Титаны психиатрии XX столетия

Таким образом, в 1903 году, в период пребывания на Яве, Э. Крепелин впервые показал, что ранее введенная им диагностическая категория деменция прекокс является настоящим, биологически обусловленным психическим заболеванием, встречающимся у разных народов и в разных странах и культурах, а не конструктом или социально-культурным феноменом, свойственным исключительно белым европейцам.

Тогда же, на Яве, Крепелин впервые осознал ошибочность своего изначального постулата, что психическое заболевание, названное им деменция прекокс, всегда, в 100 % случаев, имеет неблагоприятное неуклонно прогрессирующее течение, без ремиссий или с неполными ремиссиями, с неизбежным постепенным нарастанием дефектных явлений, с нарастающей инвалидизацией, десоциализацией и аутизацией больного со временем или после каждого рецидива психического заболевания и что деменция прекокс всегда, в 100 % случаев, имеет неблагоприятный долгосрочный прогноз с неминуемым исходом в конечное глубоко дефектное состояние – в специфическую деменцию или в глубокий маразм. При изучении течения и прогноза деменции прекокс у яванцев оказалось, что несмотря на большое сходство клинической картины и феноменологии у яванцев это заболевание часто протекает благоприятнее и что деменция прекокс у них не всегда приводит к выраженной десоциализации и инвалидизации больного и к неблагоприятному долгосрочному исходу.

Безусловно, сравнительно благоприятное течение и прогноз этого психического заболевания бывают не только у яванцев. Но у них такое течение и прогноз расстройства шизофренического спектра встречаются по статистике чаще, и подметить этот факт легче. Поэтому неудивительно, что именно на Яве Э. Крепелин впервые осознал ошибочность своего изначального постулата об обязательности неблагоприятного течения и негативного долгосрочного прогноза при деменции прекокс.

Сегодня мы знаем, что у больных с расстройством шизофренического спектра в странах «третьего мира» (не только на Яве) течение и прогноз психических заболеваний, действительно, в среднем статистически достоверно благоприятнее и что это психическое заболевание действительно в среднем сопровождается меньшей социальной дезадаптацией, меньшей инвалидизацией и аутизацией, менее выраженной тенденцией к прогрессированию, к нарастанию дефекта по сравнению с больными расстройством шизофренического спектра в развитых странах. Известно также, что этот эффект тесно коррелирует с уровнем урбанизации в конкретной стране.

Для объяснения этого факта сегодня предложены различные гипотезы, в частности, возможное влияние неблагоприятной экологической обстановки в городах (промышленных загрязнений); скученности населения, перенаселенности городов, и как следствие, более высокого уровня внутрипопуляционной агрессии по сравнению с деревней; более высокий темп жизни и более высокий уровень социальных, культурных, образовательных и материальных запросов и, как следствие, более высокий уровень психосоциального стресса, испытываемого городскими жителями по сравнению с деревенскими; большая атомизация и индивидуализация городского населения («каждый за себя») в противоположность деревенскому коллективизму; разрушение или изначальное отсутствие в городах таких традиционных структур социальной и психологической взаимоподдержки, как сельская община, большие традиционные деревенские семьи, соседская, уличная, районная община, а также нередко меньшая стигматизация больных с психическими заболеваниями в традиционных обществах, где они нередко воспринимаются не как больные психическими заболеваниями, а как «странные люди», или даже почитаются племенем как шаманы, колдуны, прорицатели и т. п.

Наиболее вероятным – и лучше всего согласующимся со всем массивом накопленных фактов, – скорее всего, является объяснение через возросший уровень психосоциального стресса, атомизацию общества и разрушение либо изначальное отсутствие традиционных структур взаимной социальной и психологической поддержки в городах.

Как бы то ни было, именно Э. Крепелин является родоначальником транскультуральной психиатрии, а его пионерские наблюдения над аборигенами острова Ява заложили основы дальнейших исследований в этой области.

В 1908 году Э. Крепелина за его научные заслуги избрали членом Шведской Королевской академии наук. В следующем, 1909 году он стал почетным членом Британской медико-психологической ассоциации.

Основание Германского института психиатрических исследований

(ныне Институт психиатрии имени Макса Планка в Мюнхене)

В 1912 году Э. Крепелин начал разрабатывать планы создания в Германии крупного исследовательского института в области психиатрии («Deutsche Forschungsanstalt fur Psychiatrie»). Однако начавшаяся в 1914 году Первая мировая война вынудила его отложить эту мысль на неопределенный срок – как минимум, до наступления мира.

В 1917 году, после Первой мировой войны, в которой Германия потерпела поражение, и последовавшей за этим антимонархической революции, свергшей власть кайзера и установившей в стране Веймарскую республику, условия для осуществления каких-либо крупных и затратных научно-исследовательских проектов были, мягко говоря, весьма неблагоприятными. Экономика, социальная сфера, финансы и промышленность страны были очень сильно разрушены и подорваны в ходе войны. К тому же, по условиям Версальского мира, навязанного Германии странами-победителями, крайне для нее невыгодного, Германия вынуждена была выплачивать огромные репарации и контрибуции. Это дополнительно подрывало экономику страны. Инфляция в Германии того времени была огромной. Политическая нестабильность и слабость Веймарского правительства вели к тому, что власть была куда сильнее озабочена сохранением и укреплением собственной стабильности и текущими экономическими задачами, чем развитием немецкой науки или какими-либо другими перспективными проектами.

Институт психиатрии имени Макса Планка в Мюнхене

Тем не менее, несмотря на объективные трудности, благодаря активным частным благотворительным пожертвованиям немецких и иностранных банкиров и промышленников, в 1917 году в Мюнхене все же был построен и открыт Германский Институт психиатрических исследований. Особенно крупное пожертвование на создание этого института сделал германо-американский банкир еврейского происхождения Джеймс Леб, в прошлом пациент Э. Крепелина.

Первоначально Германский Институт психиатрических исследований в Мюнхене существовал благодаря частным благотворительным пожертвованиям, прежде всего – финансовой поддержке Дж. Леба и его родственников. Только в 1924 году, уже после ухода Э. Крепелина с поста ректора (1922), институт получил официальное финансирование веймарского правительства, а также поддержку благотворительного Общества имени кайзера Вильгельма по развитию науки. Еще позднее крупное пожертвование в пользу Мюнхенского института психиатрических исследований сделала семья знаменитых американских банкиров-мультимиллиардеров Рокфеллеров, также имевших германо-еврейское происхождение и основавших благотворительный фонд своего имени, так называемый Rockefeller Foundation. Деньги Рокфеллеров позволили построить для института новое специализированное здание, удовлетворявшее всем изначальным требованиям Э. Крепелина к проекту: планировке, просторности и другим параметрам. Новое здание Германского Института психиатрических исследований в Мюнхене было торжественно открыто в 1928 году, уже после смерти Э. Крепелина (1926). С 1945 года это Институт психиатрии имени Макса Планка в Мюнхене.

Э. Крепелин был не только автором идеи создания Института психиатрических исследований в Мюнхене, но и его основателем, а затем – первым ректором (научным и административным руководителем) созданного им института. При этом он продолжал совмещать с новым постом должности заведующего кафедрой (или, как тогда говорили, «первого профессора») психиатрии Мюнхенского университета и директора университетской психиатрической клиники.

Последние годы жизни

В 1922 году здоровье Э. Крепелина, которому исполнилось 66 лет, ухудшилось и он принял решение уйти на пенсию и оставить все занимаемые им академические и административные посты. После выхода на пенсию, в 1922 году в знак признания научных заслуг он был избран почетным ректором Германского Института психиатрических исследований в Мюнхене и стал почетным профессором кафедры психиатрии Мюнхенского университета.

По словам дочери ученого Антони Шмидт-Крепелин, в последние годы жизни Э. Крепелин серьезно увлекся изучением буддизма, даосизма, конфуцианства и в целом восточной философии и восточных духовных практик. Он также планировал посетить буддийские святыни, но так и не успел осуществить свое желание.

Кроме того, последние годы жизни Э. Крепелин посвятил работе над новым, усовершенствованным и дополненным, переизданием своего знаменитого «Учебника психиатрии». Это переиздание увидело свет уже после смерти Э. Крепелина. В качестве почетного ректора и почетного профессора он продолжал оказывать помощь в работе и консультировать по различным вопросам новое руководство Германского Института психиатрических исследований и нового заведующего кафедрой психиатрии Мюнхенского университета.

В 1926 году Э. Крепелину исполнилось 70 лет. Он не только не пожелал как-либо отмечать юбилей, но и запретил друзьям и ученикам поздравлять его. В результате намеченное официальное празднование его юбилея не состоялось. Летом того же 1926 года Э. Крепелин отдыхал на озере Лаго-Маджоре в Италии. Известно, что он планировал новую поездку в Голландскую Ост-Индию (частью которой тогда был ранее исследованный им остров Ява), с тем чтобы вместе со своим учеником И. Ланге продолжить исследования в области транскультуральной психиатрии.

Однако в августе 1926 года Э. Крепелин впервые почувствовал себя плохо, и ему пришлось отложить планировавшуюся поездку в Голландскую Ост-Индию. Вскоре Крепелин заболел гриппом, быстро осложнившимся гриппозной пневмонией. После короткой и скоротечной болезни, 7 октября 1926 года, в возрасте 70 лет Э. Крепелин умер в Мюнхене от гриппозной пневмонии. Всего за три дня до смерти Э. Крепелин успел надиктовать предисловие к шестому переизданию своего учебника и закончил редактировать его второй том. Перед кончиной Э. Крепелин распорядился, чтобы в его похоронах участвовали только самые близкие, чтобы церемония прошла максимально скромно, тихо и незаметно, и запретил проводить какие бы то ни было официальные мероприятия в связи с похоронами.

Надгробие Эмиля Крепелина на кладбище Бергфридхоф в Мюнхене

На памятнике, установленном на могиле Э. Крепелина, высечена эпитафия «Dein Name mag vergehen. Bleibt nur Dein Werk bestehen» («Твое имя могут забыть. Не позволяй, чтобы забыли о твоем деле»).

Научные заслуги Э. Крепелина

Экспериментальный подход – начало научного пути

Еще в студенческие годы Э. Крепелина заинтересовали возможности применения методов экспериментальной психологии в психиатрических исследованиях, в частности, разработка и реализация психологического эксперимента как на больных с психическими заболеваниями, так и на здоровых добровольцах, и последующая интерпретация полученных результатов с извлечением важных для клинической психиатрии данных. Для Э. Крепелина не существовало науки без возможности экспериментальной проверки гипотез. Он стремился сделать психиатрию столь же научной, сколь научными были современные ему химия или физика, где уже в то время широко применялся экспериментальный подход. Это служило крайне важной цели: повысить авторитет психиатрии среди других областей медицины.

До Э. Крепелина у молодых врачей и студентов, выбирающих будущую медицинскую специальность, существовало довольно презрительное, высокомерное отношение к психиатрии как к специальности якобы ненаучной, сугубо описательной, феноменологической, а то и оперирующей полумистическими непознаваемыми категориями вроде «души». Бытовало среди студентов и молодых врачей и представление, что «в психиатрию идут двоечники, не способные освоить хирургию либо боящиеся вида крови». В определенной степени действительно было так. Э. Крепелин, активно внедряя в психиатрию методы экспериментальной психологии и доказывая, что она является настоящей наукой, очень способствовал разрушению представления о низком статусе психиатрии и связанной с ним стигматизации тех, кто все-таки избрал эту специальность, и притоку в бурно развивавшуюся психиатрию начала XX века новых молодых талантов.

Более того, Э. Крепелин считал, что именно методы экспериментальной психологии способны дать ключ к сквозному (всеобъемлющему) и глубокому пониманию природы и нарушенных, и здоровых психических процессов. В этом он расходился и с В. Гризингером, и со своим первым учителем Б. фон Гудденом, и с Т. Мейнертом, которые считали, что ключом к познанию здоровых и болезненных психических процессов является вовсе не изучение экспериментальной психологии, а, напротив, максимально глубокое и тщательное изучение анатомии, физиологии и гистологии головного мозга как в норме, так и при психических заболеваниях.

Во взглядах на то, где именно лежит ключ к разгадке природы психических заболеваний, Э. Крепелин расходился и с З. Фрейдом. Фрейд полагал, что ключ к пониманию этого лежит в области тщательного изучения личной истории (автобиографии) пациента, в частности, истории его детских психических травм. Э. Крепелин же справедливо указывал, что субъективные факторы, в частности, изложение биографии со слов пациента, очень сложно, если не невозможно, проверить экспериментально. Это расхождение привело к резкой критике Э. Крепелином как работ З. Фрейда, так и всей теории психоанализа в целом.

И В. Вундт, и Э. Крепелин за время их плодотворного научного сотрудничества поняли разницу между физическим и психологическим экспериментом и сумели определить критерии, позволяющие считать психологический эксперимент корректным.

Вскоре после начала применения методов экспериментальной психологии в психиатрии, на заре своей научной деятельности Э. Крепелин стал рассматривать экспериментальную психологию как гарантию научного статуса всех исследований в психиатрии и, следовательно, как гарантию статуса психиатрии как науки.

Последняя часть докторской диссертации Э. Крепелина представляет собой первую в истории психиатрии попытку статистического мета-анализа опубликованных исследований и описаний клинических случаев острых психозов при различных острых инфекциях. При этом Э. Крепелин попытался не только проанализировать и сравнить частоту распостраненности острых психозов при различных острых инфекциях, а затем выделить специфические картины острых психозов, которые наблюдаются при некоторых острых инфекциях, но и дифференцировать и стратифицировать все изученные им случаи острых психозов при острых инфекциях по полу, возрасту, индивидуальной или семейной предрасположенности, продолжительности и исходу острых психозов, с тем чтобы попытаться определить факторы риска возникновения острых психозов на фоне острой инфекции или факторы риска его затяжного и неблагоприятного течения. В мета-анализ, проведенный Э. Крепелином, вошло в общей сложности около 700 пациентов. Наряду с общей группой инфекционных острых психозов он выделил подгруппы, такие как подгруппа «фебрильных психозов» (острые психозы, возникающие на фоне острой инфекции при повышении температуры тела) и подгруппа «астенических психозов» (острые психозы или состояния, которые тогда тоже причислялись к острым психозам независимо от того, являлось ли состояние психотическим – возникавшим после кризиса или в период реконвалесценции, когда температура тела больного снижалась; сегодня такие состояния рассматриваются как постинфекционные или постинфекционная астения) [Kraepelin, 1881].

Таким образом, Э. Крепелин является не только пионером применения методов экспериментальной психологии в психиатрии (и, можно сказать, одним из родоначальников современной научной психиатрии), но и первым исследователем, применившим в психиатрии методы статистического анализа.

Инаугурационная лекция Э. Крепелина в Дерпте (1886)

Эта лекция, прочитанная Э. Крепелиным 27 ноября 1889 года при вступлении в должность первого профессора психиатрии Императорского российского университета в Дерпте, является одним из наиболее значимых фактов и в биографии Э. Крепелина как ученого, и во всей истории психиатрии XX века.

Чтобы обосновать особую значимость Дерптской лекции, нужно немного углубиться в ее предысторию.

Центральной фигурой немецкой и австрийской психиатрии середины XIX века, во многом определившей господствовавшие в ней тогда и несколько позже взгляды, был известный немецкий психиатр, невролог и нейрогистолог Вильгельм Гризингер.

Для психиатрии середины XIX и даже начала XX века взгляды В. Гризингера были чрезвычайно передовыми. Именно он впервые призвал к тщательному клиническому, патофизиологическому и патологоанатомическому изучению природы психических заболеваний. При этом он исходил из предпосылки, что все без исключения психические заболевания являются на самом деле заболеваниями головного мозга (так же, как и неврологические заболевания). Он также постулировал, что и душа, и все наблюдаемые психические феномены имеют материальный субстрат, а именно головной мозг и то, что в нем происходит.

В. Гризингер также призывал к полному отказу от применения в психиатрии не только религиозных и мистических концепций как таковых, но и любых терминов, от этих религиозно-мистических концепций произошедших (вроде термина «душа», даже если при этом подразумевать, что «душа» имеет материальный субстрат), с тем чтобы применением этих, первоначально религиозно-мистических, терминов не создавать путаницу в умах.

Кроме того, В. Гризингер категорически отвергал возникавшее в середине XIX века разделение психиатрии и неврологии как самостоятельных научных дисциплин. Это разделение происходило именно потому, что для неврологических заболеваний, таких как прогрессивный паралич, эпилепсия или деменция, методами XIX и начала XX века удавалось найти органический субстрат, а для психических заболеваний – нет. Гризингер утверждал, что разделение психиатрии и неврологии искусственно и что оно обусловлено лишь несовершенством имевшихся в то время методов исследования строения и функционирования головного мозга. Следовательно, по В. Гризингеру, рано или поздно будет найден материальный субстрат для всех психических заболеваний. Поэтому и в разделении психиатрии и неврологии, с его точки зрения, не было и нет никакой необходимости. Более того, по убеждению В. Гризингера, психиатрия является (или, во всяком случае, в будущем должна стать) всего лишь подразделом неврологии и нейропатологии либо нейрофизиологии.

В. Гризингер также заложил основы современной социальной психиатрии, предположив (как мы сегодня знаем, совершенно правильно), что урбанизация, скученность населения, разрушение традиционных структур социальной поддержки, имевшихся в деревне (сельская община, большие семьи), бедность и безработица увеличивают уровень социального стресса и риск развития ряда психических заболеваний у горожан по сравнению с сельскими жителями. Исходя из этого В. Гризингер впервые в истории мировой психиатрии предложил развивать бесплатные или недорогие амбулаторные психиатрические услуги в городах, прежде всего в перенаселенных, бедных и неблагополучных районах.

Сам В. Гризингер разработал достаточно тонкую, и для своего времени логичную, классификацию и нозологию психических заболеваний, основанную на собственных клинических наблюдениях. Однако целый ряд его учеников и последователей, в частности, Т. Мейнерт и Б. фон Гудден, впоследствии заняли гораздо более жесткую материалистическую позицию, чем сам Гризингер, заявив, что, поскольку все психические заболевания – это заболевания головного мозга, то диагностировать, дифференцировать и классифицировать их следует исключительно на основе нейрофизиологических и нейроанатомических изменений, при них наблюдаемых. А пока таковые изменения в головном мозге при психических заболеваниях еще не выявлены, и, более того, пока доступные методы исследования головного мозга не позволяют их выявить, то «нечего и классифицировать».

С точки зрения некоторых наиболее последовательных и радикальных приверженцев этой позиции, таких как Т. Мейнерт (которые, говоря нынешним языком, доводили ее до абсурда), до выявления нейробиологических субстратов конкретных психических заболеваний и до появления возможности отличать одно психическое заболевание от другого на основании чего-то наподобие лабораторных анализов или рентгеновских снимков головного мозгавсе классификации психических заболеваний заведомо являются умозрительными и поэтому ненаучными и ненужными. Если принять такую радикальную точку зрения, то пришлось бы, до выявления нейробиологических субстратов психических заболеваний и до появления возможности их лабораторной дифференциации, писать в истории болезни единственный диагноз – «заболевание головного мозга неизвестной природы» (вместо таких «умозрительных и ненаучных» описательных диагностических категорий, как МДП).

Благодаря авторитету В. Гризингера, Т. Мейнерта и Б. фон Гуддена в немецкой и австрийской психиатрии второй половины XIX века и начала XX века господствовала именно подобная точка зрения. Отчасти такой материалистический радикализм возник как реакция на предшествующее многовековое доминирование церкви над научной мыслью, отчасти – вследствие первоначальной волны материалистического энтузиазма, связанной с изобретением Б. фон Гудденом микротома, новых методов окраски тканей головного мозга и с первыми успехами в понимании материального субстрата неврологического заболевания, таких как прогрессивный паралич, эпилепсия или деменция.

Однако при этом, как это нередко бывает, «с водой выплеснули и ребенка». Отрицая важность и полезность тщательного изучения и подробного описания феноменологии психических заболеваний до того, как станет известен их материальный субстрат, важность изучения психологических явлений, материальный субстрат которых тоже пока не известен, а также отрицая осмысленность создания классификаций психических заболеваний, даже если они пока что базируются сугубо на внешних признаках, на симптомах и течении психических заболеваний, а не на точных данных лабораторной диагностики, радикальные материалисты в психиатрии так же, как церковь, затормозили развитие немецкой и мировой психиатрической мысли, хотя и не на столетия, а всего лишь на десятилетия.

В отличие от подавляющего большинства ученых того времени, опиравшихся на авторитет В. Гризингера, Т. Мейнерта и Б. фон Гуддена и некритически принимавших вслед за ними радикально-материалистическую позицию, Э. Крепелин категорически отвергал восходящую к взглядам упомянутых ученых точку зрения, что психиатрия и неврология не должны быть разделены и, более того, что психиатрия является всего лишь подразделом или частным случаем неврологии и нейропатологии. Он настаивал, что психиатрия и неврология являются совершенно разными, хотя и близкородственными, медицинскими специальностями, отдельными самостоятельными науками. При этом он стремился не только придать психиатрии статус отдельной самостоятельной научной дисциплины (а не статус подраздела неврологии или нейропатологии, как мыслили В. Гризингер, Б. фон Гудден, Т. Мейнерт и их ученики), но и сделать психиатрию строго научной – столь же научной, сколь научной была неврология, но не на базе патогистологического изучения головного мозга (которое в психиатрии, в отличие от неврологии, тогда не приносило особых плодов), а на базе методов экспериментальной психологии и факультетской психологии.

Э. Крепелин также категорически отвергал мысль ряда учеников и последователей В. Гризингера, Т. Мейнерта и Б. фон Гуддена о том, что до установления материального субстрата психических заболеваний и до появления возможности их лабораторной диагностики создание каких-либо классификаций, базирующихся на внешних признаках (симптомах), феноменологии и течении психических заболеваний будто бы умозрительно, бессмысленно и заведомо ненаучно. Именно исходя из того, что это вовсе не бессмысленно, а, напротив, способно принести большую практическую пользу, он и создал свою первую классификацию психических заболеваний.

Вторым важным фактором для создания Э. Крепелином классификации психических заболеваний и, в частности, проведения им знаменитой «крепелиновской дихотомии» между МДП и деменцией прекокс, впервые прозвучавшей в Дерптской лекции, наряду с его несогласием с позицией ряда учеников и последователей В. Гризингера, Т. Мейнерта и Б. фон Гуддена, явились его знакомство и дружба с В. Вундтом.