Аддикции и психопатии. Избранные статьи по психиатрии, психологии, педагогике

Особо спорным и противоречивым до сих пор является подход к психопатиям детского возраста. По В. В. Ковалеву (1979, с. 230), многие авторы «молчаливо исходят из предпосылки о том, что психопатия – патология зрелой личности, а потому сама постановка вопроса о психопатиях у детей и подростков неправомерна [заметим, что в энциклопедической книге В. А. Жмурова (2016) вообще нет раздела детской психопатии, только раздел в главе 7 части 2 под названием „Психоподобные синдромы“. – И.Д.]. При этом нередко ссылаются на мнение П. Б. Ганнушкина (1933 и посмертное издание 1964), согласно которому тип психопатии [только тип психопатии, а не факт ее наличия! – И.Д.] становится более или менее очерченным и определенным лишь с позднего юношеского возраста (с 18—20 лет). В то же время упускается из виду принципиально важное положение П. Б. Ганнушкина, согласно которому статика психопатий „есть нечто производное, есть уже результат динамики“. Кроме того, заслуживает внимания указание П. Б. Ганнушкина на то, что „несомненные психопаты“ нередко встречаются уже среди детей и подростков».

Приведем таблицу классификаций психопатий (из Википедии, URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Классификация_психопатий (дата обращения: 28.10.2019)) и увидим, что изменения, внесенные за почти век, оказались не столь уж значительными.

МКБ-10 (2013) также не порадовала нас большими изменениями. Согласно этому руководству, «Специфические расстройства личности F60» (термин психопатии из-за социально отрицательной коннотации стали заменять на более нейтральный «медицинский» термин вслед за дебилизмом и идиотией) разделяются:

на F60.0 Параноидное расстройство личности;

F60.1 Шизоидное расстройство личности;

F60.2 Диссоциальное расстройство личности;

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности;

F60.4 Истерическое расстройство личности;

F60.5 Ананкастное расстройство личности;

F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности;

F60.7 Расстройство типа зависимой личности;

F60.8 и F60.9 Другие специфические и неучтенные расстройства личности.

Мы не приводим здесь подобную, хотя и несколько отличающуюся классификацию психопатий (и акцентуаций характера) А. Е. Личко (2016).

Диагностика в пределах данного (господствующего) подхода осталась феноменологической, реально действующего лечения до сих пор практически не найдено. В этом подходе остается неизвестной этиология состояния (мы не пишем: этиология болезни, так как психопатия в большинстве психиатрических источников в явной форме болезнью не называется). В. В. Ковалев (1979) в главе, посвященной психопатии (с. 230), пишет: «Психопатии – группа патологических состояний множественной этиологии [часто – эвфемизм незнания этиологии. – И.Д.], возникающих вследствие нарушения процесса формирования личности… Этиология психопатий многомерна и во многом остается неясной». На этом пути признаков реального прогресса в нахождении этиологии и в разработке действенных путей коррекции состояния обнаружить не удается.

Как указывают Ю. А. Атаджикова и С. Н. Ениколопов (2015), уже в середине ХХ века стало понятным, что описательные классификации в области изучения психопатий должны быть лишь первым шагом к построению теории, которая призвана обосновать этиологию и патогенез психопатических проявлений личности. Попытку приближения к такой теории предпринял Е. К. Краснушкин (1960). Его структурная теория частично разрешает проблему эклектичной систематики П. Б. Ганнушкина, поскольку дифференцирует роли различного рода влияний – социальных, эндогенных и экзогенных – в формировании различных типов личности. Однако дальше неразвитой и, что особенно важно, не подтвержденной объективными исследованиями органических или хотя бы функциональных отклонений психопатической личности гипотезы дело в то время не пошло и не могло пойти (еще не было инструментальной базы для таких исследований). И до сих пор как в российской психиатрии, так и в нормативных документах МКБ-10 (2013) и DSM-V, при всех различиях и небольших продвижениях, уйти от тех или иных (но похожих) описательных классификаций пока не удалось.

1.1.4. Экспертный подход

Тесты, особенно хорошо проверенные, валидные и надежные, несомненно совершили огромный прорыв в психиатрии, особенно в психологии и еще более явно – в патопсихологии. Однако в области исследования психопатий, особенно в детско-подростковом возрасте, выяснилась отрицательная особенность обычных психологических подходов. Она заключается в том, что, с одной стороны, тесты и опросники, заполняемые детьми (если дети не озлоблены, согласны сотрудничать и умеют читать или хотя бы слушать и внятно отвечать), опросники, заполняемые родителями об этих же детях (если родители адекватны в своих оценках и специально не дают ложных ответов, как в случаях, например, когда, по их мнению, ребенку грозит изоляция в специальные педагогические системы), и, с другой стороны, профессиональная экспертная оценка объективных материалов и независимых оценок о данном ребенке и целенаправленное клиническое интервью для заполнения экспертного Перечня психопатических черт (ППЧ) дают весьма разные оценки психопатических свойств ребенка. Поэтому основной упор при диагностике психопатии или психопатического склада характера приходится делать именно на экспертную оценку специалиста.

Разделение феноменологического и экспертного подходов произошло на первой официальной конференции по психопатии в Вашингтоне (1923, весьма близко по времени к выходу учебника Крепелина с походом Коха к диагностике психопатий – 1915), которую организовал судебный психиатр Бен Карпман (1886—1962). На конференцию съехались немецкие, английские, итальянские и американские ученые, чтобы сформулировать первый исчерпывающий набор характерных для психопатии симптомов.

Полный перечень симптомов, сформулированных на первой конференции по психопатии, организованной Б. Карпманом [по: Кил К. А., 2015]:

«1. Крайне аномальное поведение, несмотря на нормально функционирующий интеллект.

2. Патологическая лживость – неспособность придерживаться истины без всякого мотива для лжи.

3. Неспособность понять последствия своих поступков для окружающих.

4. Устойчивое к изменениям поведение.

5. Наказание не влияет на поведение.

6. Отсутствуют признаки психотических симптомов (галлюцинации, бред, аберрантное мышление); это отличает психопата от больного, страдающего шизофренией или биполярным расстройством.

7. Значительный недостаток эмоций; может описываться по-разному: эмоциональная неустойчивость, скудость эмоций, недостаточное выражение и узкий диапазон эмоций, эмоциональная отстраненность; неспособность устанавливать долговременные эмоциональные связи с окружающими.

8. Неспособность ощущать эмпатию и любовь.

9. Отсутствие чувства вины.

10. Вышеописанные признаки наблюдаются с детства и проявляются в юности и зрелости.

11. Частые правонарушения с раннего детства.

12. Аберрантное или беспорядочное сексуальное поведение.

13. Злоупотребление алкоголем и наркотиками, однако не такое, как у алкоголиков и наркоманов».

Появился первый, еще не очень совершенный (но на удивление достаточно полный, охватывающий большинство признаков психопатии, если сравнивать с Перечнем психопатических черт (ППЧ) 2003 года) инструмент диагностирования психопатии, инструмент еще без ясных, формальных и исчерпывающих инструкций по его использованию. Но уже и без бесконечного разделения психопатий по типам и свойствам личности. Повторим, что движущей силой разработки экспертного подхода к диагностированию психопатий была не медицинская психиатрия, а судебно-правовая система. Даже диагностированная психопатия в большинстве случаев не освобождает преступника от уголовной ответственности. Но эта диагностика оказывается крайне важной при решении вопроса об условно-досрочном освобождении преступников (УДО), о мерах контроля за ними и для оценки вероятности тяжелого рецидива. Д-р К. Кил приводит следующие данные (по Канаде):

• процент психопатов в обществе – около 1% [по сути, К. Кил в силу его научных интересов относит к психопатам только один их тип, а именно имеющий криминальные наклонности. Однако в обществе есть достаточно психопатов без явных криминальных наклонностей, или по крайней мере с «беловоротничковыми» криминальными наклонностями (термин Р. Хаэра, 2007). Тогда количество психопатов в обществе окажется значительно бо́льшим. – И.Д.];

• процент психопатов в тюрьмах особого режима (тяжелые преступления) – 20%;

• вероятность тяжелого рецидива у психопатов в 6—8 раз выше, чем у прочих тяжелых преступников (одно из нерассматриваемых сегодня обществом следствий из этого факта – неспособность общества защитить от отсидевших свой срок криминально настроенных психопатов их следующих жертв).

Эти факты выводят вопрос диагностики психопатий в одну из важнейших общественных задач. Поэтому экспертный подход продолжил совершенствоваться (в этой статье мы говорим о взрослых психопатах).

Следующим этапом развития экспертного подхода к диагностике психопатий была историческая книга американского психиатра Херви Клекли «Маска нормальности» (The Mask of Sanity), выдержавшая множество изданий (1941—1976), в которой приведены 16 характеристик психопата (мы также и здесь цитируем по Кенту А. Килу (2015)):

«1. Поверхностное обаяние и хороший «ум».

2. Отсутствие бредовых идей и других признаков иррационального мышления.

3. Отсутствие «нервозности» и психоневротических проявлений.

4. Ненадежность.

5. Лживость и неискренность.

6. Отсутствие раскаяния и стыда.

7. Неадекватно мотивированное антиобщественное поведение.

8. Недальновидность и неспособность учиться на опыте.

9. Патологическая эгоцентричность и неспособность любить.

10. Общая скудость аффективных реакций.

11. Специфический недостаток интуиции.

12. Равнодушие в межличностных отношениях.

13. Странное и немотивированное поведение в состоянии опьянения, а иногда и в трезвом состоянии.

14. Ложные попытки самоубийства.

15. Безличная половая жизнь, тривиальная и фрагментированная.

16. Неспособность следовать жизненному плану».

Не все эти признаки, с нашей точки зрения, достаточно специфично относятся к психопатии. Например, признак 14 (ложные попытки самоубийства) скорее относится к истерическим психозам, чем к психопатиям.

Но золотым стандартом диагностики психопатии сегодня являются 20 пунктов исправленного Перечня психопатических черт (ППЧ, Psychopathy Checklist, PCL) д-ра Р. Хэра [Хаэр, Hare, 1991, 2003, в нашем списке литературы на русском языке – 2007] (мы бы произнесли его фамилию как «Хэйр» (буква «эй» в открытом слоге) или «Гэйр» по аналогии с принятыми в русском языке фамилиями, начинающимися на букву h: Гитлер, Гейдрих и проч. На просторах интернета написание его фамилии так и встречается: Хэйр) – клинический инструмент и золотой стандарт диагностики психопатов начиная с 1991 года, несколько подправленный в 2003 году (заметим, что этот перечень не является единственным, у него есть также разработанные в начале 1980-х годов аналоги: Levenson Self-Report Psychopathy Scale, LSRP, и Self-Report Psychopathy Scale – III, SRP-III, которые также прошли корректировки и уточнения: Levenson et al., 1995; Williams et al., 2007, и также имеется ряд других тестов и опросников для определения психопатических черт):

«1. Болтливость/поверхностное обаяние.

2. Преувеличенное чувство собственной значимости.

3. Потребность в психическом возбуждении.

4. Патологическая лживость.

5. Мошенничество/манипулирование.

6. Отсутствие раскаяния и чувства вины.

7. Поверхностность аффективных реакций.

8. Бессердечие/отсутствие эмпатии.

9. Паразитический образ жизни.

10. Слабый поведенческий контроль.

11. Беспорядочные половые связи.

12. Проблемное поведение в детстве.

13. Отсутствие реалистичных целей на будущее.

14. Импульсивность.

15. Безответственность.

16. Неспособность нести ответственность за собственные действия.

17. Неоднократные недолгие браки.

18. Подростковая делинквентность.

19. Отмена условного освобождения.

20. Разнообразие преступной деятельности».

Отметим, что, по мнению самого д-ра Р. Хаэра, «контрольный перечень признаков психопатии – это сложный медицинский инструмент для профессионалов». Диагностика требует хорошей подготовки и доступа к формализованному руководству по подсчету баллов. У не психопатов тоже могут наблюдаться некоторые из описанных здесь симптомов. Психопатия – это синдром, т.е. совокупность указанных симптомов.

Но объективного (биологического (органического или функционального), по результатам объективных анализов и проверок) диагностирования психопатии экспертный метод дать не может.

1.1.5. Объективные методы исследования

психопатии

До сих пор обсуждались, как и принято сегодня в психиатрии, за неимением или недостаточной надежностью и проверенностью объективных методов исследования, проверки и диагностика психопатии феноменологическим или экспертным методами (клиническое интервью, тщательный и подробный сбор анамнеза, начиная с раннего детства (anamnesis vitae), тесты и опросники патопсихологии, предлагаемые пациенту и представителям его окружения, хорошо знающим пациента. Заметим, что сбор данных о жизни пациента и их интерпретация в известном смысле также являются видом феноменологического подхода, хотя и заметно измененным по сравнению с привычным значением понятия «феноменологический подход»). Как феноменологический, так и экспертный подходы вполне могут дать достаточно удовлетворительный уровень диагностики психопатического характера (хотя и с точки зрения весьма разных взглядов на понятие психопатии, описывающее в этих двух подходах совершенно разные психические состояния и характеристики человека, но называя эти столь разные состояния одним термином – психопатией), но все-таки ничто не может сравниться с надежностью материально-объективной диагностики биологических, физических, химических, электрических и других параметров тела человека или его органов, составных частей, в нашем случае – с фиксацией специфических органических или специфических функциональных изменений мозга или его деятельности. Эти объективные методы исследования психопатии, объективные методы визуализации и диагностики уже существуют, активно исследуются в экспериментах, результаты которых представляются в тысячах публикаций (большей частью на английском языке в серьезных рецензируемых журналах), но пока не вышли на клинический уровень надежной диагностики психопатии и остаются на уровне научных проверок и исследований, хотя и быстро приближаются к клиническому уровню. Одной из потребностей практики, которая в качестве мощного двигателя существенно влияет на массовость подобных исследований, является практика судебно-психиатрической экспертизы.

1.1.5.а. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)

Одним из первых объективных методов, позволивших найти определенные объективно фиксируемые различия в функционировании мозга здоровых людей и психопатов (в терминах экспертного подхода), был метод электроэнцефалографирования (ЭЭГ). Сразу нужно отметить четыре особенности этого подхода. Во-первых, известные нам опубликованные проверки проводились только на выборке взрослых людей. Во-вторых, психопатами были объявлены те испытуемые, которые получили высокий балл по ППЧ (Перечню психопатических черт для взрослых), который пока остается «золотым стандартом» определения психопатов (объективные методы визуализации и диагностики пока не вышли на клинический уровень надежной диагностики психопатии и остаются на уровне научных проверок и исследований, хотя быстро приближаются к клиническому уровню). В-третьих, для анализа различных отведений ЭЭГ используется иное, не стандартно-клиническое программное обеспечение расшифровки сырых данных, фиксируемых тем или иным электродом. И, в-четвертых, заметные отличия получены не на ЭЭГ в покое, а при анализе событийно вызванного потенциала.

Различие ЭЭГ здоровых людей (Рис. 1, черная линия) и психопатов (серая линия) приведено К. Килом (2015) в качестве примера при анализе событийно вызванного потенциала одного из отведений лобной доли мозга в реакции на oddball-стимул. Выяснено, что предъявление oddball-стимула задействует свыше 35 областей мозга.

Рис. 1 (по вертикали – электрический потенциал в микровольтах, по горизонтали – время в миллисекундах после предъявления стимула)

Oddball-стимул: «участникам исследования предъявляют серию звуков разного тона. У большинства звуков одинаковая высота (стандартные стимулы), но иногда она выше (девиантный стимул). Испытуемый должен как можно быстрее нажать кнопку, услышав более высокий звук, но только этот звук и никакой другой… Оказывается, что девиантные стимулы вызывают очень активную и впечатляющую реакцию мозга. Самый заметный компонент называется Р300 (третий положительный пик после предъявления девиантного стимула)» [Кил К., 2015].

Добавим из Р. Хаэра (2007, глава 8), который основные объективные исследования проводил именно методом ЭЭГ: «… некоторые формы дислексии и заикания связаны с билатеральным (в обоих полушариях) расположением речевых центров [в норме речевой центр у правшей расположен в левом полушарии. – И.Д.]. Новейшие экспериментальные данные говорят о том, что билатеральные речевые процессы характерны и для психопатии. Это позволяет мне [Р. Хаэру] допустить, что противоречивость заявлений психопатов частично связана с неэффективной «субординацией» полушарий – каждое из них старается взять на себя роль первой скрипки, вследствие чего речь получается несвязной и неконтролируемой…

Результаты недавних лабораторных исследований показывают, что в то время как у большинства людей формированием и восприятием эмоций занимается правая половина мозга, у психопатов эту функцию не выполняет ни одно из полушарий [что хорошо коррелирует с упомянутыми чуть ниже результатами исследования мозга психопатов, выполненными К. Килом (2015). – И.Д.]».

1.1.5.b. фМРТ (функциональная

магнитно-резонансная томография)

Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ, англ. Functional magnetic resonance imaging, fMRI) – это МРТ, которая проводится с целью измерения гемодинамических реакций (изменений в токе крови), вызванных нейронной активностью головного мозга. Этот метод основывается на том, что мозговой кровоток и активность нейронов связаны между собой. Когда область мозга активна, приток крови к этой области также увеличивается.

«Можно, например, положить ребенка в сканер и показывать ему картинки с эмоциональными ситуациями (например, автоаварию) или с нейтральными сценами (например, машина, припаркованная у дома). Фиксируя реакцию мозга на изображения, можно увидеть, что он совсем по-разному реагирует на эмоциональные сцены и на нейтральные. Работа с детьми, однако, представляет некоторые специфические сложности при измерении функционирования мозга на томографе. Во-первых, они должны пролежать неподвижно около часа, а это многим детям трудно. Если ребенок импульсивен и взбудоражен, он тем более будет вертеться в сканере. А движение во время сбора данных дает размытое изображение, которое нельзя в дальнейшем использовать в работе.

Кроме того, в детские годы нейронные сети быстро развиваются, что может усложнить задачу ученого, стремящегося понять или интерпретировать различия между группами детей. Порой невозможно установить, является ли аномалия всего лишь отставанием в развитии или настоящим нарушением, которое будет наблюдаться у испытуемого всю жизнь.

Имеющиеся исследования пришли к довольно схожим результатам. В одном из них ученые нашли, что у детей с этими чертами не активируется миндалевидное тело, когда они рассматривают испуганные лица (Jones A.P., Laurens K.R., Herba C.M., Barker G.J. & Viding E. Amygdala hypoactivity to fearful faces in boys with conduct problems and callous-unemotional traits // American Journal of Psychiatry 2009, 166 (1), 95—102). То, что миндалевидное тело – важный компонент эмоциональной системы мозга – не участвует в обработке мозгом изображения испуганных лиц, может отчасти быть причиной, почему дети с бессердечием и безразличием настолько агрессивны. Еще одна область мозга, по-видимому, аномальная у детей с расстройством поведения, – это глазнично-лобная кора, которая находится прямо над глазами. Это очень важная часть мозга, определяющая многие черты личности. Несколько исследований показало, что у детей с бессердечием и безразличием во время обучающих задач недостаточно задействована глазнично-лобная кора (Finger E.C., Marsh A.A., Blair K.S., Reid M.E., Sims C., Ng P. & Blair J.R. Disrupted reinforcement signalling in the orbitofrontal cortex and caudate in youths with conduct disorder or oppositional defiant disorder and a high level of psychopathic traits // American Journal of Psychiatry 2001, 168, 152—162; Finger E.C., Marsh A.A., Mitchell D.G., Reid M.E., Sims C., Budhani S. & Blair J.R. Abnormal ventromedial prefrontal cortex function in children with psychopathic traits during reversal learning // Archives of General Psychiatry 2008, 65, 586—594). Одно из следствий этого заключается в том, что этих детей, в отличие от других, наказание ничему не учит. Иными словами, наказание и даже страх наказания не ограничивает поступки этих детей в той степени, в какой это свойственно обычным детям. На детей с бессердечием и безразличием не действует наказание» [Кил К., 2015].

* Следует заметить, что методы, рассмотренные в параграфах 1.1.5.a и 1.1.5.b данной статьи, являются промежуточными между нейропсихологическими методами, которые ориентируются на субъективную реакцию испытуемого, и истинно объективными методами, которые вообще не ориентированы на какую-либо реакцию испытуемого. Эти методы используют существенно более сложное оборудование и особое сложное программное обеспечение для расшифровки и визуализации результатов исследования мозга, проверяют объективную реакцию мозга (что роднит эти методы с полностью объективным исследованием) на предъявляемые испытания (что роднит эти методы с методами нейропсихологии).

1.1.5.c. Статичная МРТ

(магнитно-резонансная томография)

Несмотря на то, что параграфы 1.1.5.a и 1.1.5.b данной статьи, как и настоящий параграф, помещены нами в разделе объективных методов исследования, к истинно объективным методам мы относим только такие методы, которые сообщают нам информацию об органических параметрах мозга вне его функционального ответа, как нейропсихологического, так и собственно объективно фиксируемого функционального (упомянутые выше параграфы). Только развитие техники, исследовательских методик и программирования последнего десятилетия позволили приблизиться к таким объективным методам исследования мозга.

Понятно, что такой подход имел много стадий в своем развитии (которые мы здесь не описываем) и использовал два главных метода – позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и МРТ (чаще всего совмещенные в одном устройстве или только МРТ). Одни исследователи считали, что главная роль в формировании психопатических черт принадлежит орбитофронтальной коре (у людей эта кора представлена полями 10, 11 и 47 по схеме цитоархитектонических полей Корбиниана Бродмана, 1909) – области коры, находящейся в передней части мозга сразу над глазами; другие отдавали приоритет миндалевидному телу (лат. corpus amygdaloideum). Похоже, что наиболее полную картину представил К. Кил (2015), указав, что аномалии у психопатов (взрослых) он нашел во всех частях мозга, которые К. Бродман назвал паралимбическими. Они включали классические лимбические структуры: миндалевидное тело, гиппокамп, переднюю и заднюю поясную кору. К ним также была отнесена орбитофронтальная кора, островок и височный полюс.

Однако прорыв наступил тогда, когда К. Кил со своими сотрудниками при помощи максимально подробной МРТ и сложного программного обеспечения научился определять плотность тех или иных участков мозга и смог сравнить плотности различных частей паралимбической системы у здоровых детей и у явно проявляющих психопатические черты. О сложности математического аппарата для компьютерной обработки данных подробной МРТ мозга говорит тот факт, что на такую обработку на достаточно мощном компьютере уже XXI века требовались почти сутки работы компьютера. И эти исследования показали заметное снижение плотности мозгового вещества (в первую очередь серого) именно у подростков с психопатическими чертами именно во многих частях паралимбической системы.