Психосоматика. 5-е издание, исправленное и дополненное

Таблица 3. Синдром Такоцубо

Кардиомиопа́тия такоцу́бо (от яп. такоцубо – ловушка для осьминога), транзито́рное шарообра́зное расшире́ние верху́шки ле́вого желу́дочка, стре́ссовая кардиомиопа́тия – вид неишемической кардиомиопатии при котором развивается внезапное преходящее снижение сократимости сердечной мышцы. В связи с тем, что слабость миокарда может вызываться эмоциональным стрессом, например, смертью любимого человека, безработицей, длительным семейным конфликтом состояние также называется «синдромом разбитого сердца». Синонимы представлены в табл.3

Точные причины развития кардиомиопатии такоцубо неизвестны. Поэтому универсальный план борьбы с недугом специалисты в настоящее время предложить не могут. Врачи обычно назначают курс терапии, схожий по своим принципам с лечением гипертонической болезни. С его помощью можно предупредить такие осложнения, как инфаркт или инсульт. Медикаментозное лечение включает в себя гипотензивные препараты: ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Чтобы купировать симптомы синдрома «разбитого сердца», используются антидепрессанты, транквилизаторы, вегетостабилизаторы. При незначительной выраженности проявлений патологии предпочтительно психотерапевтическое лечение.

Прогноз. При стрессовой кардиомиопатии риск летального исхода предельно низок, но все же существует.

К сожалению, интернисты редко собирают психосоциальный анамнез. Если проанализировать стрессовые события, произошедшие за 2 года у Бронислава, то они выглядят следующим образом.

Жизненные события и баллы (по шкале стресса Холмса)

Ссора с тестем, угроза тюремного заключения 50

Травма или болезнь 63

Увольнение с работы 50 (4 раза за 2 года)

Изменение в состоянии здоровья членов семьи 45

Снижение либидо 40

Потеря работы 47

Изменение финансового положения 39

Смерть близкого друга 38

Смена рода деятельности 37

Увеличение конфликтов в отношениях 36

Ссуда или заем на крупную покупку (например, дома) 35

Просрочка выплаты кредита, растущие долги 31

Повышение служебной ответственности 30

Проблемы с родственниками мужа (жены) 29

Изменение условий жизни 26

Изменение личных привычек, стереотипов поведения 25

Проблемы с начальством 24

Изменение условий или часов работы 23

Перемена места жительства 20

Проведение досуга или отпуска 20

Изменение социальной активности 19

Ссуда или заем средней и малой величины 18

Изменение индивидуальных привычек, связанных со сном, нарушение сна 17

Изменение числа живущих вместе членов семьи,

изменение характера и частоты встреч с другими членами семьи 16

Изменение привычек, связанных с питанием (количество

потребляемой пищи, диета, отсутствие аппетита и т.п.) 15

Угон автомобиля 30

Незначительное нарушение правопорядка (штраф за нарушение правил уличного движения) 12

Итоговая сумма определяет одновременно и степень сопротивляемости стрессу. Большое количество баллов (более 300) – это сигнал тревоги, предупреждающий об опасности. Следовательно, необходимо срочно что-либо предпринять, чтобы ликвидировать стресс.

Даже предварительный подсчет суммы свидетельствует о превышении «опасного порога» в 2 с лишним раза.

Рисунок 6. Аллостатическая перегрузка

Причина смерти: прочие кардиомиопатии.

Аллостатическая перегрузка (рис.6) – это «износ тела», который накапливается по мере того, как человек подвергается повторному или хроническому стрессу. Термин был придуман Брюсом Макьюэном и Стелларом в 1993 году. Он представляет собой физиологические последствия хронического воздействия изменчивой или повышенной нервной или нейроэндокринной реакции которая возникает в результате повторного или длительного хронического стресса.

У детей, перенесших тяжелую физическую или эмоциональную травму, развивается гиперреактивность осей гипоталамус-гипофиз – кора надпочечников (HPA) и локуса coeruleus (голубое пятно) -норэпинефрин (норадреналин) (LC-NE). Психосоциальный стресс в детстве может привести к дисфункции системы преодоления стресса с повышенной уязвимостью к стрессу в конфликтных ситуациях. Связи, соединяющие голубое пятно с гиппокампом (центром памяти) и миндалиной (центром эмоциональных реакций), оказывают влияние на процессы запоминания.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №11.Переход психосоматического расстройства в аддиктивную патологию

Рисунок «Сердце, пронзенное кинжалом» (рис.7) примерно за пол-года до смерти Бронислава выбрал случайно из альбома для раскраски и оформил его сын, Святослав, который учился в художественной школе, и назвав его «любовь». Этот рисунок символически отражает это расстройство: здесь и любовь, и стрессы и со-зависимость: сердце не выдержало… (зависимость написано моей рукой – С.А.)

Рисунок 7. «Разбитое сердце»

После смерти отца (12 лет), приходя в гости к дедушке и бабушке, часто сидел под столом и молчал. Регистрировалась дисфункция желудочно-кишечного тракта, долго сидел в туалете, наблюдался запор. Рекомендовано было обратиться к детскому психологу. После двухмесячной терапии вышел из кризиса, и психолог обратила внимание на необходимость матери самой работать с издержками в сфере воспитания. Но та отказалась категорически. В возрасте 13 лет проиграл 5000 рублей, деньги вернули его одноклассники за посещение фестиваля. Дома случился скандал, и матери вновь рекомендовали обратиться самой к психологу. Святослав тоже стал ходить к психологу, работавшем в реабилитационном центре, но отказался с ним работать через 2 месяца. Увлекался блейк-дансом, летом ездил в спортивный лагерь. Осенью (мальчику 14 лет) тренер, к которому привязался, женился, и тренировки прекратились. Отказался посещать художественную школу, снизилась успеваемость. Мать повторно выходит замуж, и по началу с отчимом, у которого тоже было двое детей, установились хорошие отношения. Однако через несколько месяцев отчим упрекнул подростка, что он много ест, и мальчик замкнулся, просился разрешать ему ночевать у дедушки с бабушкой. Им же пожаловался, что уже несколько месяцев прекратил расти. Комплексное обследование, проведенное старшими родственниками, не выявило какой-либо патологии. В семье продолжались скандалы, отчим, потерял работу и не пытался активно её найти. супруге пришлось дополнительно заниматься репетиторской работой, чтобы прокормить 4 лиц мужского пола. Не выдержав такого напряжения, она подала на развод. Через две недели после этого и переезда в собственную квартиру (она сдавалась в аренду в этот период). Рост у подростка возобновился, вырос за месяц на 10 сантиметров. В 15 лет мать нашла в кармане у сына приспособление для курения электронных сигарет, возник грандиозный скандал. Скандалы продолжались регулярно по любому поводу. Мать Святослава работала допоздна, и контакт с ребёнком прогрессивно ухудшался. В школе резко ухудшилась успеваемость, и в конце учебного года (подростку 15 лет) по настоянию родственников согласилась на госпитализацию в реабилитационный центр. На семейной сессии подросток сообщил матери, что уже полгода употребляет различные психоактивные вещества.

Психосоциальный нанизм. Синдром задержки роста у детей на фоне психологического стресса и эмоциональной депривации. Это состояние часто отмечается при воспитании детей в социально неблагополучных семьях, закрытых детских коллектива

Рисунок 8. Аллостатическая перегрузка при аддикциях

После выписки из реабилитационного центра примкнул к волонтерскому движению, посещает группу «анонимных наркоманов» и регулярно ходит к своему психологу на сессии. Мать несмотря на семейный договор, периодически нарушает границы подростка, свою терапию игнорирует.

Как видно из этого случая пребывание в дисфункциональной семье с избегающим типом привязанности привело к трансформации психосоматической симптоматики в аддиктивную патологию. Механизм аллостатической перегрузки (рис.8) схож с таковым при психосоматической патологии.

В основе теории привязанности лежит концепция Джона Боулби.

Безопасная

Это самая здоровая и благоприятная форма привязанности.

В таких отношениях между матерью и ребенком есть понимание, взаимодействие, устойчивая связь. При этом ребенок адекватно реагирует на ситуации, когда нужно расстаться с матерью, – он переключается на игрушки, на другие занятия.

Детям с такой формой привязанности в будущем гораздо проще строить ровные, доверительные партнерские отношения. Они не будут «цепляться» за партнера, не будут слишком его ревновать. В таких парах ниже вероятность проблем с личными границами или дистанцией. Но при этом сохранят способность реалистично оценивать обстановку и решаться на расставание, когда явно что-то не устраивает.

Амбивалентная

В таком тандеме ребенку сложно и некомфортно, когда мама рядом. Но и когда она уходит, он очень переживает. Обычно такая привязанность возникает в ситуациях, когда мать ведет себя весьма непоследовательно, отправляет двойные послания. То наказывает, то жалеет, то игнорирует.

Избегающая

Как правило, здесь достаточно холодная, отстраненная, жесткая и критикующая мать. Ребенок привык быть в некоей автономии. При этом он боится нового контакта с матерью, потому что получит порцию холода или критики. Со временем он привыкает к этой автономии, выстраивает защитные реакции. Но недоверие к миру и к людям остается.

Дезорганизованная

В такой детско-родительской связи мать может себя вести по-настоящему жестоко, агрессивно. Когда ее нет – ребенок находится в тревожном ожидании. Когда она рядом – он прячется, боится проявить себя, получает от нее открытый негатив или агрессию.

Люди с преобладающим дезорганизованным типом привязанности во взрослом возрасте могут выстраивать отношения по принципам амбивалентной и избегающей привязанности. Только отношения будут даже сложнее и острее, чем в предыдущих пунктах.

Симбиотическая

Это полное влияние матери и ребенка, отсутствие понимания границ. Гиперопека матери, мать тотально участвует во всех сферах жизни ребенка. Поздняя сепарация или вообще ее отсутствие.

Стресс и иммунитет

Нервная система, эндокринная система и иммунная система образуют единое целое. Когда одна система не реагирует адекватно на стресс-фактор, другая система реагирует в форме контр-регулирования. Если, например, выведение кортизола более невозможно в ответ на стресс-фактор, воспалительные параметры, такие как цитокин, который обычно ингибируется кортизолом, увеличиваются в компенсации. Отрицательным последствием постоянного чрезмерного воспалительного ответа является большая восприимчивость к аутоиммунным заболеваниям. Примерами реакций на недорегулирование на оси HPA являются пациенты с фибромиалгией, синдромом хронической усталости или пациенты с атопическим дерматитом.

Смерть спутника жизни, разлука или развод приводят к временному одиночеству, депрессии и тревоге, которые, будучи факторами стресса, влияют на иммунную систему. Иммунная система посылает обратную связь нервной системе в виде цитокинов. В рамках инфекции, они активируют ось HPA, чтобы обуздать вызванную инфекцией иммунную активацию. Это вызывает знакомое ощущение болезни в виде усталости, боли, потери аппетита и болей в теле. В целом, стресс может как стимулировать, так и подавлять иммунную систему. Кратковременные реакции на стресс усиливают врожденный иммунный ответ. Удовлетворительные межличностные отношения, физическое благополучие и личные оценки укрепляют иммунную систему. Постоянный психосоциальный стресс, такой как потеря работы или потеря близких людей, навязывание своей воли родственниками пациентов, несчастный случай с долгосрочными последствиями, хронический деструктивный аффект или хроническое заболевание, приводит к снижению Т-лимфоцитов, снижению активности естественных клеток-киллеров, моноцитов и макрофагов.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №12

Григорий, 19 лет. Неоднократно госпитализировался в детскую инфекционную больницу в связи с гипертермией неясной этиологии. Мать юноши всегда училась только на отлично, защитила кандидатскую диссертацию и является квалифицированным и известным специалистом в своей области. Изначально мальчик с трудом вписывался в современную школьную систему и просил мать после окончания 9 класса перейти учиться в техникум или обычный класс. Но мать настояла на физико-математическом классе, в котором мальчику трудно было справляться с программой. Осенью (ноябрь месяц самый тяжёлый) и в 10, и в 11 классе он часто болел, симптоматика соответствовала критериям соматического дисстресс – расстройства (МКБ-11). Все многочисленные инструментальные обследования не выявили какой-либо патологии. Отцу ребёнка, врачу по профессии, иммунолог рекомендовал обратиться с мальчиком к психотерапевту, но его призыв был проигнорирован. Юноша поступал в технический вуз по бюджету, но не прошёл по конкурсу. Мать, несмотря на возражения мужа, оплатила 1 семестр обучения в вузе. Юноша учился с трудом, был астенизирован. Осенью три недели пропустил занятия из-за подъемов субфебрильной температуры и слабости (в этот раз был зарегистрирован ковид), в результате чего увеличилась академическая задолженность. Кроме этого, он решил подрабатывать, чтобы иметь свои «карманные деньги». Нарушился сон, усилилась раздражительность. В результате – сессию он «завалил», и был отчислен. Устроился на работу, успешно с ней справлялся и в течение полугода ничем не болел. Поступил на он-лайн курсы обучения одной из IT-специальностей. Пациент выступил на демонстрационной сессии семинара по психосоматике. Сообщил, что после трудностей обучения в школе у него остался «астенический хвост». – «Если бы я год поработал и потом пошёл учиться в своём темпе, можно было избежать всех госпитализаций и многочисленных обследований. Теперь я совершеннолетний и – сам буду определять выбор своего жизненного пути. С матерью общаюсь редко и формально. Она постоянно нарушает мои границы, и мне с ней тяжело». Живёт на съёмной квартире, есть отношения с девушкой.

Иными словами, если в клинике психосоматического расстройства не обнаружено выраженных органических изменений, то диагностический процесс направляется на изучение истории жизни пациента, ведущих конфликтов, схем, т. е. психологической составляющей заболевания. В связи с этим следует подчеркнуть важность психосоциального аспекта позитивной диагностики, отражающего реальную жизненную ситуацию пациента, взаимоотношения его с окружающими людьми, их ожидания и требования по отношению к больному, способы разрешения им патогенной ситуации, характер используемых психологических защит и копинг-механизмов.

 Под английским термином «coping» подразумевается процесс конструктивного приспособления, в результате которого данное лицо оказывается в состоянии справиться с предъявленными требованиями таким образом, что трудности преодолеваются, и возникает чувство роста собственных возможностей, а это в свою очередь ведет к положительной самооценке.Самооценка – это процесс когнитивной и аффективной оценки собственной личности. Самооценка может выступать в качестве показателя уровня психической зрелости личности

К сожалению, ни одна классификация не основана на едином подходе. В нее включено ограниченное число синдромов и заболеваний; ряд аналогичных расстройств остался за ее пределами. В МКБ-11 психосоматические расстройств могут встречаться в рамках различных нозологий. Диагноз дисциплинирует мышление специалиста, но не предохраняет от ошибок назначения неадекватных методов психотерапии в силу того, что психотерапевты часто слабо знают психиатрию и не учитывают структуру личности пациента. Одним из вариантов выхода из кризисной ситуации является тщательно собранный анамнез, использование многоосевых подходов и концепции мультимодальности.

Подробную информацию о классификационных системах, включая проект новой МКБ-11 можно найти на сайте Российского общества психиатров http://psychiatr.ru

Глава 2. Клинико-психологическая диагностика. Первичное (приемное) клинико-психотерапевтическое интервью

Для вынесения диагностического решения существуют разные методические пути получения данных.

Хотя многие специалисты в области психического здоровья используют психологические тесты, самый надежный метод на практике – диагностическая беседа (интервью).

Не потеряло своего значения понятие негативной и позитивной диагностики, пришедшее из диагностики невротических расстройств, представленное главным образом в трудах В. Н. Мясищева, его сотрудников и последователей, которое можно использовать и в диагностике психосоматических расстройств. Содержание понятия негативной диагностики состоит в отнесении к неврозам только тех заболеваний, при которых отсутствуют установленные биологические причины и изменения. Сущность позитивной диагностики вытекает из признания категории «психогенного», включающей в себя следующие основные положения: 1) психогения связана с личностью больного и с психотравмирующей ситуацией, трудностью этой ситуации, с неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее; 2) возникновение и течение невротического расстройства более или менее связаны с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается определенное соответствие между динамикой состояния больного и изменениями психотравмирующей ситуации; 3) клинические проявления по своему содержанию в определенной степени связаны с психотравмирующей ситуацией и с переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний; 4) отмечается более высокая эффективность психотерапевтических методов по отношению ко всему заболеванию и отдельным его клиническим проявлениям сравнительно с биологическими воздействиями.

Диагностическая беседа служит не только для сбора информации, но одновременно выполняет консультирующую и терапевтическую функции. При диагностике особенно важно учитывать разные, в частности, взаимодействующие влияния как поведения интервьюирующего, так и ответа-поведения интервьюируемого. Присоединение к пациенту во время интервью, когда появляются первые данные о расстройстве и собирается анамнез, может являться уже начальной фазой клинико-психологического вмешательства. Умение провести первичный прием пациента – навык, который нарабатывается годами каждым специалистом. Обычно первичное интервью подразумевает получение информации о новом пациенте для определения наиболее подходящей терапии, если таковая необходима. Приемное интервью проводится, прежде всего, с диагностической целью. Соответственно, оно подразумевает широкое применение вопросов.

Исследованию предшествует ряд открытых вопросов, позволяющих осуществить присоединение, открыть зоны переживания пациента, подвести к жизнеописанию.

Цели первичного психотерапевтического интервью:

изучение основных жалоб пациентаизучение личной истории пациентаконцептуализация случая и формулирование соответствующих терапевтических задач.

Жалобы и симптомы

Оценка жалоб пациента требует от интервьюера определения основного источника дисфункции пациента, а также диапазона других проблем, которые ей способствуют. Симптомы пациента нужно классифицировать и ранжировать в зависимости от их приоритетности и с учетом возможностей для психотерапевтических вмешательств.

Говоря о симптомах психосоматических расстройств, в первую очередь необходимо перечислить симптомы эмоциональные (обида, неустойчивость настроения и т. д.), являющиеся следствием реакции напряжения, тревоги и фрустрации. Гипотеза появления проблемы, предложенная пациентом или членами его семьи, выявляет внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. Такой порядок описания не позволит пропустить и явления коморбидности.

ПОГРАНИЧНЫЙ ТИП (МКБ-11)

Примечание: данный уточняющий критерий был включен для улучшения клинической полезности классификации Расстройств личности. Существует значительное перекрытие между этим разделом и информацией, содержащейся в описании дополнительных признаков. Однако использование этого квалификатора может облегчить выявление лиц, которым могут помочь определенные виды психотерапии.

Квалификатор Пограничного типа может быть применен по отношению к индивидам, картина Расстройства личности которых характеризуется повторяющейся нестабильностью межличностных отношений, образа себя, настроения, а также выраженной импульсивностью, о чем свидетельствуют пять (или более) из следующих критериев.

Отчаянные усилия, чтобы избежать реального или воображаемого одиночества.

Паттерн неустойчивых, чрезвычайно сложных межличностных отношений, которые могут характеризоваться колебаниями между идеализацией и обесцениванием, обычно связанный с сочетанием сильного желания и страха близости.

Нарушение идентичности, проявляющееся в выраженном и постоянно неустойчивом образе себя или самоощущении.

Склонность действовать опрометчиво в состоянии сильного негативного аффекта, что приводит к потенциально саморазрушительному поведению (например, рискованное сексуальное поведение, опасное вождение, чрезмерное употребление алкоголя, употребление психоактивных веществ, переедание).

Повторяющиеся эпизоды самоповреждения (включая попытки самоубийства).

Эмоциональная нестабильность из-за выраженной реактивности настроения. Колебания настроения могут быть вызваны как внутренними (например, собственными мыслями), так и внешними событиями. Как следствие, индивид испытывает сильные дисфорические состояния, которые обычно длятся несколько часов, но могут длиться до нескольких дней.

Хроническое чувство пустоты.

Неуместный интенсивный гнев или трудности с контролем гнева, проявляющиеся в частых его проявлениях (например, крики или вопли, бросание или разбивание вещей, драки).

Преходящие диссоциативные или психотические симптомы (например, кратковременные галлюцинации, паранойя) в состоянии аффекта.

Другие проявления пограничных особенностей, не все из которых могут присутствовать у данного индивида в настоящий момент времени, включают следующее:

Представление о себе как о несоответствующем, плохом, виновном, отвратительном и достойном презрения.

Переживание себя как глубоко отличающегося и изолированного от других людей; болезненное чувство отчуждения и всепроникающего одиночества.

Склонность излишне переживать отказы; проблемы в установлении и поддержании полноценного, надлежащего уровня доверия в межличностных отношениях; частое неправильное истолкование социальных сигналов.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №13

Эффективность работы клинического диагноста определяется его способностью выдвигать гипотезы, предположения и намечать возможные методы их проверки. В некоторых случаях полезно пользоваться патобиограммой (табл.4), в которой симптомы и особенности личности разнесены во времени и по годам. В данной таблице отражены симптомы и диагнозы Валентины М.,19 лет, которая лечилась в разных клиниках с разными диагнозами, включая психосоматические расстройства. В наркологической клинике был верифицирован диагноз пограничного расстройства личности, которое сопровождается полисимптоматическим неврозом и сменой симптомов во времени.

Клиническая диагностика строится на обобщении различных исходных данных интенсивного обследования единичного случая, а сама диагностика исходит из принципа качественного анализа особенностей психического явления в противоположность задаче лишь количественного измерения.

Таблица 4. Патобиограмма пациентки Валентины М.,19 лет

Основа клинической диагностики – это развертка явлений во времени, и только комплекс методических приёмов позволяет это сделать.

На рис 9. показано сколько различных диагнозов может быть установлено у одного пациента, страдающего сопутствующим пограничным расстройством личности (ПРЛ).