Полная версия
ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ МОРФОЛОГИИ ЗУБОВ
Самусев Р. П., Дмитриенко С. В., Краюшкин А. И.
Введение
В связи с быстрым развитием клинической стоматологии, разработкой новых технологий, материалов и методов лечения методические аспекты изучения морфологии зубов и окружающих их тканей приобретают особую актуальность.
Настоящее пособие призвано восполнить недостающие в учебной литературе сведения по анатомии и гистологии зубов в едином морфологическом контексте.
Морфогенез зубов изложен с учетом его возможных отклонений под воздействием дестабилизирующих факторов. В пособии описаны пороки развития зубов, актуальные для клинической стоматологии.
В работе над пособием авторы использовали свой многолетний педагогический и научно-практический опыт, а также монографии и руководства по одонтологии А.А. Зубова (1968, 1973), R.C. Wheeler (1954), G.H. Schumacher (1972), W. Devis (198б), B. Orban (1990), R. Melfi (1994) и др.
Руководства по анатомии зубов R.C. Wheeler и G.H. Schumacher стали библиографической редкостью. Приведенное в них описание частной анатомии зубов основано на старой анатомической номенклатуре, иллюстративный материал нередко требует уточнений и дополнений.
В учебниках и атласах по анатомии человека [Михайлов С.С. и др., 1984; Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. 1990] и по стоматологии [Копейкин В.Н., и др. 1978], в которых авторы не ограничивались задачей описания зубов, этот раздел анатомии человека не представлен в достаточно полном виде.
С методологической точки зрения, целесообразно рассматривать анатомию зубов вместе с особенностями строения и развития зубных тканей. Однако такой подход в изучении морфологии зубов до сих пор не находил отражения в отечественной литературе.
В настоящем учебном пособии одонтоскопии предшествует общая характеристика зубов. Порядок рассмотрения зубов дан исходя из деления их на группы (классы). Приведены рисунки каждого зуба во всех нормах, срезы на уровне дна полости коронки, где расположены устья каналов корня, и «суммарные» изображения внешней формы зуба и его полости. Описание анатомии зуба заканчивается рассмотрением анатомических вариантов его формы и строения.
На основе данных светооптической и электронной микроскопии представлена характеристика структурных элементов зуба, описаны морфогенез и аномалии развития зубов. Использованы термины современных международных анатомической (Oxford, 1997) и гистологической (London, 1995) номенклатур. Приведен глоссарий, изложены методы изучения морфологии зубов.
Рисунки зубов во всех нормах выполнены с натуральных препаратов. Иллюстрации аномалий зубов приведены на основе собственного клинического материала.
Авторы с благодарностью примут все замечания и пожелания, которые будут учтены в дальнейшей работе.
Термины международных анатомической и гистологической номенклатур, относящиеся к морфологии зуба
Dentes Зубы
Dentes decidui Молочные зубы
Dentes permanentes Постоянные зубы
Dentes incisivi Резцы
Dentes canini Клыки
Dentes premolares Малые коренные зубы (премоляры)
Dentes molares Большие коренные зубы (моляры)
Dens serotinus Зуб мудрости
(Molaris tertius) (Третий моляр)
Arcus dentalis superior Верхняя зубная дуга
Arcus dentalis inferior Нижняя зубная дуга
Corona dentis Коронка зуба
Cuspis dentalis Острие зуба
Apex cuspidis Верхушка острия
Tuberculum dentale Бугорок зуба
Crista transversalis Поперечный гребешок
Crista triangularis Треугольный гребешок
Corona clinica Клиническая коронка
Cervix dentis Шейка зуба
Radix dentis Корень зуба
Apex radicis dentis Верхушка корня зуба
Radix clinica Клинический корень
Facies occlusalis Поверхность смыкания
Facies vestibularis Вестибулярная поверхность
Facies lingualis Язычная поверхность
Facies contactus Контактная поверхность
Facies medialis (mesialis) Медиальная (мезиальная) поверхность
Facies distalis Дистальная поверхность
Cingulum Пояс
Crista marginalis Краевой гребешок
Margo incisalis Режущий край
Cavitas dentis Полость зуба
Cavitas coronalis Полость коронки
Canalis radicis dentis Канал корня зуба
Foramen apicis dentis Отверстие верхушки зуба
Dentinum Дентин
Dentinum primarium Первичный дентин
Dentinum peritubulare Перитубулярный дентин
Processus dentinoblasti Отросток дентинобласта
Ramus lateralis Боковая ветвь
Substantia fundamentalis Основное вещество
Linea incrementalis dentinalis Ростковая линия дентина
Stratum granulosum dentini Зернистый слой корневого
radicis дентина
Globulus dentinalis Глобулы дентина
Spatium interglobulare Межглобулярное пространство
Predentinum Предентин
Fibra predentinalis Предентинное волокно
Dentinum secundarium Вторичный дентин
Fibra dentinalis Дентинное волокно
Enamelum Эмаль
Enameloblastus Энамелобласт (амелобласт) (ameloblastus)
Prisma enameli Эмалевая призма
Membrana prismatis Мембрана призмы
Processus enameloblasti Отросток энамелобласта
Cuticula dentis Кутикула (оболочка) зуба
Lamella enamelea Эмалевая пластинка
Fuseusus enamel Эмалевое веретено
Junctio dentinoenameli Дентиноэмалевое соединение
Linea incrementalis enamelea Ростковая линия эмали
Linea neonatalis Неонатальная линия
Cementum Цемент
Cementum noncellulare Бесклеточный цемент
Cementum cellulare Клеточный цемент
Cementoblastus Цементобласт
Substantia intercellularis Межклеточное вещество
Lacuna Лакуна
Canaliculus Каналец
Substantia fundamentalis Основное вещество
Fibra cementalis Волокно цемента
Linea incrementalis cementalis Ростковая линия цемента
Pulpa dentis Пульпа зуба
Pulpa coronalis Пульпа коронки
Pulpa radicularis Пульпа корня
Cornu pulpae Пульпарный рог
Dentinoblastus Дентинобласт (одонтобласт) (odontoblastus)
Stratum Субдентинобластический
subdentinoblasticum слой
Plexus neuralis Субдентинобластическое
subdentinoblasticus нервное сплетение
Periodontium Периодонт
Ligamentum periodontale Периодонтальная связка
Ligamentum gingivale Десневая связка
Ligamentum dentoalveolare Зубоальвеолярная связка
Fibra cementoalveolaris Цементоальвеолярное волокно
Fibra interradicularis Межкорневое волокно
Fibra apicalis Верхушечное (апикальное) волокно
Fibra interdentalis Межзубное волокно
Periosteum alveolare Надкостница альвеолы
Alveolus dentalis Зубная альвеола
Septum interradiculare Межкорневая перегородка
Septum interalveolare Межальвеолярная перегородка
Odontogenesis Развитие зуба (одонтогенез)
Lamina dentalis Зубная пластинка
Lamina dentalis lingualis Зубная язычная пластинка
Lamina dentalis vestibularis Зубная вестибулярная пластинка
Gemma dentis Зубная почка
Germen dentis Зачаток зуба
Organum enameleum Эмалевый орган
Epitelium enameleum Наружный эмалевый эпителий externum
Pulpa enamelea (reticulum Пульпа эмалевого органа (звезд-
stellatum) чатый ретикулум)
Stratum intermedium Промежуточный слой
Epithelium enameleum Внутренний эмалевый эпителий internum
Cuticula enameli Кутикула эмали
Residuum epitheliale Эпителиальное остаточное тельце
Papilla dentalis Зубной сосочек
Sacculus dentalis Зубной мешочек
Глава 1
Общая морфология зубов
Зубы (dentes) – органы, состоящие из твердых тканей (дентин, эмаль, цемент) и пульпы, принимающие участие преимущественно в механической обработке пищи (рис. 1).
Рис. 1. Общая анатомия зуба (схема).
1 – коронка зуба; 2 – шейка зуба; 3 – корень зуба; 4 – бугорок зуба; 5 – пояс; 6 – верхушка корня зуба; 7 – эмаль; 8 – дентин; 9 – пульпа зуба; 10 – пульпа коронки; 11 – пульпа корня; 12 – дополнительное ответвление канала корня; 13 – цемент; 14 – отверстие дополнительного ответвления канала корня; 15 – острие зуба; 16 – полость зуба; 17 – рог пульпы; 18 – полость коронки; 19 – канал корня зуба; 20 – верхушка острия; 21 – отверстие верхушки корня зуба.
Основу зуба составляет дентин, который ограничивает полость зуба (cavitas dentis). В полости находится пульпа зуба, обеспечивающая его трофику. Снаружи часть дентина покрыта эмалью, а часть – цементом.
В каждом зубе выделяют коронку (corona dentis), корень (radix dentis) и шейку (cervix dentis). К о р о н к а представляет собой часть зуба, соответствующую расположению эмали. К о р е н ь отграничен от коронки линией эмалево-цементного соединения. Ш е й к а з у б а – это часть зуба, которая находится между коронкой и корнем. По л о с т ь з у б а представлена полостью коронки (cavitas coronalis) и каналом (каналами) корня зуба (canalis radicis dentis).
Корни зубов у человека располагаются в альвеолах альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти (текодонтная система). Соединение зуба в зубной альвеоле называют вколачиванием (gomphosis), или зубо-альвеолярным соединением (articulatio dentoalveolaris).
Зуб рассматривают в разных позициях в естественном для него положении. Положение зуба перед исследователем носит название нормы зуба. Принято рассматривать зуб в следующих нормах: вестибулярной, язычной, окклюзионной, медиальной (мезиальной) и дистальной. При описании зуба дают характеристику границ (контуров зуба) и рельефа его поверхностей.
Зубы, занимающие одноименную позицию по отношению к зубу противоположной стороны зубной дуги (антимеры), имеют особенности строения, которые позволяют определить принадлежность зуба к одной из сторон (латерализовать его). К основным признакам латерализации относятся: признак угла коронки, признак кривизны коронки и признак положения корня.
В процессе онтогенеза происходит полная замена зубов одной генерации (молочных) зубами другой генерации (постоянными). Такой тиПсмены зубов называется дифиодонтным. Для человека характерно наличие в одной зубной дуге различных по размерам и форме зубов (гетеродонтная система). По признаку гетеродонтности выделяют несколько групП(форм, классов) зубов.
Закономерности морфологии зубов, присущие зубочелюстной системе человека в целом, а также различия в строении между классами зубов и зубами в пределах класса объясняют с позиции гипотезы морфогенетических полей [Butler P.M., 1939; Dahlberg A.A., 1945]. Согласно этой гипотезе, выделяют ряд полей, или областей, воздействия генов, обусловливающих морфологические признаки зубной системы в целом (общие поля) и особенности строения зубов отдельных классов (класс-специфические поля).
Уподобление зуба, расположенного на границе с другим классом, зубам соседнего класса, объясняют «наложением» соседних класс-специфических полей. Область наиболее интенсивного проявления воздействия поля называют его полюсом, а зуб, находящийся в полюсе, – ключевым, или стабильным. Ключевой зуб характеризуется наиболее высоким уровнем дифференциации, расположен по мезиальной границе каждого класса и в наименьшей мере подвержен редукции.
В эволюции зубной системы человека о редукции свидетельствуют уменьшение размеров и выраженность морфологических признаков зубов.
Проявления редукции увеличиваются по мере удаления от ключевого зуба и характерны для вариабельных зубов, расположенных в дистальных отделах каждого класса (группы).
Среди постоянных зубов по форме, размерам и функциональным особенностям выделяют четыре группы: резцы, клыки, малые коренные зубы (премоляры) и большие коренные зубы (моляры). Постоянные резцы, клыки и премоляры прорезываются на месте молочных резцов, клыков и моляров и относятся к замещающим зубам. Постоянные моляры прорезываются позади молочных и поэтому называются добавочными.
Закономерности формы и строения зубов человека становятся более понятными с учетом выделения структурной единицы зуба – одонтомера, который представляет собой гомолог простого конического зуба низших представителей животного царства и включает коронку, корень и полость. Наиболее близок по структуре к одонтомеру однокорневой зуб. На коронке одонтомера с вестибулярной стороны находятся вертикальные валики (как правило, их три). На язычной стороне имеются главный (треугольный) гребешок и краевые гребешки – мезиальный и дистальный, разделенные бороздами. У основания коронки одонтомера располагается пояс. Пояс зуба, с филогенетической точки зрения, является основной репродуктивной зоной, которая дает начало образованию язычного бугорка (у места слияния краевых гребешков).
Типичным по структуре для одонтомера является клык. При редукции главного бугорка форма клыка напоминает резец. При «слиянии» одонтомеров, согласно конкресцентной теории [Матвеев Б.С.,1962], образуются многобугорковые (многокорневые) зубы. Зная конструкцию одонтомера, легко объяснить макроструктуру многокорневых зубов. Бугорки жевательной поверхности, каждый из которых соответствует острию одного одонтомера (cuspis dentis), разделены бороздами первого порядка.
Структурные компоненты в пределах одонтомера (треугольный и краевые гребешки) отграничены менее глубокими бороздами второго порядка.
Появление дополнительного одонтомера отражается на форме зуба («моляризация» премоляров при трехбугорковой и трех-корневой их форме, выраженность «системы Карабелли») и сопровождается образованием борозд третьего порядка.
Несмотря на принятые в современной номенклатуре названия анатомических деталей зуба, некоторые его структуры в литературе авторы называют по-разному. Поэтому обозначение морфологических элементов зуба также целесообразно интерпретировать с учетом формы одонтомера. Так, например, у премоляров верхней челюсти по мезиальному и дистальному краям окклюзионной поверхности проходят гребешки, которые называют поперечными гребешками [71], краевыми гребешками [89], аппроксимальными краевыми выступами [35].
Рассматривая зуб с позиции преобразования одонтомеров, следует отметить, что у бугорков жевательной поверхности уже имеются краевые гребешки, отделенные от треугольного неглубокими бороздами (второго порядка), степень выраженности которых варьирует в широких пределах.
«Слияние» двух одонтомеров происходит при участии гребешков, расположенных по аппроксимальным контурам жевательной поверхности поперечно зубной дуге. Поэтому названия этих гребешков в наибольшей мере отвечают термину, используемому G.Olivier [71] – «поперечные гребешки» (мезиальный и дистальный).
Глава 2
Методы изучения морфологии зубов
2.1. Анатомические методы
Целесообразно использовать полный набор зубов, извлеченных из одного черепа. В этом случае будет складываться наиболее полное и правильное представление о соотношении их формы и размеров в пределах зубных рядов верхней и нижней челюстей.
Извлечению зубов предшествует этаПприготовления мацерированных костей черепа с использованием соответствующих анатомических методик [Богуславская Т. Б., 1959; Ярославцев Б.М., 1961; Краюшкин А.И., 1991]. При экстракции зубов могут быть повреждены корни. Поэтому необходимо производить распилы наружной или внутренней стенки зубной альвеолы. Распилы можно делать бормашиной с твердосплавными или алмазными борами и сепарационными алмазными дисками (одно– или двусторонними).
Верхнюю и нижнюю челюсти можно использовать для выпиливания зубочелюстных сегментов и получения горизонтальных распилов на разных уровнях альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Такие препараты позволяют рассмотреть взаимоотношения корней зубов с ячейками челюсти.
Представления о пространственном расположении постоянных зубов (и о соотношении молочных и постоянных зубов) дают препараты челюстей с удаленными стенками альвеол с зубами in situ.
Изучение анатомии полости зуба, важное для эндодонтии, необходимо проводить на шлифах зубов, сделанных в мезиально-дистальном, вестибулярно-язычном и поперечном направлениях.
Для усвоения вариантной анатомии зубов необходимо использовать зубы нескольких черепных серий. Дополнительным материалом могут служить прижизненные гипсовые слепки, рентгенограммы зубов в различных проекциях и ортопантомограммы.
С целью выяснения закономерностей макроструктуры зубов необходимо использовать их качественную характеристику (данные одонтоскопии) и результаты количественного изучения (одонтометрические параметры).
2.1.1. Одонтоскопия
Под одонтоскопией понимают визуальное изучение и описание особенностей строения зуба.
Наиболее детально методы описания зубов разработаны в антропологической одонтологии, однако единого принципа одонтоскопии пока не существует [Зубов А.А., 1968, 1993].
Для академических целей вполне приемлем традиционный анатомический подход, предусматривающий изучение морфологических образований поверхностей зуба в различных нормах [7].
В каждой из норм необходима характеристика:
– формы структур (форма поверхностей коронки, форма бугорков на окклюзионной поверхности, искривление корня или корней);
– количества морфологических образований (эмалевых валиков, бугорков на жевательной поверхности);
– качественных особенностей структур (расщепление бугорка, наличие или отсутствие затека эмали);
– величины или степени выраженности (развитости) морфологических структур («система Карабелли», затеки эмали).
– пространственной ориентировки образований (положение бугорков и направление борозд на окклюзионной поверхности, расположение гребешков, направление выпуклости эмалево-цементной границы);
– взаимного расположения морфологических образований (отношение друг к другу краевых гребешков, бугорков на окклюзионной поверхности, корней в многокорневых зубах);
В медицинской и антропологической литературе описание зуба начинают с вестибулярной нормы, так как в полости рта зуб обращен к исследователю вестибулярной поверхностью.
Дальнейший порядок рассмотрения поверхностей зуба, по данным некоторых специалистов, различный.
При изучении анатомии зубов представляется целесообразным после описания вестибулярной поверхности давать характеристику язычной поверхности. При таком подходе удобно сопоставление морфологических признаков в двух этих нормах (например, аппроксимальных контуров зуба).
Далее для учебных целей удобно рассмотрение одонтоскопической характеристики мезиальной и дистальной поверхностей, которые сравнивают между собой (сопоставление позволяет выявить признаки принадлежности зуба к правой или левой стороне зубной дуги).
После изучения строения зуба в вестибулярной, язычной, мезиальной и дистальной нормах рассматривают наиболее важную с позиции функциональной анатомии окклюзионную норму, в которой описывают рабочую поверхность зуба.
При одонтоскопии в каждой из норм изучают коронку и корень, которые по форме могут приближаться к известным геометрическим фигурам: треугольнику, трапеции, квадрату, прямоугольнику, ромбу, овалу. Сравнение с геометрическими фигурами удобно для общей характеристики поверхности.
Важное значение имеет описание контуров коронки и корня в различных нормах.
Контуром является граница поверхности зуба, рассматриваемая в определенной норме:
– в вестибулярной и язычной нормах поверхности коронки ограничивают окклюзионный контур и контуры контактных или аппроксимальных поверхностей (поверхности зуба, обращенные к зубам, занимающим соседние позиции в пределах зубной дуги);
– в окклюзионной норме контурами зуба являются вестибулярный, мезиальный, язычный и дистальный;
– в мезиальной и дистальной нормах описывают окклюзионный, вестибулярный и язычный контуры.
Дают пространственную характеристику каждого из контуров, отношение к соседним контурам (наличие и степень конвергенции), учитывают особенности перехода контуров коронки друг в друга (образование острых или тупых углов, плавный переход).
Описывают особенности перехода контуров коронки в соответствующие контуры корня. При этом сопоставляют характер перехода контуров коронки и корня у поверхностей, расположенных друг против друга. Указанные факты могут служить дополнительными, но весьма существенными признаками латерализации зуба.
В каждой из норм описывают форму и пространственное расположение эмалево-цементной границы.
Дают одонтоскопическую оценку рельефа поверхности. Описывают наличие выступающих участков на коронке (эмалевые валики, гребешки, бугорки), а также углубления (борозды, ямки) на коронке и корне.
Для топической характеристики морфологических деталей зуба (ямки, бугорки, точки наибольших выпуклостей контуров) коронку и корень разделяют на условные части. По вертикальной оси в вестибулярной, язычной, медиальной (мезиальной) и дистальной нормах коронку делят на окклюзионную, среднюю и шеечную трети, а корень – на шеечную, среднюю и верхушечную трети. В вестибулярной и язычной нормах по фронтальной оси в коронке выделяют медиальную (мезиальную), среднюю и дистальную трети.
В медиальной (мезиальной) и дистальной нормах по сагиттальной оси коронку делят на вестибулярную, среднюю и язычную трети.
При решении некоторых частных задач, например для моделирования, поверхность зуба удобно делить на более крупные части [7]: мезиальную и дистальную (в вестибулярной и язычной нормах), вестибулярную и язычную (в аппроксимальных нормах) (рис. 2).
Рис. 2. Схема деления зуба на части в вестибулярной (а, б) и медиальной (в) нормах (правый медиальный резец нижней челюсти).
1 – окклюзионная треть коронки зуба; 2 – средняя треть коронки зуба; 3 – шеечная треть коронки зуба; 4 – шеечная треть корня зуба; 5 – средняя треть корня зуба; 6 – верхушечная треть корня зуба; 7 – дистальная часть зуба; 8 – медиальная часть зуба; 9 – вестибулярная часть зуба; 10 – язычная часть зуба.
Завершают описание зуба характеристикой его полости по рентгенограммам, сделанным в двух взаимно перпендикулярных проекциях (в вестибулярно-язычной и мезиально-дистальной) и по шлифам, изготовленным во всех плоскостях.
Описывают соотношение полости зуба и его внешней формы. Отмечают направление уплощений в полости коронки, указывают локализацию и соответствие углублений полости коронки анатомическим образованиям на ее поверхности.
Указывают локализацию устья канала (каналов) на дне полости коронки, ширину просвета, а в многокорневых зубах дают сравнительную характеристику каналов (отмечают канал наибольшего диаметра, сужение в различных плоскостях, искривление, ветвление).
Отмечают топографию и величину отверстия (отверстий) верхушки корня зуба.
Наряду с общим одонтоскопическим подходом, учитывают особенности описания зуба в каждой из норм. При этом обращают внимание на одонтоскопические признаки, характерные для определенной группы зубов.
В вестибулярной норме в группе резцов обращают внимание на медиальные и латеральные углы коронки, позволяющие у резцов верхней челюсти и латерального резца нижней челюсти определить признаки угла коронки. На окклюзионном контуре описывают бугорки, которые являются продолжением эмалевых валиков вестибулярной поверхности.
У клыков окклюзионный контур образован «рвущим бугром», скаты которого сравнивают по длине, что позволяет определить принадлежность зуба к правой или левой стороне зубной дуги.
У премоляров описывают скаты вестибулярного бугорка, сопоставляя их по протяженности. Оценивают конвергенцию аппроксимальных контуров коронки.
У моляров рассматривают бугорки окклюзионного контура, описывают вертикальные валики вестибулярной поверхности. У моляров верхней челюсти дают характеристику вестибулярных корней, у моляров нижней челюсти – мезиального и дистального корней.
В язычной норме у резцов в качестве характерного одонтологического признака отмечают бугорок на язычной поверхности и краевые гребешки, расположенные по контактным контурам. Эти анатомические структуры имеют различную степень выраженности в зависимости от редукции или дифференциации резцов.
У клыков, кроме язычного бугорка и краевых гребешков, обращают внимание на срединный гребешок.
В группе премоляров описывают язычный бугорок, сравнивая его размеры с вестибулярным бугорком и высотой коронки в целом. Отмечают наличие или отсутствие расщепления язычного бугорка на фрагменты.
