Техники когнитивной психотерапии

Я также понял, что крайне важно постоянно получать от пациентов обратную связь. Кроме того, и пациенту, и терапевту следует периодически подводить промежуточные итоги: вспоминать и записывать изученные техники, оценивая, что было полезно, а что нет и по какой причине. Например, всегда нужно обсуждать, почему сравнение доказательств за и против может не работать с автоматическими мыслями. Возможно, всему виной более фундаментальное убеждение, правило или требование абсолютной определенности – в таком случае их и нужно модифицировать. Когда техники не работают, у нас появляется возможность обратиться к чему-то даже более надежному – схемам и абсолютным правилам. На самом деле амбициозные и любознательные специалисты могут только порадоваться такому повороту, поскольку неудачи (как и сопротивление) в терапии позволяют переходить к более фундаментальным проблемам, совершенствовать концептуализацию и использовать в работе более широкий спектр техник для изучения глубинных убеждений пациентов.

Я считаю поведенческие техники ключевым аспектом терапии и потому включил их список в приложение А «Планы лечения и интервенции при депрессивных и тревожных расстройствах» (Leahy, Holland, et al., 2012). Читатели, которые хотели бы более подробно ознакомиться с поведенческой терапией, могут обратиться к изданию «Современная поведенческая терапия» под редакцией Майкла Шпиглера (Contemporary Behavior Therapy, Sixth Edition, edited by Michael D. Spiegler, 2016). Будучи когнитивным (или когнитивно-поведенческим) терапевтом, я считаю поведенческие техники полезнейшим инструментом для проверки негативных мыслей. Сюда можно отнести планирование активности, отсортированные по уровню сложности задачи, прогнозирование удовольствия и поведенческие интервенции, позволяющие пациентам проверять негативные убеждения вроде «Меня ничто не радует» и «Я постоянно подавлен». Тренинг ассертивности используется для проверки мыслей наподобие «Я никому не нравлюсь» и «Я ужасно робкий». Отвлечение внимания применяется для проверки таких идей, как «Я не контролирую свои мысли» и «Я постоянно волнуюсь». Экспозиционная иерархия помогает в модификации убеждений об опасности определенных стимулов, которые якобы нельзя вытерпеть. Экспозиция в воображении позволяет оспорить представление о том, что даже мысли об определенной теме невозможно пережить. Благодаря релаксационному тренингу можно достичь сразу нескольких целей: (1) проверять мысли вроде «Я постоянно нервничаю»; (2) находить успокаивающие мысли или состояния, подходящие для оспаривания негативных мыслей; (3) снижать общий уровень возбуждения и, как следствие, уменьшать эмоциональную предрасположенность к негативным мыслям. Наконец, управление самопоощрением и самоуправление в непредвиденных обстоятельствах могут способствовать изменению негативных убеждений, связанных с компетентностью. Каждый раз при использовании поведенческих техник полезно предлагать пациенту определять автоматические негативные мысли и применять поведенческие методы их оспаривания.

Для наглядности я сопровождаю описание каждой техники диалогом терапевта и пациента. На мой взгляд, всегда имеет смысл анализировать конкретные формулировки – такие диалоги впоследствии можно использовать как ориентир для подражания. И хотя я искренне надеюсь, что эта книга будет полезна читателям, она ни в коем случае не заменит обучения и супервизий. К счастью, сегодня доступны прекрасные возможности для получения дополнительного образования на вебинарах и конференциях, спонсируемых Ассоциацией поведенческой и когнитивной терапии, Британской ассоциацией поведенческой и когнитивной психотерапии и Американской ассоциацией тревожных и депрессивных расстройств, а также на местных и региональных мастер-классах и конференциях. Академия когнитивной терапии проводит аттестацию специалистов со всего мира и предоставляет им членство, открывая беспрецедентные возможности для обсуждения возникающих в терапии вопросов. И, конечно же, лучший источник знаний – наши пациенты, к которым всегда нужно прислушиваться самым внимательным образом, отмечая, какие методы работают эффективно, а какие нет и почему. Если мы будем слушать тех, кому мы помогаем, учиться у них, мы сможем сделать психотерапию еще более эффективной. Терапия – не абстрактная, теоретическая субстанция. Она всегда разворачивается в реальном мире, и участвуют в ней реальные люди, сталкивающиеся с реальными проблемами.

Эта книга посвящена техникам, но самая ценная техника и самая главная интервенция – это ваши действия, направленные на то, чтобы нуждающийся в помощи человек почувствовал, что о нем заботятся и его слышат. Помню, как, завершая практику в Филадельфии, чтобы перебраться в Нью-Йорк, я спрашивал у своих пациентов, что им нравилось и не нравилось в моем подходе к психотерапии. Как ни странно, почти никто не жаловался на излишнюю структурированность и рациональность. Одна женщина даже расчувствовалась: «Я всегда знала, что вам не все равно. Знала, что вы поможете, когда мне будет нужно». Но что же ей не нравилось в работе со мной? «То, что вы не давали вас обнять».

Пожалуйста, пользуясь этой книгой, помните: за каждой техникой должен стоять живой человек, сопереживающий страданию другого. Возможно, это и есть лучшая психотерапевтическая техника. Ее принято называть сочувствием.

Часть II

Техники

Глава 2

Выявление мыслей

Ряд когнитивных моделей стресса, тревоги и психопатологии подчеркивают роль оценочных суждений, приписывания причин и интерпретации событий в возникновении и поддержании неэффективных копинг-стратегий. Согласно концепции рационально-эмоциональной поведенческой терапии (РЭПТ) Эллиса, в основе психологических трудностей обычно лежат «искажения» или «предвзятые суждения» вроде катастрофизации («Получить плохую оценку просто ужасно»), долженствования («Я должна быть идеальной» или «Ты должен удовлетворять мои потребности»), сверхобобщения («Со мной так всегда») и низкой переносимости фрустрации («Терпеть не могу, когда приходится так долго ждать») (Ellis & Harper, 1975; Ellis, 2001). Например, студентка, уверенная в том, что будет ужасно, если она получит тройку за доклад, думает, что она обязательно должна учиться идеально. Для нее «невыносима» мысль о возможности не оправдать собственных ожиданий. Из-за подобных рассуждений она может считать себя полной неудачницей и, вероятно, почувствует подавленность и тревогу.

Аналогичным образом в рамках когнитивной модели психопатологии Бека упор делается на основополагающую роль мышления в процессе возникновения и поддержания депрессии, тревоги и гнева (Beck, 1967, 1976; Beck, 2011; Beck, Emery, & Greenberg, 1985; Beck, 1979). Из-за когнитивных искажений нехорошим событиям приписывается особое значение: например, последствия потерь и препятствий преувеличиваются, воспринимаются на свой счет и обязательно в негативном ключе (Beck & Alford, 2009). В когнитивной модели выделяются несколько уровней когнитивной оценки (Beck, 2011). На самом поверхностном уровне существуют автоматические мысли: они возникают спонтанно, кажутся верными и обычно связаны с проблемным поведением или беспокоящими эмоциями. Эти автоматические мысли можно классифицировать в соответствии с определенными мыслительными искажениями: например, чтение мыслей, персонализация, навешивание ярлыков, предсказание будущего, катастрофизация и дихотомическое мышление («все или ничего») (см. Beck, 1976; Beck, Emery, & Greenberg, 1985; Beck, 1995, 2011). Автоматические мысли могут быть как верными, так и неверными. Скажем, мысль «Я ей не нравлюсь» может являться примером чтения мыслей (в случае, если у думающего нет достаточных оснований для вынесения такого суждения), но в то же время и отражать реальную ситуацию. Особая эмоциональная уязвимость перед такой мыслью будет являться следствием существования промежуточных убеждений или правил (например, «Чтобы доказать, что я достойный человек, я должен нравиться всем») и глубинных личностных схем (например, «Меня невозможно любить» и «Я недостойный»). Дезадаптивные допущения или правила обычно ригидны, всеобъемлющи, нереализуемы и формируют предрасположенность к депрессивным эпизодам и тревожным состояниям в будущем (см. Dozois & Dobson, 2001; Dykman, Abramson, Alloy, & Hartlage, 1989; Halberstadt et al., 2007; Ingram, Miranda, & Segal, 1998; Persons & Miranda, 1992; Everaert, Koster, & Derakshan, 2012). В частности, негативные когнитивные искажения демонстрируют индивиды с суицидальными наклонностями (Pinto & Whisman, 1996). Личностные схемы – это еще более общие убеждения о непривлекательности, беззащитности, особом статусе и других чертах собственной личности, а также убеждения в том, что окружающие настроены осуждать и контролировать, безответственны и др. Мы подробнее обсудим схемы в главе 10, посвященной техникам схема-фокусированных подходов. Однако уже сейчас можно сказать, что личности, имеющие схему собственной некомпетентности, зачастую пророчат себе провал (предсказание будущего) и делают вывод о том, что потерпеть поражение в чем-либо – это ужасно (катастрофизация) и лишь доказывает их общую некомпетентность (схема). Аналогичным образом люди, которые убеждены, что должны получать одобрение от всех, более уязвимы перед депрессией и тревогой, потому что оправдать такие ожидания по определению невозможно. А чтение мыслей и персонализация заставляют видеть отвержение даже там, где его нет.

Поступающая информация проходит через фильтр негативных мыслей (например, «Отвергла ли она меня сейчас?»), а затем оценивается в соответствии с более глубинными допущениями (например, «Если я не получу одобрения, я ничего не стою»). Эти убеждения связаны со схемами (например, «Я недостоин любви») и лишь подкрепляют негативные представления о себе, выступая доказательством необходимости недоверия и страха по отношению к окружающим. Негативные личностные схемы («Я недостоин любви», «Я ничего не стою», «Я неправильный») формируют избирательное внимание и память: такие люди больше других склонны замечать, интерпретировать и запоминать соответствующую их схемам информацию, тем самым постоянно их подкрепляя. Таким образом, депрессивный и тревожный стили мышления «основаны на теории» и «основаны на исследованиях»: подверженные ему люди постоянно находят информацию, согласующуюся со схемой, – то есть демонстрируют предвзятость подтверждения. Например, люди, испытывающие депрессию, чаще вспоминают свой негативный опыт и дают ему сверхобобщающую интерпретацию (Kircanski, Joormann, & Gotlib, 2012; Rude, Wenzlaff, Gibbs, Vane, & Whitney, 2002; Williams et al., 2007). В то же время пациенты с тревогой более внимательны к угрожающей информации, однако запоминают ее не лучше, чем нетревожные личности (Coles & Heimberg, 2002; Mogg, Bradley, Williams, & Mathews, 1993). В рамках когнитивной модели выделены когнитивные искажения и копинг-стратегии, свойственные отдельным расстройствам, что позволяет составлять более подробные концептуализации (Beck & Haigh, 2014).

Дополненная Беком и коллегами когнитивная модель в ее современной интерпретации подчеркивает эффективность научного мышления, которое стремится найти «опровержения» или «доказательства ложности» убеждения – то есть оценивает возможность доказать неверность или неадекватность убеждения, а не ищет ему подтверждения (см. Popper, 1959). Находящийся в депрессии человек может сосредоточиваться исключительно на информации, соответствующей его негативному подавленному состоянию, и при этом игнорировать значимую, но противоречащую информацию. Когнитивная модель делает акцент на необходимости оценки доказательств «с обеих сторон».

Хотя в этой книге я в большей степени сфокусирован на модели когнитивной терапии, разработанной Беком, я также признаю вклад, который внесли в развитие направления Альберт Эллис и коллеги (см. Dryden & DiGiuseppe, 1990; Ellis, 1994; Tafrate, Kassinove, & Dunedin, 2002). Система, разработанная Эллисом одновременно с Беком, предлагает более общий подход к психопатологии и делает упор на распространенные когнитивные уязвимости. К ним относятся низкая переносимость фрустрации, долженствование и другие отнимающие силы иррациональные когнитивные искажения (David, Lynn, & Ellis, 2010). Современный подход не противоречит модели РЭПТ, которую продвигал Эллис, и их интеграция может оказаться полезной для пациента.

Искажения в автоматических мыслях и дезадаптивные допущения встречаются при всех аффективных и тревожных расстройствах. Так, пациентам с социальной тревожностью обычно свойственно чтение мыслей («Она видит, что я волнуюсь, потому что я сильно потею») и катастрофизация («Люди поймут, что я тревожусь, и это будет просто ужасно!»). Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством предсказывает будущее («Я отравлюсь, если дотронусь до этого») и катастрофизирует («Я подхвачу Эболу!»). Пациент с паническим расстройством также предсказывает будущее («Я потеряю контроль над собой») и катастрофизирует («Если моя тревога усилится, у меня будет паническая атака»). Пациент с депрессией подвержен целому ряду когнитивных искажений – обесцениванию положительного опыта («Окончить колледж может любой дурак»), навешиванию ярлыков («Я неудачник») и предсказанию будущего («Я никогда не смогу снова быть счастливым») (Beck & Haigh, 2014).

В этой главе (и в книге в целом) я продемонстрирую, как психотерапевт может научить пациентов выявлять и оценивать самые разные типы мыслей (см. Leahy, 2011a). Когнитивная модель психопатологии помогает распознать не только мыслительные искажения, характерные для разных диагностических категорий (в том числе искажения на уровне автоматических мыслей), но также и специфические концептуализации в рамках каждой диагностической группы. В данном случае главной целью является помощь пациентам в процессе применения когнитивного подхода для решения их проблемы: мы подчеркиваем значение определения мыслительных схем и изменения неэффективных мыслей.

ТЕХНИКА: Разделение событий, мыслей и чувств

Описание

«Событием» может считаться определенная ситуация («Я получил за экзамен тройку»), которая случилась в прошлом, настоящем или, как предполагается, случится в будущем («Я могу получить за экзамен тройку»). Это также может быть определенное ощущение («Я чувствую, как мое сердце быстро бьется»), наличествующее или ожидаемое. (В главе 11 я разбираю, как «эмоция» может становиться «событием» в случае, если человек осознает свое «чувство тревоги», а затем интерпретирует его – например, заключая «Я всегда буду тревожным» или «Тревога – признак моей слабости».) Зачастую пациенты с депрессией, тревогой или гневом утверждают, что «причиной» их поведенческих и эмоциональных реакций являются события: «Я потерял работу и почувствовал полное отчаяние» или «Я переживаю, потому что скоро экзамен». Такая интерпретация подразумевает, что некоторое событие обязательно приводит к возникновению определенного чувства. Человек также может считать событие непосредственной причиной, повлекшей то или иное поведение: «Я ушел с вечеринки, потому что никого там не знал». Подобные объяснения кажутся правдоподобными и нередко озвучиваются пациентами, однако когнитивным терапевтам необходимо разобраться, как интерпретация события на самом деле повлияла на возникновение поведения или эмоций. Например, можно вовсе не почувствовать безнадежности из-за потери работы или не уходить с вечеринки, на которой нет ни одного знакомого. Определяющим фактором выступает мысль о событии, которая пробуждает эмоции и обусловливает поведение.

Какие задавать вопросы / Интервенция

Чтобы помочь пациенту научиться разделять события, мысли, чувства и поведение, можно сказать следующее: «Нам важно понять, что вы думаете и чувствуете по поводу происходящих в вашей жизни событий. Давайте поговорим о ваших переживаниях в связи со следующим событием или ситуацией. Например, начальница сказала, что вы срываете сроки и работу необходимо доделать до обеда. В таком случае “событием” будет сам разговор и ее конкретные слова. Вы можете заметить: “В такой ситуации я начну тревожиться” – подобная реакция возникает нередко. Тем не менее одно и то же событие может вызывать у разных людей различные мысли и чувства. Кто-то ощутит не тревогу, а мотивацию сосредоточиться и приложить максимум усилий. Этот человек, вероятно, подумает что-то в духе: “Пришло время поднапрячься и все доделать, нельзя больше отвлекаться”. А другие люди, как и вы, начнут беспокоиться, размышляя: “Я ни за что не успею, начальница жутко разозлится, и меня могут вообще уволить!” Похожая ситуация – разные мысли и чувства».

Пример

ТЕРАПЕВТ: Расскажите подробнее, почему вы тревожились на работе?

ПАЦИЕНТ: Начальница сказала, что в моей работе нужно кое-что исправить, а потом снова показать все ей, когда я закончу.

ТЕРАПЕВТ: То есть вы ощутили тревогу, потому что начальница попросила внести корректировки?

ПАЦИЕНТ: Да. Поэтому у меня вчера был плохой день. И так происходит постоянно. Я знаю: я ей просто не нравлюсь.

ТЕРАПЕВТ: Понятно. Судя по всему, здесь много чего намешано. В ходе нашей работы мы будем учиться разделять события – например, обратную связь от начальницы – и ваши мысли и чувства по этому поводу. В данном случае к чувствам можно отнести тревогу и, возможно, недовольство. А к мыслям – предположение о том, что вы ей не нравитесь.

ПАЦИЕНТ: Но она же критиковала мою работу.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо, значит событие – ситуация – это обратная связь от нее. Можете ли вы представить, что она попросила кого-то еще внести исправления – человека, у которого это событие не вызывало бы беспокойство?

ПАЦИЕНТ: Наверное.

ТЕРАПЕВТ: Значит, в данном случае вы рассуждали определенным образом – восприняли происходящее на свой счет, попытались угадать, о чем думает начальница. А потом начали еще больше переживать из-за того, что это происходит постоянно. Но это были ваши мысли, а событием являлась все та же обратная связь от начальницы. Да, ваши мысли могут быть верными – но могут и сгущать краски. Или же это событие могло бы повлечь иные чувства, если бы вы думали по-другому.

Домашнее задание

Пациенту предлагается использовать форму 2.1 для записи событий, мыслей и чувств[2]. При этом терапевту нужно обозначить цель: определить, какие мысли и чувства возникают в связи с разными событиями, а также выявить связь между разными мыслями и чувствами.

Возможные трудности

Некоторые пациенты настаивают на том, что ситуация или событие сами по себе объясняют возникшие у них чувства, мысли и поведение. Например, пациент может сказать: «Любой человек будет переживать, если начальник начнет что-то исправлять в его работе» или «Ну да, я почувствовал тревогу – это и есть ситуация».

Действительно, в повседневных обсуждениях мы зачастую считаем событие достаточным объяснением мысли или чувства: «Конечно, она пребывает в отчаянии. У нее ведь нет работы». Однако в процессе когнитивной терапии крайне важно помочь пациенту понять, что одно и то же событие способно вызывать разные мысли, чувства и поведение. Приведу пример. Один мужчина, которого отстранили от работы, так объяснял свое состояние: «Все кажется мне безнадежным. Две недели назад я лишился работы». Терапевт сказал ему: «Потеря работы – действительно тяжелый опыт, но разные люди по-разному реагируют на это безусловно сложное событие и по-разному его осмысливают. Если думать, что потеря работы обязательно должна привести к ощущению безнадежности, можно замкнуться в себе, отказаться от попыток что-либо изменить, погрузиться в печаль. Но если подумать о том, что вы способны сделать за время поиска новой работы, можно ощутить прилив сил, желание бросить себе вызов и стать более активным. Есть ли среди ваших знакомых люди, которые начали действовать, потеряв работу: ходили на собеседования и продуктивно использовали освободившееся время?» В такой ситуации нужно помочь пациенту увидеть, что сложившаяся ситуация не обязательно должна приводить к одной реакции; что можно проявить гибкость, любопытство, воображение и адаптивность, рассматривая всевозможные альтернативные мысли и формы поведения.

Связь с другими техниками

Разделение событий, мыслей и чувств зачастую становится первым шагом на пути применения многих других техник: объяснения того, как мысли порождают чувства; разделения мыслей и фактов; изучения того, в какой степени в мыслях отражаются убеждения. Кроме того, этот навык будет актуален при использовании техник, связанных с альтернативными интерпретациями, решением проблем и принятием.

Формы

Форма 2.1. Разделение событий, мыслей и чувств.

ТЕХНИКА: Объяснение того, как мысли порождают чувства

Описание

Когнитивная психотерапия основывается на теории, согласно которой интерпретация события человеком определяет его чувства и поведение. Однако многих удивляет мысль о том, что чувства являются результатом мыслей о событии и что изменение интерпретации может привести к изменению чувств. В этой главе я разберу ряд техник, благодаря которым можно помочь пациентам научиться видеть эту взаимосвязь. В конце концов люди приходят на терапию не потому, что считают себя недостаточно рациональными, а потому, что их не устраивают их чувства, поведение или отношения с другими людьми. Необходимо помнить:

1. Мысли и чувства – это разные вещи.

2. Мысли могут приводить к возникновению чувств (и определять поведение).

Мысли – это не то же самое, что чувства (хотя у нас могут возникать мысли по поводу чувств). Чувства – это внутреннее переживание эмоций. Так, я могу быть тревожным, подавленным, злым, испуганным, отчаявшимся, счастливым, оживленным, безразличным, любознательным, беспомощным, полным сожаления или самокритичным. Когда я говорю, что у меня есть какое-либо чувство, это равноценно высказыванию «Горячее железо обжигает кожу» или «Мне нравится вкус этой булочки». Мы никогда не оспариваем чувства – бессмысленно заявлять пациенту: «Нет, на самом деле вы не тревожитесь». Это было бы равносильно попытке убедить человека в том, что он не обжегся о горячий кусок железа, когда воскликнул «Ой!» «Ой!» в данном случае выступает сообщением о чувстве – так же, как это делают слова «Я счастлив» или «Мне грустно». С чувствами мы не спорим. Мы оцениваем мысли, которые способствуют их возникновению. Достоверность мыслей можно проверять, сопоставляя их с фактами.

Необходимо пояснить пациенту, как мысли способны пробуждать, усиливать или ослаблять определенные чувства. Например, можно предложить представить, какие чувства возникают в ответ на следующие высказывания: «Думаю, меня невозможно любить, и поэтому я чувствую полное отчаяние» и «Думаю, без него мне будет только лучше, поэтому я чувствую надежду и облегчение». На рис. 2.1 приведены дополнительные примеры.

Рис. 2.1. Как мысли порождают чувства

Какие задавать вопросы / Интервенция

Для разъяснения пациенту этих представлений можно использовать следующие формулировки (говорить нужно прямолинейно, по возможности без узкоспециальных терминов): «Прежде чем учиться оценивать и менять мысли, нужно разобраться, как они влияют на чувства. Когда вы ощущаете подавленность или тревогу, у вас, вероятно, возникают определенные мысли. Например, представьте: вы идете по незнакомой улице поздно ночью и слышите шаги за спиной. Оглядываясь, вы видите двух крупных мужчин. Вы можете подумать: “Сейчас они меня ограбят”. Что вы в таком случае почувствуете? Страх? А если подумаете: “О, да это же мои коллеги”? Облегчение? Если в повседневной жизни у вас возникает ощущение подавленности или тревоги, оно точно так же связано с разными мыслями. Поэтому постарайтесь ответить на вопрос: когда вы были дома и почувствовали тревогу, о чем вы подумали?»

Пример

Как было показано на рис. 2.1, мысли могут быть источником как позитивных, так и негативных чувств. Иногда пациенты так сильно сосредоточиваются на своих чувствах, что даже не замечают мыслей, которые их вызвали.

ТЕРАПЕВТ: Что вас беспокоит?

ПАЦИЕНТ: Мне просто грустно.

ТЕРАПЕВТ: Можете ли вы объяснить, почему вам грустно?

ПАЦИЕНТ: Я просто ужасно себя чувствую, как будто вокруг сплошной мрак. Я много плачу.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Давайте попробуем разобраться, что вы в такие моменты говорите себе, какие мысли заставляют вас грустить. Закончите предложение: «Мне грустно, потому что я думаю…»