Биомедицинская этика

О. Гоглова, С. Ерофеев, Ю. Гоглова

Биомедицинская этика. Учебное пособие. Стандарт третьего поколения

© ООО Издательство «Питер», 2014

Тема 1. Теоретические основы биоэтики

В современном мире в результате развития новых технологий в медицине и широкого внедрения их в практику возник целый ряд этико-правовых проблем биологии и медицины, которые получили название «биоэтика». Термин bioethics образован от bios (греч.) – «жизнь» и ethica (греч.) – «этика».

Биоэтика введена как обязательный предмет для изучения в медицинских вузах в 2000 году. Это дисциплина новая, но она основана на многовековых теоретических исканиях, а именно на этике и ее учениях. Поэтому сначала разберемся в том, что такое этика.

Термин «этика» происходит от древнегреческого слова ethos, которое первоначально (в частности, в «Илиаде» Гомера) означало «место пребывания, совместное жилище». Впоследствии оно приобрело новое значение – «обычай, характер». Отталкиваясь от этого значения термина ethos, Аристотель образовал прилагательное ethicos – «этический». Им он обозначил особый класс человеческих добродетелей, отличных от разума: мужество, умеренность, порядочность и т. д. Для обозначения науки, изучающей этические добродетели, Аристотель создал новое существительное ethica. Так в IV веке до н. э. этическая наука получила свое наименование, которое сохраняет до сих пор.

Латинским аналогом термина ethos является слово mos, которое переводится как «нрав, обычай, характер». Цицерон образовал от слова mos прилагательное moralis, а от него в IV веке н. э. возник термин moralitas – «мораль». Следовательно, по значению греческий термин ethica и латинский moralitas совпадают.

В русском языке есть собственный термин с тем же значением – «нравственность». Однако общеевропейское распространение получили лишь термины «этика» и «мораль». В современном языке термин «этика» сохраняет первоначальный смысл и обозначает науку. Под моралью понимают явление, которое эта наука изучает. Вычленение этических норм проходило параллельно со становлением этики и последующим оформлением ее в науку.

Концепции морали

Существует несколько концепций, объясняющих происхождение морали и ее основы. Религиозные и биологические направления сосредоточены на личности, а социологические – на обществе.

Остановимся на характеристике натуралистического направления. Оно выводит мораль из природы человека и предшествующей эволюции животного мира.

Довольно четкое оформление натуралистическая теория получила в трудах Ч. Дарвина, Г. Спенсера и П. А. Кропоткина. В частности, Ч. Дарвин отмечал, что целый ряд чувств и способностей, которыми так гордится человек (память, внимание, любопытство, любовь), нетрудно обнаружить у животных не только в зачатке, но и даже в довольно хорошо развитом состоянии. Он считал, что у собаки есть нечто вроде чувства почтения к своему хозяину. Сторонники этого направления приводят многочисленные факты взаимопомощи у животных, говорят о сильно развитом родительском инстинкте, даже о проявлениях самопожертвования ради спасения молодых особей или стада в целом. П. А. Кропоткин, известный русский мыслитель и общественный деятель, пришел к выводу, что «нравственное начало в человеке есть не что иное, как развитие инстинкта общительности, свойственного почти всем живым существам». По его мнению, нравственный процесс, «начавшись уже в животном мире, перешел к человеку и здесь развивается». В. Соловьев признавал наличие чувства жалости, сострадания в зачаточном виде у многих животных. Он отмечал, что животные также ищут своеобразной полноты бытия, удовлетворения своих не только физиологических, но и психических потребностей (радости существования) в играх, пении и т. д.

Подобная точка зрения находит свое развитие в трудах современных биологов. Например, такие выдающиеся ученые, как Ч. Шеррингтон, Д. Мак-Фарленд, П. В. Симонов, говорят о том, что в жизни животных в процессе их эволюции все большую роль играет альтруизм, который способствует сохранению и развитию вида в целом.

Особенно активно в отечественной науке идею о наследственной природе альтруизма, доброты, скромности и других нравственных качеств отстаивал известный генетик В. П. Эфроимсон. В целом ряде своих публикаций он писал о том, что уже в генотипе человека заложена способность различать добро и зло. Но этический код доброты, альтруизма может быть заглушен средой, воспитанием. «В природе человека заложено много звериного, а в зверях заложено много человеческого», – писал В. Эфроимсон[1].

Натуралистическое направление располагает рядом серьезных аргументов. Оно отмечает биологические предпосылки морали. Процесс эволюции человека не мог бы начаться, если бы его предки не имели довольно сложного поведения, хорошо развитых исследовательских, стадных, родительских рефлексов, если бы у них не было способности к подражанию и научению (многие животные учат своих детенышей азам охоты, поведению в опасных ситуациях и т. д.). На первых этапах своего развития человек многое унаследовал от своего животного предка.

Роль биологического фактора – инстинкта – в повседневном поведении человека и развитии человеческой культуры подчеркивали З. Фрейд и его последователи. Например, К. Г. Юнг отмечал, что в природе человека имеются самые различные инстинкты – инстинкт продолжения рода, инстинкт самосохранения, моральный инстинкт. Мораль есть «инстинктивное регулирующее начало действия, начало, которое позволяет упорядочить совместную жизнь животного стада»[2].

Социологическое направление, представленное теориями общественного договора и разумного эгоизма, подчеркивало социальную природу морали. Идея договорной природы законов и норм морали зарождалась в античную эпоху (софисты, Аристотель). Широкое распространение она получила в новое время (Гоббс, Руссо). Здесь мораль выступает в качестве условия совместного социального бытия, благодаря ей становится возможным человеческое общежитие.

Этические идеи разумного эгоизма получили обоснование в теориях французских просветителей XVIII века и русских революционеров-демократов XIX века. Особенно активно эти идеи отстаивали марксисты. Смысл теорий состоял в том, чтобы человек научился сочетать личные интересы с общественными.

Подобный подход имеет свои достоинства. Сторонники этого направления опирались на конкретные данные – определенные исторические события, факты, обычаи, традиции, нравы. Они пытались выявить общественные интересы, осмыслить общество как целое, подчеркивали тесную взаимосвязь личности и общества, признавая приоритет последнего.

Однако это направление имеет и недостатки. Его представители подчеркивали роль общественных отношений в жизни общества и умаляли значимость отдельной человеческой личности. С. Н. Булгаков по этому поводу писал: «…личности погашаются социальными категориями подобно тому, как личность солдата погашается полком или ротой». В результате значимость отдельной человеческой личности сводилась на нет, а сложная структура и сущность морали подменялась либо политикой (марксизм), либо социологией (Э. Дюркгейм).

В социологических теориях морали нравственные ценности подменяются интересами общества в целом (в лучшем случае), а чаще интересами различных социальных групп, которые, конечно же, меняются в различные периоды и у разных народов.

Практическая реализация приоритетности интересов общества над личными интересами была продемонстрирована тоталитарными режимами ХХ века Здесь задачи развития общества считались основными, а человек рассматривался как средство для реализации этих задач. Его собственные интересы и потребности обществом не учитывались.

В социологических теориях нравственные ценности рассматриваются в определенном историческом периоде, относительно конкретного народа. Часто цитируется мысль Ф. Энгельса о том, что представления о добре и зле «так сильно менялись от народа к народу, от века к веку, что часто прямо противоречили друг другу». Французский социолог Э. Дюркгейм утверждал, что моральные правила могут отставать от изменившихся социальных условий и превращаться в пережиток.

С этими утверждениями нельзя согласиться. Да, от века к веку, от народа к народу меняются нравы, обычаи, стереотипы поведения. Но в основе нравственного поведения лежат устойчивые принципы, постулаты морального сознания, которые остаются неизменными.

Моральные принципы своими корнями уходят в глубочайшую древность, в сами основы человеческого бытия. Исходным среди них следует считать признание человеческой жизни высшей ценностью – то, что А. Швейцер назвал благоговением перед жизнью. Этот принцип формировался еще в животном мире. Представители одного и того же вида, как правило, не уничтожают друг друга («ворон ворону глаз не выклюет», «волк волка не съест»). На ранних этапах развития человека жизнь родича, соплеменника считалась неприкосновенной.

Нравы же в конечном счете представляют собой конкретизацию постулатов морали применительно к условиям жизни в данную историческую эпоху данного народа, государства. Так, одним из базовых нравственных принципов является уважительное отношение к старшим. Но сколь различно он реализуется у различных народов и в разные эпохи (например, у народов Кавказа и Центральной России). Точно так же по-разному реализуется принцип уважительного отношения к гостю, женщине.

Любовь как высшая нравственная ценность выражается в отношениях между полами, между родителями и детьми, в семейно-брачных отношениях. Сейчас эти отношения подвергаются наиболее заметным изменениям (сожительство, однополые браки и т. д.). Изменившиеся нравы свидетельствуют не о коренном изменении нравственности, не о том, что данный моральный принцип перестал представлять ценность, а о том, что в новых условиях он реализуется иначе.

Еще 2000 лет назад Сенека писал: «Добродетель от обстоятельств не меняется, она всегда одинакова». Сама жизнь, любовь, благородство, честность всегда, во все времена и у всех народов будут представлять ценность.

Мы рассмотрели две наиболее значимые концепции морали. Каждая из них имеет определенную рациональность и в то же время не лишена недостатков. В идеале они должны дополнять друг друга, составляя новую концепцию.

Натуралистическая концепция акцентирует внимание на человеке и его интересах, забывая о том, что человек – существо биосоциальное, он не может жить вне общества, зависит от общества, живет, взаимодействуя с другими людьми, и, следовательно, должен учитывать не только свои интересы, но и интересы других людей, общества в целом. Социологическая концепция, напротив, человека рассматривает как средство, необходимое для существования общества. При этом не учитывается, что природный инстинкт первичен. Для того чтобы человек мог жить и работать, необходимо, чтобы он мог удовлетворить свои биологические и психические потребности. Иначе говоря, в норме должно быть соблюдено разумное соотношение интересов личности и общества (отдельного человека и всех людей).

Концепции морали представляют собой начальную теоретическую основу биоэтики, являются ее базисом. Биоэтика основывается на морали как на системе человеческих ценностей. Поэтому далее мы выясним, что такое мораль.

Сущность морали

Мораль – совокупность внутренних установок, которыми люди руководствуются в своей жизни. При этом суть моральных отношений составляет оценка человеческого поведения с точки зрения основных нравственных ценностей: ценности жизни, любви, добра и зла, справедливости и несправедливости.

Что есть добро, человечность, в чем смысл жизни, что делает жизнь человека счастливой, что есть любовь? В зависимости от того, как решаются эти важнейшие вопросы бытия, люди строят свою жизнь, причем во всех ее сферах: политике, экономике, быту.

Мораль необходима для того, чтобы совместное существование людей было возможно. Она регулирует общественную жизнь.

Уровень морали современного общества следует оценивать как довольно низкий, тем не менее общество существует. Это становится возможным, так как та часть отношений, которые не регулируются моралью, регулируются правом. Право дополняет мораль.

Сравним действие в обществе морали и права. Что является более эффективным? На развитие чего, морали или права, должно ориентироваться современное общество?

Мораль универсальна. Она действует везде и всегда. Для того чтобы она действовала, не нужен внешний контроль. Действие права зависит от доказательств и наличия соответствующей статьи, прописанной в законе. Преступивший закон понесет наказание только в том случае, если в законе существует статья, которой предусматривается наказание за это нарушение, и если преступление будет доказано.

С этой позиции мораль является более эффективной. Например, при наличии морали человек не берет чужой вещи, руководствуясь следующим внутренним убеждением (установкой): вещь не моя, поэтому не беру. Видит его кто-то в этот момент или нет, значения не имеет, так как при наличии совести внешний контроль не нужен.

При отсутствии морали вступает в действие право. При этом человек тоже может не брать чужого (хотя хочет взять), но лишь потому, что его видят или могут увидеть (то есть обязательным условием соблюдения норм является внешний контроль), либо потому, что могут наказать.

В праве предусмотрено наказание за проступок. Присутствует ли наказание в морали? Если да, то какое более действенно?

В морали наказанием служат угрызения совести, переживания человека. То есть наказание будет, и, возможно, даже более сильное, чем по закону, если есть совесть (если мораль присутствует), и наказание будет отсутствовать, если совести нет.

Например, врач совершил ошибку, в результате которой пациенту нанесен вред. По закону он будет отвечать только в том случае, если вина будет доказана. Но если врач человек совестливый, то личные переживания его могут мучить всю жизнь, то есть быть сильнее, чем наказание по закону. И напротив, при отсутствии совести (морали), даже совершив ошибку, повлекшую за собой летальный исход для пациента, врач легко забудет о ней, то есть наказание будет отсутствовать вовсе.

Для реализации права нужны определенные государственные структуры (закон, органы контроля его исполнения, органы исполнения наказания). Для реализации морали никаких дополнительных структур не нужно. С этой позиции, глядя поверхностно, мы могли бы сказать, что право государству обходится гораздо дороже, подразумевая содержание всех перечисленных структур.

С позиции свободы личности большая действенность в обществе морали и ограничение действия права предпочтительнее, так как мораль – это внутреннее ограничение, право – внешнее. Внутреннее ограничение всегда менее болезненно. В этом случае человек ограничивает себя сам, а не кто-то регламентирует его действия.

Структура морали

Для определения сути любого явления необходимо выяснить его структуру, то есть выявить основные компоненты и характер взаимоотношений между ними. Говоря о составляющих морали, прежде всего выделяют моральное сознание и нравственную практику.

Моральное сознание представляет собой совокупность представлений, определяющих отношения индивида с другими людьми, обществом, миром в целом, где определяющими являются понятия добра и зла, справедливости, совести, достоинства и др. В зависимости от носителя моральное сознание подразделяется на индивидуальное и общественное.

Рассмотрим формирование морального сознания на примере индивида. Со времен античности в человеческой душе выделяли три части: разумную, волевую, чувствующую. В соответствии с этим можем выделить три базовых компонента индивидуального морального сознания.

Первый компонент – понятия, представления о высших нравственных ценностях: добре, зле, жизни, любви, совести, долге, то есть разумная часть индивидуального морального сознания. Важно подчеркнуть роль разума в нравственной жизни человека. Именно разум предназначен контролировать страсти. «Блажен, когда все страсти у разума во власти», – гласит пословица.

В жизни, в своих поступках человек руководствуется не только разумом, но и чувствами. Чувства (совесть, чувство долга, справедливости и т. д.) – второй компонент индивидуального морального сознания. Именно чувства могут являться мощным стимулятором действий, способствовать переводу намерений в конкретные поступки. Например, в одной и той же ситуации человек скорее поможет тому человеку, к которому испытывает добрые чувства (любовь, уважение), и не поможет (будет бездействовать) человеку, к которому испытывает негативные чувства (ненависть, неприязнь, страх). Разум и чувства взаимодействуют и вместе образуют моральные убеждения личности.

Нередко у человека имеются вполне достойные убеждения, но они практически не реализуются. Здесь нужно вспомнить о третьем компоненте морального сознания – воле. Воля проявляется в готовности к конкретным поступкам. Именно поступок, действие является завершающим в структуре морали. Если поступок не совершается, то значение моральных убеждений сводится к нулю. Например, человек понимает, что нужно помочь другу, испытывает к нему добрые чувства (сочувствует ему), но помощи не оказывает (действия не происходит). В результате для друга моральные убеждения товарища ценности не представляют.

Таким образом, каждый из трех компонентов морального сознания – разум, чувства, воля – имеет равную значимость и является обязательной составляющей его структуры.

Генезис морального «Я»

В формировании индивидуального морального сознания можно выделить три уровня.

1. Доморальный – страх.

2. Конгениальности морали – стыд.

3. Автономной морали (ориентация на устойчивую систему моральных принципов – совесть, чувство вины).

Л. Колберг выделяет следующие ступени эволюции морального сознания в процессе формирования человека.

1. Ребенок слушается, чтобы избежать наказания.

Он руководствуется эгоистическими соображениями взаимной выгоды (послушаюсь в обмен на что-то).

2. Ребенок движим желанием одобрения со стороны значимых людей и стыдом перед их осуждением.

Действует установка на поддержание определенного порядка и фиксированных правил (хорошо то, что соответствует правилам).

Подросток осознает относительность и условность нравственных правил и требует их логического обоснования, усматривая его в принципе полезности.

Индивидуум признает закон соответствия интересам большинства.

3. Формируются устойчивые моральные принципы, соблюдение которых обеспечивается совестью безотносительно к внешним обстоятельствам.

Моральные ценности выводят из более общих философских постулатов.

Человек не может существовать и формировать свою нравственность вне общества. Об этом убедительно свидетельствуют случаи воспитания маленьких детей дикими животными. Индивидуальное моральное сознание формируется во взаимодействии с общественным моральным сознанием, носителем которого является общество в целом. Общественное моральное сознание нельзя сводить к простой арифметической сумме морального сознания всех индивидов общества, так как различные социальные группы вносят разный вклад в его развитие.

Общественное моральное сознание в значительно большей мере, чем индивидуальное, использует опыт нравственных исканий предшествующих поколений. В индивидуальном моральном сознании явно не может закрепляться весь сложный мир нравственных ценностей. Оно формируется на протяжении жизни лишь конкретного индивида. Опыт предшествующих поколений им используется менее, чем общественным моральным сознанием, где он отражается в традициях и обычаях, переходящих из одной эпохи в другую.

Общественное моральное сознание имеет свою структуру и включает в себя обыденное и теоретическое моральное сознание. Первое возникает уже в первобытном обществе и представляет собой суждения по различным проблемам морали. Теоретическое моральное сознание решает проблемы смысла человеческого бытия. Его выделение связано с отделением умственного труда от физического, появлением профессий, представители которых рассматривали различные аспекты нравственной жизни. В теоретическом моральном сознании главную роль грает нравственная философия (этика).

В нравственной жизни важны также чувства, вера, которые пронизывают все уровни морального сознания.

Отметим специфику и значимость нравственных отношений для общества.

1. Жизнь индивида соотносится с высшими ценностями.

2. Нравственные отношения не могут возникнуть спонтанно, стихийно. Они могут быть только результатом осмысления. Например, можно без особых раздумий включаться в хозяйственные отношения, покупать товары, но нельзя быть стихийно добрым. Последнее потребует соотношения конкретных поступков с нравственными высшими ценностями.

3. Нравственные отношения не существуют сами по себе. Они включены в хозяйственные, политические, религиозные и иные отношения.

Нравственные отношения являются реализацией нравственного сознания. Например, добро реализуется в виде конкретных действий (помощь, совет, поддержка), а не в виде умозаключений.

Функции морали

В понимании сущности морали важную роль играет выявление ее функций.

• Мораль регулирует все сферы жизнедеятельности человека (чего нельзя сказать о праве или политике).

• Мораль предъявляет к человеку максимальные требования, требует от него равнения на нравственный идеал, который сам по себе недостижим.

Тема 2. Сущность биоэтики

Понятие биоэтики

Термин bioethics образован от bios (греч.) – «жизнь» и ethica (греч.) – «этика», то есть дословно обозначает «этика жизни».

Попытаемся разобраться в сущности этого понятия. По сути, оно означает жизнь и мораль или жизнь в морали, жизнь в рамках морали. И в этом смысле можно было бы ограничиться сугубо или чисто философским пониманием жизни. Но термин «биоэтика» ввел американский онколог Ван Ренселлер Поттер.

В 1971 году выходит его книга «Биоэтика: мост в будущее». В ней биоэтика рассматривается автором как наука, объединяющая биологию и этику для решения проблемы выживания человека как биологического вида при обеспечении достойного качества жизни. Дословно – это наука, выполняющая роль моста между биологией и этикой. Причем этот мост рассматривался как мост в будущее в том смысле, что изучаемые биоэтикой проблемы являются перспективными.

Вводя данное понятие, Поттер подчеркивал, что биоэтика должна стать «новой дисциплиной, соединяющей в себе биологические знания и познание системы человеческих ценностей. «Я выбрал, – писал он, – корень bio для символизации биологического знания, науки о живых системах, и ethica для символизации познания системы человеческих ценностей».

Научно-технический прогресс, по мнению Поттера, приводит к разрыву между двумя областями знаний – естественно-научной и гуманитарной. Разрыв между этическими ценностями и биологическими основами угрожает человечеству и самому существованию жизни на Земле. Инстинкта выживания самого по себе оказалось недостаточно, именно поэтому потребовалась биоэтика, которую он назвал наукой выживания.

Развитие нового знания, новой науки должно было выработать новую методологию, с помощью которой можно было бы разумно использовать научно-технические знания для улучшения жизни будущих поколений. Биоэтика должна была сыграть роль моста между практикой внедрения естественно-научных знаний и этическими ценностями. Это междисциплинарное направление, в центре которого находятся проблемы защиты прав и свобод человека от возможного негативного воздействия со стороны медицины.

В понимании Поттера, биоэтика сосредотачивается не только на человеке, она распространяется на всю биосферу, животный и растительный мир, а именно на всякое научное вмешательство человека в жизнь как таковую. Это концепция «глобальной биоэтики», охватывающая как биосферу, так и человека и их взаимодействие друг с другом в ближайшей и отдаленной перспективе.

Наряду с концепцией Поттера получает развитие концепция голландского акушера Андре Хеллегерса. Он занимался исследованиями в области демографии, являлся основателем Института этики им. Кеннеди. Он рассматривал биоэтику как науку, объединяющую медицину, философию и этику.

Именно Хеллегерс первым в университетском мире вводит биоэтику в область биомедицинских наук. Именно его концепция биоэтики стала преобладающей. Биоэтику большинство ученых начали рассматривать как особую дисциплину, объединяющую медицинские и этические познания. Таким образом, новый термин «биоэтика» подменил собой понятие «врачебная мораль». Точнее сказать, биоэтика включила в себя врачебную мораль, но это была этика взаимоотношений между врачом и пациентом на новом историческом этапе.