Медицинская и судебная психология

Определение вида смысловой установки подэкспертного имеет значение и для судебно-психиатрического распознавания симуляции и ее разновидностей. Следует, однако, иметь в виду, что часто подэкспертные, подготовившись к демонстрации, предъявлению несуществующих у них психопатологических симптомов перед врачами-психиатрами, теряются в ситуации экспериментально-психологического исследования, поскольку готовы к искажению своего анамнеза, соответствующему поведению во время клинической беседы, при общении с другими подэкспертными, но не понимают, как те же поведенческие и речевые нарушения должны проявляться при выполнении экспериментальных методик. В то же время сама ситуация экспериментального исследования нередко провоцирует подэкспертных к тем или иным формам симуляции, которые не проявляются при клиническом психиатрическом обследовании. Так, при выполнении заданий, направленных на изучение уровня интеллекта, может проявиться аггравация; характер вопросов опросника MMPI иногда провоцирует ответы, утяжеляющие психическое состояние, или, напротив, способствует диссимуляции имеющихся психических нарушений.

Структура заключения по результатам экспериментально-психологического исследования

Данные (результаты) экспериментально-психологического исследования оформляются психологом в виде заключения, которое сохраняется в медицинской документации, а его резюмирующая часть может быть включена в заключение судебно-психиатрических экспертов, в раздел «психический статус» для обоснования экспертных выводов. В структуре заключения рекомендуется отразить следующие моменты.

1. Общее введение: особенности поведения испытуемого в исследовании и в беседе, понимание им цели экспертизы, психологические аспекты внутренней картины болезни, актуальные установки, планы на будущее, жалобы.

2. Особенности деятельности испытуемого в экспериментальной ситуации: понимание и усвоение инструкций, особенности выполнения заданий, реакция на успех и неуспех, на корригирующие замечания, помощь. Здесь же можно отразить особенности умственной работоспособности, внимания.

3. Данные об уровне развития различных сторон памяти, об особенностях и нарушениях мнестических процессов.

4. Данные об особенностях ассоциативных процессов.

5. Данные об уровне развития интеллекта, об операциональных, динамических и мотивационных нарушениях процесса обобщения и абстрагирования, о расстройствах логики и особенностях других сторон мыслительной деятельности.

6. Данные об особенностях личности, эмоционально-волевой сферы, смыслового восприятия, самосознания и т. п.

7. Резюмирующая часть: обобщение экспериментальных данных об особенностях и нарушениях познавательной деятельности и личностной сферы и результатов наблюдения при исследовании. Форма представления обобщенных патопсихологических данных должна определяться тем, какого рода затруднения испытывает эксперт-психиатр при решении им диагностических и экспертных вопросов и соответственно задачей, которую он ставит перед психологом.

Приведем некоторые типичные образцы заключений патопсихолога по данным экспериментально-психологического исследования.

Пример 1. Испытуемая Б., обвиняется в хищении важных документов. Задача исследования: дифференциальная диагностика между шизофренией и психопатией. Экспертам-психиатрам, кроме традиционных вопросов о наличии душевного заболевания у Б. и ее способности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими, следователем был задан вопрос о склонности Б. к патологическому фантазированию.

Во время исследования испытуемая держится ровно, спокойно, на вопросы отвечает последовательно, по существу. Цель экспертизы понимает верно, свое психическое состояние в период инкриминируемых ей действий и в настоящее время оценивает как «нормальное». Причины суицидальной попытки объясняет кратко («не нашла выход из сложившейся ситуации»), свои переживания не раскрывает. Жалоб не предъявляет.

При выполнении экспериментальных заданий инструкции усваивает, придерживается их в работе. Уровень притязаний достаточно высокий. Выраженных расстройств внимания и умственной работоспособности не обнаруживается, темп деятельности средний.

Объем запоминания в пределах нормы. При непосредственном запоминании из 10 слов воспроизводит 5, 10, спустя 1 час – 9 слов. При опосредованном запоминании («Пиктограмма») из 15 понятий, опосредованных образными ассоциациями, верно воспроизводит все 15. Ассоциации в целом высокого уровня (метафорические, символические), в ряде случаев – формальны и отдаленны. Например, на слово «одиночество» рисует дерево («есть песня про рябину в поле, которая стоит одна»), понятие «надежда» опосредует рисунком телефона («обычно все хорошие новости я узнавала по телефону»).

При исследовании мыслительной деятельности на фоне доступности испытуемой категориальных обобщений в целом обнаруживается неравномерность процесса обобщения с трудностями дифференцирования существенного и несущественного и эпизодическим снижением качества ответов вне зависимости от объективной сложности стимульного материала (может сложные задания выполнять на категориальном уровне, а более простые – на конкретно-ситуационном). Выявляется нечеткость мышления с использованием широких обобщений: так, объединяет в одну группу цветок, яблоко и пальто («везде растения, если пальто из х/б – тоже растение»), противопоставляет изображение журавля группе предметов, состоящей из молотка, стола и очков («журавль – это полет, свобода, а остальное – приземленное, усидчивость, работа»), находит общее между сумкой, чемоданом, кошельком и книгой в том, ч то это «вместилища», при этом указывает, что книга – «вместилище духовных, а другие – материальных вещей», находит различие между ветром и солью в том, что «соль – материальная субстанция, а ветер ни увидеть, ни подержать нельзя». В ряде случаев использует при обобщении маловероятные латентные признаки объектов. К примеру, объединяет гитару, телефон и радио – «звук издают», находит общее между ботинком и карандашом – «ботинком можно писать, подошва пишет на полу, рисует на песке, снегу», различие между рекой и озером объясняет тем, что «река – это полоса, а озеро – это круг или овал». Условный смысл пословиц передает верно. Способна к установлению логических связей и отношений («Пиктограмма», «Исключение предметов», «Исключение понятий», «Пословицы», «Простые аналогии», «Сравнение понятий»).

Применение проективной методики ТАТ и направленной беседы повышенной склонности к фантазированию не обнаруживает. Напротив, рассказы, продуцируемые испытуемой по неструктурированным сюжетным картинкам, очень кратки, редуцированы, в них отсутствуют проникновение во внутренний мир персонажей, развитие сюжета. Действия персонажей характеризуются неконкретно, приблизительно, не может придумать, что предшествовало ситуации, изображенной на картинке, и чем она закончится.

По данным MMPI, опросника Кеттелла и теста Розенцвейга, выявляются следующие индивидуально-психологические особенности: выраженная интровертированность, отгороженность, эмоциональная холодность, независимость от групповых мнений и оценок, сниженная чувствительность к нюансам межличностного общения, нерешительность, сдержанность, подчиняемость, ригидность установок, эмоциональная незрелость, высокий контроль своего поведения, склонность усложнять внутренние проблемы и фиксироваться на фрустрирующих обстоятельствах, хорошее осознание социальных требований, эмоциональная устойчивость. Следует отметить невыраженность в настоящее время тревоги и эмоциональной напряженности.

Таким образом, при экспериментально-психологическом исследовании на первый план выступают нарушения мыслительной деятельности: нечеткость мышления и неравномерность процесса обобщения с трудностями дифференцирования существенного и несущественного, эпизодическим снижением качества ответов вне зависимости от объективной сложности заданий, искажение процесса обобщения с использованием широких обобщений и маловероятных латентных признаков объектов, а также отдаленных ассоциативных связей. Выраженных расстройств внимания, памяти, умственной работоспособности не обнаруживается. Интеллектуальный уровень в целом высокий – испытуемая способна к абстрагированию, объяснению условного смысла, установлению логических связей. Повышенной склонности к фантазированию не отмечается. Выявляются следующие индивидуально-психологические особенности: выраженная интровертированность, отгороженность, эмоциональная холодность, независимость от групповых мнений и оценок, сниженная чувствительность к нюансам межличностного общения, нерешительность, сдержанность, подчиняемость, ригидность установок, эмоциональная незрелость, высокий самоконтроль, склонность усложнять внутренние проблемы и фиксироваться на фрустрирующих обстоятельствах, осознание социальных требований, достаточно высокий уровень притязаний, эмоциональная устойчивость. Следует отметить невыраженность в настоящее время тревоги и эмоциональной напряженности.

Окончательный диагноз: «Шизофрения».

Пример 2. Испытуемый Ш., обвиняется в убийстве. Задача исследования: дифференциальная диагностика – разграничение расстройства личности и органического психического расстройства.

Во время исследования испытуемый подробно рассказывает о себе, о содеянном, часто плачет. Склонен в сложившейся ситуации обвинять себя, свою «бесхарактерность». Считает себя «очень нервным». Фон настроения снижен. Эмоционально неустойчив. Оценивая свои качества, говорит, что он «довольно умный, с хорошим, но податливым характером», заявляет, что «если бы все такие были, как я, – легче бы жилось».

При выполнении заданий придерживается инструкций, активно интересуется результатами выполнения отдельных заданий и всего исследования, мнением экспериментатора о своих способностях. В ходе исследования в целом и в отдельных методиках обнаруживаются колебания умственной работоспособности (например, на пять таблиц Шульте затрачивает соответственно 90, 75, 50, 85, 72 сек.), нарушения концентрации и распределения внимания. Темп сенсомоторной деятельности замедлен (12–22 счетных операций в минуту в «Счете по Крепелину»). Под влиянием сильной мотивации достижения деятельность дезорганизуется.

Объем запоминания существенно снижен. При непосредственном запоминании 10 слов воспроизводит: 4, 6, 5, 5, 6, спустя 1 час – 5 слов. В «Пиктограмме» воспроизводит верно 5 и 4 – близко по смыслу из 15 опосредованных образными ассоциациями понятий.

Образные ассоциации адекватны, конкретного уровня, отражают ситуационные переживания испытуемого. Например, при предъявлении слова «печаль» рисует склонившуюся березу: «Природа… а здесь природы нет – одна тоска». При объяснении опосредующей связи понятия и образа склонен к рассуждательству. Вербальные ассоциации в целом адекватны. Выявляется бедность ассоциативных связей, на несколько разных слов-стимулов отвечает одинаково: «любовь – вражда», «мир – вражда», «измена – вражда». Обнаруживаются выраженные колебания времени реакции (от 1 до 20 сек.) на общем фоне замедленного ассоциирования (в среднем латентный период ответных ассоциаций 2–5 сек.).

При исследовании мыслительной деятельности выявляются снижение уровня обобщения, недостаточность абстрагирования, конкретность мышления. Обобщает предметы по конкретно-ситуационным связям, второстепенным конкретным признакам, затрудняется в подборе обобщающего слова для группы предметов или понятий («Классификация предметов», «Исключение предметов», «Исключение понятий»). Не может объяснить переносный смысл пословиц, малознакомых или незнакомых испытуемому («Объяснение пословиц»), не сразу улавливает смысл короткого рассказа («Проба Эббингауза»), с трудом устанавливает последовательность событий по серии сюжетных картинок. В объяснение простых пословиц привносит собственные переживания, факты своей биографии. В ходе выполнения заданий контроль умственных действий снижен.

Личность испытуемого (по данным «Теста Розенцвейга» и «Самооценки») характеризуется эмоциональной неустойчивостью, эгоцентризмом, ригидностью, склонностью к реакциям самообвинения в сочетании со стремлением возложить ответственность за конфликты на окружающих.

Таким образом, экспериментально-психологическое исследование выявляет интеллектуально-мнестическое снижение – снижение объема непосредственного и опосредованного запоминания, низкий уровень обобщения и абстрагирования, конкретность мышления в сочетании с колебаниями умственной работоспособности, замедленность темпа деятельности, нарушения концентрации и распределения внимания.

Контроль умственных действий в ходе исследования снижен. Отмечается дезорганизация деятельности под влиянием аффективно значимых воздействий.

Обнаруживаются следующие индивидуально-психологические особенности: слабодушие, эмоциональная неустойчивость, эгоцентризм, ригидность, склонность к реакциям самообвинения в сочетании со стремлением возложить ответственность на окружающих в стрессовых ситуациях. Состояние испытуемого характеризуется сниженным фоном настроения и фиксацией на собственных переживаниях.

Диагноз комиссии экспертов-психиатров: «Органическое поражение головного мозга травматического генеза с аффективной неустойчивостью».

Пример 3. Испытуемый В., 15 лет, обвиняется в краже. Предположительный диагноз – «Олигофрения». Задача исследования: установление степени выраженности психических изменений.

Испытуемый в начале беседы вял, пассивен, характеризует себя как «заядлого хулигана». Говорит, что у него «никогда ничего не получается». В ходе исследования оживляется, начинает обнаруживать адекватные эмоциональные реакции, самооценка выравнивается. Правонарушение отрицает. Заявляет о своем согласии с мнением врачей, что у него «эпилепсия, олигофрения, умственная отсталость, задержка развития – это же не я ставил, а они с детства».

Задания выполняет в достаточно быстром темпе, усваивая инструкции с первого раза. При выполнении заданий ориентируется на оценки экспериментатора, соглашается с его замечаниями, стремится учесть их при исправлении своих ошибок.

Запас общих сведений и знаний достаточный – называет фамилии известных писателей, космонавтов, руководителей правительства ряда стран, перечисляет страны света, столицы крупных государств и т. п.

Обнаруживает хорошую ориентировку в практических ситуациях (из субтеста Векслера).

Процесс запоминания в пределах нормы. Динамика заучивания 10 слов (непосредственное запоминание): 5, 6, 8, 9, 10, отсроченно (через час) воспроизводит 9 слов. При опосредованном запоминании (метод «Пиктограмма») из 10 понятий, опосредованных образами, воспроизводит точно – 9 и близко по смыслу – 1 понятие.

Опосредование понятий образами затруднений у испытуемого не вызывает – продуцирует образные ассоциации быстро, способен опосредовать и абстрактные понятия типа «печаль», «развитие» и пр. По содержанию образы адекватны, по уровню в основном конкретны, но в отдельных случаях – и более высокой степени обобщенности.

При исследовании мыслительных процессов выявляется достаточно высокий уровень обобщения и абстрагирования – испытуемый правильно группирует предметы («Классификация предметов»), дает образованным группам обобщающие названия, на последнем этапе справляется с образованием более обобщенных групп предметов («живые существа», «хозяйственные принадлежности», «растительные»).

Испытуемый обнаруживает понимание причинно-следственных логических связей как на вербальном, так и на наглядно-образном материале. Правильно устанавливает последовательность событий по серии сюжетных картинок, составляет по ним рассказы, улавливая подтекст разворачивающегося сюжета. Справляется с завершением предложений, прерывающихся на «потому что…» и «хотя…».

Выявляется недостаточная сформированность навыков счета и письма – пишет медленно, с грамматическими ошибками; в арифметических операциях сложения и вычитания допускает ошибок мало, но считает очень медленно (в «Счете по Крепелину» 15–25 операций за 1 мин.).

При исследовании конструктивного мышления («Кубики Кооса») самостоятельно справляется со складыванием простейших орнаментов из четырех кубиков. При переходе на девять кубиков испытывает затруднения, но после дозированной помощи – объяснения экспериментатором принципа выполнения задания – усваивает способ действия и осуществляет перенос усвоенного способа на другие варианты орнаментов.

В ходе исследования обнаруживаются нерезко выраженные нарушения распределения и переключения внимания.

Таким образом, при экспериментально-психологическом исследовании выявляется достаточный запас общих сведений и знаний, ориентировка в практических ситуациях.

Объем запоминания в пределах нормы. Уровень обобщения и абстрагирования достаточный – на фоне конкретных группировок объектов испытуемый способен и к более категориальным обобщениям. Формальная логика суждений, способность к установлению причинно-следственных связей не нарушены. Недостаточно сформированы навыки письма, счета, оперирования зрительно-пространственными представлениями.

Обнаруживается обучаемость испытуемого. Отмечаются нерезко выраженные нарушения распределения и переключения внимания.

На основании клинического исследования и с учетом заключения психолога испытуемому был снят диагноз «Олигофрения», установлена «Социальная и педагогическая запущенность».

Рекомендуемая литература

Зейгарник Б.В. Патопсихология. – М., 1985.

Зейгарник Б.В. Патология мышления. – М., 1962.

Зейгарник Б.В. Личность и патология деятельности. – М., 1971.

Иванова А.Я. Обучаемость как принцип оценки умственного развития детей. – М., 1976.

Кудрявцев И.А., Лавринович А.Н., Москаленко Е.П., Сафуанов Ф.С. Особенности патопсихологической квалификации результатов экспериментально-психологического исследования в условиях судебно-психиатрической экспертизы: Методические рекомендации. – М., 1985.

Кудрявцев И.А., Сафуанов Ф.С. Патопсихологические симптомокомплексы нарушений познавательной деятельности при психических заболеваниях: факторная структура и диагностическая информативность // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1989. – Вып. 6. – С. 86–92.

Николаева В.В., Соколова Е.Т., Спиваковская А.С. Спецпрактикум по патопсихологии. – М., 1979.

Поляков Ю.Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении. – М., 1974.

Поляков Ю.Ф. О методологических проблемах взаимосвязи психиатрии и психологии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1977. – Вып. 12. – С. 1822–1832.

Рубинштейн С.Я. Психология умственно отсталого школьника. – М., 1979.

Сафуанов Ф.С. Практикум по судебно-психологической экспертизе. – М.: Смысл, 2008.

Е.И. Сулимовская,

кандидат психологических наук

Принципы патопсихологического исследования

Развитие патопсихологической практики на современном уровне характеризуется рядом противоречивых тенденций. Так, интервенция зарубежных тестовых диагностических методик ведет к формированию описательного, констатирующего стиля заключений. С другой стороны, усложнение и расширение практических задач диктуют необходимость усиления аналитического контекста экспериментально-психологических заключений. Нередко приходится слышать от психологов-практиков, что нагрузка психолога иногда достигает пяти диагностических обследований в день. Есть регионы, где врачи-психиатры настаивают на необходимости диагностики олигофрении и степени ее выраженности (по мнению этих специалистов, проведение психологом теста Векслера позволяет «точно» квалифицировать легкую или умеренную степень дебильности).

Даже эти упомянутые нами факты показывают, что вопросы методологии остаются актуальными для практической патопсихологии. Каков диапазон обязательных и факультативных задач клинического психолога? Какие методики исследования являются необходимыми? В каком виде нужно обобщать и представлять результаты своей работы? Ответы на эти вопросы далеко не однозначны. Заранее договоримся, что в данной лекции понятия «патопсихолог» и «клинический психолог» будут взаимозаменяемыми. Термин «клинический психолог» является более широким и родовым, и данное употребление видится нам целесообразным, поскольку в практических учреждениях существуют ставки медицинского психолога, подразумевающие патопсихологический аспект деятельности.

Наша лекция посвящена анализу одной из важнейших составляющих деятельности клинического психолога, патопсихолога – проведению экспериментально-психологического исследования (ЭПИ) и оформлению заключения. Мы остановимся на следующих вопросах: 1) история и современные особенности проведения экспериментально-психологического исследования; 2) тактика составления патопсихологического заключения и понятие патопсихологического симптомо-комплекса; 3) основные методики патопсихологического исследования; 4) основы патопсихологического анализа в экспертной практике.

По сложившейся традиции деятельность отечественного патопсихолога всегда связана с решением диагностических задач, определяемых запросами психиатрической клиники. Теоретические основы для такого рода работы заложены в трудах Л.С. Выготского, А.Р. Лурии, Б.В. Зейгарник. Размышляя над перспективами развития патопсихологической наук и, А.Р. Лурия отмечал, что деятельность патопсихолога отличается от работы классического ученого в первую очередь способом исследования фактического материала. Этот способ определяется идеографическим анализом, описанием и представлением особенностей психики больного. «Классические» ученые формулируют законы, двигаясь от конкретной реальности ко все более и более обобщенным формулировкам. При этом теряются те характеристики экспериментального материала, которые придают богатство и неповторимость изучаемым объектам. Чтобы избежать подобных «потерь», являющихся главным содержанием работы клинициста, используется идеографический метод. Его целью является описание особенностей конкретного человека (греческое слово «идиос» означает «своеобразное», «принадлежащее кому-то»). Главное в данном случае – не расчленение живой реальности с построением абстрактных схем, а сохранение всего разнообразия событий и развития личности с помощью типологической классификации.

Сам А.Р. Лурия с сожалением писал об исчезновении искусных врачей с их мастерством клинического наблюдения и описания. В настоящее время, по его мнению, распространено убеждение, что электронное или математическое моделирование может заменить наблюдение за реальным поведением. Иными словами, ценность и реальность человеческой сознательной деятельности заменяются механическими моделями и схемами, что может приводить к редукционизму. Склонность сводить живые факты к математическим схемам, отмечал классик, особенно сильна в медицине. Между тем батареи вспомогательных средств часто игнорируют клиническую реальность. Наблюдение больных и оценка синдромов заменяются десятками лабораторных анализов, которые затем обрабатываются с помощью математической техники и выступают в качестве средств диагностики и лечения. На самом деле целью наблюдений является выделение наиболее важных нарушений или первичных главных факторов в основе синдрома, а затем и вторичных, или «системных», последствий этих нарушений. Таким образом достигается основная цель научного исследования – объяснение фактов и одновременно сохранение всего богатства материала.

Данная мысль была продолжена в работах Б.В. Зейгарник. Обсуждая вопрос патопсихологического анализа документальных материалов, она описала следующие этапы работы психолога:

1. Знакомство с историей болезни, которая представляет собой не только медицинский, но и психологический документ, где собраны сведения, характеризующие жизненный путь больного человека, типичные для него способы общения и разрешения конфликтов, круг его интересов и многое другое.

2. Проведение психологического исследования, в процессе которого «заочное» представление о человеке верифицируется и дополняется.

3. Сопоставление полученных данных с имеющимися знаниями о типичных для этой группы больных вариантах динамики личностных изменений и особенностей психики.

В последующем эти идеи получили развитие в понятиях «патопсихологический симптом», «патопсихологический синдром/симптомокомплекс» (в работах Николаевой В.В., Соколовой Е.Т., Гульдана В.В., Кудрявцева И.А., Сафуанова Ф.С., Блейхера В.М.). Под симптомом в патопсихологии подразумевают единичный феномен нарушения психической деятельности, проявляемый в патопсихологическом исследовании. Например, Б.В. Зейгарник выделяла в качестве патопсихологических симптомов ряд нарушений мышления (соскальзывание, искажение процесса обобщения, неадекватный ассоциативный образ и т. д.), отмечая при этом, что они могут быть обусловлены различными механизмами и состояниями.

Умение патопсихолога выделить и корректно классифицировать то или иное нарушение психической деятельности является первым, начальным шагом патопсихологического анализа. Тем самым план высказываний испытуемого «переводится» на язык психологических терминов. Анализируются главным образом «нестандартные», ошибочные ответы испытуемого в процессе эксперимента.