Астма в вопросах и ответах

Раздел 1. Общие представления о болезни

Глава 1. Для чего нужна эта книга?

Бронхиальная астма – заболевание крайне неприятное и пугающее. Поэтому основной задачей данной книги является создание таких представлений в головах у людей, болеющих этим страданием, или их родителей, которые позволят им вести жизнь, не очень сильно отличающуюся от нормальной и не бояться постоянно возможности возникновения очередного приступа болезни. Как для больных, так и для их родителей важно не поддаваться панике. Хорошо, если вы можете удержаться от этого как во время приступа астмы, так и суметь противостоять страху, который связывает и парализует все действия человека, когда он еще только боится того, что, может быть, произойдет с ним в будущем. Вообще, когда вас душит страх, вероятно, лучше, действительно лечь в больницу, хотя госпитализация несет с собой как определенные достоинства, так и явные недостатки.

Стыдиться всех этих эмоций не нужно. Это нормальные чувства, через которые нужно пройти с тем, что выработать в себе навыки и умения, как справляться с конкретным приступом астмы и научиться контролировать заболевание в целом.

Бронхиальная астма – это, безусловно, серьезное и потенциально опасное заболевание, очередной приступ которой может развиваться с устрашающей скоростью. С одной стороны, больные бронхиальной астмой страдают от недуга, порой их дыхание нарушено в значительное степени, но потом очередной приступ кончается и вновь светит солнце. С другой стороны, есть такое понятие, как смертность при астме и, например, в США она составляет 0.3 на 1 000 000 населения, в Великобритании в год от астмы умирают 2000 человек, а в СПб (Россия) в 1985–1994 гг она составила 2.0 на 1 000 000 населения. Истина заключается в том, что в абсолютном большинстве случаев при этой болезни летального исхода, как каждого в отдельности, так и почти всех вместе можно избежать, если проводить лечение заболевания должным образом. Часто, когда затруднение дыхания расценивается самим больным или его родителями, всего лишь как незначительная помеха, то никакие рациональные действия не предпринимаются, пока не становится слишком поздно. Поэтому главная цель этой книги заключается в том, чтобы предложить простой и реальный план, который можно прямо сейчас начать претворять в жизнь и который тут же начнет приносить результаты. Давайте попытаемся разобраться в происходящем с больным и в том, что вам предлагается с тем, чтобы и у больного и у его родителей прибавилось и уверенности в правильности своих действий и веры в успех долгосрочного предприятия в целом.

Естественно, мы можем разделить весь спектр ваших действий на две категории: как предотвратить начало приступа и как его прекратить, когда он уже возник. Каждый больной бронхиальной астмой надеется, что постепенно проявления болезни будут ослабевать и со временем совсем исчезнут, но продвинуться в этом направлении возможно только в том случае, если, начиная с завтрашнего дня, благодаря вашим лечебным мероприятиям число приступов в единицу времени (в день, неделю, месяц, в квартал) станет меньше. То есть ваша задача сделать так, чтобы интервалы между приступами стали длиннее. А ведь некоторые больные свистят и плохо дышат практически постоянно, по сути, они и не выходят из приступа. Как быть с ними? Пока вопросов больше, чем ответов.

Все методы для профилактики астмы обладают универсальным характером, но, конечно, для того, чтобы быть действенными, рекомендации должны быть в наибольшей степени индивидуализированы. Эта индивидуализация касается возраста больного, его личности, степени выраженности его болезни. Как ни странно, иному больному можно очень хорошо помочь, только добившись реального изменения его диеты, для другого больного успех будет достигнут, если изменить дозировки уже используемых лекарственных препаратов. В разделе, посвященном предупреждению приступов бронхиальной астмы, последовательно, шаг за шагом, от простого варианта к более к сложному будет рассказано о необходимых мероприятиях. В то же время, больному будет предложено осуществлять только то лечение, которое абсолютно необходимо именно ему, а не различные варианты, которые, может быть, помогут. Далее, в разделе, посвященном лечению, также последовательно будет рассказано о том, как справиться сначала с легким, а потом с более тяжелым приступом астмы. Для этого заболевания типично, что только что больной дышал совсем прилично и вдруг и него развивается приступ. Естественным вопросом является следующий – как распознать самые первые признаки опасности и что предпринимать в самом начале приступа?

В книге большое внимание уделено физической активности больного астмой и тому, как нужно правильно проводить свое свободное время. Многим больным и их родителям не нравятся те длинные курсы лекарственной терапии, которые сейчас являются общепринятыми при лечении астмы и поэтому они обращаются к альтернативной медицине. Там, где это рационально, мы в полной мере предлагаем эти методики. В то же время, поскольку альтернативные методики начинают оказывать свое воздействие медленнее и действуют дольше, чем традиционные приемы, то в острой ситуации, когда возникает приступ, рациональнее использовать общепринятые методы. С моей точки зрения, альтернативные методы более эффективны в профилактическом режиме и при лечении нетяжелого течения астмы.

Иногда мы забываем о самом больном, который страдает от болезни как физически, так и эмоционально. Порой больной способен подсказать, какой метод лечения работает именно у него наилучшим образом. Поэтому в книге будет представлено мнение и самих больных бронхиальной астмой.

Эта книга является скорее руководством к действию, а не источником теоретических выкладок. Когда у больного возникнет очередной приступ, то читать даже хорошую книгу впервые с первой страницы может быть немного поздно, поэтому я призывая вас к тому, чтобы проработать ее основные положения в то время, когда дыхание у больного еще вполне удовлетворительное.

В то же время, я хочу в самом начале книги определенно сказать, что чтение этой книги и использование предложенных в ней советов ни в коем случае не означает, что вам не нужен живой деятельный врач, с которым вы будете обсуждать индивидуальные вопросы течения вашей болезни. После чтения этой книги вы сможете гораздо проще найти общий язык с врачом, поскольку уже будете знать много деталей о бронхиальной астме. Поэтому конкретные схемы терапии и использования определенных препаратов – бронхоспазмолитиков, стероидов, интала – это прерогатива вашего лечащего врача. Также особой областью знаний является лечение острых и повторных нарушений дыхания у детей раннего возраста (первых лет жизни) и у лиц совсем пожилого возраста. Я также рассказываю в книге о таких больных, но сознательно не детализирую информацию, поскольку в книге это делать, не видя перед собой непосредственно больного, просто будет неправильно.

Кроме того, книга составлена, с одной стороны, в форме вопросов и ответов, а с другой стороны, в виде доверительного разговора врача с пациентами, в частности, у которых дети болеют бронхиальной астмой и поэтому на протяжении всей книги подробно рассказаны демонстративные истории нескольких больных. Один из наиболее часто задаваемых вопросов следующий:

1. Как объяснить ребенку, что он болеет бронхиальной астмой?

При разговорах с ребенком используйте слова «астма». Можно рассказать о движении воздуха через нос, рот и далее по дыхательным путям в легкие, приводя в качестве примера воздушный шарик, когда он надувается и сдувается воздухом. Можно сравнивать дыхательные пути (бронхи), по которым воздух движется в легких, с соломинками, через которые дети пьют коктейль. Когда такие соломинки сужаются, то тянуть через них жидкость становится гораздо сложнее – нечто подобное происходит и с воздухом, который больной втягивает ртом и потом через более тонкие дыхательные пути. После приема лекарств «соломинки» – бронхи расширяются, и воздух через них проходит лучше.

Я думаю, что гораздо увереннее родственники, родители больных, страдающих астмой, и сами больные при ответах на подобные вопросы почувствуют себя после ознакомления со всей книгой.

Много вопросов у больных, их родственников и их родителей возникает по поводу взаимоотношений с лечащим врачом. Например, такие:

2. Когда имеет смысл встречаться с врачом?

Каждый раз, когда у вас возникают сомнения в эффективности проводимой и рекомендованной вашим доктором терапии, имеет смысл встретиться и задать эти важные вопросы. В этой книге излагаются принципы и подробный план терапии бронхиальной астмы и если она протекает нетяжело, то можно представить ситуацию, что встреча с доктором вам и не понадобится. Но если вы испытываете сомнения, их нужно прояснять. Всегда лучше встречаться с врачом днем и в плановом порядке, а не ночью и экстренно. Вам нужно обязательно встретиться с врачом, если показатели вашего пикфлоуметра становятся все хуже и хуже и составляют менее 50 % от вашей обычной нормы.

3. Что делать, если доктор отказывается прийти к вам с визитом?

Далеко не во всех случаях доктор обязан по долгу службы наносить вам визит домой. Естественно, что если при отказе врача посетить вас на дому с больным произойдут необратимые осложнения, вы можете привлечь этого врача к ответственности, но вернуть вам человека, который умер, это не поможет. Поэтому ни в коем случае не теряйте время, потому что во время приступа бронхиальной астмы фактор времени является важнейшим. Если вы видите, что состояние больного ухудшается прямо на глазах, а визит врача явно сомнителен, то действуйте самостоятельно и доставляйте больного туда, где, по вашему мнению, ему смогут оказать реальную помощь.

4. У какого врача лечиться?

У такого, в чью компетентность вы верите, который никогда не оставит вас без своей помощи и внимательного совета, к которому вы можете обратиться в любое время дня и ночи с любым «дурацким» вопросом, который вас в данный момент мучит. Где ж найти вам доктора такого и не слишком дорогого? Смотрите внимательно, разговаривайте, спрашивайте, а когда найдете, то цените его и берегите его внимание. Думаю, что успех достижим, если вы искренне заинтересованы в результате своих поисков и в принципе не страдаете патологической жадностью. Последняя, кстати, бывает у людей с самыми разными доходами.

В общей форме по данной теме я бы ответил так: ваш успех в лечении болезни, скорее всего, может базироваться на плодотворных и деловых в хорошем смысле этого слова взаимоотношениях с врачом. Не стесняйтесь, задавайте как можно больше вопросов, и врач будет с удовольствием вам помогать, наблюдая вашу заинтересованность, успехи и неудачи. Поверьте, что врачам доставляет большое удовольствие именно в таком ключе выполнять свои профессиональные обязанности, за что они получают деньги.

Глава 2. Что такое бронхиальная астма?

5. Как устроены крупные дыхательные пути, соединяющие атмосферный воздух и легкие?

Бронхиальная астма – это заболевание, при котором, как это понятно из названия, поражаются бронхи, часть дыхательных путей, расположенных в легких, по которым воздух поступает в организм и выводится из него. Каждый раз, когда человек делает вдох, некоторый объем воздуха проходит через рот и нос в дыхательную трубку, называемую трахеей. Трахея спускается вниз, в грудную клетку, где разделяется на две части, каждая из которых в виде правого и левого главного бронха входит в легкие. Каждый из главных бронхов делится еще примерно на 25 частей, достигая всех отделов легких. В верхней своей части трахея в диаметре составляет у взрослых около двух с половиной сантиметров, а в самом конце диаметр мелких бронхов равен полмиллиметра.

6. Что происходит в дыхательных путях во время приступа астмы?

Бронхи не такие твердые, как металлические трубочки, а наоборот мягкие и их просвет поддерживается открытым благодаря тем мышцам, которые их оплетают. Отличие этих мышц от тех, что расположены у нас на ногах в том, что бронхиальной мускулатурой мы произвольно управлять не можем. В результате при бессознательном раздражении эти мышцы могут сокращаться – возникает их спазм. Как правило, бронхиальное дерево (так называют всю систему бронхиальных разветвлений, которые действительно напоминают по внешнему виду перевернутое дерево) реагирует на некоторые факторы раздражители общим спазмом всех своих ветвей, что существенно затрудняет процесс перемещения воздуха как в легкие, так и из легких. Для такого процесса сужения бронхиального дерева используется медицинский термин бронхоконстрикция, а для расширения – бронходилятация.

Клиническое наблюдение 1. Аня, девочка 10 лет, у которой первый большой приступ бронхиальной астмы развился в возрасте 4 лет. На протяжении первых трех лет жизни она страдала распространенной детской экземой, которая, безусловно, имела аллергическое происхождение. Далее, каждый раз, когда у нее возникал эпизод простуды с подъемом температуры до 38 градусов Цельсия с насморком и кашлем на фоне воспаленного горла, кашель мучил ее до бесконечности, а с 4 лет, как я уже сообщал, у нее присоединилась и бронхиальная астма. Родители девочки окружали ее всевозможной заботой и, в частности, постоянно просили доктора сделать рентгенограмму грудной клетки. При исследовании был выполнен анализ крови на наличие инфекции, а также на содержание в крови IgE. Характеристики первого анализа оказались нормальными, а уровень последнего оказался весьма высоким, что говорило об аллергическом характере процесса, а не инфекционном. Потом по настоятельной просьбе родителей мы все же сделали девочке рентгенограмму грудной клетки. Инфекционного процесса в легких обнаружено не было. При исследовании легких на пикфлоуметре оказалось, что их дыхательные функции умеренно снижены. Дома у нее жили кот и собака, поэтому мы провели кожное тестирование на шерсть данных животных, пыльцу, домашнюю пыль, перхоть лошади и пух с пером. Все шесть тестов показали позитивные результаты, в особенности на пыльцу. Степень выраженности этих реакция была различной, и после обсуждения мы решили, что животные могут продолжать жить дома.

7. Как протекает аллергическое воспаление в дыхательных путях?

У больного бронхиальной астмой система дыхательных путей более подвижна, чем у здорового человека. Причина этого явления неизвестна и, возможно, связана с процессом развития тканей организма в утробе матери. Когда такой человек контактирует с определенными факторами-провокаторами, распыленными в окружающей среде, мышцы его бронхов сильно и порой внезапно спазмируются, вызывая резкое сужение дыхательных путей. Список таких факторов-провокаторов бронхоспазма весьма велик и у каждого больного бронхиальной астмой он индивидуален, но чаще всего это домашняя пыль и пыльца цветущих растений. Кроме того, ситуация осложняется тем, что бронхи изнутри выстланы тонкой слизистой оболочкой, которая в случае такого внешнего раздражения утолщается. С поверхности такой слизистой оболочки выделяется секрет в виде слизи, которая может забивать дыхательные пути и блокировать передвижение по ним воздуха.

В итоге, дыхательные пути у больного бронхиальной астмой сужаются во время приступа в результате спазма бронхиальной мускулатуры, отека (утолщения слизистой оболочки) и секреции избыточного количества слизи в просвет дыхательных путей. Очевидно, что такое сужение бронхов на определенном этапе делает дыхание больного затрудненным, в результате чего появляются все внешние признаки приступа бронхиальной астмы. Чрезвычайно важно следующее обстоятельство – вначале приступа отмечается только мышечный бронхоспазм, а отек слизистой оболочки развивается еще через несколько часов. Поэтому, чем ранее становится ясно, что у больного начинается приступ, тем проще бывает провести его лечение и тем быстрее приступ будет ликвидирован.

8. Как распознать начало приступа бронхиальной астмы

Вообще-то теоретически в развитии бронхиальной астмы врачам все более менее понятно, но для самих больных и их близких в равной степени важно вовремя угадать по внешнему виду самого больного, когда начинается приступ, чтобы тут же начать лечение (См. ответ на вопрос № 9).

9. Какие существуют варианты течения бронхиальной астмы?

Ухудшение бронхиальной проходимости может внешне выглядеть в двух различных вариантах: как хроническое нарушение дыхание не очень большой степени выраженности и как острое нарушение дыхания с быстрым началом.

Клиническое наблюдение 2. Представим себя больного мальчика 13 лет, по имени Николай, который всегда любил играть в футбол и постоянно бегал на спортивной площадке после занятий в школе. Но в последнее же время у него ничего не получается, а во время кросса по пресеченной местности он вообще сошел с дистанции. Кроме того, на родительском собрании сказали, что он стал хуже учиться и теперь, наверное, он – самый плохой ученик в классе. Сам мальчик говорит, что у него все в порядке, и на попытки матери поговорить на эту тему он стал огрызаться. Мать подумала, что все дело в подростковом периоде, в который он вступил. В то же время она заметила, хотя и не связала все происходящие события, что по ночам он стал как-то особенно много кашлять, хотя на дворе весна, дни стоятся теплые и хорошие, так что о простуде говорить не приходится. В детстве, когда он был совсем маленьким, мальчик очень часто болел простудными болезнями и много пропускал дней в детском саду. Доктор из поликлиники ходил к ним домой чуть ли не каждую неделю и довольно часто приходилось назначать антибактериальную терапию, потому что ничего другого не помогало. Ситуация усугубилась, когда недавно мальчика попросили быстро сбегать на почту и срочно отправить заказное письмо. Он вернулся домой тяжело дыша и сказал, что он не успел и почта закрылась раньше. С этим письмом дело было действительно очень важное, и отец был ужасно сердит. Мальчик тоже сильно расстроился, и на протяжении ближайшего часа дыхание у него стало просто из рук вон плохое. Родители встревожились, когда услышали, как он свистит и хрипит при каждом вдохе и выдохе и срочно вызвали врача.

При осмотре у мальчика отмечался постоянный кашель, хрипы, слышимые на расстоянии при дыхании и упадок сил, что является типичным для хронической астмы. Надо сказать, что назначенное лечение оказало быстрый эффект и данный приступ очень хорошо пошел на убыль. В дальнейшем у мальчика так никогда и не отмечалось больших приступов бронхиальной астмы, но довольно часто, пока не удалось наладить долгосрочную и эффективную терапию, у него практически постоянно при дыхании были слышны хрипы на расстоянии, и его дыхание ухудшалось на фоне физического напряжения; кашель же был практически постоянно.

Три основных симптома бронхиальной астмы

Постоянный кашель – усиливается при физическом напряжении и по ночам

Хрипы и затрудненное дыхание

Снижение двигательной активности, желание полежать, посидеть

10. Каковы наиболее демонстративные признаки начала приступа бронхиальной астмы?

Безусловно, кашель, в особенности, постоянный, сухой или влажный и не связанный с очевидной простудой является признаком того, что у больного бронхиальной астмой может начаться приступ. Это говорит о том, что к больному необходимо присмотреться и, возможно, изменить схему лечения в сторону увеличения дозировки используемых препаратов. В то же время, сами больные и их родители спрашивают о каком-то одном признаке болезни, на основании которого можно было бы с уверенностью утверждать, что приступ уже начался или вот-вот начнется – таким признаком, безусловно, являются хрипы, которые посторонний наблюдатель слышит на расстоянии.

Во время приступа бронхиальной астмы выдох воздуха затруднен в большей степени, чем вдох и при выдохе как раз и возникает этот самый хрип и свист, который определяется медицинским термином «дистантные хрипы», то есть слышные на расстоянии. Однако такого признака достаточно, чтобы с уверенностью поставить диагноз приступа бронхиальной астмы.

Клиническое наблюдение 3: Девочка Маша, 10 лет. Дело происходило зимой, в декабре, было довольно холодно. На протяжении трех дней у нее отмечалась картина обычной простуды с кашлем, насморком и температурой около 38 градусов Цельсия. В этом не было ничего удивительного, поскольку на протяжении и прошлого и этого учебного года девочка достаточно часто болела простудой с не очень высокой температурой. Вдруг внезапно, буквально на протяжении 30–40 минут у девочки стала нарастать одышка и затруднение дыхания, стали слышны пищащие и свистящие хрипы на вдохе и выдохе, девочке стало трудно дышать в положении лежа на кровати, и мать по ее просьбе посадила ее в кровати, обложив подушками. Лицо девочки побледнело, кожа покрылась потом, и при касании пальцами она была холодной. Сил у ребенка совершенно не было, речь была затруднена, потому что все усилия уходили на то, чтобы сделать выдох.

Когда на глазах у родителей их дети внезапно или постепенно начинают прямо у них на глазах хуже дышать, а сами родители, привыкшие своими руками и мозговыми усилиями решать самые разнообразные проблемы, связанные со своими детьми, в данном случае понятия не имеют, что им нужно делать, то естественными вопросами являются следующие:

Каковы причины таких приступов астмы?

Что нужно делать, чтобы такой приступ устранить?

Что нужно сделать, чтобы их предотвратить?

Глава 3. Причины возникновения бронхиальной астмы

Принципиальным правилом достижения успеха при лечении любого заболевания является следующее – вы должны распознать причину, которая его вызывает. Только при этом условии вы сможете проводить необходимое специфическое лечение. При бронхиальной астме хрипы, которые вы можете слушать без стетоскопа, не выслушивая специально больного, возникают в результате сужения бронхов, что в свою очередь обусловлено спазмом бронхиальной мускулатуры.

11. Является ли бронхиальная астма врожденным заболеванием?

У одного или у обоих родителей больного бронхиальной астмой обязательно в истории болезни есть указания на аллергические реакции на пыльцу цветущих и луговых трав. Таким образом, по наследству передается предрасположенность к демонстрации аллергических реакций, а вот как эта предрасположенность будет реализована в конкретной жизни этого ребенка, вы как родители и увидите. Факторы же провокаторы в этих возможных будущих аллергических реакциях будут все те же стандартные, а именно: бытовые, пыльца, инфекция и/или физический и эмоциональный стресс.

12. Ни у меня, ни у моего мужа, ни у кого из ближайших родственников нет ни аллергии вообще, ни бронхиальной астмы в частности. А у нашей дочери есть и аллергия на коже, и астма. От кого она все это унаследовала?

Эти болезни могут протекать в скрытой форме, а передаваться по наследству в полной мере. Кроме того, эта предрасположенность к аллергическим заболеваниям может передаваться не прямо, а через поколение.

13. Поскольку наследственность имеет значение при развитии всех аллергических болезней и бронхиальной астмы в частности, то на какое время года лучше планировать рождение ребенка?

Меньше вероятность, что у ребенка возникнет аллергическая патология, если он родится в летние или зимние месяцы. Это верно и в отношении бронхиальной астмы.

14. Каковы первоначальные причины возникающего бронхоспазма?

В процессе изучения данного заболевания стало ясно, что определенные факторы способны провоцировать сужение бронхов. Вот эти факторы:

Аллергия

Эмоции

Пыльца

Инфекция

Физическое напряжение

Но почему эти факторы-провокаторы не вызывают приступы бронхиальной астмы у каждого ребенка? Дело в том, что у некоторых детей имеет место повышенная чувствительность бронхов, что означает, что бронхиальное дерево легко спазмируется при контакте с одним или с несколькими из перечисленных факторов. Причины этого явления, безусловно, врожденного характера, а реализуются эти предпосылки преимущественно в первые десять лет жизни. После этого возраста дыхательные пути постепенно становятся менее чувствительными, а потом понемногу ребенок «перерастает» астму. Иногда мышцы бронхов становятся в такой степени чувствительными, что они начинают реагировать не только на указанные основные факторы-провокаторы, но и на простые физические раздражающие обстоятельства, такие как холодный воздух или табачный дым. Даже такие простые стрессорные факторы, как смех и незначительные физические усилия у больного с бронхиальной астмой могут спровоцировать появление хрипов при дыхании и ощущение затруднения в груди.