Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

Задача этой книги – предложить принципиально иной подход к ошибкам. Нам нужно пересмотреть свои отношения с неудачей, пересмотреть на уровне индивида, организации, общества. Это наиболее важный шаг на пути к революционному увеличению эффективности, которое позволит ускорить развитие человечества и преобразить отстающие области жизнедеятельности. Только дав понятию неудачи новое определение, мы сможем ускорить прогресс, усилить творческий потенциал и увеличить способность к адаптации.

Прежде чем отправиться дальше, необходимо рассмотреть идею «замкнутого цикла», о которой мы будем вспоминать на этих страницах не раз и не два. Проще всего ее продемонстрировать на примере ранней истории медицины, когда такие великие первопроходцы, как Гален Пергамский (II в.), популяризовали кровопускание и использование ртути в качестве панацеи от всех болезней. Подобные методы лечения применялись из лучших побуждений и в согласии с передовой наукой того времени [18].

Многие из этих методов были неэффективными, а некоторые причиняли организму огромный вред. Так, кровопускание ослабляло пациентов тогда, когда они были уязвимее всего. Врачи не понимали этого по простой, но серьезной причине: они никогда не проверяли этот метод лечения должным образом и не могли правильно определить причину неудачи. Если пациент выздоравливал, врач говорил: «Его спасло кровопускание!» Если же пациент умирал, врач говорил: «Вероятно, он был очень болен, если даже чудодейственное кровопускание не смогло его спасти!»

Это и есть классический замкнутый цикл. Кровопускание считалось прекрасным методом лечения вплоть до XIX в. Джерри Грин-стоун, написавший историю кровопускания, сообщает, что доктор Бенджамин Раш еще в 1810 г. был известен тем, что «избавлял больных от больших объемов крови и часто пускал кровь многократно». По сути, на протяжении 1700 лет врачи убивали пациентов – и не потому, что им не хватало разумности или сострадания, а потому, что они не видели изъянов в своей методике. Если бы они провели клиническое исследование метода (к этой идее мы тоже еще вернемся)[3], недостатки кровопускания были бы выявлены, что способствовало бы прогрессу медицины.

За двести лет, прошедших после первых клинических исследований, медицина совершила скачок от идей Галена к чудесам генной терапии. Медицинская наука далека от совершенства и страдает, как мы увидим, от множества недостатков, однако готовность тестировать идеи и учиться на ошибках изменила ее в корне. Парадокс в том, что медицина быстро развивалась посредством «разомкнутого цикла», а здравоохранение (то есть система, которая определяет, какие методы должны использовать реальные врачи, работающие в сложных системах) отставало. (У словосочетаний «замкнутый цикл» и «разомкнутый цикл» есть особые значения в технологических процессах и теории формальных систем, отличающиеся от принятых в этой книге. Еще раз подчеркнем: для наших целей замкнутый цикл определяется как ситуация, в которой неудача не ведет к прогрессу, поскольку данные об ошибках и недостатках неверно интерпретируются или игнорируются; и наоборот, разомкнутый цикл ведет к прогрессу, поскольку обратная связь вызывает адекватные действия.)

В следующих главах мы обнаружим, что в современном мире замкнутые циклы встречаются буквально везде: в правительственных учреждениях, в бизнесе, в больницах, в частной жизни каждого из нас. Мы поймем, откуда эти замкнутые циклы берутся, как исподволь развиваются – и почему вполне разумные люди ничего с ними не делают, продолжая ходить по кругу. Мы узнаем, как распознать замкнутый цикл и разомкнуть его, чтобы освободиться от оков и обрести знание.

Многие учебники обращают внимание на тонкие отличия между разными типами неудач. Они говорят об ошибках, промахах, повторах, неоптимальных результатах, нарушении правил, упущениях, ошибках методики, статистических ошибках, провале эксперимента, случайных ошибках и т. д. Детальная классификация неудач потребовала бы отдельной книги, поэтому о нюансах мы будем говорить, когда возникнет необходимость.

И еще одно. Никто не хочет ошибаться. Преуспеть желают все – предприниматели, спортсмены, политики, ученые, родители. Но на уровне коллектива, на уровне сложной системы успех достижим, только если мы признаём свои ошибки, учимся на них и создаем атмосферу, в которой – в определенном смысле – ошибаться «безопасно».

И если неудача приводит к такой трагедии, как смерть Илэйн Бромили, учиться на ошибках – моральная необходимость.

3

Мартин Бромили – мужчина среднего телосложения с коротко стриженными темными волосами. Он спокойно излагает факты, но, когда доходит до того, как была отключена система жизнеобеспечения Илэйн, его голос срывается.

Мы с Мартином встретились ясным весенним утром в Лондоне. «Я спросил детей, хотят ли они попрощаться с мамой, – говорит он. – Оба сказали “да”, я отвез их в больницу, мы дотронулись до ее руки и сказали: прощай…»

Он замолкает, успокаивается. «Они тогда были очень маленькими, такими невинными, и я знал, что эта потеря наложит отпечаток на всю их жизнь. Но больше всего мне жаль Илэйн. Она была такой прекрасной матерью! Я был убит тем, что она не сможет радоваться, глядя, как растут наши дети».

Прошло несколько дней, и Мартин снова и снова задавался вопросом: в чем же причина трагедии? Его жена была здоровой, жизнерадостной 37-летней женщиной. У нее вся жизнь была впереди. Врач сказал, что предстоит рутинная операция. Почему Илэйн умерла?

Мартин не злился. Он знал, что опытные врачи сделали все от них зависящее. И все-таки он продолжал спрашивать себя, какие уроки следует извлечь из случившегося.

Он пришел к заведующему отделением реанимации с просьбой расследовать смерть Илэйн, но встретил отказ. «В здравоохранении так не делают, – сказали ему. – Мы не проводим расследований. Мы обязаны делать это только в случае, если на нас подают в суд».

«Заведующий не был равнодушен, он просто объяснял ситуацию, – говорит Мартин. – Так исторически сложилось, что врачи не расследуют смерть пациента. Вряд ли они боялись, что расследование что-то выявит. Думаю, они и правда считали, что смерть Илэйн – редчайший случай, что иногда такое случается. Им казалось, что изучать обстоятельства ее гибели бессмысленно».

В своей сенсационной книге «Когда вред нанесен» (After Harm) Нэнси Берлинджер, исследователь сферы здравоохранения, изучила, что именно врачи говорят об ошибках. Результаты обескураживают. «Студенты медицинских вузов, наблюдающие за опытными врачами, узнают, что их наставники и кураторы верят в сокрытие ошибок, сами скрывают свои ошибки и вознаграждают за сокрытие ошибок других, – пишет Берлинджер. – Они учатся говорить о непредвиденных результатах так, что в конце концов “ошибка” трансформируется в “осложнение”. Прежде всего они учат студента скрывать от пациентов вообще всё».

Берлинджер пишет о том, какие доводы используют врачи, когда не хотят открыть правду и желают оправдать привычку уклоняться от правды: «Это был всего лишь технический просчет, такие вещи случаются, пациент не поймет, пациенту об этом знать не обязательно» [19].

Конечно, это касается не всех медицинских работников. Обычно врачи и медсестры честны с пациентами. В медицину идут не затем, чтобы обманывать или вводить кого-то в заблуждение, – эти люди учатся своей профессии, чтобы лечить людей. Неофициальные исследования показали, что многие медики согласились бы на уменьшение дохода, если бы это улучшило помощь пациентам.

И все-таки в медицинской культуре укоренена традиция уклоняться от истины. Речь не идет о полном обмане или мошенничестве. Врачи не выдумывают причины неудач, чтобы сознательно ввести пациента в заблуждение. Они создают лабиринт эвфемизмов – «технический просчет», «осложнение», «непредвиденный результат», – и в каждом из них есть доля правды, но ни один не дает полной картины.

Дело не только в том, что врачи стараются избежать судебных разбирательств. Факты свидетельствуют: иски, связанные с врачебной халатностью, предъявляются реже, если врачи откровенны с пациентами. Когда Медицинский центр ветеранов в Лексингтоне, штат Кентукки, стал проводить политику «признаём ошибки и выплачиваем компенсацию», его расходы на судопроизводство резко упали [20]. Около 40 % жертв заявляют, что откровенное объяснение и извинения убедили бы их воздержаться от судебных исков [21]. Другие исследования подтверждают эти результаты [22].

Нет, проблема тут не только в последствиях ошибки, она еще и в отношении к ошибке. В здравоохранении профессионализм часто приравнивают к безупречным результатам. Совершить ошибку – значит показать, что ты не соответствуешь требованиям. Сама идея неудачи угрожает репутации врача.

Как пишет врач Дэвид Хилфикер в статье в New England Journal of Medicine: «Пациенты ждут от врачей безупречного профессионализма, и это, без сомнения, связано с тем, что мы, врачи, думаем о себе, точнее, с тем, в чем мы пытаемся убедить самих себя. Наша безупречность – разумеется, великая иллюзия, игра зеркал, в которую играют все и каждый» [23].

Обратите внимание на лексику: хирурги работают в «операционном театре»[4]. Это что, «сцена», на которой они «играют»? Как они смеют запинаться, произнося реплики? Как сказал Джеймс Ризон, один из ведущих мировых специалистов в области системной безопасности: «Вы учитесь очень долго и трудно, платите за обучение огромные деньги, и от вас ожидают, что вы все знаете. В результате врачебные ошибки игнорируются и клеймятся позором. Сплошь и рядом их приравнивают к некомпетентности» [24].

С учетом сказанного эвфемизмы, при помощи которых врачи отвлекают внимание от собственных ошибок («технический просчет», «осложнение», «непредвиденный результат»), обретают смысл. Для конкретного медика угроза его самомнению, не говоря уже о репутации, слишком ощутима. Вспомните, как часто мы слышим такие эвфемизмы за пределами сферы здравоохранения: политики используют их, когда заводят страну не туда, топ-менеджеры – когда их стратегия проваливается, друзья и коллеги – по самым разным поводам. Возможно, эти слова слетают время от времени и с ваших губ. Я точно знаю, что говорил нечто подобное.

О том, насколько замалчивание распространено в здравоохранении, лучше всего судить не по речи медиков, а по сухой статистике. Согласно эпидемиологическим оценкам, количество ятрогенных травм (то есть травм, неумышленно нанесенных врачами, лечением или диагностическими процедурами) в США составляет от 44 до 66 серьезных случаев на 10 тысяч визитов к врачу. Однако, как утверждает исследование, в котором участвовали более 200 американских больниц, лишь 1 % этих учреждений сообщает о числе ятрогенных травм в указанных пределах. Половина больниц отчиталась о менее чем пяти случаях травм на 10 тысяч посещений врача. Если эпидемиологические оценки хотя бы приблизительно верны, бо́льшая часть больниц скрывает данные о великом множестве ятрогенных травм [25].

Дальнейшие исследования, проведенные по обе стороны Атлантики, дали схожие результаты. Эксперты, работающие на главного инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США, проанализировали 273 госпитализации и обнаружили, что больницы упустили или проигнорировали 93 % событий, причинивших пациентам вред [26]. Европейское исследование показало, что, хотя 70 % врачей признают, что не должны скрывать свои ошибки, только 32 % следуют этому правилу на практике [27]. В другом исследовании, подвергнувшем анализу 800 историй болезни в трех ведущих больницах, исследователи обнаружили более 250 медицинских ошибок. О скольких из них добровольно отчитались медики? Всего о четырех [28].

Вспомним, что сказал о произошедшем доктор Эдвардс: «Мартин, у нас возникли проблемы с анестезией. Иногда такое бывает. Анестезиологи сделали все от них зависящее, но ничто не сработало. Это редчайший случай. Мне очень жаль».

Это не ложь. В самом деле, Эдвардс мог даже верить в то, что говорил. В конце концов, врачам действительно не повезло. Пациент со сведенными челюстными мышцами – и правда необычное явление. Невезение проявилось и в том, что у Илэйн были заблокированы дыхательные пути, так что интубация трахеи была затруднена. Анестезиологи сделали все от них зависящее, не так ли? Что тут еще сказать?

Подобные рассуждения демонстрируют, как в общих чертах формируется отрицание чьей-либо ошибки. Самооправдание в сочетании с обширной культурной аллергией на ошибки превращается в практически неодолимый барьер для прогресса[5].

Для многих людей, травмированных потерей близкого человека, история на этом закончилась бы, особенно в Великобритании, где врачей редко привлекают к ответственности. Скорбящей семье непросто настаивать на расследовании, когда эксперты утверждают, что необходимости в этом нет.

Но Мартин Бромили не сдался. Почему? Потому что он всю жизнь работал в сфере с другим – необычным – отношением к неудачам. Мартин – пилот. Он 20 лет управлял самолетами на коммерческих авиалиниях. Он даже читал лекции по системной безопасности. Он не хотел, чтобы уроки, которые можно было извлечь из плохо проведенной операции, умерли вместе с его женой.

Поэтому Мартин стал задавать вопросы. Он писал письма. Узнав больше об обстоятельствах смерти своей супруги, он стал подозревать, что это вовсе не «редчайший случай». Он осознал, что у ошибки имеется «структура», слабо определяемая модель, которая, если ее определить, может в будущем спасти чьи-то жизни.

Отвечавшие за операцию врачи могли не знать об этой модели по простой, хотя и невероятной причине. Исторически сложилось так, что медицинские учреждения обычно не собирают информацию об обстоятельствах неблагоприятных событий и в результате не могут ни определить значимые модели, ни извлечь их них пользу.

В авиации, напротив, пилоты обычно откровенно и честно признают свои ошибки (аварийные посадки, опасное сближение в полете). В этой индустрии существуют крупные независимые структуры, цель которых – расследование авиакатастроф. Неудача рассматривается не как обвинение в адрес конкретного пилота, совершившего ошибку, а как ценная возможность чему-то научиться для всех пилотов, авиалиний и регуляторов авиаперевозок.

Маленький пример: в 1940-х гг. со знаменитым бомбардировщиком «Боинг B-17» случилось несколько вроде бы необъяснимых аварий на взлетно-посадочной полосе. ВВС США послали Альфонса Чапаниса, психолога с докторской степенью Йельского университета, расследовать эти аварии. Изучив хронологию, динамику и психологические составляющие аварий, Чапанис установил, что причиной является неудачный дизайн кабины самолета [29].

Он обнаружил, что переключатели закрылков B-17 выглядели точно так же, как переключатели шасси, и располагались рядом. В нормальных условиях полета, когда пилот был спокоен, проблем не возникало, а во время сложной посадки пилот под влиянием стресса переключал не ту рукоятку. Вместо того чтобы убрать закрылки, он втягивал шасси, отчего самолет садился на фюзеляж и происходила катастрофа.

Чапанис выступил с идеей изменить форму рукояток таким образом, чтобы они напоминали связанную с ними деталь самолета. На переключатель шасси прикрепили маленькое резиновое колесо, а переключатель закрылков стал похож на закрылок. Теперь вид переключателей определялся интуитивно и даже при стрессе не происходило ошибок. Что получилось? Аварии такого типа прекратились сразу же [30].

Метод обучения на ошибках применяется в коммерческой авиации много десятилетий и дает значительные результаты.

Успехам авиации, разумеется, способствовало множество факторов – и быстрое совершенствование техники, и мощные коммерческие стимулы к улучшению безопасности: страх авиакомпаний потерять репутацию, конкуренция в отрасли, страховые издержки. Кроме того, авиация, как мы увидим, извлекла пользу из симуляторов высокой сложности и эффективного обучения.

Но самый мощный двигатель прогресса скрыт глубоко в профессиональной культуре авиаиндустрии. Это отношение к работе, которое легко объяснить и которое при широком применении может перевернуть наше отношение к прогрессу: вместо отрицания неудачи или попыток выкрутиться авиация учится на своих ошибках.

Что это означает на практике? Как идет процесс обучения на уровне индустрии? Ведь пилоты, регуляторы, инженеры и наземный персонал разбросаны по всему миру. Как создается культура открытости? И самое важное: как мы можем применить уроки авиации в других сферах жизни?

Чтобы ответить на эти вопросы, давайте изучим авиакатастрофу, которая изменила индустрию, может быть, сильнее всего за историю управляемых полетов. Что делали следователи, чтобы извлечь из трагедии уроки и превратить ее в возможность для обучения?

Речь пойдет о рейсе United Airlines 173.

II

Рейс United Airlines 173

1

28 декабря 1978 г. рейс United Airlines 173 вылетел после полудня из Международного аэропорта имени Джона Кеннеди в Нью-Йорке и направился в Портленд, штат Орегон. Небо было чистое, условия полета – близкие к идеальным [31].

Командиром воздушного судна DC-8 был Мэлберн Макбрум, 52-летний седой мужчина с невыразительным голосом. Ветеран Второй мировой, он летал более 25 лет. Пилотом он захотел стать в детстве, когда, гуляя с мамой, увидел «летающий цирк». «Мама, я буду летать на аэропланах», – сказал он тогда.

Вторым пилотом был 45-летний Родрик Биб, работавший на United Airlines 13 лет и налетавший более 5000 часов. Третьим в кабине был бортинженер Форрест Менденхолл (41 год), работавший в авиакомпании 11 лет и налетавший 3900 часов. Пассажиры были в надежных руках.

После короткой остановки в Денвере United Airlines 173 вылетел в Портленд в 14:47. Три дня назад было Рождество, и большинство пассажиров (всего их было 189) возвращались после праздников домой. В кабине члены экипажа весело болтали, пока самолет набирал крейсерскую высоту. Полет должен был продлиться 2 часа 26 минут.

Около 17:10, когда самолет получил разрешение на посадку от авиационно-диспетчерской службы портлендского аэропорта, Макбрум перевел рычаг, чтобы выпустить шасси. Обычно колеса и амортизационные стойки выходили мягко и фиксировались с хорошо слышным щелчком. Но в этот раз раздался громкий шум, разнесшийся по всему самолету, после чего корпус задрожал.

Пассажиры в салоне заволновались и стали смотреть в иллюминаторы, пытаясь определить источник шума. Встревожился и экипаж. Зафиксировались ли выпущенные шасси? Если да, что это за глухой удар? Одна из лампочек, которые загорались, когда происходила фиксация шасси, не светилась. Что это могло означать?

У командира не было выбора. Он связался с диспетчерами и попросил дополнительное время, чтобы разобраться с проблемой. Диспетчер сразу посоветовал United Airlines 173: «Поворот левый, курс один ноль ноль». По сути, самолет направили в зону ожидания к югу от аэропорта, над пригородом Портленда.

Экипаж занялся проверкой оборудования. Никто не мог заглянуть под корпус и выяснить, зафиксировались шасси в нижнем положении или нет, поэтому все проверки были опосредованными. Бортинженера послали в салон, чтобы посмотреть, видны ли задвижки, которые поднимаются на кончиках крыльев при фиксации стоек шасси. Задвижки были видны. Пилоты проконсультировались с центром технического обслуживания United Airlines в Сан-Франциско. Все вроде бы указывало на то, что шасси надежно закрепились.

Командир, однако, все еще волновался. Он не мог быть ни в чем уверен. Он знал, что посадка самолета без выпущенных шасси чревата серьезным риском. Как показывает статистика, обычно посадка без шасси, на фюзеляж, не сопряжена с жертвами, но опасность есть опасность. Макбрум был ответственным пилотом и хотел знать наверняка.

Пока самолет кружил над Портлендом, командир искал ответ. Он размышлял о том, почему не загорелась зеленая лампочка индикации шасси. Как проверить, цела ли проводка? Что еще можно сделать в такой ситуации?

Пока командир взвешивал возможности, перед экипажем возникла еще одна проблема. Поначалу она была не слишком важна, но, по мере того как United Airlines 173 кружил над Портлендом, становилась все насущнее. Когда самолет покидал Денвер, на борту было 21,2 тонны топлива – более чем достаточно, чтобы долететь до пункта назначения. Однако DC-8 сжигает топливо со скоростью примерно 0,1 тонны в минуту. Кружить вечно самолет просто не мог. В какой-то момент Макбрум должен был совершить посадку.

В 17:46 по местному времени уровень горючего упал до отметки «5». Ситуация оставалась под контролем, но пределы допустимой ошибки сужались. Время поджимало. Бортинженер забеспокоился. Он сообщил пилоту, что топлива остается все меньше – уже замигали индикаторы топливных насосов. Расшифровка записей реплик в кабине свидетельствует о том, что тревога нарастала.

Однако Макбрум ответил не так, как ожидал бортинженер. В конечном счете полетом руководит командир. Именно он отвечает за 189 пассажиров и экипаж. Командир знал, с какими опасностями сопряжена посадка на фюзеляж. Он был непреклонен: этого не случится. Ему нужно было понять, что пошло не так. Он хотел знать наверняка.

Макбрум продолжал думать о шасси. Выдвинулись они или нет? Можно ли это проверить способами, которые еще не опробованы? Можно ли придумать что-нибудь еще?

В 17:50 бортинженер Менденхолл вновь попытался предупредить командира об уменьшающихся запасах топлива. Командир ответил, что горючего в баках «еще на пятнадцать минут», но он ошибался. Макбрум будто потерял счет времени. «Пятнадцать минут? – переспросил бортинженер недоверчиво. – Недостаточно… Через пятнадцать минут топливо просто закончится».

Запасы топлива таяли с каждой секундой. Полет в зоне ожидания превратился в потенциальную катастрофу не только для пассажиров, но и для жителей южных пригородов Портленда. 90-тонный самолет кружил над городом, и топливо в нем заканчивалось.

Второй пилот и бортинженер не могли понять, почему командир не направляется прямо в аэропорт. Главной опасностью была теперь нехватка топлива. Шасси уже не играли особой роли. Но командир представлял собой власть. Он был непререкаемым авторитетом. За ним были опыт и старшинство. Другие члены экипажа обращались к нему «сэр».

В 18:06 уровень топлива понизился настолько, что в четвертом двигателе произошел срыв пламени. «Я думаю, мы потеряли номер четыре…» Полминуты спустя второй пилот повторяет предупреждение: «Мы теряем двигатель, дружище».

Но и теперь командир не замечал того, что надвигается катастрофа. Он явно не понимал, сколько времени прошло. «Почему?» – спросил он, видимо не доверяя сообщению об остановке двигателя. Последовал выразительный ответ: «Топливо».

United Airlines 173 вполне мог совершить посадку. Как было установлено позднее, шасси и выдвинулись, и зафиксировались. И даже если бы это было не так, опытный пилот мог посадить самолет, не рискуя ничьей жизнью. Ночь была ясная, и, когда была отменена запланированная посадка, до аэропорта было рукой подать.

Но теперь, к ужасу экипажа, самолет летел в 13 км от взлетно-посадочной полосы над огромным городом, а топливо подходило к концу.

Было слишком поздно. Надежда исчезла, когда стали останавливаться двигатели. Самолет терял высоту со скоростью один километр в минуту, и добраться до аэропорта было нереально.

Макбрум пристально вглядывался в ландшафт в отчаянной попытке найти поле или открытую площадку среди сплошной массы жилых домов, над которыми летел самолет. Даже сейчас он не мог понять, что же произошло. Куда испарилось топливо? Куда делось время?

Последние мгновения записи говорят об отчаянии, царившем в кабине, пока самолет летел вниз на пригород Портленда:

18:13:38 Командир. Они все встали. [То есть во всех двигателях произошел срыв пламени.]

18:13:41 Командир. До Траутдейла [другой аэропорт Портленда] не дотянем.

18:13:43 Второй пилот. Мы никуда не дотянем.

18:13:46 Командир. О’кей, объявляй мэйдэй. [Сигнал бедствия.]

18:13:50 Второй пилот – Башне. Башня Портленд, United один семьдесят три, тяжелый мэйдэй, у нас… срыв пламени во всех двигателях, мы падаем, до аэропорта нам не дотянуть.

18:13:58 Башня. United один…

18:14:35 [Столкновение с высоковольтными линиями.]

(конец записи)

Я выбрал катастрофу United Airlines 173 как показательную по двум причинам. Во-первых, она стала водоразделом в истории безопасности полетов. Это устоявшаяся точка зрения. Во-вторых, у нее есть дополнительное значение: она удивительным образом похожа на трагедию Илэйн Бромили. Несмотря на то что одна трагедия разворачивалась в небесах, а вторая – в операционной, у них одна и та же базовая структура.

Даже при поверхностном изучении сходство поражает. Как командир Макбрум зациклился на проблеме шасси, так и доктор Андертон зациклился на доступе в дыхательные пути через рот. Как Макбрум напрочь позабыл об уменьшавшемся запасе топлива, так и врачи, занимавшиеся Илэйн Бромили, совсем забыли о кислородном голодании. Пока Макбрум пытался решить проблему с шасси и врачи лихорадочно старались ввести трахеальную трубку в дыхательные пути, настоящая катастрофа оставалась почти незамеченной.