Врач и пациент: техники общения и влияния

И это не брюзжание пожилого врача (автор о себе), а констатация объективного факта, что только количество принятых пациентов, проведеных исследований, процедур и операций переходит в качество в определенное и весьма некороткое время.

Как девять женщин не могут родить одного младенца за 1 мес., так не может один врач даже с множеством гаджетов, полезных знакомств и родственных связей стать истинным авторитетом в медицине ранее указанных временных границ. Поэтому ваше напряжение, ваши ошибки (во-время осознанные и исправленные впоследствии) становятся ключевыми драйверами профессионального роста.

Пример. Ко мне обратился пациент 55 лет, c жалобами на боли за грудиной, чувство нехватки воздуха, трудный вдох, в том числе и в ночное время. До этого он лечился стационарно в кардиологическом отделении ведущего федерального клинического центра. Заведующая отделением, доктор 32 лет, к.м.н., поставила диагноз (пациент принес выписку) впервые выявленной бронхиальной астмы (!) При этом анамнестически не выявлялась ни аллергия, ни отягощающие факторы (курение, хим. производство и др.) Проба с введением бронходилятатора НЕ ВЫЯВИЛА значимых изменений в параметрах внешнего дыхания. Тем не менее, была назначена бронходилатирующая терапия, которая и привела пациента с очевидной коронарной патологией и сопутствующей эритремией к возникновению ночных приступов стенокардии. После отмены бронходилататора приступы прекратились. Катамнестически спустя 2 года – приступы одышки только при умеренной физической нагрузке, состояние удовлетворительное.

Мало-мальски грамотному врачу понятен профессиональный уровень этого молодого «ученого», руководителя отделения, не делающей различия между инспираторной и экспираторной одышкой. Для всех – для нее самой, для ее начальства и для ее пациентов лучшем решением было бы направление «кандидата медицинских наук» на повторный курс факультетской терапии 4-5-го года обучения в ВУЗе. Но мы, к сожалению, живем и работаем по иным правилам…

Начинающим врачам полезно «понапрягаться», чтобы накопить необходимый опыт и обязательно переработать его с помощью имеющихся фундаментальных медицинских и специальных врачебных знаний. Тогда не будет столь досадных «ляпсусов» в работе, дискредитирующих и конкретного доктора и медицину в целом.

Раздражение – симптом усталости и разрыва между первоначальными ожиданиями и реальностью. Первоначальный интерес сменяют напряжение и раздражение. Это может выражатьсяв снижении интереса к работе, выходе на первый план исключительно финансовой мотивации, роста неудовлетворенности.

Неким образом это становится понятно и пациентам, они обладают высокой эмпанией ко всему, что связано с их болезнью и психологическое состояние врача «считывается» ими на раз. Лояльные пациенты со стажем могут некоторое время игнорировать проявления вашего раздражения, впервые обратившиеся могут отнестить к этому менее терпимо. Типичным симптомом такого состояния врача является «застревание» на ничтожных мелочах, способных вывести его из равновесия надолго. Недавно я был свидетелем удручающей сцены встречи пациентки и врача в коридоре одного из известных столичных консультативных центров.

Пациентка (просительно) «Иван Иванович вам звонил про меня».

Врач (нервно) «Никто мне не звонил. Я еще и в кабинет-то не вошел, ничего не знаю!»

Пациентка (умоляюще) «Иван Иванович вам звонил про меня».

Врач (раздраженно) «Никто мне не звонил. Я еще и в кабинет-то не вошел, ничего не знаю!»

Пациентка (настойчиво) «Иван Иванович вам звонил про меня».

Врач (срываясь на крик) «Никто мне не звонил. Я еще и в кабинет-то не вошел, ничего не знаю!!»

Пациентка (уверенно) «Иван Иванович вам звонил про меня».

Врач (визгливо, пытаясь зайти в кабинет и спрятаться там) «Никто мне не звонил. Я еще и в кабинет-то не вошел, ничего не знаю..!»

Пациентка (спокойно, подталкивая врача к открытой двери кабинета) «Иван Иванович вам звонил про меня».

Врач (обреченно) «Никто мне не звонил. Я еще и в кабинет-то не вошел, ничего не знаю…»

Пациентка (заходя в кабинет и закрывая за собой дверь) «Иван Иванович вам звонил про меня».

Врач (едва слышно из-за закрывающихся дверей) «Никто мне не звонил. Чего вы хотите?!».

Очевидно, что ассертивная пациентка добилась своего. Доктор же находится на стадии между раздражением и безразличием в состоянии очевидного дистресса. И такое начало рабочего дня (сцена происходила в 9—00 утра) красноречиво об этом свидетельствует. Почему бы доктору не взять ситуацию сразу в свои руки? Ответить, например, что он пока не в курсе, но через полчаса созвонится с коллегой, все уточнит, и пообщается с ней о ее проблеме. А пока ему надо определиться с началом приема. Но про нее он не забудет, просто надо подождать. И все. Проблема решена, время выиграно, душевное равновесие сохранено и начало рабочего дня не сорвалось в эмоциональном «штопоре»…

Одной из целей книги является желание помочь тем коллегам, которые не могут выбраться из эмоциональной ямы «раздражение – безразличие / депрессия». Для начала определите эту ведущую эмоцию (обычно она отчетливо ощущается перед самым началом рабочего дня). Фиксируйте этот состояние и найдите ему хотя бы временную замену, пусть на часть дня. Поработайте с иной стратегией общения, например. Для этого начните с целей общения.

Не ошибусь, если предположу, что для многих врачей ведущей целью общения с больным является прекращение этого общения. Избавиться от пациента (тем более сложного, с массой непрофильных жалоб, с отсутствием прогресса в терапии) – это подчас как маленький праздник, вызывающий чувство облегчения и умиротворения. Сознание того, что надоедливый и вязкий пациент не придет к вам еще целый месяц может сохранить душевный подъем на целый день. Но радость сменяется досадой, если за дверью своей очереди дожидаются еще несколько таких больных…

Попробуйте поработать с иной установкой. «Отдайте» хотя бы один прием полностью этому пациенту, вновь предложите выложить все жалобы, проблемы и неприятности, даже если это займет несколько дополнительных минут. Дождитесь момента, когда он \она сам засобирается домой. Небольшие сложности, связанные с удлинением приема будут в дальнейшем компенсированы гораздо более лаконичными и содержательными последующими встречами. Почему? Дело в незакрытом гештальте пациента.

Недоговоренность, незавершенность каждой встречи переносит этот эмоциональный багаж на следующую и так далее. Закройте гештальт (см. соответствующую главу) и вы удивитесь, как упростится общение в будущем.

Это может вам помочь постепенно выкарабкиваться из эмоциональной ямы хронической усталости от регулярного депрессивного общения. Автор неоднократно наблюдал обратную стратегию врача: еще большую отстраненность \ отгороженность, полный уход в анализы и результаты консультаций других специалистов, результаты обследований и т. д. Вплоть до избегания как визуального, так и вербального контакта.

Врач с опытом сам создает для себя некую типологию пациентов, корректирует ее с годами и приспосабливает к свои стереотипам поведения. Пока мы остановимся на том, что объединяет всех пациентов. Тем более, что в ситуации болезни психо-эмоциональные различия скорее сглаживаются. Это может быть связано с переходом человека в болезни на позицию «Ребенок\Дитя» (Э, Берн, 1969г.) Разумеется, Ребенок может быть как терпеливым, так и капризным, но он все равно Ребенок. Поэтому от врача (в 8 случаях из 10) ожидается патерналистское поведение – ответственность, забота, защита, утешение. Звучит не ново, но тем не менее это именно так.

Ожидания пациента таковы: « успокой меня, скажи, что все будет хорошо, я сделаю, что ты скажешь», другими словами торг. Тем более, на стадии первоначального общения вариантов практически не бывает. Попытки прибегнуть к рациональной позиции «конструктивного сотрудничества», достижения комплайнс на основе объективных фактов, совершенно бесполезны. Формальное согласие, кивание головой ничего не значат и это необходимо сознавать.

Только когда страхи понемногу начнут уходить, можно «включать» Взрослого (Э. Берн, 1969) и пытаться перетаскивать туда же пациента.

Если же, как нередко можно видеть, врач сразу начинает общение с позиции Взрослого, возникает риск непонимания, недоверия и обиды, т. е. типично «детских» реакций. Поэтому так важно на этапе начала общения «включать» Коммуникатора на позиции Родитель. Это тем более полезно, если общение будет длительным ввиду характера болезни.

Если мы не следуем этой стратегии, то проблемы бумерангом возвращаются к врачу, создавая ситуационное напряжение при каждой встрече.

Например, общение с врачами-онкологами (в т.ч. оперирующими) выглядит чаще всего как инструментальное. И не только потому, что объем обследований велик. Отстраненность онколога от пациента – единственный доступный ему способ эмоциональной самозащиты. Эмоционально «вкладываться» в каждого пациента, особенно с 3-4-й стадиями заболевания психологически чрезвычайно затратно и неизбежно приведет к дистрессу, выгоранию. При этом пациент вынужден как-то адаптироваться к новой реальности почти самостоятельно. Помощь родственников и близких далеко не всегда адекватна.

Врач в такой позиции сразу начинает общение со «Взрослого», оставляя «Ребенка» пациента в эмоциональном одиночестве. Для большинства это серьезный вызов и справиться с ним удается с большим трудом. И чаще всего при поддержке других пациентов, дошедших до стадии принятия болезни, миновав (с неизбежными потерями) отрицание, гнев, торг, возможно, депрессию.

Выигрывает ли врач от такой стратегии? Смертность среди онкохирургов высока, а их эмоциональное состояние можно определить, посетив ординаторскую (неоднократно виденная автором картина): насквозь прокуренные кабинеты, остатки черного кофе в чашках, усталые, рано постаревшие лица… Видимо, инструментальная «защита» срабатывает не всегда. Могу допустить, что включение более открытой коммуникации, проговоренные с пациентом эмоции помогут «извлечь» собственные страхи, огорчения и снять хроническое профессиональное напряжение.

В качестве альтернативы вспоминаю руководителя одного из московских хосписов. Позитивный, открытый, эмоционально-непосредственный, он умел подбодрить и пациента и его близких в прямом общении без фальшивой вымученности и жалости.

На стадии безразличия «застревает» немало коллег. Возможно, это самая распространенная стадия врачебной эволюции, особенно у врачей с достаточным опытом работы. Она может накладываться на определенный возрастной период жизни, в том числе и личной. Поэтому принципиально важно, найти нечто в работе (более предпочитительно), или вне ее, что даст вам новую мотивацию к работе. Наилучшим решением может быть новая специальность, новая компетенция в своей профессии. С другой стороны, для многих врачей стабильность даже в сочетании с безразличем и равнодушием к работе является предпочительным выбором.

Из личного опыта (который я ни в коей мере не пытаюсь навязать) могу сказать, что именно различные врачебные направления в разные годы работы и смена профессиональной парадигмы (неотложная терапия, гастроэнтерология, эндоскопия, ультразвуковая диагностика, мануальная терапия и остеопатия, а также новая профессия – тренера / коуча) позволяют поддерживать не только приемлемую ментальную, но и в определенной мере физическую форму.

Поэтому новый интерес может появиться не вдруг или ниоткуда, а как новый цикл личностного развития. Его дожидаться бесполезно, необходимо предпринимать шаги, действия поискового характера в соответствии со своими жизненными ценностями и целями.

Ваш поиск неизбежно будет стимулировать и развитие коммуникации, делать ее более разнообразной и результативной.

На протяжении профессиональной жизни врач интуитивно, а также используя свой опыт ищет свою коммуникативную «нишу», в которой будет чувствовать себя безопасно и комфортно. Параллельно вырабатывает шаблон общения с пациентами с минимальными затратами энергии (2-й закон термодинамики никто не отменял).

Но особенность врачебной работы такова, что рутина существует только в сознании врача, но не в сознании пациента, для которого встреча с врачом всегда стресс, большой, или незначительный, но все же стресс. И этот стресс оно неосознанно пытается транслировать врачу. Вопрос в том, как врачу удается уменьшить стресс пациента, не «забирая» часть себе?

Общие коммуникативные алгоритмы могут помочь упростить задачу врачу и сделать его сложную работу менее травматичной для психики.

Целесообразно использовать эти алгоритмы с поправками на меняющиеся условия профессиональной жизни врача. Мы будем обсуждать не визит по поводу простуды, или рутинной справки, но общение в контексте соматического заболевания и наличия неких трудностей в диагностике, или лечении.

1. Стадия установления контакта с пациентом.

Рассмотрим типичный вариант и его «отклонения». Встреча в кабинете, пациент соматический, первичное обращение. Важен даже символический визуальный контакт. Некоторые коллеги начинают общение, глядя в монитор, либо листая документы. Для пациента прием «эмоционально» не начнется пока не установлен визуальный контакт, поэтому с него начинаем. Вместо привычного вопроса о жалобах, предпочтительней вопрос, который выведен пациента из привычного восприятия и ситуации и поднимет уровень доверия к вам. Например, «расскажите, почему вы здесь?». Можно также спросить «что у вас не в порядке?».

Обычно, извлеченные из своей зоны «комфорта» пациенты пытаются вернуться к привычному ритуалу, но этот момент очень важен, т. к. позволяет увидеть нечто, ранее не выявленное. Т.е. мы обсуждаем изменение качества коммуникации в целях диагностики. Пациент пытается найти новые формулировки своего состояния, заново осмыслить происходящее. Анамнез по-прежнему важен для установления диагноза, невзирая на растущий объем ранее проведенных обследований. Приходится встречаться с тем, что однажды установленный диагноз воспроизводится многократно по инерции и новый взгляд меняет ситуацию.

Предположу, что со временем знания по общей пропедевтике стираются и каждый врач оперирует стандартным объемом обследования по своей специальности. Хорошим тренингом будет диагностика ad oculus в первые 1—2 минуты контакта. Попробуйте воспринимать пациента в целом – сложение, способ движения в пространстве, цвет лица и доступных кожных покровов.

Послушайте голос, темп речи, уловите частоту и глубину дыхания. Всмотритесь в глаза, их выражение, состояние склер и век. Обратите внимание на состояние волос, ухоженность, или запущенность внешности в целом. Возможно, вы уловите запах тела (иногда это серьезное испытание), следы употребления алкоголя, или специфической пищи. Можно бросить взгляд на личные вещи в руках, одежду и обувь, украшения. Бывают красноречивы ароматы парфюма и состояние ногтей.

Внешний вид может рассказать и типе питания. Например, бледные, пониженного питания с не совсем здоровыми волосами и ногтями молодые мужчины и женщины нередко оказываются убежденными вегетарианцами. А крупные, с избыточным весом, краснолицые, одышливые, прихрамывающие (подагрический артрит) люди среднего и старшего возраста – мясоедами. Тип питания, очевидно, многое определяет в развитии любой патологии.

Вроде бы ничего особенного, но это хорошая «разминка» вашего профессионального эмоционального интеллекта, умения понимать и чувствовать партнера по общению, и не только своего пациента. Уже на этом этапе у опытного врача начинает складываться диагностическая гипотеза. Пока это подсознательный, но очень важный процесс, подготавливающий в первичной формулировке предварительного диагноза.

2. Если стадия установления контакта прошла успешно (а это можно определить по уровню комфортности врача, снижению привычного раздражения), можно переходить к целенаправленному опросу по принципу логической «воронки». Нет необходимости поддерживать визуальный контакт постоянно. Достаточно каждый вопрос сопровождать одним взглядом. Даже если все понятно с пациентом, полезно дослушать хотя бы первые его \ ее ответы, чтобы убедить во внимании к сказанному. Большинство «опытных» пациентов с хроническими заболеваниями уже наработали стандартный текст жалоб и сами неосознанно регулируют интенсивность и длительность общения. Встает вопрос о том, как и когда прервать слишком разговорчивого пациента? Это можно, сделать, начав с фразы « я вас внимательно выслушал, теперь давайте я вас посмотрю».

Кроме того, для пациента подчас его болезнь и все что с ней связано содержит весь смысл его жизни. Сам процесс обследований, приема лекарств, обсуждения с другими пациентами всего происходящего, отслеживание программ масс-медиа по теме здоровья и другие «активности» создают альтернативную реальность и придают смысл происходящему.

«Воронка» вопросов подразумевает последовательность в поиске целостной картины симптомов. Независимо от профиля патологии возможно движение в двух направлениях.

Дедуктивное – движение от симптома -к симптомокомплексу – далее к синдрому – и к нозологической форме.

Индуктивное – диагностическая гипотеза на основе предположения о диагнозе – преддиагноз – и последовательный поиск со все большим кол-вом деталей для его подтверждения.

Для нашей темы это не принципиально (лучше обратиться к пособиям по пропедевтике, семиотике и др.). Нам важно понимать, что неверно «смешивать» два пути, т.к. сразу начнет расти вероятность ошибки.

Возможности современной диагностики вроде бы позволяют подчас вообще исключить опрос и на основе данных обследований просто-напросто переписать предыдущее диагностическое заключение. Это неверно по двум причинам. Во-первых, вы можете просто переписать ошибку коллег, во вторых (и это более существенно), лишить себя упражнения, развивающего ваши профессиональные возможности.

Приведу пример. Ко мне обратились бабушка и дедушка мальчика 10 лет для проведения дообследования по поводу головных болей и проявлений артериальной гипертензии (?) неясного генеза. Мальчик имел умеренно-выраженную симптоматику формирующегося метаболического синдрома и вроде бы все укладывалось в эту картину. В процессе общения выяснилось, что приступы головных болей, равно как и подъемы АД возникали исключительно дома, где мама и папа мальчика (приходящий, живущий отдельно) находились в напряженных отношениях. Папа пытался воспитывать его «по-мужски», но кроме страха и слез это ни к чему не приводило. Как только мальчик уезжал к бабушкам и дедушкам, живущим в пригороде, головные боли прекращались и АД приходило в норму. Ведь в гостях его, конечно, жалели и кормили от души. Таким образом, имело место алиментарное ожирение в сочетании с головными болями напряжения и симптоматической гипертензией пока только функционального уровня, которые было преждевременным объединять в единый синдром и тем более назначать медикаментозную терапию. Но мальчик уже получал базовое гипотензивное лечение. Проспективное наблюдение показало, что радикальное ограничение общения с отцом благотворно сказалось на его состоянии.

Разумеется, разобраться в ситуации помог опрос родных юного пациента и его самого в условиях взаимного доверия.

Можно привести примерный перечень вопросов диагностической «воронки».

Когда вы заметили?

Как это проявлялось?

С какой частотой?

Что вызывало ухудшение?

Что помогает?

Когда в последний раз лечились и с каким результатом?

И так далее до момента, когда диагностическая гипотеза сформулирована и можно пациента целенаправленно «потрогать».

К указанным дедуктивному и индуктивному методам я бы добавил основанную на личном практическом опыте технику мета-диагностики. Принципиально она заключается в наблюдении и анализе стереотипных движений и действий пациента. Они сопровождаются определенными стабильными именно для данного проявления нозологии речевыми конструкциями, включают жалобы и объяснения своего состояния. Этот «набор» телодвижений и вербального контента я называю диагностическим «мета-кластером».

Напомню, что «мета» – это промежуточное положение между «орто-“ т.е. прямым, правильным, подтвержденным (орто-доксальное, орто-пед и др.) и «пара-“ – рядом, около (пара-психология, пара-нормальный). Мета-смыслы и мета-конструкции с трудом находят рациональное объяснение. Но и медицина как область знания не всегда рациональна. Почему при идентичных диагнозах клиническая картина у разных больных разнится, и почему всех врачей учат одинаково, а потом одни врачи лечат, а другие – почти наоборот?

Но вернемся к технике. Например, пациент с проявлениями миофасциального болевого синдрома (обобщенный термин) пытается нащупать зону наибольшей болезненности, при этом его мимика приобретает некое вполне определенное выражение, также определенное положение принимает заинтересованная нижняя конечность. Это сопровождается жалобами определенного характера и некоей схожей предысторией. В достаточно высоком проценте случаев я могу сразу подумать о патологии со стороны грушевидной мышцы. Физическая / мануальная диагностика очень часто свидетельствует в пользу этого предположения.

Моя гипотеза о важности «проникновения» в состояние пациента через его двигательный стереотип и анамнез неоднократно подтверждалась результатами объективного обследования, в частности ультразвуковой диагностики, которой я владею много лет. Приведу несколько примеров из практики.

Пациентка 35 лет, с жалобами на почти симметричные по интенсивности и локализации боли в области паха, таза, не связанные напрямую с физической нагрузкой. Постепенно возникли в последние 2—3 года. Диагноз из направления: Коксартроз. Трохантерит. Прицельный сбор анамнеза и наблюдение за кинетикой телодвижений выявил, что передо мной – танцовщица, спортсменка, преподаватель фитнеса. Из данных УЗ-обследования незначительные дистрофические изменения в связочном аппарате тазобедренных суставов. Капсула суставов и головка бедренной кости – без изменений. Понятно, что это случай типичной гипердиагностики тяжелого заболевания (коксартроз) при фактических функциональных нарушениях, связанных с профессиональной деятельностью пациентки. Ей надо заниматься не растяжкой (регулярно садится на шпагат), а стабилизацией суставного аппарата, проще говоря поберечь связки и сухожилия. А ведь втянувшись в мрачную воронку диагноза коксартроз на долгие годы, она могла бы оттуда и не вынырнуть…

Еще один случай.

Пациент 60 лет с жалобами на боли в плече, усиливающиеся при движении, боли в надплечье, лопатке. Входной диагноз от невролога для УЗ-диагностики: «шейный радикулит». Банальный осмотр и определение объема движений и зон чувствительности \ болезненности показал, что цервикалгии нет, как нет и других проявлений «шейного радикулита». Обращало на себя внимание достаточно сбалансированное сложение, композиция тела пациента. Выяснилось: регулярно занимается плаванием, причем в основном кролем. А этот стиль предполагает резкий вращательный переход руки из воды (высокое сопротивление движению) в воздух (низкое сопротивление) и обратно. Результат – «циклически-рывковая» травматизация акромиально-ключичного сустава справа. Сразу после уточнения диагноза с помощью УЗИ, предложил ему 2 техники постизметрической релаксации мышц (ПРИМ) со свободными руками и у стены. Болевой синдром прошел сразу. Пациент был поражен, а заодно раздосадован тем, что ему уже «прописали» какие-то таблетки. Понятно, что заниматься лечебными упражнениями ему придется достаточное время, да и плавать я ему порекомендовал пока только брассом. Что не сделала врач-невролог до меня? Не вникла в анамнез и биомеханику пациента, не познакомилась с техниками плавания, не освоила элементарные навыки ПИРМ, назначила далеко небезупречные и ненужные НПВП… Грустно, девушки!

Забавный случай.

Пациентка 50 лет с направлением от травматолога-ортопеда «Коксартроз. Трохантерит». Внешне – крупного сложения, вес от 90 кг, движения свободные, не скованы. Поведение и речевые интонации не страдалицы, а вполне уверенной в себе женщины. Уже само по себе налицо противоречие, т.к. направительные диагнозы предполагают совсем другую мета-динамику. При расспросе выяснилось, что эпизоды болей случаются только по выходным дням, когда она спит до 11—12 часов дня и по ее собственному выражению «отлеживает» бока. По рабочим дням, когда приходится рано вставать, болей нет. Вот вам и коксартроз…