Склеротерапия варикозной болезни. Практическое руководство

В. А. Лесько

Склеротерапия варикозной болезни

(практическое руководство)

Рецензент: И. Н. Гришин, Заслуженный деятель науки РБ, лауреат Государственной премии РБ, академик БАМН и АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор

© В. А. Лесько, 2017

© ООО «СУПЕР Издательство», 2017

* * *

Список сокращений

А-В– артериовенозные

БПВ– большая подкожная вена

ДКСТ– дуплексконтролируемая склеротерапия

ДКПСТ– дуплексконтролируемая пенная склеротерапия

ДЛС– дерматолипосклероз

ЖСТ– жидкостная склеротерапия

КПЖСТ– комбинированная пенно-жидкостная склеротерапия

ЛКВС– латеральная краевая вена стопы

МКВС– медиальная краевая вена стопы

МПВ– малая подкожная вена

ПСТ– пенная склеротерапия

СПС– сафенопоплитеальное соустье

СТ– склеротерапия

CФC– сафенофеморальное соустье

ТЭЛА– тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ– ультразвуковое исследование

ХВН– хроническая венозная недостаточность

ЦДК– цветовое допплеровское картирование

ЭОС– этоксисклерол

Введение

Вряд ли на сегодняшний день существует более распространенное и довлеющее над человечеством заболевание периферических сосудов, чем варикозное расширение вен. И с другой стороны, нет подобной другой болезни, к которой бы с таким невниманием и, можно сказать, безразличием относились бы и пациенты, и практические врачи. Между тем безобидное на первый взгляд заболевание таит в себе угрозу таких тяжелых осложнений как тромбозы вен с возможной смертельной эмболией и инвалидизирующие пациентов трофические язвы.

В то же время нельзя сказать, что заболевание обделено вниманием специалистов к этой проблеме. Постоянно разрабатываются и совершенствуются методы диагностики и лечения, проводятся научно-практические конференции, вопросы варикозной болезни обсуждаются на международных съездах флебологов. Но по-прежнему основным методом лечения в практическом здравоохранении остается на сегодняшний день оперативный. Между тем операция таит в себе угрозы как самой операции и обезболивания, так и послеоперационных общих и местных осложнений. Прошла эра т. н. радикальных операций. Сегодня большинство флебологов понимает, что решить проблему варикозных вен скальпелем нельзя. Лечение заболевания – это кропотливый длительный, практически пожизненный, процесс, включающий в себя большое число этапных терапевтических мероприятий.

В выпускаемых ежегодно книгах, посвященных лечению варикозного расширения вен, подробно рассматриваются методики операций, ее отдельные этапы, технические приемы, предлагаются малотравматичные варианты. Однако во всех изданиях ведущих флебологов только 1–3 страницы отводятся методу склеротерапии.

Более чем вековая история склеротерапии обросла множеством мифов, основными из которых являются малая эффективность и опасность метода. В то же время мировой флебологический опыт последних десятилетий убедительно показал высокую результативность и безопасность склеротерапии варикозной болезни.

Медленное внедрение в отечественную практику флебосклерозирования объясняется еще и тем, что в русскоязычной литературе практически отсутствуют издания, в которых бы методически подробно освещался бы как сам метод, так и ведение больных после лечения, особенности диспансеризации.

Залогом успешного квалифицированного лечения любого заболевания, и не исключением является варикозная болезнь, является глубокое знание анатомии вен, физиологии и патологии венозного оттока, что нашло отражение в данной работе. Предлагаемая широкому кругу врачей, прежде всего хирургам и ангиохирургам, книга отражает историю метода склеротерапии, взгляды и подходы различных мировых флебологических школ, диагностические и тактические приемы, особенности методик и техники флебосклерозирования. Книга иллюстрирована 248 фотографиями и рисунками, что помогает уловить все детали такого тонкого, трудоемкого и искусного метода, каким является склеротерапия.

39-летний опыт автора во флебологии, в течение которого оперировано и пролечено методом склеротерапии более 4 тысяч пациентов, изучение 240 источников мировой литературы, анализ сложных случаев и осложнений, ошибок при лечении больных стали основой данной книги.

Глава 1

История склеротерапии

Предполагается, что первая попытка склерозирования варикозной вены была осуществлена Гиппократом путем проколов вен, что в условиях отсутствия асептики приводило к инфицированию вены и ее вторичному тромбозу.

Первым, кто предложил идею склерозирования вен, был J. Elsholz [25], лейбврач из Бранденбурга. В 1667 г. пациентам с трофической язвой он вводил шприцем для клизм в хирургическим путем открытую вену вблизи трофической язвы раствор подорожника. Добиться заживления трофической язвы подобным методом ему не удалось.

Со второй половины 17 столетия проводились исследования действия на животных различных растворов для инъекций. Но только благодаря изобретению в 19 столетии стеклянных и металлических шприцев и канюль стало возможным точное дозирование инъецируемых растворов.

Лионский врач-ортопед M. Pravaz, [53] приобрел известность в качестве первого изобретателя правильно функционирующего шприца. Это была конструкция из стекла и плотной резины с кожаной колбой. В терапевтическом бюллетене от 15 апреля 1853 года Pravaz описал закрытие аневризмы подколенной артерии в области коленного сустава через 5 минут после инъекции полуторахлористого железа. В эти же годы появились сообщения Cassaignac (1853–1854), Debout (1853), Weinlechner (1876), Burroughs (1880) об успешном лечении внутривенными инъекциями препаратов железа варикозно расширенных вен.

Однако, несмотря на достигнутые успехи, после длительного обсуждения инъекционного лечения варикозных вен на хирургическом конгрессе в Лионе в 1894 г метод был отвергнут ввиду большой частоты осложнений.

Первыми, систематически использовавшими в Германии флебосклерозирующую терапию, были P. Scharff [59] и N. Brann [20]. Они провели первые склерозирования вариксов с помощью сублимата и в 1910 г. опубликовали 90 случаев своих наблюдений. K. Linser и P. Linser в 1925 г [44, 45] сообщают об успешных результатах применения бихлорида ртути и раствора сублимата для лечения вариксов. Они использовали в своей практике в качестве склероагентов также 30 % алкоголь, 66 % раствор виноградного сахара, 15–20 % раствор поваренной соли. В связи с тем, что раствор соли вызывал судороги ног, они добавляли к нему анестетик прокаин. Этот состав получил торговое наименование Varicophtin.

Насыщенный раствор поваренной соли приводил к хорошему склеротерапевтическому эффекту. А вытеснение воды из поврежденной интимы вены приводило к врастанию тромба и его безопасности в плане эмболии. Раствор не давал аллергических реакций, но вызывал тяжелые некрозы при паравазальной инъекции. N. Sadick [55] уменьшил концентрацию хлористого натрия до 11,7 % и с успехом применил его при лечении 600 больных.

Один из основателей французской флебологической школы парижский врач J. Sicard [61, 62] испробовал для склеротерапии в 1920 г. соду в виде 10–30 % раствора, однако в связи с наступавшими массивными некрозами от их использования вскоре отказался. Автор предложил свою методику склеротерапии варикоза. В 1928 г. J. Sicard успешно применил салицилат натрия при лечении более 200 пациентов с варикозной болезнью. Одним из принципиальных подходов французской флебологической школы, действующих и по сей день, является высказанное J. Sicard категорическое отрицание необходимости эластической компрессии.

Один из «апостолов» французской флебологии R. Tournay [67, 68] использовал 10–15 % раствор салицилата натрия для лечения телеангиэктазий и 50–60 % раствор для лечения больших вариксов. Для склерозирования телеангиэктазий и ретикулярного варикоза он применял также растворы хроматглицерина в виде 15–20 % концентрации. Преимущества глицерина – в бесцветности раствора, отсутствии побочных реакций, некрозов. В 1928 г. Tournay описывает во всех деталях нисходящую склеротехнику.

Позднее в 1956 г. P. Flückiger [30] также рекомендовал так называемую ретроградную технику, при которой раствор склероагента вводился ниже точки высокого давления в дистальном направлении. Преимуществами методики, как считал автор, являются медленное разведение склерозанта и лучшее заполнение несостоятельных боковых ветвей.

Вскоре салицилат натрия, как и многие другие препараты (растворы йод-танина, фенола, сулемы и т. д.), обладающие флебосклерозирующей активностью, были оставлены вследствие сильных болей и судорог при введении, частых тяжелых (кожные некрозы, нагноения, венозные тромбозы), нередко фатальных (сепсис, анафилактический шок, тромбоэмболия легочной артерии) осложнений.

Распространению склеротерапии способствовала высокая частота летальных исходов после хирургических вмешательств. Однако вслед за ростом популярности вновь последовала дискредитация инъекционного метода. После долгих лет исследований в области склеротерапии (между 1927 и 1937 гг.) клиника Мэйо в связи с высокой частотой рецидивов выразила неудовлетворение результатами лечения и посвятила себя исключительно хирургии.

В 1930 г. Rogers &. Winchester для инъекционного лечения варикозных вен стали широко использовать препараты жирных кислот – 5 и 10 % водные растворы морруата натрия, более известного под называнием Varicocid. Однако варикоцид, имевший в своем составе пирогенную субстанцию масляную кислоту, вызывал венозные тромбозы и аллергические реакции вплоть до шокового состояния. Последние сообщения об использовании варикоцида приходятся на 80-е годы прошлого столетия.

В конце 40-х годов для склерозирования варикозных вен стали применять концентрированные растворы сахаров (инвертаза, глюкоза, растворы виноградного сахара, левулеза). Их недостатками были необходимость применения больших доз для достижения склерозирующего эффекта и, как следствие этого, развитие тромбозов глубоких вен, возможность тромбоэмболии. Кроме того, отмечались резко болезненные судороги ног.

Новой эрой в прогрессе склеротерапии стало изобретение анионных детергентов. Их действие основано на денатурации белков эндотелия вены и как следствие этого на лизисе эндотелиальных клеток. Из этой группы распространение получил тетрадецилсульфат натрия. Он был открыт в США в 1946 г. Рейнером и под названием Sotradecol выпускается там и в настоящее время в 1-, 3- и 5 % концентрации с добавлением бензилового алкоголя. Позже тетрадецилсульфат натрия был представлен во Франции в виде 3- и 5 % растворов с добавкой салицилового алкоголя под названием Thrombovar. К отрицательным побочным эффектам этой группы склерозантов относится возможность анафилактического шока при повторном введении препарата и образование тяжело поддающихся лечению некрозов при паравазальном введении.

История синтезирования другого склеропрепарата группы анионных детергентов этоксисклерола начинается с 1930 года, когда фирма «Kreussler Pharma» начала изучение свойств Alkylpolyglykolether. Была выделена субстанция, которая вызывала отчетливое аналгетическое действие на слизистую полости рта. В конце 1940, начале 50-х годов группа исследователей под руководством K. Soering начала промышленное производство препарата для местной и проводниковой анестезии Aethoxysklerol. В процессе изучения вещества выявлено его повреждающее действие на стенку сосуда при интравазальном введении. В связи с наступающей при внутривенной инфузии препарата облитерацией сосуда применение полидоканола как анестетика было прекращено.

Однако научный медицинский руководитель «Kreussler Pharma» O. Henschel [38] использовал это побочное действие синтезированной субстанции, которая сегодня известна как Lauromakrogol 400, в качестве препарата для склеротерапии. При этом Henschel испробовал действие этоксисклерола вначале на себе. Получить клиническую поддержку помогло обезболивающее свойство склерозанта. O. Henschel доказал, что вещество обладало крайне низкой аллергенностью и при правильной технике не вызывало некрозов, которые при использовании других препаратов были не так редки. Первым врачом, применившим пену этоксисклерола для лечения варикозных вен еще до официального допуска препарата, был P. Lunkenheimer (1967 г.). В 1966 г. Aethoxysklerol был зарегистрирован как склерозирующее средство и представлен врачам.

Из неорганических препаратов в первую очередь использовались растворы йода. В 1959 г. K. Sigg и E. Imhoff в совместной работе представили Variglobаn. В 1961 г. E. Imhoff [42] запатентовал йодсодержащие склеровещества в Германии. Йодсодержащие склерозанты как химический раздражитель вызывают сильную десквамацию эндотелия вследствие денатурации белка, быстрое и необратимое повреждающее воздействие на все слои венозной стенки и приводят к образованию плотных тромбов. Их преимущества – в сильном и стойком склероэффекте при лечении изолированного первичного варикоза и отсутствие аллергии. К. Sigg [60] на 185000 инъекций только у 2 пациентов наблюдал симптомы легкой непереносимости. К другим плюсам растворов йода относятся отсутствие тератогенного действия и возможность применения во время беременности.

Отрицательными сторонами склеропрепаратов этой группы можно считать высокую частоту гнойно-некротических осложнений и аллергических реакций. К недостаткам йода относится также его темный цвет и вследствие этого плохая видимость рефлюксной крови в шприце. В 2003 г. Varigloban был изъят из торговли вследствие его низкого научного признания и невостребованности.

4 мая 1968 года на заседании французского общества флебологов E. Imhoff (Цюрих) и R. Stemmer (Страссбург) [41] провели анализ и перечислили 18 препаратов, применявшихся для склеротерапии на протяжении 113 лет.

Большим событием во флебологии стал выпуск в 1972 г. R. Tournay [69] книги «Склерозирование варикоза», которая пережила четыре переиздания во Франции и Италии. В ней автор суммировал все до этого известные знания в области флебосклерозирования.

Другой французский флеболог R. Stemmer [64] расширил школу склеротерапевтов не только во Франции, но и в Германии. Обе флебологические школы, как и врачи обеих стран, были знакомы друг с другом и делились искусством склеротерапии.

В истории развития флебосклерозирующей терапии большое место занимает швейцарский флеболог К. Sigg [59], предложивший альтернативную французской технику склеротерапии, получившую в последующем название «швейцарской» или «восходящей». К тому времени венозная хирургия давала много осложнений, поэтому методика Sigg открыла перед флебологами новые горизонты.

В 50-х годах К. Sigg открыл прием венозных больных в женской университетской клинике Базеля. Склеротерапию автор проводил вариглобином в концентрации от 0,5 до 12 %, при этом использовал для инъекции не более 0,5 мл препарата, работал стеклянными шприцами, применял технику воздушного блока, первым склерозировал вариксы у беременных женщин.

В конце 60-х годов ирландский хирург G. Fegan [27, 28] разработал оригинальную технику лечения, которая вошла во флебологическую практику под названием техники «пустой вены» и принесла ее автору международную известность. Феган ввел термин «компрессионная склеротерапия», подчеркивая необходимость немедленной, адекватной, непрерывной и продолжительной компрессии конечности после инъекции склерозанта.

Прорывом в склеротерапии варикозных вен стало совершенствование техники воздушного блока. Основателем этой техники является американец E. Orbach [49], который в 1944 г. экспериментально и клинически разработал технику «Airblok». Максимальная доза вводимого автором воздуха составляла 3 мл. Дальнейшее развитие эта методика получила в работах R. Foote – 1944 г. [31], K. Sigg – 1949 г. [59], A. Ree – 1953 г. [54], P. Flückiger – 1963 г. [29, 30], E. Lunkenheimer – 1963 г. [46], G. Hauer – 1984 г. [37], M. Schadeck – 1985 г. [57], J. Cabrera – 1995 г. [24], A. Monfreux – 1997 г. [48], L. Tessari – 2000, 2001 гг. [65, 66] и других.

K. Sigg по методике Orbach беспроблемно пролечил 4000 больных с венами большого калибра. K. Sigg ввел понятие «Foamblock» – пеноблок. Оригинальность его методики заключалась в том, что он вводил вначале пену, а затем жидкий склерозант в пенный блок.

Изучая патогенез флебосклероза, E. Orbach в 1950 г. [50] впервые описал наступление спазма сосуда после введения пены. Позднее методом дуплекс-контролируемой склеротерапии было подтверждено наступление вазоспазма, что было связано с первичным повреждением стенки сосуда на введение склерозанта (C. Hamel-Desnos [35], M. Schadeck [57], J. Wollman [70], R. Stemmer et al. [63]).

В 1953 г. норвежский врач A. Ree предложил свою технику получения пены путем взбалтывания раствора детергента в бутылке и последующей аспирации пузырей в шприц. Автор успешно пролечил 50 пациентов, вводя в зависимости от поперечника вены от 2 до 7 мл пены.

P. Flückiger в 1956 г. предложил оригинальную технику получения пены. Он погружал конец конюли на ⅔ среза в раствор склерозанта, затем производил аспирацию шприцем одновременно склероагента и воздуха. В 1963 г. P. Flückiger [30] публикует новую технику получения пены с помощью насоса, перегоняющего склерозант с воздухом между двумя склянками. Он дополняет технику склерозирования содержанием ноги в поднятом состоянии не только во время введения пены, но и на несколько минут позднее, чтобы дать пене время заработать. Рекомендация Flückiger элевации конечности имеет особое значение для вен большого калибра. При этом он предупреждал, что выдавливании пены в дистальном направлении создает опасность ее попадания в глубокую венозную систему. Автор описывает технику ретроградной пенной склеротерапии и, в конечном итоге, получает лучшие результаты при использовании пены, чем при жидкостной склеротерапии.

В 1957 г. вышла работа H. Mayer и H. Brücke [47], которая была посвящена улучшению и стандартизации склеропены. Они создали шприц с двойным поршнем, один из которых был перфорирован. Применение полученной с помощью этого шприца пены давало хорошие клинические результаты. Отмечалось полное склерозирование просвета вены, реканализации вен и осложнений не наблюдалось. A. Frullini [32] использовал для получения пены адаптер и стерильный воздух.

Теника W. Gillesberger (1969 г.) [34] базируется на создании давления в шприце и засасывании в него одновременно склерозанта из колбы и воздуха через капиллярную щель. Техника простая, но ее недостатком является отсутствие возможности получения стандартной пены, которая зависит от типа шприца, иглы, прилагаемой щелевой насадки и содержания газа. G. Hauer в 1984 г. [37] запатентовал шприц-близнец для получения пены. Его пена получалась в соотношении склерозанта и воздуха 1:1 и не получила применения на практике.

Большое значение в совершенствовании техники имеют работы французов. A. Monfreux в 1997 опубликовал технику получения пены под названием «метод MUS». Принцип его техники в получении отрицательного давления в шприце, наполненном склерозантом и закрытом обтурирующим наконечником. При подтягивании поршня через узкую щель между стенкой шприца и поршнем поступал воздух, что приводило к образованию пены. Его техника была подхвачена в первую очередь французскими и итальянскими флебологами, и вследствие своей простоты получила широкое распространение. S. Sadoun и J. Benigni [56] в 1998 г. улучшили технику Monfreux, используя пластиковые шприцы.

В 2000 году итальянский флеболог L. Tessari предложил оригинальную турбулентную технику получения пены. Пена образовывалась при перемещении склерозанта между двумя шприцами, соединенными трехходовым краником. Путем поворота краника можно было изменять ширину просвета от узкого до широкого, что позволяло создавать различную турбулентность и различного размера пузыри, тем самым регулируя вязкость пены.

В 2001–2003 гг. была предложена «Doppel-Spritzen-Systems» или «DSS-техника» (P. Ouvry et al. [52], C. Hamel-Desnos et al. [35], J. Wollman [70]). Использовались два 10 мл шприца: один из них омнификс-шприц, второй инъекционный шприц с Люер-насадкой, адаптер и 0,2 µм «Kits»-фильтр для предупреждения микробной и механической кантаминации воздуха.

В 3-компонентный омнификс-шприц через стерильный фильтр засасывалось 8 мл воздуха. Фильтр отсоединялся, в шприц добавлялось 2 мл 3 % раствора этоксисклерола. Через адаптер соединялся второй шприц. Вначале следовало 5 медленных насосных движений поршнями. После этого пена быстро и без давления перегонялась 7 раз из шприца в шприц для обеспечения ее гомогенности. Получалось 10 мл пены, которая содержала склерозант и воздух в соотношении 1:5 (1+4), с размером пузырей 70 µм и периодом полураспада 2,5 мин.

Для приготовления пены общепризнано использование воздуха, хотя в истории пенной склеротерапии описаны методики с использованием кислорода, гелия, СО2 (A. Monfreux, J. Cabrera). Однако пена, приготовленная из углекислого газа, быстро разрушалась. Использование других газов усложняло и удорожало процедуру.

Развитию склеротерапии во многом способствовали организационные мероприятия, создание научных обществ и практических школ флебологов.

4 марта 1947 г. R. Tournay основал французское общество флебологов. С 1928 по 1982 гг. он открыл 180 лечебниц для флебологии, большей частью для склеротерапии вен. Он был также соинициатором открытия в марте 1957 г. общества флебологов в Германии, флебологического общества в Бенелюксе и Итальянской секции флебологов. 24 марта 1959 г. он основал «Международный союз флебологов», который способствовал развитию склеротерапии, ее распространению в странах Востока и Запады, Канаде, США. Президентом был избран E. Krieg, первый международный съезд флебологов состоялся в 1960 г. в Chambery. В 1960 г. Сиггом было основано Швейцарское общество флебологов. В 1999 г. была создана под руководством академика В. С. Савельева Ассоциация флебологов России.

Существенным развитием склеротерапии стало проведение ее под ультразвуковым контролем. В 1986 году на Всемирном конгрессе в Kyoto E. Brizzio с соавт. сделали сообщение о склеротерапии под УЗ-контролем [22]. Первое ультразвуковое исследование механизма склерозирования принадлежит M. Schadeck [57], который в марте 1987 г. доложил о склерозировании большой подкожной вены под контролем ультразвука. Затем в 1989 на конгрессе международного союза флебологов в Страссбурге официально введено понятие эхосклеротерапии, которая в последующем получила известность как дуплексконтролируемая склеротерапия или DKSV. Появилась возможность говорить о наличии малоинвазивной альтернативы операции флебэктомии. Вначале эта методика использовалась для склерозирования стволового варикоза в зонах риска. В последующем она нашла применение для лечения рецидивов варикоза после оперативного вмешательства и для склерозирования вариксов большого диаметра.

С 60-х годов прошлого столетия склеротерапия варикозных вен получила всеобщее признание в Европе и США.

В то же время в России данный метод не только не получил достаточного распространения, но и активно критиковался ведущими хирургами. Первыми врачами, применившими метод в России, считаются Е. И. Богданов (1862) и С. М. Янович-Чайнский (1864), вводившие для склерозирования в вену препараты четыреххлористого железа. Авторы получили тяжелые осложнения и поэтому дальнейшего распространения данная методика не получила.

А. А. Опокин в 1930 г. [15] призывал к крайней щепетильности в технике процедуры. Он акцентировал внимание на опасности попадания склерозирующих веществ в паравазальные ткани с развитием тяжелых перифлебитов. А. А. Опокин считал, что принцип действия препаратов заключается в раздражении интимы с последующим развитием облитерации просвета вены. Он обосновал противопоказания к склеротерапии варикозных вен.

В то же время Д. Г. Маммамтавришвили и С. Л. Никурадзе [14] публикуют в 1937 г. результаты инъекционного лечения 8842 случаев варикозного расширения вен 30 % раствором бромистого натрия с 9 % рецидива. Методику «air-block» активно использовали при склеротерапии И. С. Жоров и С. А. Пигин (1969). Й. П. Даудярис (1984 г.) [7] определил показания для склерозирования вен в виде компенсированного варикоза, рецидивных вен, отказ больного или наличие противопоказаний к операции.

И все же в клиниках СССР превалировало мнение о «ненадежности» и опасности методики склеротерапии, и поэтому метод в государственной медицине страны практически не использовался.

Методика склеротерапии в России получила дальнейшее развитие на рубеже XX и XXI столетий. Так, если в материалах первых конференций Ассоциации флебологов России имеются отдельные сообщения по флебосклерозированию, то уже в работах III конференции (2001 г.) в 36 публикациях указывается об использовании склеротерапии как в виде самостоятельного метода, так и в комбинации с тем или иным оперативным вмешательством. Сторонниками метода являются В. Ю. Богачев и И. А. Золотухин [4,5], Г. Д. Константинова [9,10,16], А. И. Шиманко с соавт.[18], Ю. М. Стойко с соавт.[17], А. Ю. Крылов с соавт. [12] и др.