Боль. Вечный враг, который помогает нам выжить

Интересно, что, когда пересматриваешь ту видеозапись с Бекхэмом, поначалу не видно, что ему больно: он хмурится, он скорее сбит с толку, чем страдает, и пытается продолжить игру. В конце концов он осознает, что неспособен ударить по мячу, и изучает часть тела, переставшую функционировать как надо. Бекхэм уже понимает, что именно травмировалось, поскольку мозг уже получил сигнал из ахиллова сухожилия и обработал информацию в той области, которая отвечает за локализацию источника боли. Тем не менее мы пока не видим внешних признаков боли, поскольку информация все еще оценивается мозгом и анализируется.

После обработки мозгом факта получения травмы следует осознание самой травмы и, что важнее, того, что она значит именно для этого, конкретного человека. Информация затем поступает в отделы мозга, которые пропускают ее через эмоциональное состояние человека и осознание им текущей ситуации (то есть в гипоталамус). Готов поспорить, первым делом Бекхэм подумал: «Ну все, никакого чемпионата мира. Не видать мне капитанской повязки у англичан…» Как только мозг обработал эту информацию, мы видим, как он падает из-за полученной травмы. Он лежит на земле, мучаясь, и держится за голову руками. Мы видим на его лице выражение не только физического, но и морального страдания. То, что мы наблюдаем с момента, когда он не смог ударить по мячу, до момента, когда он упал, – это отличный пример того, насколько ощущение боли и масштабы полученной травмы непропорциональны друг другу. Только когда человек уже обработал информацию о травме – то есть мозг принял какое-то решение о том, как реагировать, на лице проявляются признаки боли и страдания. В этом смысле боль является средством коммуникации: она позволяет другим увидеть, что для нас значит полученная травма, и то, что выражение лица вызывает сочувствие и желание оказать помощь, имеет важное значение для выживания.

Бекхэм сидит на скамейке с обернутым вокруг головы полотенцем. Рана еще не залечена, и поэтому рецепторы боли до сих пор активны: происходит ноцицепция. Электрические сигналы продолжают поступать в те участки мозга, которые активировались в момент получения травмы, но футболист больше не катается по полю от боли: она подавлена до определенного уровня. Так происходит, когда активируются нисходящие ингибиторные, или блокирующие, пути, начинающиеся в головном мозге и спускающиеся вниз, к спинному. Таким образом головной мозг регулирует информацию, поступающую из травмированного участка, и интенсивность боли может меняться. Головной мозг выступает в роли регулировщика, который решает, сколько «машин» из ахиллова сухожилия можно пропустить. Также мозг решает, сколько внимания обращать на каждого из «водителей». Бекхэму больше не требуется немедленная помощь, и демонстрация боли больше не нужна, к тому же она уже не будет ни социально, ни психологически уместна. Игра должна продолжаться, и ему нужно было удалиться и подумать наедине с собой, чем заниматься дальше. В переживании боли каждый сам по себе.

Нисходящие ингибиторные пути, начинающиеся в головном мозге, довольно плохо изучены. Применение функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), во время которой высвечиваются участки мозга, реагирующие на болевые раздражители, помогло врачам предположить, какие из участков отвечают за подавление боли. Части эмоционального центра мозга – гипоталамуса, который отвечает за оценку сенсорной информации наряду с ростровентральным отделом ствола головного мозга (является частью среднего мозга), играют важную роль в связывании нисходящих путей со спинным мозгом. Интересно, что те же нейротрансмиттеры, количество которых мы стараемся увеличить при лечении депрессии (серотонин и норадреналин), являются основными медиаторами активации и правильной работы таких путей. Именно поэтому люди, находящиеся в эмоционально подавленном состоянии, сильнее испытывают боль – у них в организме присутствует меньше нужных нейромедиаторов и их недостаточно, чтобы запустить нисходящие ингибиторные пути.

Таким образом, мы видим, что не все сигналы, отправляющиеся из ахиллова сухожилия, воспринимаются мозгом Бекхэма в момент получения травмы и в первые минуты после этого. Внимание к травме, эмоциональное осознание происходящего, ожидания, обдумывание того, что произошло, – все это провоцирует ответную реакцию мозга, благодаря которой регулируются и контролируются сигналы, поступающие из поврежденного участка тела, и приглушается ощущение боли.

Я часто привожу в пример разрыв ахиллова сухожилия у Дэвида Бекхэма, когда объясняю студентам-медикам разницу между травмой и болью. Сначала нам кажется, будто ему не больно, хотя, разумеется, мы не знаем наверняка и можем судить об этом лишь по его поведению. Он пытается продолжить игру. Информация о полученной травме уже дошла до его мозга, но, пока он не понимает, что именно не так, мы не видим в его поведении признаков того, что он испытывает боль. В похожей ситуации, если говорить об осознании полученных травм, оказываются солдаты на поле боя: они особо не жалуются на боль, даже когда получают жуткие травмы, например, теряют конечности. Немедленной заботой человека становится попытка добраться до безопасного места, и мозг может заглушить боль, чтобы человеку это удалось. Только когда солдат оказывается в безопасности, он может осознать полученный ущерб. Из-за травмы солдат покидает поле боя, то есть уходит от источника опасности, и, как только этот фактор стресса исчезает, у пострадавшего сразу меняется реакция на полученные травмы. В 1981 г. Рональд Рейган, бывший в то время президентом США, был ранен из револьвера в результате покушения на его жизнь. Позже Рейган вспоминал: осознание, что ему выстрелили в грудь, пришло только тогда, когда он почувствовал и увидел, как кровь растекается по его рубашке – к тому моменту он уже сидел в лимузине на пути в больницу.

Вышеупомянутые примеры отсроченного ощущения боли разительно отличаются от других случаев, когда люди получают ожоги и моментально испытывают сильнейшую боль. Когда ожог получен в повседневной ситуации, не в зоне конфликта, условия отличаются: нет хаоса, охранники не заталкивают вас в машину, чтобы отвезти в безопасное место, и, что самое важное, вы и не думали, что получите травму, когда начинали что-то делать. Поэтому травма в данном случае неожиданная и от этого воспринимается едва ли не как конец света. Ожоговые травмы к тому же считаются одними из самых болезненных, учитывая степень поражения и бурную реакцию болевых рецепторов.

Все мы можем осознать и понять виды боли, описанные выше – когда живые ткани порваны, порезаны или еще каким-либо образом травмированы. Возможно, это восприятие не отличается от такового у первобытных или древних людей, которые могли понять боль от стрелы, но не могли осознать боль от дегенеративных заболеваний суставов или зараженной, воспаленной кожи. Однако, как мы теперь видим, травма и боль не пропорциональны друг другу, и интенсивность боли зависит от большего количества факторов, нежели тяжести полученной травмы – и вот это осознать уже сложнее.

На боль как переживание влияют наши убеждения и ожидания, а также ряд психологических факторов, таких как настроение и стрессоустойчивость. Культурный контекст, генетика, врожденная способность справляться с невзгодами – все это влияет на интенсивность боли. Разрыв ахиллова сухожилия у игрока в сквош будет иметь совершенно иные последствия, чем аналогичная травма у профессионального футболиста, который мечтает стать капитаном национальной сборной на чемпионате мира по футболу, равно как и солдат на поле боя будет совершенно иначе реагировать на дискомфорт или травму, нежели человек, который травмировался у себя дома, хотя у обоих в организме происходят одинаковые химические процессы.

Сложность психологического переживания боли лучше осознается, когда мы смотрим на реакцию человека при получении травмы, на его выражения лица, на речь, на звуки, которые он издает. Но эту информацию нужно анализировать наряду с физическими параллельно происходящими процессами. Опасность состоит в том, что мы можем начать воспринимать психологическое переживание отдельно от болевых путей, которые я описывал выше. Я уже упомянул, например, реакцию «бей или беги», которая активирует эти пути. Мы знаем, что выработка адреналина в ответ на стресс может повысить мышечное напряжение, что, в свою очередь, сокращает ток крови (и, как следствие, подачу кислорода) в мышцы. В этом случае брадикинин активирует еще больше рецепторов боли. Волнение и стресс, которые считаются психологическими конструктами, влияют на то, как мы испытываем боль на биологическом уровне. Если врач в больнице проявляет участие, когда вам больно, то терпеть боль станет на порядок легче еще до того, как вам дадут обезболивающее, потому как участие к человеку активирует нисходящие ингибиторные пути. Аналогично, когда человек находится во враждебной социальной среде или в опасном месте, мозг может подавить боль, как в случае с солдатами на поле боя. В других ситуациях те же факторы могут, наоборот, сделать боль еще сильнее, потому что, как в ситуации с адреналином, стресс влияет на выработку гормонов, которые, в свою очередь, активируют участки мозга, которые либо усиливают, либо, наоборот, облегчают боль. Разное влияние психосоциальных факторов на ощущение боли зависит от того, как они интерпретируются. Физическая травма неразрывно связана с психологическими, социальными факторами и окружающей обстановкой. Поэтому мы применяем биопсихосоциальную модель, когда говорим о переживании боли. Эта модель предполагает, что психологические и поведенческие процессы контролируются биологией человека, а не зависят от некой высшей силы, сошедшей с небес, – другими словами, в итоге все сводится к химическому взаимодействию разных элементов.

Нам, людям, сложно осознать, как наше поведение и мысли влияют на нашу природу через гормоны и химические вещества – нейротрансмиттеры. Именно поэтому люди, страдающие психическими расстройствами, настолько изолируются обществом и плохо им воспринимаются, и поэтому к ним относятся совершенно иначе. В то же время мы с готовностью воспринимаем как болезнь высокое артериальное давление: оно имеет физиологическое объяснение, несмотря на то что большинство из нас не сможет рассказать, как именно это происходит в организме. Очень немногие понимают, что нормальное артериальное давление определяется объемом крови, перекачиваемой сердцем, помноженным на сопротивление сосудистого русла, в то время как ненормальное артериальное давление бывает, когда кровеносные сосуды работают неправильно. Мы не скажем человеку с высоким давлением, чтобы он успокоился или расслабил сосуды. К сожалению, пациентам, ощущающим более сильную боль, чем ту, что мы ожидаем в той или иной ситуации, или тем, у кого снижено настроение, часто говорят, чтобы они взяли себя в руки и прекратили драматизировать.

●

Депрессия и тревожность влияют на то, как человек переживает боль и жалуется на нее. Катастрофизация – это психологическая модель поведения, в рамках которой человек чрезмерно зацикливается на неприятностях, преувеличивает их и чувствует себя беспомощным перед невзгодами, а также крайне негативно воспринимает свое текущее состояние. Высокий уровень катастрофизации и сниженное вследствие этого чувство контроля – важные показатели того, что пациент будет испытывать сильную острую боль или что у него разовьется хроническая боль – это когда она длится дольше, чем «положено», с медицинской точки зрения. Катастрофизацию можно рассматривать как преувеличенно негативную модель мышления, которая оказывает влияние на испытываемую или ожидаемую боль. Когда уровень катастрофизации у пациентов зашкаливает, они испытывают более сильную физическую боль и эмоциональное потрясение. Такая аномальная модель мышления оказывает значительное биологическое воздействие на организм человека, так как может увеличивать интенсивность болевых сигналов и тем самым приведет к большей восприимчивости к боли. Это, в свою очередь, может стать причиной постоянной активации болевых рецепторов даже после заживления ран, и в конце концов боль перейдет из острой стадии в хроническую.

На вышеописанное отчасти может влиять развитие страха перед болью, когда пациенты пытаются избавиться от постоянной боли, избегая действий, которые могут ее усилить. Например, тем, кто перенес операцию или травму и у кого высокий уровень катастрофизации, может быть сложнее реабилитироваться из-за своего психологического состояния. Такие люди борются с болью, стараясь меньше двигаться. Однако этот подход может привести к развитию тромбоза глубоких вен: человек проводит все время в постели и кровь в ногах застаивается. Кроме того, когда люди не могут покашлять или глубоко вздохнуть после операции, развиваются легочные инфекции. Такие пациенты, как правило, принимают больше обезболивающих.

Одним из наиболее логичных и предсказуемых факторов риска, ведущих к усилению послеоперационной боли, является также предоперационная нервозность. Ординаторов, которые осматривают пациентов перед операцией, я всегда учу: никогда никому не говорите, что после операции у них ничего не будет болеть. Я прошу их объяснить пациенту, что если оценить боль по шкале от 0 до 10 (где 0 – отсутствие боли, а 10 – самая нестерпимая боль, которую только можно представить), то в лучшем случае после операции мы сможем уменьшить боль до 4 баллов. Когда пациенты, проснувшись от наркоза и оценив свое состояние по сигналам, доходящим до мозга, помнят о том, что ощущения, которые они испытывают, можно оценить на 4 балла из 10, это позволит им лучше переносить послеоперационную боль. А вот если мы скажем им, что потом ничего не заболит, тогда, очнувшись после наркоза, любые неприятные ощущения будут катастрофизироваться.

Я часто убеждаюсь в важности такого подхода, когда работаю с пациентами после лапаротомии – во время этой операции разрезаются все мышцы и ткани передней брюшной стенки, чтобы врач мог добраться до кишечника. Разрез часто имеет длину от 10 до 15 см и производится от верхней части лобковой кости до уровня чуть ниже грудной клетки. Для таких операций мы используем эпидуральную анестезию, и обычно это верное решение. В эпидуральное пространство, расположенное над спинным мозгом, вводится катетер, через который местный анестетик заливает спинномозговые корешки. Такой способ, как правило, обеспечивает хорошее обезболивание при обширных болезненных разрезах. Часто во время таких операций требуется, чтобы в горле пациента долгое время находилась пластиковая трубка, а в одну из шейных вен вводят катетер, соединенный с капельницей. Я часто поражаюсь, когда пациенты просыпаются после наркоза и начинают жаловаться на боль в горле от трубки – такую боль практически невозможно убрать, хотя у тех же пациентов на животе теперь красуется пятнадцатисантиметровый шов, но его они не чувствуют, потому что действует эпидуральная анестезия. Анестезиологи, занятые швами от лапаротомии и поддержанием эпидуральной анестезии, обычно забывают, что пациент воспринимает любую сенсорную информацию, которую его мозг получает после операции, даже если это мелочи по сравнению с тем, что он бы испытывал, не действуй на него эпидуральная анестезия. Вот почему врачу надо больше внимания уделять личности и переживаниям пациента, а не своим собственным переживаниям и представлениям.

Когда пациенты ожидают, что после операции у них не будет неприятных ощущений, это сбивает с толку врачей и медсестер, которые каждый день имеют дело с больными: медработников учили применять обезболивающие препараты, а потому они считают само собой разумеющимся, что лекарства не могут полностью устранить боль. Мне кажется, порой медицинским работникам просто не приходит в голову, что, хоть со временем люди и стали лучше понимать, как работает человеческое тело, даже сейчас наши представления о нем далеки от идеала. Когда я веду лекции или семинары у нейрохирургов, например, я говорю: «Когда вы смотрите на свою руку, вы видите конструкцию, где каждая составляющая имеет свое название, знаете, где расположены нервные окончания, которые сообщают чувствительность определенным участкам руки. Вы понимаете, каким образом сухожилия заставляют пальцы двигаться и как именно они расположены в предплечье. Поэтому вас не удивляет, что, если нерв поврежден в локтевом отделе, у человека нарушается способность двигать рукой. Большинство неспециалистов, однако, имеют более примитивное понимание того, как функционирует тело, и их убеждения порой больше напоминают городские легенды, нежели подкрепленные наукой знания. Для меня, например, загадка, как работает двигатель внутреннего сгорания или компьютер. Поэтому наша привилегия и ответственность как медицинских работников – взаимодействовать с пациентами и пытаться переводить медицинские термины на доступный им язык». Порой мне кажется, что, коль скоро в некоторых вузах есть должность преподавателя, который занимается популяризацией философии, должен существовать и факультет для подготовки людей, которые стремятся сократить информационную пропасть между медициной и теми, для кого она предназначена. Увы, считается, что врачи и так этим занимаются в рамках своей работы.

Хотя пациентам, возможно, и не нужно понимать, как именно циркулируют электрические импульсы по вышеназванным трактам и какие вещества участвуют в «производстве» ощущения боли, важно, чтобы люди понимали, как сильно представление о том, что они чувствуют, влияет на интенсивность испытываемой боли от любой полученной травмы. Понимание того, как влияют мысли и чувства на ощущения, позволит страдающему от боли человеку сформировать верные ожидания в отношении испытываемой боли и ее преодоления. И хотя неприятные ощущения при боли нормальны и часто даже полезны в том смысле, что они сигнализируют о важных процессах в организме и побуждают человека проконсультироваться с врачом, четкое понимание того, что конкретно влияет на интенсивность боли и почему это очень полезно как в управлении болью, так и, как мы уже знаем, в уменьшении уровня ее интенсивности (за счет уменьшения перегрузок и стрессов), необходимо человеку. В итоге боль представляет собой чувственное и эмоциональное переживание, при котором первичные сведения о повреждениях активируют различные участки мозга и вызывают сложную физиологическую и психологическую реакцию. Только принимая во внимание весь комплекс процессов и ощущений, вызываемых болью, мы можем говорить об управлении болью и облегчении страданий.

Глава 2

Краткая история боли

Боль всегда была частью человеческого существования, и любое разумное существо ей подвержено. Ощущение боли – это первобытное чувство, которое помогает избегать смертельно опасных ситуаций и приобретать знания опытным путем. Пергаментные свитки из Древней Греции, надписи на вавилонских глиняных табличках и папирусы времен древнеегипетских фараонов свидетельствуют о том, что человек уже давно пытается понять и вылечить боль.

Исторически сложилось так, что, еще не понимая физиологию и механизм восприятия боли, люди, как правило, прибегали к поискам смысла и изучали накопленный предками опыт. Вполне возможно, первобытные люди довольно быстро обнаружили, что, если потереть ушибленную часть тела, это уменьшит боль, или, если поврежденная конечность подвергается воздействию других раздражителей, например, холодной воды или солнечного тепла, боль тоже отступит. Сегодня мы считаем нормальным иметь базовое представление об анатомии и физиологии, даже не являясь профессионалом в этой области, но первобытного человека боль от неявных, внутренних болезней наверняка пугала. Как следствие, люди придумывали и формулировали теории и причины, чтобы понять суть боли, – хотя они не использовали принятые сегодня научные термины – по аналогии с тем, как мифы о мироздании пытались объяснить происхождение человека и его предназначение в мире.

В древности возникновение боли объяснялось вмешательством злых духов, нападением демонов или применением магии – сильные неприятные ощущения вкупе с невозможностью проводить обследования, чтобы найти причину, вероятно, и были причиной, почему боль воспринималась как воздействие потустороннего зла. Потому же в те времена боль лечили, изгоняя злых духов и защищаясь от них татуировками, амулетами и талисманами, изготовленными на основе в том числе компонентов животного происхождения.

Первобытный человек также экспериментировал с некоторыми травами и растительной пищей, когда случайно обнаруживалось, что они облегчают боль. Считается, например, что доисторические жители Альп лечились от кишечных паразитов с помощью березовых трутовиков (частички этих грибов были обнаружены в 5300-летней мумии, найденной в итальянских Альпах, – также внутри нашли кишечных паразитов, от которых помогают эти грибы). Еще выдвигалась довольно смелая версия, согласно которой для лечения головной боли или эпилепсии перуанцы проводили трепанацию уже в 400 г. до н. э., делая отверстие в черепе, чтобы дать возможность духу, вызывающему боль, выйти; считается, что это стало первой хирургической операцией в истории. Это сделало бы нейрохирургию древнейшей оперативной практикой. Когда в конце XIX в. в центральных и южных регионах Австралии обнаружили племена аборигенов, выяснилось, что они фиксируют переломы с помощью глины, покрывают раны животным жиром и перевязывают их корой или шкурами животных. Сегодня все еще можно встретить отголоски такого метода лечения: для снятия боли люди применяют традиционные средства – растирания, рыбий жир и домашние рецепты. Они не имеют под собой никакой эмпирической основы, но живут в коллективной культурной памяти.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Сноски

1

Пер. А. Штейнберга.