Диагностика болезней: принципы и клиническая практика

Вторая, вероятно, наиболее оправданная методологически, позиция – считать основной ту болезнь, которая в наибольшей степени определяет тяжесть состояния, неблагоприятный прогноз для жизни или летальный исход. На этом обычно категорически настаивают патологоанатомы, и в той или иной степени разделяют такой подход интернисты широкого профиля (терапевты).

Третья точка зрения на основную болезнь исходит от так называемых узких специалистов (эндокринологов, урологов, хирургов и т. п.). Для них основной является та болезнь, которая лежит в сфере их специальности, а все остальные имеющиеся у больного нозологические формы – сопутствующие. Такой сугубо прагматический подход вполне имеет право на существование, так как позволяет специалисту сосредоточить внимание на тех проявлениях заболевания, где он в состоянии оказать наибольшую помощь. В такой ситуации задача терапевта – интегрировать описания специалистов в общую концепцию заболевания.

Что касается определения осложнений основной болезни, то, несмотря на кажущуюся очевидность это го понятия, путаница в этом вопросе огромная. Прежде всего необходимо уметь четко разграничивать понятия «проявление» и «осложнение» основной болезни. Если

под осложнением болезни понимать некоторую неосновную нозологическую форму, которая патогенетически обусловлена (вызвана) основной болезнью, то проявления и осложнения основной болезни относительно легко различаются: необходимо выделить специфические симптомы нозологической формы, которая является осложнением, тогда оставшиеся специфические симптомы окажутся проявлением основной болезни. Или, другими словами, проявления некоторой основной болезни – это комплекс симптомов, который наблюдается в начальной стадии основной болезни, пока ее не сопровождает другая, вызванная основной нозологической формой болезнь. Например, жажда, полиурия – проявления (симптомы) сахарного диабета, поскольку характерны для начальной стадии сахарного диабета, а диабетическая катаракта – нозологическая форма, его осложняющая. Однако и такое, казалось бы, однозначное определение отнюдь не всегда позволяет очертить круг осложнений основной болезни. Например, атеросклероз может рассматриваться по отношению к сахарному диабету как осложнение, или как проявление, или как сопутствующая болезнь, или даже как основная его причина, в зависимости от некоторых общенаучных, нередко априорных установок, основанных обычно на противоречивых результатах популяционных исследований, которые невозможно применить к отдельному больному.

Более того, некоторые крайние проявления основной болезни вследствие своей выраженности угрожают жизни больного и потому также нередко рассматриваются как ее осложнения.

Метаболические нарушения являются сутью сахарного диабета (инсулиновой недостаточности) и потому должны быть отнесены к его проявлениям. В частности, гипергликемия – диагностический признак диабета, т. е. его кардинальное проявление, но ни в коем случае не осложнение. Вместе с тем крайняя степень метаболических нарушений (так называемая гипергликемическая кома), по сути, есть проявление диабета, но вследствие чрезвычайной опасности для жизни рассматривается диабетологами как его осложнение.

Однако такое очевидное с клинической точки зрения осложнение сахарного диабета, как генерализованная микроангиопатия, инвалидизирующая больного вследствие глубоких поражений сетчатки глаз, сосудов почек и других систем, не может в строгом смысле считаться осложнением сахарного диабета, поскольку наблюдается (правда, в умеренной степени) у лиц, не страдающих сахарным диабетом, но имеющих близких родственников с этой болезнью. Это наблюдение позволяет ряду диабетологов утверждать, что микроангиопатия – генетически детерминированное проявление сахарного диабета, развивающееся независимо от метаболических нарушений, и потому по сути не является осложнением диабета.

Описанные проблемы касаются не только формулирования диагноза сахарного диабета, но и практически любого другого диагноза хронической болезни, поэтому в учебной литературе целесообразно давать директивное определение осложнений основной болезни, приводя непосредственно перечень ее проявлений и неосновных нозологических форм, который следует (!) считать осложнениями основной болезни.

Вместе с тем если не дать основных, опорных представлений, позволяющих студенту или начинающему врачу самостоятельно дифференцировать осложнения от проявлений болезни, то в любой нетипичной ситуации, которых в практической медицине немало, будут совершаться, может быть, и не грубые, но все-таки диагностические ошибки.

С учетом сказанного к осложнению основной болезни следует относить клинически очевидную или выявляемую с помощью распространенных (общепринятых) лабораторных или инструментальных методов любую неосновную нозологическую форму, патогенетически обусловленную (вызванную) основной болезнью, а также проявление (симптомы, синдром) основной болезни, которое вследствие своей крайней выраженности непосредственно угрожает жизни больного или неблагоприятно сказывается на течении болезни.

Исходя из этого определения, любое проявление микроангиопатии должно быть, безусловно, отнесено к осложнениям, поскольку до развития явного сахарного диабета она может быть обнаружена только с помощью такого нетрадиционного для медицинских учреждений способа, как измерение под электронным микроскопом толщины базальных мембран сосудов в биоптате кожи, мышцы и других тканей. Диабетическая кома, гангрена, нейропатии также относятся к осложнениям сахарного диабета, и, что важно, предложенная трактовка осложнений вполне согласуется с общеклинической практикой построения диагноза.

В определении умышленно ограничивается способ диагностики осложнений общепринятыми методами исследований, поскольку только для них отработаны и обоснованы диагностические критерии, доступные практикующему врачу. если какая-либо болезнь или ее проявления диагностируются некоторым, пусть самым современным, но уникальным способом, то, очевидно, отвечать за трактовку полученных результатов должен лишь специалист, владеющий таким методом, но не интернист общего профиля, у которого отсутствуют необходимые для этого знания. Следовательно, не каждый принципиально новый метод исследования может и должен сразу получать широкое распространение, поскольку он обычно требует пересмотра традиционных алгоритмов принятия диагностических решений, основанных на общепринятых тестах. Но для этого большинство интернистов должны осознать необходимость существенной ломки старых представлений.

Все сказанное, очевидно, позволяет понять естественность некоторого противоречия между логическими построениями практикующего врача и интерпретацией тех же клинических данных в научной литературе. Именно поэтому на основании научных работ клиницисту-практику всегда трудно понять, как в реальной работе относиться к причинно-следственной связи, например, сахарного диабета и атеросклероза. единственный выход – придерживаться общепринятых в практике на текущий момент интерпретаций клинических данных и с пониманием относиться к возможным пересмотрам диагностических схем, когда уже очевидно, что общая точка зрения вредит больному, сдерживает развитие новых, более точных методов диагностики, улучшающих результаты лечения.

Нозологические формы, которые не являются осложнениями основной болезни, относятся, очевидно, к сопутствующим болезням.

1.4. Три основных типа симптомов и штампы бытовых ситуаций

Эффективность интервьюирования больного может существенно повыситься в случае выделения трех основных типов симптомов относительно воздействия внешних физических факторов или функциональных нагрузок на организм. Первый тип симптомов можно обнаружить только в ответ на определенное специфическое внешнее воздействие. Например, приступ печеночной колики, возникающий после приема жирной пищи, или слабость четырехглавой мышцы бедра при диффузном токсическом зобе, ощущаемая больным при подъеме по лестнице, т. е. на фоне нагрузки на мышцу. Назовем для краткости симптомы первого типа индуцируемыми. Но большинство симптомов болезни, умеренно проявляясь в покое, значительно усиливаются под влиянием специфических нагрузок (жажда у больного сахарным диабетом возрастает после приема богатой рафинированными углеводами пищи и т. п.). Симптомы второго типа назовем провоцируемыми. Однако можно указать и симптомы, проявления которых нельзя вызвать или усилить какими-либо функциональными нагрузками, например такие, как зоб, гирсутизм. В связи с этим последний тип симптомов назовем индифферентными.

Каждый из трех типов симптомов требует своей оптимальной тактики опроса. Очевидно, в случае индифферентных симптомов достаточно уточнить признаки болезни, отмечающиеся у больного в покое, без особых внешних воздействий. Что касается индуцируемого симптома, то для его обнаружения опытные клиницисты широко используют эффективный прием, который можно охарактеризовать как «штамп бытовой ситуации». Для обнаружения симптома болезни, проявляющегося или усиливающегося под воздействием каких-то внешних факторов, больному предлагают представить себя в определенной бытовой ситуации. Например, для выявления слабости четырехглавой мышцы, специфического симптома диффузного токсического зоба, можно спросить у больного, легко ли он поднимается на ступеньку автобуса, троллейбуса, не приходится ли при этом прибегать к помощи рук, подтягиваясь за ручку у двери автобуса (поскольку ступеньки в автобусе и троллейбусе располагаются высоко, то при подъеме на них нагрузка на четырехглавую мышцу резко увеличивается). Проявления этого же симптома можно уточнить и по-другому. Например, выяснить, легко ли больной встает после приседания или же не заметил, что стало трудно взбираться на стул, и не испытывает ли затруднений, когда встает с низкого дивана или кресла, и т. п. Все это примеры бытовых ситуаций, предлагаемых больному и направленные на выявление индуцируемого симптома. Причем широко используемые при интервьюировании ситуации получают иногда короткое «синдромное» определение: «синдром простыни», которым, в частности, обозначают склонность больных с тиреотоксикозом легко укрываться ночью только простыней. Это же проявление повышенного теплообразования при тиреотоксикозе можно было бы обнаружить по переносимости больным холода или жары и дать ему название синдрома «жаркого лета» или «холодной зимы» соответственно.

Как видно из вышеизложенного, можно изобрести достаточно много бытовых ситуаций, обнаруживающих один и тот же индуцируемый симптом болезни. Однако опытный клиницист пользуется одним и тем же удобным, отработанным набором бытовых ситуаций (по одной на индуцируемый симптом болезни), которые назовем ситуационными штампами. Это значительно упрощает интервьюирование, так как не приходится отвлекаться от диагностического поиска на изобретение новых бытовых ситуаций без особой необходимости. Вместе с тем следует иметь в виду, что выбранный штамп «работает» не всегда. Так, когда для выявления слабости четырехглавой мышцы бедра выбрана ситуация с автобусной ступенькой, может оказаться (как, собственно, это и произошло на одном из занятий со студентами), что больной не пользуется городским транспортом, а ездит исключительно на легковой машине. В таком случае следует использовать или изобрести другую эквивалентную ситуацию, выявляющую индуцируемый симптом.

При построении штампа бытовой ситуации следует придерживаться определенных правил. Прежде всего штамп должен быть априорно применим к большинству интервьюируемых, для чего следует избегать излишне изощренных ситуаций, и, кроме того, при описании некоторой бытовой ситуации желательно ограничиваться лишь факторами, индуцирующими симптом. Длинный текст штампа также нежелателен, так как рассеивает внимание больного; но в то же время слишком лаконичное описание не позволяет сформировать у больного достаточно четкое представление об обстановке, в которую его «помещает» врач. Описывать ситуацию штампа следует простыми короткими предложениями, что облегчает восприятие. Таким образом, построение штампа бытовой ситуации требует не только изобретательности, но и таланта повествователя, что гарантирует от неоднозначности ответа на штамп.

Можно указать следующий типичный пример неудачного описания штампа бытовой ситуации, когда больного с тиреотоксикозом спрашивают: «Хорошо ли вы переносите жару?» Отрицательный ответ на такой вопрос совсем не указывает на искомую патологическую непереносимость жары у интервьюируемого. Уже хотя бы потому, что и здоровый человек на этот излишне лаконичный вопрос может ответить отрицательно. Повышенное теплообразование могло бы быть выявлено серией нижеследующих вопросов, исходящих из ситуации, противоположной вышеприведенной (В – врач, Б – больной).

В. если на улице холодно, то по сравнению с членами вашей семьи вы одеваетесь легче или примерно так же?

Б. Обычно легче. В. А конкретнее?

Б. Ну, например, зимой хожу без перчаток: в них мне жарко. Или, когда жена уже носит зимнее пальто, мне достаточно тепло и в осеннем.

В. Всегда ли вы так хорошо переносили холод?

Б. Нет, только в последний год, когда обнаружилось заболевание щитовидной железы.

Бытовой ситуацией в данном случае является нахождение больного на холоде, и благодаря серии наводящих вопросов, сообразных штампу, выясняется устойчивость интервьюируемого к низкой температуре окружающей среды, причем четко регламентируется хронология симптома относительно начала болезни, что исключает индивидуальную высокую норму устойчивости к холоду. Следует подчеркнуть, что приведен удачный пример диалога, поскольку больной самостоятельно конструирует довольно обстоятельный и однозначно понимаемый ответ, фактически активно сотрудничая с врачом. Между тем ситуационное интервьюирование нередко складывается для клинициста менее благоприятно, когда больной в разговоре очень пассивен, отвечает определенно лишь на абсолютно очевидный вопрос, а сам не хочет или чаще не может понять, какого рода ответы нужны врачу. Например, в вышеприведенном диалоге такие больные на первый вопрос, вынуждающий их самостоятельно воссоздать свое поведение в предложенной ситуации, могут ответить: «Не знаю». В таком случае необходимо уже самому врачу представить, как должен проявиться симптом у интервьюируемого в предлагаемой ситуации, и в соответствии со своими представлениями шаг за шагом «выуживать» требуемую информацию, ориентируясь обычно лишь на ответы «да – нет» больного. Интервью с больным, занявшим пассивную позицию в разговоре, выглядит примерно так.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит