Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение

Елена Александровна Выставкина

Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение

Понятная ревматология от известного врача и популярного блогера

© Выставкина Е.А., текст, 2022

© Кечеджиева Е.А., фото, 2022

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2022

* * *

Книга опытного грамотного доктора Елены Выставкиной позволяет узнать много нового и интересного о том, как унять боль в суставах, и даже о том, откуда эта боль берется. Автору удалось невозможное: книга о ревматологии читается то как детектив, то как роман о любви! Я начала читать – и не могла остановиться! Живые истории, примеры, легкий слог. Не случайно соцсети Елены имеют тысячи подписчиков! Два ее таланта – талант доктора и писательский дар – делают эту книгу полезной и увлекательной. Браво, Доктор!

НИНА ЗВЕРЕВА,

писатель, бизнес-тренер

Как может книга про ревматологию быть нескучной? Легко! Представьте, что доктор Хаус – женщина, все так же гениальный диагност, но при этом эмпатичный и теплый, живет в России и описывает наши реалии. Я прочла эту книгу за пять часов, пока ехала в поезде. И расстроилась, когда мы приехали на вокзал. Потому что не могла оторваться: насколько легко, интересно и душевно она написана. Формат книги – тоже находка. Каждая глава показывает сначала сухую диагностическую картину, полезную для студентов и медиков. А затем раскрывает, как этот диагноз проявляется в жизни. Поверьте, вы будете и плакать, и негодовать, и улыбаться с бесконечным теплом. Это настоящий сериал, где в каждой серии своя история. Посыл у книги мощнейший: даже при тяжелом пожизненном диагнозе можно и нужно жить, бороться и радоваться. И пусть каждому в жизни попадется такой увлеченный и самоотверженный врач, как Елена Выставкина.

ОЛЬГА КОСНИКОВА,

пищевой химик и технолог, писатель

Пока я читала эту книгу, думала о том, что даже такую скучную на первый взгляд вещь, как ревматология, можно написать как… приключенческий детектив. А что? Вот вам ребус из симптомов, вот строптивый пациент, который, конечно, что-то сделает не так, но врача не обмануть, ведь врач – опытный, а главное, что даже важнее опыта, – страстно влюбленный в свою работу, вот кульминация – и развязка, и хеппи-энд. Читаешь себе эти истории и на минуту забываешь, что это не художественная литература, особенно когда врезаешься в словосочетания типа «ревматоидный фактор», «антинуклеарные антитела» или «волчаночный антикоагулянт». Вот тут вспоминаешь, что это – медицинский трактат, на минуточку. Прикольное, кстати, сочетание. Мне кажется, если такие книги давать читать перед поступлением в медицинский вуз, желающих поступить будет больше. Ибо потом, когда закончишь, вон какая интересная жизнь начнется!

Спасибо автору Елене за то, что скучное и страшное она описала как интересное и вдохновляющее. Теперь не страшно заболеть чем-то грозным из списка в содержании книги, ведь где-то рядом есть мудрый врач, а у него – решение проблемы.

ОЛЬГА САВЕЛЬЕВА,

писатель

От автора

Дорогие читатели!

Вы держите в руках книгу-зебру. Нет, она не брыкается. У нее мирный нрав. И она рада стать вашей.

В этой книге чередуются не черные и белые полосы. В ней чередуются главы – с теорией и практикой.

Берем взаймы у медицины один симптом (например, боль) или диагноз (ревматоидный артрит и семнадцать других болезней) – и разбираем: что это и как проявляется? Откуда берется? Что с этой бедой можно сделать?

Будет не скучно и понятно. Без сложно выговариваемых терминов. Прямой перевод с медицинского на общечеловеческий.

А затем ныряем в главу с практикой. Практика – это история пациента, который столкнулся с врачом-ревматологом в поликлинике или в стационаре. И в этой истории будет фигурировать разобранный ранее диагноз или симптом.

Книгу можно читать разными способами. Я предлагаю целых три.

1. Как учебник ревматологии для всех – не только для врачей и ученых. Для этого нужно читать только информационные главы. И пропускать истории. Сможете удержаться?

2. Как сборник рассказов. Читаем только истории пациентов – их в книге тридцать три. Тридцать три человеческие судьбы однажды встретились с ревматологом. Страхи, заблуждения, борьба, слезы и, конечно, чудеса – в каждой истории свое.

3. Как тренировка интуиции и проверка собственных знаний. Читаем рассказ, а уже потом – главу с теоретическими пояснениями к истории.

И конечно же, можно читать всю книгу подряд. Как она и была задумана.

Я искренне надеюсь, что эта книга подарит:

надежду – тем, кому нужна поддержка;

улыбку – тем, кому загрустилось;

информацию – тем, кому нужна точка опоры;

удовольствие – любителям читать запоем, до последней страницы;

вектор движения – тем, кому нужно к врачу.

Хочу сказать спасибо всем, благодаря кому вы держите эту книгу в руках.

Мама, спасибо за то, что ты в меня веришь и что ты всегда рядом. Я это чувствую.

Папа, спасибо за то, что показал мне: в этом мире возможно все. Нужно разрешать себе мечтать. И лететь – вперед и вверх.

Анечка, спасибо, что ты у меня есть, пусть и за триста километров. Ты – мой оплот спокойствия, трезвый юридический ум и главный ночной собеседник.

Дима, спасибо, что берешь наших детей в охапку вместе с бытовыми проблемами и позволяешь мне до пяти утра стучать по клавиатуре. А еще – гордишься мной и вовремя целуешь в макушку.

Мои старшие дети, Сашенька и Леша! Спасибо, что заглядываете через плечо и восхищаетесь написанным. Для меня это очень важно.

Спасибо малышу Никите! С твоим появлением я почувствовала, что рамки и правила мы ставим себе сами. Ты подарил мне свободу.

Спасибо моим пациентам – за ваши истории, за наши победы, за самое ценное – ваше доверие!

Введение

Ревматолог – что за врач?

Здравствуйте! Я – Елена Выставкина, врач-ревматолог.

– Реаниматолог? – часто переспрашивают меня.

– Нет-нет, ревматолог. Я лечу суставы.

– А… Артроз стареньким бабушкам? – мелькает огонек догадки в глазах собеседника.

– Что вы, среди моих пациентов много молодых женщин и мужчин. Воспалительные заболевания суставов и спины начинаются в двадцать пять – сорок лет.

– Это какие такие заболевания? – встревоженно интересуются люди. – Вот это новость! Суставы могут болеть в двадцать пять лет?

– Например, болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, волчанка.

– А-а-а, так вы доктор Хаус?

– Да, – улыбаюсь я и развожу руками. – Вроде того.

Спасибо этому сериалу за популяризацию ревматологического грозного заболевания.

Действительно, в ревматологии много загадочных случаев.

«Но как же так? Откуда у меня это заболевание?! – спрашивает меня на приеме молодая пациентка. Или пациент. – В чем причина?»

Практически все заболевания в ревматологии – аутоиммунные. Иммунитет нападает на организм хозяина. Устраивает гражданскую войну.

Свои собственные иммунные клетки нападают на органы и ткани организма. Какие именно органы? Да какие угодно. Для иммунитета нет преград. Суставы, мышцы, кожа, мозг, сосуды, почки… Можете смело вставить в этот список любой знакомый вам орган.

Именно поэтому все заболевания в ревматологии системны. Что это означает? Что заболевание затрагивает не один сустав или орган, а оптом – сразу несколько.

Соответственно, и диагноз мы ставим не по одному пальчику или анализу, а по сумме:

■ клинических проявлений (жалобы, результат осмотра);

■ лабораторных исследований (анализы);

■ рентгенологических изменений (если речь идет о суставах, костях).

Только по сумме! Нельзя выдернуть из контекста один симптом – и определить диагноз. «У меня боли в пальце – вот вам фото, это что за диагноз?» – это вопрос без ответа.

Смотрим, что у нас с другими суставами, поражены ли другие органы. Оцениваем снимок обеих кистей целиком. Вуаля – у нас не просто боль в пальчике, а псориатический артрит.

Еще одна грустная особенность ревматологических заболеваний – как правило, они хронические.

То есть, однажды начавшись, будут со своим хозяином до конца его жизни. Звучит так себе, не правда ли?

Особенно страшно это звучало бы лет семьдесят назад, когда я бы сказала, что всех пациентов ждет короткая жизнь с неминуемой инвалидностью.

В наши дни пациенты с аутоиммунными заболеваниями имеют все шансы прожить столько, сколько отведено судьбой. С хорошим качеством жизни.

Оперирующий ветеринар, фитнес-тренер, хирург скорой помощи, штукатур – мои пациенты. Все они продолжают заниматься своим сложным делом. Сегодняшняя медицина дает им такую возможность. А они с радостью ею пользуются.

Кто виноват, мы разобрались.

А что же делать, если аутоиммунное заболевание постучалось в дверь?

В случае с ревматологическими заболеваниями мы уменьшаем излишнюю активность ретивого иммунитета, которая направлена на уничтожение организма-хозяина.

Звучит для непосвященного страшно. Мы давим! Собственный иммунитет! На самом деле все не так драматично.

1. Снижается активность иммунной системы дозированно – не до нуля.

2. Снижая активность иммунитета, мы не даем заболеванию нападать на суставы, легкие, мозг. Защищаем организм.

3. Снижение этой активности контролируемо и временно. Всегда можно все отмотать «назад» или сделать «потише».

В этой книге будут истории о тех, кто встретился с ревматологом впервые, и тех, кто болеет уже несколько десятилетий. О тех, кто воспользовался предложениями современной медицины, и о тех, кто решил пойти своим путем. О тех, кто попал к ревматологу спустя месяцы скитаний по врачам, и о тех, кому повезло спрямить этот извилистый путь.

Ревматология – Золушка в королевстве медицины. Не всем заметная, не всем известная. И эта Золушка заслуживает своей хрустальной туфельки.

Часть 1

Азбука ревматолога, или Ревматология для чайников

Глава 1

Боль и обезболивающие. Что такое хорошо и что такое плохо

Боль – это важный сигнал. Сигнал о том, что в организме неполадки. По сути, боль – это наш друг. И наша с вами задача – правильно интерпретировать информацию, которую она нам дает.

Характеристика боли помогает поставить правильный диагноз часто еще до того, как врач заглянет в анализы и увидит снимки.

Самый простой способ – боль можно просто… посчитать. Поможет в этом визуально-аналоговая шкала боли (сокращенно – ВАШ).

Так для чего же необходимо измерять боль?

1. Чтобы врач мог понять, какой развернуть масштаб действий, подобрать правильную противовоспалительную терапию, ведь существуют препараты с разным механизмом и силой действия.

2. Чтобы найти причину этой боли. Поменялась интенсивность боли – возможно, изменилась и причина. Были боли в коленном суставе на пять баллов, а теперь – на восемь. Какой-то триггер, который извне подстегнул воспаление. ОРВИ? Обильное застолье? А может, излишние физические нагрузки?

3. Оценить эффективность лечения. Насколько помогает лечение? Болело на семь баллов, а теперь – на четыре. Отлично, мы на верном пути. Было восемь, стало – семь. Динамика не очень. Корректируем лечение, копаем дальше.

Вот такая она, полезная и красивая шкала боли. Сегодня считается, что более корректно использовать не цветовую шкалу (ассоциация ощущений с цветом), а черно-белый десятисантиметровый отрезок без делений.

Как еще мы можем характеризовать боль?

В зависимости от длительности боли бывают:

■ острые – длятся меньше трех месяцев;

■ хронические – соответственно, длятся дольше трех месяцев.

Во многих критериях диагностики даже прописан этот пункт. Боли в суставах и/или спине длятся более трех месяцев? Позовите ревматолога. Почему?

Если боль с вами больше трех месяцев – с большой долей вероятности процесс, ее вызвавший, стал хроническим и останется с вами в той или иной степени навсегда. Или как минимум надолго.

По характеру боли могут быть:

■ тупые, ноющие – чаще это воспалительные боли;

■ стреляющие, колющие – процесс с вовлечением нервных окончаний, возможно, корешковый синдром;

■ режущие, пекущие боли в грудной клетке – и мы думаем не о грудном отделе позвоночника, а о стенокардии и делаем ЭКГ;

■ пульсирующие – вероятнее всего, сосудистого характера, либо присоединилась бактериальная инфекция.

В зависимости от того, чем вызывается боль:

■ долго находитесь в определенном положении, лежите – это боль воспалительная, и ревматолог машет вам ручкой – заходите в кабинет;

■ боль возникает после нагрузки или во время нее – растяжение связок и сухожилий и даже переломы – частые последствия несоразмерной нагрузки;

■ пик боли приходится на утро, нужно время, чтобы расходиться, и это занимает больше получаса – стоит подумать, не ревматоидный ли это артрит. Утренняя скованность – это его фишечка;

■ боль при надавливании на больное место или наоборот, когда резко убираете руку. Острый живот при аппендиците, перитоните – привет хирургам. Если речь идет о суставах – глубина воспалительного процесса до 1–2 сантиметров, в воспаление вовлечены поверхностные ткани.

По времени возникновения:

■ максимальная боль и скованность с утра – подумайте о ревматоидном артрите или спондилите;

■ ночные боли в суставах или спине – чаще это боли воспалительные. Артрит или спондилит – нам еще предстоит уточнить;

■ на фоне ходьбы, физической или эмоциональной нагрузки – боль в грудной клетке и/или в спине возникает при ходьбе, физической или эмоциональной нагрузке – следует исключить проблемы с сердцем (стенокардия, инфаркт). Ваш план действий в этом случае – ЭКГ, УЗИ сердца, кардиолог;

■ при определенных движениях – распрямление корпуса, поворот в определенную сторону – спондилогенный остеоартроз (остеоартоз межпозвоночных суставов);

■ после переноса тяжестей – механическая причина боли. Сюда относятся грыжи, протрузии, корешковые боли;

■ боль в суставе после перенесенной инфекции – цистита, кишечной инфекции, ангины – это реактивный артрит машет нам ручкой.

Что нужно делать, чтобы боль прошла? Ответ на этот вопрос также дает ключи к нашему квесту под названием «Что вызвало боль?».

Итак, если, для того чтобы боль прошла, нужно:

■ согнуться, поджать ноги – если боли в спине, речь может идти о натяжении нервных корешков; боли в животе – перитоните. Первое – к неврологу, второе – уже более срочное, к хирургу;

■ лечь – это боль механического характера, неврологическая. Либо признак компрессионного перелома позвонков из-за хрупкости костей – остеопороза;

■ повернуться на определенный бок – смотрим, где асимметрия. Причины – механика / корешковый синдром / синдром натяжения нервных корешков. А если это касается не спины, а живота и ситуация возникла остро – снова настоятельная рекомендация показаться хирургу;

■ подвигаться, размяться, пройтись, чтобы боль прошла, – это классика воспалительных болей, вам прямиком к ревматологу.

Что снимает боль, в какой мере и на какое время?

В зависимости от того, какой препарат «берет» или «не берет» вашу боль, мы можем косвенно ее оценить:

■ если двенадцатичасового препарата хватает на сутки – значит, воспалительный процесс низкой активности;

■ если же такого же препарата стало хватать всего на четыре часа – бьем в набат, ищем причину обострения.

Локализация боли:

■ одна точка – думаем, что в ее проекции: сустав, место прикрепления связки, выход нерва на поверхность, уплотнение кожи или мягких тканей;

■ отдает в ягодицу, руку, ногу – оцениваем, совпадает ли с зоной иннервации нервного корешка. Если не совпадает – анализируем, не идет ли вдоль сухожилий и сухожильных влагалищ.

Я надеюсь, никто не покраснел? Так называются оболочки вокруг сухожилий. Внутри них есть небольшое количество смазочной жидкости, чтобы при движении сухожилие могло безболезненно скользить вслед за сокращаемой мышцей.

Чем сопровождается боль?

В ревматологии – системной науке – боль практически никогда не бывает единственным симптомом:

■ температура – ищем воспалительный процесс и его источник;

■ высыпания – исключаем васкулиты, волчанку, системную склеродермию – это из ревматологического. Аллергологов и дерматологов тоже можно привлекать;

■ онемение – смотрим, на каком уровне страдают нервные окончания;

■ припухание сустава (синовит, бурсит) – снова воспаление. Синовит – воспаление, утолщение внутренней оболочки сустава.

Таким образом, характеристики боли уже на первом этапе дадут нам с пациентом вектор направления лечения.

Но, помимо информационной функции, у боли есть и еще одна сторона – она ухудшает качество жизни, мешает спать, работать и радоваться жизни.

Поэтому в большинстве случаев боль мы с вами не будем терпеть. Будем убирать и ее саму, и причину.

«А где-то не будем?» – спросит меня внимательный читатель. На самом деле да. Боль в животе, например, не рекомендуют «утихомиривать» обезболивающими до осмотра хирурга. Прием обезболивающих не только смажет картинку, но и в случае с язвой, желудочно-кишечным кровотечением усугубит проблему.

История 1

Боль, которая никого не слушала

Нимфа в ревматологическом саду

– Елена Александровна, вас там юная нимфа дожидается. Эх, жаль, я в отпуск ухожу, а то бы сам взялся, – вздыхает коллега.

Нимфа так нимфа – иду знакомиться.

– А все равно вы мне не поможете. Эта боль никому не подчиняется и никого не слушается, – вместо приветствия слышу я слова юной пациентки. Ей всего двадцать два года. Это я на обложке истории болезни подглядела. Кутаясь в платок, Инга кажется лет на двадцать старше.

Худенькая. Волосы тоненькие, запястья тоненькие, и щиколотки – тоже тоненькие, торчат из-под измятой юбки-плиссе.

– Но мы же пришли. Значит… надежда есть? Есть же, доктор? – заглядывает мне в глаза мама девочки.

– Надежда есть. Сил нет, – вздыхает Инга, не дождавшись моего ответа. – Холодно мне, можно окно закрыть?

– Голубушка, так в палате духота! – раздается с соседней койки недовольный голос.

– Давайте мы вам выдадим дополнительное одеяло. А пока – жалуйтесь. Что болит, как давно болит?

– Локоть болит. Днем болит, а уж ночью… – Инга пытается махнуть рукой и тут же морщится от острой боли. – Ночью вообще глаз не сомкнуть.

– А что делаете с локтем?

– Мажу бальзамом кедровым, грею. Еще в платок укутываю, – начинает перечислять нимфа.

– А боль?

– Боль не уходит… Мне кажется, я уже вся болю, а не только этот проклятый локоть!

– А еще? От боли что-то принимаете? – продолжаю я опрос пациентки.

– Пила… Да толку… – Она уже не машет больной рукой, больно же. Головой машет.

– Что значит «толку»? Не помогало?

– Пока пью, помогает… Бросаю – снова болит.

«О, это уже интересно! Что-то ведь помогало», – думаю про себя. А вслух уточняю:

– А зачем бросали? Плохо переносили?

– Что я, наркоманка, что ли, на таблетках сидеть? – раздраженно разводит руками девушка и снова морщится.

Осматриваю хрупкую пациентку. Правый локоть слегка припухший, при нажатии на место прикрепления мышц – резкая болезненность.

Активный моноартрит.

– Инга Анатольевна, а какие таблетки пили?

– Ибупрофен детский пила…

Я вопросительно поднимаю брови.

– Он же мягче? – уточняет пациентка.

– Мягче, чем… что?

– Чем взрослый, – поясняет мне, недогадливой, моя нимфа.

– Абсолютно такой же по химической формуле. Только в детском – плюс ароматизаторы, красители. Да и доза там… детская.

– А я еще мовалис колола, пять дней. И на тренировки хожу, локоть разрабатываю, – старательно вспоминает Инга.

– Какие тренировки?

– Теннис, большой теннис.

– О-о-о-о, с таким локтем и на теннис? Не больно?

– Тренер сказал, нельзя пропускать. Закостенеет сустав. Ну и соревнования через месяц. Кстати, можно я после капельниц буду на тренировки ездить? У меня с трех до пяти время на корте.

Баба-яга против

– Нет, нельзя.

– В смы-ы-ысле? – протянула нимфа, и брови ее поползли вверх.

Она совсем не ожидала, что ей откажут. И тут же пошла в рукопашную. Нападение – лучшая из защит.

– В смысле нельзя? У меня режим, у меня подготовка! – Резкое движение рукой – и опять гримаса боли.

– У вас госпитализация в стационар и опухший болезненный сустав. Вам нельзя отлучаться и уж тем более нельзя тренироваться.

– Что у вас тут за гестапо? Я буду жаловаться! – повышает она голос.

Ну, началось.

– А пойдемте к заведующему, – встаю я и делаю приглашающий жест рукой.

– В смы-ы-ысле-е-е? Чего это, прям как к директору школы на ковер? – капризно тянет теннисистка.

– Пойдемте, пойдемте. – Я уже в дверях палаты и жду пациентку. – Обсудим режим нагрузок.

– Ну нет, я никуда не пойду! Сами идите! А мне одеяло пусть принесут дополнительное, вы обещали. – Суперзвезда надула губки.

– Хорошо, я сама доложу вашу ситуацию заведующему. Завтра с утра вы сдаете анализы крови и мочи, завтракаете. Потом идете на ЭКГ. Постовая медсестра напишет время сдачи и кабинеты. И перед капельницей зайдите ко мне в ординаторскую.

– Мочу? Еще и мочу, блин! Локоть у меня болит, а не почки. – Капризная нимфа бодро держала марку.

Я вздохнула. И молча вышла.

Лучше промолчать, чем сказать лишнее.

– Сервис на нуле! – донеслось мне в спину горячее обсуждение.

Вдо-о-ох, вы-ы-ы-ыдох, иду на обход дальше.

Но как же хочется кого-то покусать…

Нет. С таким настроением к людям нельзя. Пойдем запрещенным путем. Чай и шоколадка. Молочная. С орехами и изюмом. Вот тогда и к людям меня можно пускать.

В тот день больше никто не капризулил и не спорил с доктором.

А утром…

– Елена Александровна, почему мне не говорят, что мне капают? И вообще, я очередь на капельницу отстояла, а у медсестры нет назначений. Что за… – Инга не могла найти нужного слова от возмущения.

– Сейчас я отпущу пациента, и вы зайдете.

Передо мной сидит только что поступивший пациент, и нам с ним нужно еще минут десять как минимум.

– Просто! Скажите мне! Что! Капать! – разделяя слова и расширяя глаза, шипит на меня моя нимфа.

– Просто подождите меня десять минут. Нам надо поговорить до капельницы, – так же раздельно и подчеркнуто вежливо прошу я.

Хрясь! Это закрылась дверь ординаторской. Каблучки зацокали по коридору громко и обиженно.

Через двадцать минут каблучки вернулись.

– Я зайду?

– Да-да, Инга, я жду вас. Заходите. Обсудим, что поменялось после вчерашней капельницы.

– Да ничего не поменялось. К вечеру еще больше распух локоть. Ночь не спала.

Учитывая, что в капельнице была изрядная доза противовоспалительного препарата, странно, что стало только хуже. Но… Есть одно «но»…

– Ездили вчера на тренировку? – в лоб спрашиваю нимфу.

– Ну… э-э-э… с чего вы взяли? Давайте лучше про мои анализы мне расскажите.

– То есть ездили, – резюмирую я.

В анализах – на загляденье – все показатели в норме.

– Да это у вас лаборатория косячит! У меня вон сустав опух! Я ракетку вчера урони… – Она осеклась и ладошкой здоровой руки прикрыла рот.

– Во-первых, физические нагрузки сейчас противопоказаны, толку от лечения не будет. И вообще, после нарушения режима я обязана вас выписать. Во-вторых, не всегда анализы будут реагировать на воспаление. Тем более оно – пока – локальное.

Дверь распахнулась, и в ординаторскую внеслась мама нимфы.

– Татьяна Петровна, присоединяйтесь! Инга, вы не против? – Согласие пациента в случае передачи данных о его состоянии принципиально.

– Да пусть слушает. – Нимфа повела плечиками.

Я кратко пересказываю о показателях в анализах.

– Татьяна Петровна, я Инге рассказала, вам продублирую. Самое важное сейчас – исключить тренировки. Лечение не поможет, если сустав нагружать, тем более вот так – агрессивно.

– Елена Александровна, а вы можете нам справку дать, что Инге нельзя тренироваться? Там же процесс… Деньги за корт заплачены…

– Татьяна Петровна, по заявлению самой пациентки – будет справка о том, что Инга находится в нашем стационаре. В день выписки – а это через неделю-две – у вас на руках будет выписной эпикриз. Но давайте о главном!

Мама с девочкой переглянулись.

– Меня тревожит, что теннис конкурирует с суставами. На месяц нагрузки убрать – совсем! Возможно, дольше.