Полная версия
Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей
5.1. Мечтательность, а точнее, уход в беспочвенные фантазии о «чудесном повороте судьбы», «волшебном средстве» или «могущественном спасителе».
5.2. Ощущение невозможности найти выход из сложившейся ситуации, чувство бессмысленности и безнадежности своих попыток что-либо изменить.
5.3. Незрелое (инфантильное) желание стать счастливым – немедленно, безгранично и навсегда.
6. Замешательство и чрезмерная реакция. В этот период теряется способность мыслить ясно. Человек недоволен собой и окружающими, становится раздражительным и неадекватно реагирует на незначительные события.
6.1. Появляются периоды замешательства, т. е. дезорганизации мышления и поведения, что говорит о нарастании хаоса мыслей и чувств.
6.2. Нарастает раздражение по отношению к близким по незначительным поводам.
6.3. Чрезмерная возбудимость становится повседневным состоянием.
7. Депрессия. В этот период человек из-за сниженного настроения испытывает трудности с поддержанием обычного распорядка дня. Временами могут появляться мысли о самоубийстве, употреблении алкоголя или наркотиков для улучшения настроения. Депрессия является тяжелой и неотступной, больной не может игнорировать и скрывать ее от окружающих. Нарастают следующие признаки:
7.1. Чередование приступов переедания и отсутствия аппетита.
7.2. Отсутствие желания что-либо предпринимать, доходящее до полной апатии.
7.3. Бессонница сочетается с дневной сонливостью.
7.4. Полностью распадается обычный режим дня, человек выпадает из привычного ритма жизни.
7.5. Периоды глубокой депрессии длятся по нескольку дней.
8. Утрата контроля над поведением. Человек становится неспособным контролировать или регулировать свое поведение и распорядок дня. Он отрицает или не осознает в полной мере утрату контроля над ситуацией. Поведение человека становится беспорядочным во всех сферах жизни и выздоровления. Типичные признаки этой фазы:
8.1. Нерегулярное посещение собраний Анонимных Алкоголиков и приемов у врача-консультанта.
8.2. Появление безнадежности: «Все равно ничего не изменишь».
8.3. Открытый отказ от помощи: «Оставьте меня в покое, мне уже ничто не поможет».
8.4. Крайняя степень неудовлетворенности жизнью во всех ее сферах, вплоть до ненависти к самому себе.
8.5. Постоянное чувство бессилия и беспомощности перед лицом происходящего.
9. Признание утраты контроля. Часто внезапно отрицание разрушается, и человек неожиданно осознает, насколько тяжелы его проблемы и какой неуправляемой стала его жизнь, как мало у него сил и контроля для решения любой из этих проблем. Это осознание является крайне болезненным и пугающим. К этому времени человек уже настолько изолирован, что ему кажется, нет никого, к кому можно было бы обратиться за помощью.
9.1. Жалость к себе нарастает, душевная боль становится невыносимой.
9.2. Мысли о «контролируемом» употреблении алкоголя делаются отчетливыми.
9.3. Сознательная ложь самому себе и окружающим становится обыденной.
9.4. Полная потеря уверенности в себе приводит к появлению ощущения безнадежности.
10. Сужение выбора. Человек чувствует себя охваченным болью и неспособным управлять своей жизнью. Ему представляется, что существует только три выхода: безумие, самоубийство или пьянство. Он больше не верит, что кто-то или что-то может ему помочь.
10.1. Непомерное чувство обиды на всех и вся, в том числе и на себя.
10.2. Прекращение всякого лечения и членства в обществе Анонимных Алкоголиков.
10.3. Всепоглощающее ощущение одиночества, болезненное чувство неудовлетворения своих основных потребностей или большинства из них, гнев на всех и по любому поводу, невыносимое эмоциональное напряжение.
10.4. Утрата поведенческого контроля: поведение практически не контролируется и не осознается; человек механически следует внешним стимулам, а не реагирует на них осознанно.
11. Активный срыв. Возврат к употреблению алкоголя или соматическая болезнь, либо эмоциональный коллапс.
11.1. Возврат к «контролируемому» употреблению («От ста граммов ничего не будет»).
11.2. Стыд и вина за употребление алкоголя нарастают, усугубляя тяжесть симптомов.
11.3. Потеря контроля над употреблением: возобновление запоев и похмелья.
11.4. Жизненные трудности и проблемы со здоровьем возвращаются в умноженном виде.
☺ Посетитель пивного бара всегда брал 3 кружки пива – одну для себя и две – «для брата». Однажды он заказал 2 кружки. Бармен спрашивает его: «Не случилось ли чего с вашим братом?» – «Нет, просто я завязал».
Психология алкоголизма
Я пью, чтобы забыть, что я пью.
Джо ЛьюисВ широком распространении алкоголизма во многом повинны связанные с ним мифы (Карсон и др., 2004).
Седативный эффект и доступность алкоголя делают его наиболее распространенным средством борьбы с тревогой, депрессией и бессонницей. Алкоголь дает ощущение тепла, защищенности, уверенности и, таким образом, выполняет функции семьи. В 1937 г. Роберт Найт в известной работе «Психодинамика хронического алкоголизма» выделил три фазы алкоголизации. Первая характеризуется душевным подъемом, расторможенностью, более свободным выражением подавленных или вытесненных влечений. Эти явления отражают тот факт, что алкоголь в первую очередь затрагивает высшие мозговые центры, осуществляющие функцию контроля и торможения. Если человек продолжает пить, алкоголь постепенно парализует и нижние отделы мозга, и развивается вторая фаза, для которой характерны депрессивные тона. Когда выпивший трезвеет, он вступает в третью фазу – похмелья. При этом возвращается первоначальная стрессовая ситуация, еще более отягощенная дополнительным стрессом, а именно чувством вины и стыда за то, что перепил. Он реагирует на похмелье тем, что начинает пить снова, подхлестываемый желанием вновь ощутить подъем и заглушить чувство вины и самобичевание.
Имеется определенная семейная модель алкоголизма. В семье алкоголиков доминирует мать, которая культивирует в ребенке инфантильные черты и проецирует на него нежелаемые качества, потворствует ему и в то же время недостаточно удовлетворяет его потребности. Установлено, что каждая вторая жена алкоголика знала о его пьянстве еще до брака, каждая третья вдова А-зависимого вновь выходит замуж за алкоголика.
Наиболее подвержены алкоголизму антисоциальные и зависимые личности, незрелые, внушаемые, склонные к дистимии, с повышенной потребностью во власти и чувством неспособности достигнуть поставленной цели. По теории научения первые опыты употребления алкоголя, связанные с преодолением тревожности («выпить для храбрости»), играют роль оперантного обусловливания, когда поведение определяется предвидением его результатов и последствий. Благодаря эйфоризирующему эффекту алкоголя это предвидение становится оптимистичным, подбадривающим.
Во взаимоотношениях алкоголики могут быть подчеркнуто зависимы или, наоборот, демонстрировать свою независимость. Они впечатлительны и внушаемы, склонны к образному восприятию, неаналитическим формам мышления. (Пьяный улегся на пол. – Собутыльники: «Всегда знает, когда довольно!». Другой пример: психотерапевт говорит пациенту: «Алкоголь делает человека безразличным» – «А мне на это плевать».)
Алкоголь разрушает способность к сублимации, которая у аддиктов и без того нарушена. З. Фрейд установил, что мальчики, у которых в детстве обнаруживался и потом сохранялся конституциональный эротизм губ, во взрослом возрасте проявляли ярко выраженное желание пить и курить. К. Абрахам предположил, что употребление спиртного есть извращенная сексуальная активность больного, поскольку алкоголизм в конечном счете приводит к импотенции, на основе которой возникают идеи ревности. П. Шильдер связывал алкоголизм с анальной фиксацией и латентным гомосексуализмом, так как алкоголик обычно пьет в компании представителей своего пола, и в состоянии опьянения может происходить мужеложство. Ж. Амадо объяснял поведение алкоголика неосознанной гомосексуальной привязанностью к обожаемому отцу.
Меннингер (2000) считал, что у алкоголика гипертрофировано ожидание материнской ласки и заботы, неуверенность в себе как мужчине, страх перед женщиной и негативное отношение к ней. Он не получает от половой близости должного удовлетворения, компенсирует это демонстративной гетеросексуальностью, а затем предпочитает проводить время в мужской компании. Вычеркнув из жизни любовь к родителям, он испытывает чувство потери, которое пытается ослабить кутежами с приятелями. Саморазрушительное поведение алкоголика объясняется ранними фрустрациями и желанием отомстить родителям, которое блокируется страхом потерять их, трансформируясь в аутоагрессию.
Берн (1997) описал распространенную игру «Алкоголик». Главной целью алкоголика является пытка состоянием похмелья с самобичеванием. За этим следует психологическое вознаграждение: выпивка как приятная процедура, как утешение и бунт, как замена сексуальной и эмоциональной близости. Затем происходит ссора с женой, где на биологическом уровне идет обмен проявлениями гнева и любви, а на экзистенциальном – подкрепляется позиция: «Все против меня». И, наконец, наступает последний акт драмы: чувства стыда и вины и не освобождающее от них прощение. Как уже упоминалось, в Драматическом треугольнике Карпмана жена или терапевт играют по отношению к больному роли Спасителя, Преследователя, Жертвы.
Клод Штайнер (2003, 2004) описывает три игры, в которые играют алкоголики: «Пьяный и гордый», «Выпивоха» и «Забулдыга». В игре «Пьяный и гордый» нет Спасителя, а Преследователь превращается в Простака, когда обнаруживает свое бессилие и глупость, согласившись поверить алкоголику «в последний раз». К психотерапевту такой алкоголик обычно приходит под конвоем жены, он ругает себя и хвалит терапевта. Когда он напивается, то празднует победу в любом случае: если терапевт будет его ругать, значит, он Преследователь, и надо пить ему назло; если он простит, то он Простак, и можно не обращать на него внимания. Выходом из игры является заключение терапевтического контракта и безусловное его соблюдение.
Игра «Выпивоха» (точнее эту игру можно было бы назвать «Искатель приключений») разыгрывается на три роли: Алкоголик, Спаситель – брачный партнер и терапевт (часто он же Простак) и Посредник (он может быть подстрекателем, собутыльником, кредитором). В этой игре алкоголику не хватает супружеской ласки, он выпивает дома и затем уходит искать сексуального партнера. В эту депрессивную игру чаще играют женщины бальзаковского возраста, которым может помочь супружеская терапия или развод.
В игре «Забулдыга» алкоголик разрушает себя, провоцируя блюстителей закона помещать его в тюрьму или врачей – в больницу. Они играют роль Посредников, от которых он получает помощь только в том случае, если окажется на грани смерти – значит, у этих людей мало сочувствия. Эта игра возможна, пока карающая и медицинская модель не сменится социально-психологической.
Во время стационарного лечения больные алкоголизмом играют в следующие игры. Игра в «гориллу», или запугивание и шантаж окружающих возможностью рецидива. Игра в «вечного клоуна» или «шутника», у которого нет проблем. Разыгрывание сумасшедшего, сопровождающееся бравированием и демонстрацией психопатологических расстройств. Проецирование на себя образа крайне хрупкого, слабого, ранимого, зависимого человека. Разыгрывание роли образцового пациента с возлаганием ответственности за свое излечение на врача или, наоборот, оспаривание всех правил с целью уклониться от лечения. Разыгрывание роли помощника врача по отношению к другим больным с целью избежать отношения к себе как к обычному пациенту. Поглощенность спортом, музыкой, просмотром телепередач и тому подобными занятиями, с помощью которой демонстрируются свои, отличные от общих, цели пребывания в больнице (Штайнер, 2003).
В соответствии с трансактным анализом, Родительская позиция личности содержит различные, зачастую противоречивые предписания авторитетных фигур детства. Эти предписания актуализируются в разных ситуациях, влияя на отношение человека к алкоголизации. Детская позиция относится к алкоголю с восторгом и страхом; алкогольная эйфория позволяет избавиться от многих запретов, беззаботно наслаждаться жизнью прямо сейчас. В то же время, алкоголизация может оживить ситуацию, когда пьяный напугал ребенка, или напомнить строгий запрет родителя на употребление алкоголя. Взрослая позиция содержит различный опыт: в малых дозах алкоголь повышает аппетит и настроение, снимает напряжение, облегчает общение; опьянение чревато различными неприятностями, а частое потребление алкоголя ведет к алкоголизму. На первом этапе опьянения обычно преобладает Ребенок, на втором – критический Родитель. В любом случае алкоголику удается избегать Взрослой позиции со свойственной ей трезвой оценкой реальной жизни и поведения пьющего (Макаров, Макарова, 2002).
И.С. Павлов (2003) подробно описывает содержание алкогольной установки. Влечение к спиртному, которое временами обостряется и проявляется как: а) смутное влечение, б) осознанное желание и в) волевое стремление. Желание быть с другими и не отличаться от них. Подражание другим, неосознанное «заражение» от них. Общепринятость употребления спиртного в окружении. Совершение привычного ритуала. Привычный опыт самоутверждения путем пьянства, пусть даже шокируя других. Удовлетворение потребности в праздничном застолье. Появление полноты ощущений, значимости, личностного смысла происходящего. Единственный известный способ испытать душевный порыв и повысить уровень самоуважения. Защита от переживаний обиды, неполноценности, тревоги, стыда и вины. Выбор компании собутыльников в качестве авторитетной группы. Чувство долга перед собутыльниками, обязательство поддержать компанию. Сложившаяся связь алкогольного и сексуального поведения. Всеобщее двусмысленное отношение к выпивке. Алкоголизация как извращенная осознанная необходимость, как рок.
Автор выделяет основные механизмы психологической защиты у А-зависимых. Рационализация помогает им сохранять «лицо» («пью, потому что тонко чувствую несправедливость»). Вытеснение способствует игнорированию, вплоть до нелепого отрицания, фактов, которые противоречат алкогольным у становкам («пью не больше других»). К этой защите склонны неустойчивые и инфантильные личности. Более сложно организованную личность длительное вытеснение реальности может разрушить (Так, Есенин отказывался лечиться от алкоголизма, и в конце концов в состоянии алкогольной депрессии покончил с собой). Проекция позволяет приписывать вытесненные недостатки другим людям («Все плохое от них, я хороший»). Девальвация лишает ценности позитивные альтернативы пьянства («Всё не так, ребята!»). Изоляция защищает не только от неприятных переживаний, но и от позитивного эмоционального компонента жизненных ценностей, конкурирующих с пьянством. Крайняя выраженность изоляции эмоций – резонерство А-зависимых («главное – спокойствие!», «истина – в вине» и т. п.). Всемогущество защищает больного от признания своих малых возможностей («Все могу, только денег на водку не хватает»). Реактивное образование обычно проявляется в форме экстравагантной культурности, предупредительности после запоя или какого-то проступка. Во внутреннем мире подчеркнутая «уважительность» заменяет вытесненный эгоизм, в межличностных отношениях позволяет избежать критики («я тебя уважаю, ты меня уважаешь, мы оба уважаемые люди»).
☺ Человек пьет в трех случаях: когда плохо – с горя, когда хорошо – от радости, и когда все нормально – от скуки.
Раннее распознавание
Осознание своей болезни и готовность лечиться есть уже начало излечения.
М. СервантесК ранним признакам алкоголизма относятся: ухудшение общего состояния, жалобы на желудочные и кишечные расстройства, расстройства сна, забывчивость, ослабление потенции, тремор, судороги в икроножных мышцах, мышечные подергивания. Для быстрого раннего выявления пьянства служат следующие вопросы: Пытались ли Вы когда-нибудь бросить пить? Раздражает ли Вас, когда люди спрашивают о том, как Вы пьете? Испытываете ли Вы иногда чувство вины за то, как пьете? Похмеляетесь ли Вы иногда по утрам?
Психическую зависимость помогают обнаружить такие вопросы: Ожидаете ли Вы с нетерпением конца рабочего дня, чтобы выпить и расслабиться? Ловите ли вы себя на том, что ждете конца недели, когда можно немножко гульнуть? Замечаете ли вы, что мысль о выпивке врывается иногда в Ваше сознание в самый неподходящий момент, когда вам нужно думать о чем-то другом? Не появляется ли у Вас потребность «принять на грудь» в определенное время суток? О повышении выносливости к алкоголю судят на основании следующих вопросов: Изменилась ли ваша личная доза алкоголя, от которой вы пьянеете? Не находите ли вы, что можете пить больше других и при этом не пьянеете? Гордитесь ли вы тем, что можете выпить больше других?
Физическую зависимость можно диагностировать, если человек продолжает употреблять алкоголь в больших количествах, несмотря на одно или несколько перечисленных ниже обстоятельств. 1. Нарушение важных для него взаимоотношений (например, супружеских), происшедшее, по мнению партнера или самого пьющего, из-за пьянства. 2. Потеря работы из-за пьянства. 3. Два или более привода в милицию, связанные с употреблением алкоголя. 4. Наличие признаков ухудшения здоровья, включая алкогольный абстинентный синдром, сердечную патологию, цирроз печени, полиневрит.
Для диагностирования хронического алкоголизма необходимо выявить четыре или больше признаков из перечня в восемь пунктов: постоянные мысли об алкоголе; повышение выносливости к алкоголю; быстрое поглощение алкоголя; употребление алкоголя в одиночку; употребление алкоголя в качестве универсального лекарства; покупка алкоголя про запас; не планируемая выпивка; выпадение из памяти момента окончания выпивки.
А.И. Каменская и А.Ф. Радченко (2001) приводят перечень вопросов, на которые химически зависимый отвечает при поступлении на лечение: родительская семья, взаимоотношения в ней, наличие химической зависимости у родных. Образование, полученное пациентом и влияние употребления ПАВ на процесс получения образования. Служба в армии; употреблялись ли ПАВ во время службы; участвовал ли в военных действиях. История сексуальных и семейных отношений и влияние на них употребления ПАВ. Рабочая сфера жизни и влияние на нее употребления ПАВ. Состояние здоровья и влияние на него ПАВ. История лечения от химической зависимости. Отношение к идее Высшей Силы. Перенесенные психические травмы. Имеются ли проблемы помимо химической зависимости.
Больного обычно спрашивают, в какой форме происходит алкоголизация, постоянно или эпизодически, когда, где и с кем, в качестве допинга или «за компанию». Выясняют, сколько времени занимает поиск спиртного, его употребление, воздержание, возврат к норме. Как отражается употребление алкоголя на социальной и трудовой сфере, каким образом больной достает спиртное и сколько тратит на него, употребляет ли другие ПАВ, какие и каким образом. Часто ли пьет по утрам, бывают ли провалы в памяти. Насколько часто близкие просили его бросить пить. Бывали ли несчастные случаи (травмы головы, переломы ребер, автомобильные аварии), драки, прогулы, попадания в вытрезвитель, милицию, какие социальные и семейные проблемы существуют у больного.
Н. Пезешкиан (1996) предлагает аддикту, обратившемуся за помощью, следующий опросник.
1. Опасаетесь ли вы выглядеть «белой вороной» или «нарушающим правила», если вы не пьете или не курите? Приходят ли вам на память еще какие-нибудь пословицы и крылатые выражения по поводу употребления алкоголя или курения? Что это за пословицы?
2. Знакомы ли вы с программой, обучающей постепенному отказу от курения?
3. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, чего вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?
4. Вы пьете или курите по причинам, связанным с работой?
5. Опасаетесь ли вы потерять работу и утратить ваше социальное положение?
6. Вы скрываетесь от своих профессиональных проблем в «синий дым» или в алкоголь? О каких микротравмирующих актуальных особенностях идет речь: аккуратность/неряшливость; пунктуальность/ неточность; справедливость/несправедливость и т. д.?
7. Вы пьете, чтобы уменьшить свои заботы, страхи и трудности, чтобы поднять себе настроение? Что является причиной вашего плохого настроения? Является ли общество причиной того, что вы пьете? Считаете ли вы, что повысится ваш авторитет, если вы много выпьете? Пьете ли вы, чтобы улучшить настроение или скрасить скуку?
8. Становитесь ли вы «взрослее» или «сильнее» в своих глазах, если Вы много выпиваете? Повышается ли от этого ваша самооценка?
9. Видите ли вы смысл в своей жизни? В каких сферах? Способствует ли алкоголь погружению в более счастливый мир, тепло, защищенность и уверенность?
10. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом); можете ли вы увидеть смысл в болезни и смерти; как вы относитесь к жизни после смерти?
11. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы: тело/ощущения; профессия/деятельность, контакты; фантазия/будущее?
☺ – Доктор, у меня последнее время постоянно дрожат руки.
– Вы пьете?
– Если вы будете так любезны, то с большим удовольствием.
Этапы психотерапии
Вы отнимаете у пьяницы самое дорогое, что у него есть, что дороже семьи, работы и привязанностей, а что вы можете дать ему взамен?
П.Б. ГаннушкинРеже всего А-зависимый обращается к наркологу с целью превратиться в трезвенника. Обычно у больного другие установки: прервать запой, отдохнуть от пьянства, улучшить самочувствие и настроение, «откупиться» пребыванием в больнице от недовольных им родственников, выйти с помощью врача из трудной ситуации. Как правило, решение о «сдаче» принимается импульсивно, вынужденно, в стационаре больной «отдается» на волю врача, демонстрирует послушание, стремится получить поблажки и льготы, при этом пассивно сопротивляется лечению, в которое не верит и которого на самом деле не хочет.
Главная задача медикаментозного лечения заключается в том, чтобы как можно дольше поддержать состояние абсолютной трезвости; это время необходимо для проведения социально-психологической перестройки А-зависимого. Лечение начинается с купирования похмельного синдрома. Назначают постельный режим, седуксен, восполняют дефицит жидкости, витаминов группы В и фолиевой кислоты. При недостаточном эффекте и нарастании психотических расстройств повышают дозы седуксена, добавляют нейролептики, а при необходимости и противосудорожные средства или антидепрессанты в комбинации с ноотропами. Для снятия похмельных явлений, а также нормализации АД (артериального давления) применяют пирроксан или резерпин. Патологическое влечение к алкоголю снижают с помощью лития, налтрексона, финлепсина и нейролептиков.
В 40-х гг. при изготовлении резины использовали антабус и заметили, что рабочие предприятия пьют меньше обычного. Оказалось, что антабус связывает фермент оксидоредуктазу, которая участвует в распаде алкоголя. В результате распад останавливается на уровне альдегида, накопление которого вызывает покраснение лица, сердцебиение, тошноту и рвоту, головную боль и одышку. В настоящее время препараты антабуса широко применяются для облегчения перехода А-зависимых к трезвому образу жизни. Используют также пищевые добавки: сиренити (повышает уровень серотонина днем и мелатонина ночью, естественное снотворное и безопасный антидепрессант); реворд (регулирует работу щитовидной железы, облегчает явления абстиненции); брейн бустен (аминокислота L-тирозин, предшественник нейромедиатора дофамина, активизирует тормозные системы мозга).
И.С. Павлов (2003) описывает особенности терапии А-зависимых, связанные с типом их личности. Эпилептоидным больным, отличающимся крайней обидчивостью, вспыльчивостью и злопамятностью, врач должен демонстрировать свое уважение, признавать такие его положительные качества, как стойкость, постоянство взглядов и желаний, но обращать внимание на то, что они могут вредить больному, включаясь в его алкогольное поведение. Важно использовать самолюбие больного, подчеркивая при этом, что люди судят о больном не по тому, каким он старается себя показать, а по его поступкам. С учетом склонности больных к резонерству и эгоцентризму корригирующие формулы внушения должны быть логично убедительными, а выводы из этих внушений – насыщенно эмоциональными.
Эмоционально лабильные больные проявляют черты инфантильности, они обидчивы, конфликтны, демонстративны, достаточно умны и избирательно внушаемы. Большое впечатление производит на них групповая беседа об алкогольной деградации личности. Их удается убедить, что механизм болезни действует независимо от дозы и частоты приема алкоголя. В гипнозе используются образные, эмоционально насыщенные формулы внушения, которые имеют логичный, доказательный характер и подчеркивают трагичность заболевания. В поддерживающих беседах актуализируется осознание больным своего заболевания, подкрепляются опасения его пагубного влияния.
