться на достигнутом. Врач обязан вернуться к своим предположениям позднее. Мышление врача будет более продуктивным, если симптомы останутся в его памяти отдельными пунктами, не объединенными одним заключением.

Кроме того, врачу необходимо уживаться с неизбежностью ошибок в работе всей медицинской системы, не совсем знакомой с практикой спортивной медицины. В связи с этим можно привести следующую цитату.

«Система рано или поздно даст сбой. Результаты анализов затеряются. Намеченное исследование придется откладывать до бесконечности… Скажи себе: никакая организация не лишена недостатков, наша – не исключение. Не считай это катастрофой, не думай, что работаешь в паршивом месте, где всегда что-нибудь не так. Просто делай свое дело как можно лучше… Заручись поддержкой спортсмена; попроси его напоминать о себе, если врачи будут слишком поглощены другой работой. Пусть хоть какая-то часть системы работает без сбоев» (Lipp M.R., 1986).

Делиться сомнениями – не значит проталкивать их дальше и распространять, как круги по воде. Спортсмена могут обнадежить спокойные, вдумчивые слова врача, даже если тот сообщает о вероятных, негарантированных результатах.

Если врач хладнокровен и оптимистичен, если он сопереживает и не проявляет тревоги, несмотря на неуверенность, это может вполне удовлетворить спортсмена. Если тот чувствует, что врач держит на контроле ситуацию, заинтересован в успехе и обеспечивает оптимальную в сложившихся условиях помощь, какими бы ни были результаты, недовольства можно избежать.

Парадоксальным образом разделению ответственности и сомнений очень способствует сочувствие, а не противодействие нереалистичному стремлению спортсмена к полной ясности. Лучше всего не спорить со спортсменом (тренером), но посочувствовать его желанию определенности как вполне понятной реакции на трудную ситуацию: «Я рад бы дать вам препарат, лишенный недостатков», «Поверьте, и мне очень хочется, чтобы был результат» – такого рода фразы помогут спортсмену встать на твердую почву фактов и осознать, что всегда есть риск побочных эффектов.

Что же может предложить современный врач взамен определенности? В нашем распоряжении остается еще одно простое, но эффективное средство – мы должны быть рядом. Врач, которого нет рядом, когда он нужен, легко становится мишенью для гнева спортсмена. Ничто так не вредит плодотворному сотрудничеству, как обманутые ожидания.

Правда – знать и говорить

Медицина – это область, где позволено обсуждать самые интимные секреты больных. «Врач вправе ожидать честного ответа на вопросы, которые не задаст родная мать» (Sokas R.). Спортсмену (больному) в свою очередь бывает еще труднее сказать самому себе правду о причинах спортивной неудачи, своем самочувствии или травмы, болезни. Проблемы при выяснении истины тормозятся тем, что:

– спортсмену трудно сказать правду врачу;

– врачу трудно сказать правду спортсмену;

– врачу трудно сказать правду самому себе.

Как узнать правду от спортсмена

Доверительные взаимоотношения врача со спортсменом могут иметь такой уровень откровенности, когда спортсмен признается в своих истинных ощущениях и мотивах поведения. Если же он что-то скрывает, врач обычно может это заметить по несоответствию его слов невербальным сигналам («язык тела») и объективным данным. Когда несоответствие слов и поведения становится очевидным, полезно указать ему на двусмысленность производимого им впечатления. Сделать это можно, сообщив о своих наблюдениях. Избегая обидных для спортсмена замечаний, необходимо указав ему, что он «кажется, чем-то раздосадован», «выглядит подавленным» или «как будто скован», – такие замечания заставят спортсмена задуматься над собственными эмоциями и поведением.

Несоответствие слов и поведения спортсмена можно подчеркнуть и более определенно: «Удивительно, что вас это все как будто не трогает». Такого рода провоцирующие высказывания часто помогают понять поведение спортсмена и суть его конфликтности с окружающими, не прибегая к занятию оборонительной позиции. Врач, сообщая спортсмену о своем впечатлении, вовсе не должен доискиваться до причин того, что он наблюдает. Многие спортсмены не в силах объяснить, почему у них возникает то или иное ощущение. Вопрос «почему?» заставит оправдываться и в той или иной форме занять оборонительную позицию. Констатация фактов заставляет спортсмена ненадолго задуматься над замечанием врача и продолжить свой рассказ.

Как сообщить спортсмену правду

Спортсмены тоже вправе ожидать правды от врача. Времена, когда врачи могли скрывать истинное положение вещей (или диагноз), давно миновали. Врач, до сих пор пытающийся это делать, вскоре узнает, что спортсмену уже все известно, что его проинформировали причастные медики, либо случайные люди, причем крайне неуклюже. Говорить правду не означает сразу излагать все, что известно. Сообщают только сведения, которые, по мнению врача, важны для спортсмена (стандарт рассудительного человека), плюс то, о чем он, судя по задаваемым вопросам, хочет знать (субъективный стандарт). Сочетание обоих стандартов: рассудительного человека, каким понимает его врач, и субъективного стандарта, о котором можно судить по вопросам спортсмена, ориентировочно служит при выборе сведений, подлежащих огласке.

Говорить правду – не значит обсуждать проблемы спортсмена с его близкими, даже если он не против этого. В случае, когда за спортсмена волнуется большое количество людей (тренер, родители, многочисленные родственники, друзья, журналисты, фанаты и т. д.), возможности интерпретации разными людьми одних и тех же слов врача безграничны. Наилучший выход в такой ситуации – когда спортсмен и его тренер контактируют с вами и сообщают вам о сомнениях и тревогах. Зная о возникших трудностях, вам проще отсечь все сомнения, решив более конкретную задачу.

Тонкий способ скрыть правду – форма, в которой преподносится прогноз. В ситуациях с высоким риском мы испытываем искушение переоценить тяжесть положения. В клинической практике этот подход широко применяется к тяжелым больным, имеющим плохой прогноз. Лучше сообщить реалистичную оценку его шансов на выздоровление, как бы низки они ни были.

Здесь не лишним будет напомнить, что 60 %-ная вероятность хорошего прогноза одновременно означает 40 %-ную вероятность плохого прогноза.

Такая стратегия сейчас все чаще используется в гораздо менее опасных ситуациях. Прибегая к ней, врачи чувствуют, что после подобной подготовки даже частичный успех будет воспринят с благодарностью, особенно если спортсмен или его семья ждут худшего.

Так, сообщая свой прогноз в отношении предстоящей операции, врачи могут преувеличивать интенсивность боли в послеоперационный период, длительность реабилитации или другие отягчающие обстоятельства. Этим они стараются подготовить пациента к худшему и борьбе за лучший исход. Но подобная стратегия сопряжена с риском ухудшить доверительные отношения.

Врач, сообщая больному или травмированному спортсмену необходимую правду, должен внушить ему и надежду. Помогать смотреть правде в глаза, не теряя надежды на лучшее, – одна из самых трудных и важных задач. Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство – быть рядом и помогать надеяться.

Плохие новости сообщать трудно. Главное здесь – определить, какую часть правды сказать одномоментно. Как правило, реакция и вопросы пациента дают понять, сколько он хочет услышать.

Можно предложить ряд советов по поводу того, как сообщать плохие новости:

1. Уделить достаточно времени – ничто так не расстраивает и не подавляет, как обсуждение плохих новостей наспех, когда нет времени задать вопросы, высказать опасения.

2. Проводить беседу в неформальной, спокойной обстановке. По желанию спортсмена при этом могут присутствовать его близкие родственники.

3. Иметь наготове рекомендации и сообщать их параллельно с плохими новостями. Завершать свой рассказ описанием предстоящих мероприятиях – это не вызывает отчаяния и внушает надежду.

4. Убедить в своей доступности и постоянном участии.

Такую правду дают в малых дозах и не нужно забывать о необходимости ее полного курса.

Как сказать правду самому себе

Самое важное для врача – это определить пределы своих возможностей. В этих пределах и следует ограничить сферу своей ответственности. Хотя говорить правду обычно считается обязанностью пациента по отношению к врачу и врача по отношению к пациенту.

Устанавливая уровень своих профессиональных притязаний, легче определить, на что следует тратить время, которого всегда не хватает. Практическая работа, если вы стремитесь выполнять ее по максимуму, неизбежно отнимает все наше время. Умение эффективно распределять свое рабочее время очень важно для врача.

В начале своей деятельности врачу хватает энергии решать все задачи, какие есть. Но если решаемые задачи слишком многочисленны, а способностей не хватает для распределения силы и времени, начинается процесс «выгорания». Врач начинает ощущать, что его используют, и он становится раздражительным, циничным, начинает слишком заботиться о материальном достатке и временами, в качестве помощи самому себе, прибегает к алкоголю.

Встречаются ситуации, когда непримиримые противоречия возникают, когда, например, врач отказывается назначить лечение, которого требует больной спортсмен, или когда спортсмен наотрез отказывается выполнять рекомендации врача. Врач имеет полное право не назначать потенциально опасный метод.

Спортивные врачи давно научились уживаться со спортсменами, не слушающими их советов. Следуя истине, врач способен отстаивать собственное мнение. Необходимо научиться работать с тренерами, спортсменами, которые не просто высказывают просьбы, но отдают приказы. Если есть выбор, он должен быть предоставлен, но иногда врач в силу своего профессионального долга вынужден бесстрастно сказать «нет».

Взаимоотношения спортивного врача и спортсмена-пациента остаются основой медицинской практики спорта. Врачи и спортсмены должны стремиться к сотрудничеству, делиться своими сомнениями и говорить друг другу правду. Даже самая совершенная техника не заменит плодотворного взаимодействия врача, спортсмена, тренера. По-настоящему хороший результат в спортивно-медицинской практике даст сочетание доверительных человеческих отношений с достижениями научно-технического прогресса. А для этого технически оснащенный врач должен не только уметь, но и любить разговаривать с пациентом, которым является для него спортсмен.

3. Препараты и спортсмен

Принципы фармакологической коррекции