Испанка. История самой смертоносной пандемии

Чтобы логика была полезна в биологии, ее нужно применять к заданной исходной точке – согласно существующим правилам игры. Именно поэтому Силарду приходилось вылезать из ванны всякий раз, когда ему требовались данные.

Наконец, логика и наблюдение не способны проникнуть в механизмы работы организма не из-за неправильности гипотез Гиппократа, парадигмы Гиппократа. Логика и наблюдение не смогли продвинуть медицину вперед, потому что гипотезы не проверялись.

Как только ученые приложили к медицине нечто похожее на современный научный метод, старая парадигма рухнула.

К началу XIX в. в других науках произошел гигантский прогресс, который начался несколькими столетиями ранее с революции в количественном измерении данных. Бэкон и Декарт, несмотря на противоположность своих воззрений относительно пользы чистой логики, создали философскую точку отсчета для нового взгляда на природный мир. Ньютон, можно сказать, перекинул мост между их воззрениями, выдвинув на первое место математику (через логику), но при этом опираясь на эксперимент и наблюдение для подтверждения логических – или математических – выводов. Джозеф Пристли, Генри Кавендиш и Антуан-Лоран Лавуазье создали современную химию и проникли в тайны природного мира. В частности, для биологии очень важным оказалось открытие Лавуазье химии горения и природы химических процессов, лежащих в основе дыхания.

Однако, невзирая на этот прогресс, в 1800 г. и Гиппократ, и Гален узнали бы в господствовавшей в то время старой доброй медицинской практике свою привычную парадигму и, вероятно, согласились бы с ней. В 1800 г., по меткому выражению одного историка, медицина оставалась «высохшей ветвью науки»[28].

В XIX в. ситуация начала меняться, причем с удивительной быстротой. Вероятно, самый крупный прорыв был связан с Французской революцией, когда при новом французском правительстве зародилась парижская клиническая школа – так ее потом назовут. Одним из лидеров этого направления стал Ксавье Биша, который, проводя вскрытия, установил, что человеческие органы состоят из различных скоплений клеток, иногда расположенных слоями, и назвал эти слои «тканями». Другим революционером стал Рене Лаэннек, изобретатель стетоскопа.

Между тем медицина поставила себе на службу другие объективные измерения и математику. Это тоже стало серьезным новшеством. В своих сочинениях Гиппократ особо подчеркивал, что органы чувств врача способны дать больше информации, чем любые объективные измерения, и поэтому врачи, несмотря на привлечение в медицину логики, всегда старались не прибегать к математике в изучении организма и его болезней. В 20-е годы XIX в., через 200 лет после изобретения термометра, французские врачи стали применять его на практике. Клиницисты наконец-то воспользовались достижениями XVIII в. и начали точно считать пульс и измерять артериальное давление.

Одновременно с этим еще более важный шаг вперед сделал в Париже Пьер Луи. В больницах, где сотни страждущих ожидали помощи, он сопоставил – при помощи простейшей математики, всего лишь четырех арифметических действий – различные виды лечения, которое получали пациенты с одними и теми же заболеваниями, и результаты этого лечения. Впервые в истории медик создал надежную и систематизированную базу данных. Врачам стоило бы сделать это раньше. Для этого не требовались ни микроскопы, ни передовые технологии – надо было лишь аккуратно вести записи.

Тем не менее современная медицина по-настоящему и полностью отделилась от классики именно тогда, когда доктор Луи и другие врачи начали изучать патологическую анатомию. Луи не только выводил зависимость результатов от методов лечения, чтобы делать выводы об эффективности терапии (кровопускания он отвергал, считая их бесполезными), он совместно с коллегами также выполнял патологоанатомические вскрытия, чтобы сопоставить изменения в органах с клинической симптоматикой. Исследователи рассекали органы, сравнивали больные органы со здоровыми, изучали их функции до мельчайших деталей.

Их открытие – одновременно поразительное и убедительное – помогло выработать новую концепцию болезни как самостоятельной, объективной сущности. В XVII в. Томас Сайденхэм начал классифицировать болезни, но и он сам, и его последователи по-прежнему рассматривали болезни как результат дисбаланса – в полном согласии со взглядами Гиппократа и Галена. Теперь же начала развиваться новая «нозология», новая классификация и перечисление болезней.

Болезнь начали рассматривать как нечто поражающее определенные части тела, как независимую сущность, а не как общее расстройство крови. Это стало фундаментом будущей революции.

Влияние взглядов Луи и появление того, что потом стали называть «количественной системой», невозможно переоценить. Стетоскоп, ларингоскоп, офтальмоскоп, измерение температуры и давления крови, морфологическое изучение частей тела – все эти достижения породили дистанцию и между врачом и больным, и между больным и его болезнью; эти достижения сделали гуманность объективной. Несмотря на то, что Мишель Фуко – не последнее имя в науке – осудил парижскую клиническую школу как первую попытку превратить человеческое тело в объект, именно ее подход заложил основы прогресса в медицине[29].

Но, справедливости ради, это направление осуждали и современники. Вот типичный упрек одного из критиков: «Медицинская практика, соответствующая этим воззрениям, является целиком эмпирической, ей не хватает рациональных выводов, она занимает место среди экспериментальных наблюдений низшего порядка и опирается на разрозненные, фрагментарные факты»[30].

Невзирая на критику, количественный подход к медицине начал завоевывать – одного за другим – все новых и новых сторонников. В 40–50-е гг. XIX в. британский врач Джон Сноу начал применять математику в медицине по-новому – как эпидемиолог. Он тщательно изучил закономерности распространения заболевания во время вспышки холеры, отмечая, кто заболевал, а кто нет, где и в каких условиях жили больные и здоровые. Он сумел проследить распространение болезни до источника питьевой воды в Лондоне и заключил, что причиной эпидемии стала зараженная вода. Это была блистательная детективно-эпидемиологическая работа. Уильям Бадд, английский сельский врач, позаимствовал методологию Сноу и быстро адаптировал ее для изучения распространения брюшного тифа.

Ни Сноу, ни Бадду не понадобились никакие научные знания, никакие лабораторные данные для того, чтобы прийти к верным заключениям. Мало того, они сумели прийти к ним в 50-е гг. XIX в., то есть еще до открытия бактериальной природы инфекционных заболеваний. Подобно выводу Луи, что кровопускание – это процедура не просто бесполезная, но и практически всегда вредная, открытия Сноу и Бадда можно было бы сделать на 100 или на 1000 лет раньше. Но их работа отражала новый взгляд на мир, новый способ поиска объяснений, новую методологию, новый подход к использованию математики как аналитического инструмента.

В скобках заметим, что усилия по выявлению корреляции лечения и его результатов пока не увенчались особым успехом. «Новое» направление – доказательная медицина – возникло сравнительно недавно: ученые пытаются выявить наилучшие методы лечения конкретных заболеваний и сообщают о них лечащим врачам. Ни один хороший современный врач не станет отрицать ценность статистики и доказательств, систематически накопленных в ходе исследований. Но отдельные врачи, убежденные в адекватности случайных данных и опирающиеся на свой личный опыт или на традицию, критикуют использование статистики и теории вероятности для определения лечения и очень неохотно соглашаются с выводами доказательной медицины. Например, невзирая на убедительные результаты исследований, потребовались годы, чтобы хирурги-онкологи перестали выполнять радикальную мастэктомию при всех случаях рака молочной железы.

То же самое касается методологии «клинических исследований» – то есть исследований с участием людей. Снова сошлемся на опыт онкологов – это Винс ДеВита, бывший директор Национального института рака, Сэмюэл Хеллман, ведущий онколог, и Стивен Розенберг, шеф Хирургического отдела Национального института рака, соавтор руководства для врачей по стандартам лечения рака. ДеВита и Розенберг считают, что тщательно контролируемые рандомизированные исследования – эксперименты, в ходе которых исследуемый метод лечения назначается случайным образом, – необходимы для выявления метода, который работает лучше всего. Однако Хеллман опубликовал статью в The New England Journal of Medicine, где доказывал, что проведение рандомизированных исследований неэтично. Согласно Хеллману, врачи должны всегда и при любых обстоятельствах применять наилучшие, по их мнению, методы и не могут полагаться на случай – даже для того, чтобы ответить на вопрос, какое именно лечение является наилучшим, и даже в том случае, если больной дает полное информированное согласие на участие в испытании.

⁂

В то же время прогресс медицины продолжался – в том числе благодаря опоре на достижения других наук. Открытия в области физики позволили ученым проследить распространение электрических импульсов вдоль нервных волокон. Химики смогли разложить клетку на компоненты. Когда же ученые начали использовать удивительный новый инструмент – микроскоп, снабженный новыми ахроматическими линзами, которые были изобретены в 30-е гг. XIX в., – перед ними открылась широкая и прежде неведомая вселенная.

В этой вселенной безусловное лидерство захватили немцы – отчасти потому, что французы реже, чем немцы, прибегали к микроскопу, а отчасти потому, что французские врачи в середине XIX в. были менее решительными в проведении экспериментов, в создании контролируемых условий для испытания природы и даже манипуляциях с ней. (Это не простое совпадение, что такие титаны французской науки, как Луи Пастер и основоположник эндокринологии Клод Бернар, проводившие эксперименты, не работали в медицинских научных учреждениях. Практически повторяя слова Хантера, сказанные им молодому Эдварду Дженнеру, Бернар заметил одному американскому студенту: «Зачем думать? Сначала исчерпывающий эксперимент, а уже потом обдумывание»[31].)

А между тем в Германии Рудольф Вирхов – и он, и Бернар окончили медицинские учебные заведения в 1843 г. – создал отдельную науку под названием «клеточная патология». В ее основу легла идея, что болезнь начинается на клеточном уровне. В Германии блестящие ученые организовали крупные лаборатории, где можно было беспрецедентным образом исследовать природу в ходе самых разных экспериментов. Якоб Генле, патологоанатом и физиолог, положивший начало современной микробиологии, вслед за Фрэнсисом Бэконом говорил: «Природа отвечает только тем, кто задает ей вопросы»[32].

Во Франции Пастер писал: «Я стою на пороге тайны, от ее открытия меня отделяет завеса, которая все утончается».

Никогда в медицине не происходило сразу столько захватывающих событий.

Тем не менее очень небольшую часть этих новых научных знаний можно было использовать в лечении или предупреждении болезней – если не считать данных по холере и брюшному тифу (но и они были признаны далеко не сразу). А многое из того, что удалось открыть, не было понято. Например, в 1868 г. один швейцарский ученый выделил дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) из клеточного ядра, но не смог понять, в чем заключается ее функция. Только через три четверти века, после завершения некоторых исследований, непосредственно связанных с пандемией гриппа 1918 г., были высказаны смутные догадки (о демонстрации и речи не шло), что ДНК является носителем генетической информации.

Как ни парадоксально это звучит, но именно прогресс медицины привел к «врачебному нигилизму». Врачи уже разочаровались в традиционных методах лечения, но заменить их было нечем. В 1835 г. в ответ на выводы Луи и других исследователей гарвардский врач Джейкоб Бигелоу в одном из выступлений заявил, сославшись на «непредвзятое мнение многих врачей, обладающих здравым суждением и длительным опытом», что «число смертей и несчастий в мире уменьшилось бы, предоставь мы все болезни их естественному течению»[33].

Это выступление вызвало мощный резонанс. Помимо всего прочего, оно показало, в каком хаосе пребывает медицина и какую растерянность испытывают практикующие врачи. Врачи отказывались от методов лечения, популярных всего лишь несколькими годами ранее и, уверившись в бесполезности терапии, все реже вмешивались в ход заболеваний. В Филадельфии в начале XIX в. Бенджамин Раш, напомним, призывал к кровопусканиям, и ему бешено аплодировали. В 1862 г. в той же Филадельфии было проведено статистическое исследование, выявившее, что при лечении 9502 больных врачи прибегли к кровопусканию «только в одном случае»[34].

Простые пациенты тоже потеряли веру в «героическую медицину» и очень неохотно соглашались на ее пыточные способы исцеления. А поскольку новые знания, которые накапливала традиционная медицина, пока не порождали новых способов борьбы с заболеваниями, то начали появляться альтернативные идеи, касающиеся причин болезней и методов лечения. Некоторые из них были откровенно псевдонаучными, а другие больше походили на какое-то сектантство.

Этот хаос, надо сказать, творился не только в Америке. Показательный пример – Самуэль Ганеман из Германии, придумавший гомеопатию: свои идеи он опубликовал в 1810 г., то есть еще до того, как немецкая наука стала играть ведущую роль в Европе. Но нигде не было так легко ниспровергать авторитеты, чем в Америке. И нигде хаос не был столь обширен.

Сэмюэл Томпсон, основатель движения, получившего его имя и снискавшего большую известность по всей стране перед Гражданской войной, утверждал, что медицина достаточно проста для того, чтобы ею мог овладеть каждый, – и, следовательно, любой человек может выступать в роли врача. «Возможно, скоро наступит такое время, когда мужчины и женщины станут сами для себя священниками, врачами и адвокатами; случится это, когда самоуправление, равные права и философия нравов вытеснят мошенничество и мошенников всех мастей»[35], – говорилось в одной из статей в защиту томпсонизма. В системе Томпсона пропагандировалась «ботаническая» медицина, и он замечал: «Ложные теории и гипотезы захлестнули физику»[36].

Томпсонизм был одним из самых популярных движений любительской медицины, но не единственным. По всей стране, особенно в провинции, появлялись общества, которые нельзя было назвать иначе как религиозными сектами. Отношение к врачам было емко выражено в одном незатейливом «томпсонистском» стишке:

Есть у нас три ученые птицы:Теология, физика, право.Им позволено вместе гнездиться,Нет на них ни силков, ни управы.Должен каждый из нас быть готовГнать священников и докторов[37].

Эти идеи распространялись все шире, беспомощность врачей делалась все заметнее, президент Эндрю Джексон все громче пропагандировал демократию и всеобщее равенство – а американская медицина между тем превращалась в настоящий фронтир, дикий, неуправляемый и готовый принять любого проходимца. В XVIII в., еще при британском владычестве, были снижены требования к выдаче врачебных лицензий. Теперь же законодательство нескольких штатов вообще отказалось от лицензирования врачей. Зачем и кому нужны эти дурацкие требования? Что вообще знают эти врачи? Они что, могут кого-то вылечить? Один журналист писал в 1846 г.: «Нигде в мире нет более аристократической монополии, чем монополия официальной медицины, но нигде в мире нет и такого низкого мошенничества»[38]. В Британии звание «профессор» было закреплено за теми, кто занимал места на университетских кафедрах, и даже после того, как Джон Хантер привнес в хирургию научный метод, хирургов чаще именовали просто «мистер». В Америке обращений «профессор» и «доктор» удостаивались все, кто на это претендовал. Еще в 1900 г. фармацевтические лицензии выдавал 41 штат, в 35 лицензировали дантистов, и только в 34 – врачей[39]. В одной типичной статье в медицинском журнале за 1858 г. автор вопрошал: «По какой причине американская общественность так не уважает профессию врача?»[40]

С началом Гражданской войны американская медицина сделала шажок вперед – но очень маленький шажок. Самый впечатляющий прогресс произошел в хирургии. Этому во многом способствовала анестезия, впервые продемонстрированная в Массачусетской больнице общего профиля в 1846 г. И если Гален изучил анатомию, врачуя раны гладиаторов, то американские хирурги многому научились на войне, обогнав своих европейских коллег.

Правда, в случаях инфекционных и прочих заболеваний врачи продолжали терзать пациентов горчичными пластырями вплоть до волдырей, а также травили мышьяком, ртутью и другими ядами. Слишком многие врачи продолжали цепляться за великие философские доктрины, и Гражданская война показала, что французское влияние на американскую медицину невелико. Европейские медицинские школы призывали вооружиться термометрами, стетоскопами и офтальмоскопами, но американцы редко ими пользовались: достаточно сказать, что на всю Федеральную армию едва ли приходилось с полдюжины термометров. Американцы продолжали утолять боль раненых опиатными присыпками, а не вводили опиум шприцами. Когда же начальник медицинской службы Федеральной армии Уильям Хаммонд запретил применять самые свирепые слабительные, на него подали в суд и исключили из Американской медицинской ассоциации[41].

После Гражданской войны Америка продолжала штамповать все новые и новые системы лечения – «простые», «всеобъемлющие» и «самодостаточные». Две из них, хиропрактика и Христианская наука, живы до сих пор. (Объективные данные говорят о том, что хиропрактика эффективно облегчает симптоматику скелетно-мышечных поражений, но нет никаких доказательств, подтверждающих утверждения хиропрактиков, будто все болезни вызваны нарушениями взаимного расположения позвонков.)

Медицина открывала новые лекарства – хинин, дигиталис и опий – которые приносили ощутимую пользу, но, как заметил по этому поводу один историк, их начали постоянно прописывать для лечения всех болезней без разбора, за их общее воздействие на организм, а не на какую-то специфическую причину. С такой «общей» целью, а не только при малярии, назначали даже хинин[42]. Поэтому американский врач Оливер Уэнделл Холмс-старший (отец выдающегося правоведа) не сильно преувеличил, заявив: «Я глубоко убежден, что если всю materia medica, которую применяют сейчас в медицине, утопить в морских пучинах, то это будет благом для людей – и великим горем для рыб»[43].

Об Америке можно сказать и еще кое-что. Она страшно практична. Нацию переполняла энергия, американцы не терпели ни болтовни, ни бессмысленных мечтаний, ни пустой траты времени. В 1832 г. Луи предложил одному из своих любимых учеников – американцу – позаниматься несколько лет наукой, прежде чем приступить к медицинской практике. Отец этого студента тоже был врачом, основателем Массачусетской больницы общего профиля. Звали его Джеймс Джексон, и он с презрением отверг совет Луи его сыну: «В нашей стране это покажется столь странным, что вызовет полное отчуждение коллег. Мы деловые люди… Нам предстоит сделать очень многое, а тот, кто не будет работать, покажется последним тунеядцем»[44].

Одно то, что наука ставит под сомнение традиционные терапевтические подходы, отбивало у американских учреждений охоту ее поддерживать. Тем не менее в Америке процветали физика, химия, техника. Резко увеличилось количество инженеров – от 7 тысяч в конце XIX в. до 226 тысяч сразу после Первой мировой войны[45]. Эти инженеры были способны на невероятное. Они превратили производство стали из искусства в науку, изобрели телеграф, проложили кабель, соединивший Америку с Европой телеграфной связью, построили железные дороги, которые пересекли всю страну из конца в конец, построили небоскребы, рвавшиеся к облакам, изобрели телефон – на очереди были автомобили и аэропланы. Мир стремительно менялся. То, что люди узнавали о биологии в лабораториях, дополняло фундаментальную науку. И все же лабораторные исследователи, доказав бесполезность старой медицинской практики, так и не смогли предложить ничего взамен, если не считать анестезиологию.

Тем не менее в Европе к 70-м г. XIX в. медицинские учебные заведения требовали серьезных знаний и давали качественное научное образование, получая значительные государственные субсидии. В отличие от Европы, большинство американских медицинских школ принадлежало преподавателям, чье жалованье – даже если не они владели школой – оплачивалось из средств, вносимых студентами в качестве платы за обучение, поэтому единственным условием поступления была платежеспособность. Ни одна медицинская школа в Америке не допускала студентов к вскрытиям и не устраивала осмотры пациентов; все медицинское образование часто состояло всего лишь из двух лекционных семестров, каждый по четыре месяца. Очень немногие медицинские школы имели связи с университетами, еще меньше – с госпиталями. В 1870 г. даже в Гарварде студент-медик мог провалить четыре из девяти экзаменов – но все же получить диплом доктора медицины[46].

Несмотря на это, в США находились ученые-одиночки, которые проводили исследования (и подчас выдающиеся), но их не поддерживало ни одно учебное заведение. Сайлас Уэйр Митчелл, ведущий американский физиолог-экспериментатор, некогда признался, как боялся всего, что «отнимало время и силы от поиска новых истин, окруживших меня плотным кольцом»[47]. Однако в 70-е гг. XIX в., когда Митчелл уже был всемирно известен благодаря своим экспериментам со змеиным ядом (впоследствии они привели его к пониманию основ иммунитета и созданию противоядий), ему было отказано в должности преподавателя физиологии в Пенсильванском университете и в Джефферсоновском медицинском колледже – эти учебные заведения не проявили интереса ни к исследованиям, ни к открытию лабораторий для обучения студентов и научной работы. В 1871 г. при Гарвардском университете была создана первая и единственная в Америке лаборатория экспериментальной медицины, но ее задвинули буквально на чердак, а ее работу оплачивал из своих средств отец профессора. А в том же 1871 г. один гарвардский профессор патологической анатомии признался, что не умеет пользоваться микроскопом[48].

Но в 1869 г. президентом Гарварда стал интеллектуал Чарльз Элиот (у него от рождения была изуродована половина лица, и он всегда фотографировался только в профиль). Вступая в должность, он заявил: «Вся система медицинского образования в этой стране требует полного реформирования. Невежество и полная некомпетентность среднего выпускника американских медицинских школ, когда он входит во врачебное сообщество, не вызывают ничего, кроме ужаса»[49].

Вскоре после этого выступления свежеиспеченный выпускник Гарвардской медицинской школы убил трех пациентов подряд, так как не знал, какая доза морфия смертельна. Но и этот скандал помог Элиоту провести лишь очень скромные реформы – приходилось преодолевать и сопротивление профессорско-преподавательского состава. Профессор хирургии Генри Бигелоу, один из самых влиятельных сотрудников, обратился к попечительскому совету Гарварда с протестом: «[Элиот] и в самом деле предлагает ввести письменный экзамен на степень доктора медицины. Мне пришлось сказать ему, что он не имеет никакого представления о качестве подготовки гарвардских студентов-медиков. Более половины из них едва умеют писать. Конечно же, они не смогут сдать письменный экзамен… Ни одна медицинская школа не сочтет правильным рисковать количеством вносящих щедрую плату студентов, вводя более строгие стандарты»[50].

На самом же деле многие американские врачи были просто восхищены лабораторными достижениями европейских ученых – но американцам, желавшим по-настоящему учиться, приходилось ехать в Европу. А после возвращения им было практически негде применять полученные знания и навыки. Ни одно учреждение в Соединенных Штатах не поддерживало какие бы то ни было медицинские научные исследования[51].

Один американец, учившийся в Европе, вспоминал: «В Германии меня часто спрашивали, как получилось, что у нас в стране не занимаются никакой медицинской научной работой, как получилось, что многие прекрасные люди, хорошо зарекомендовавшие себя в Германии и выказавшие незаурядные таланты, не занимаются научной работой, вернувшись домой. Ответ заключается в том, что здесь для этого нет никаких возможностей, здесь нет потребности в такой работе… Состояние медицинского образования здесь просто ужасное»[52].

Джонс Хопкинс умер в 1873 г., оставив после себя фонд в 3,5 миллиона долларов на учреждение университета и госпиталя. На тот момент это было крупнейшее пожертвование на строительство университета. «Библиотека» Принстонского университета в то время состояла из нескольких жалких книг и работала всего лишь один час в день. Немногим лучше обстояли дела в Колумбийском университете: его библиотека работала два часа в день, но студентам младших курсов можно было попасть в нее только по особому разрешению. Лишь 10 % преподавателей Гарвардского университета имели степень доктора философии.