Спасая жизни. Дневник военного хирурга

Николай Склифосовский

Спасая жизни. Дневник военного хирурга

© ООО «Издательство Родина», 2019

Вступление

Вступительная лекция Н. В. Склифосовского, читанная в Московском университете 10/IX 1880 г. после избрания его на должность директора факультетской хирургической клиники Московского университета. Была напечатана в еженедельной медицинской газете «Врач» 25/1Х 1880 г., № 39.

‹…› Хирургия русская имеет свою историю, традиции и образцы для подражания, а колыбелью ее был Московский университет. Преимущественно в Московском университете получил свое медицинское образование великий современный хирург Н. И. Пирогов. Хотя профессорская деятельность Николая Ивановича и не принадлежит Московскому университету, тем не менее последний имеет право считать его своим, так как Николай Иванович его воспитанник. Значение Н. И. Пирогова как ученого принадлежит всему цивилизованному миру; а литературные произведения его останутся классическими. Не пришло еще время произнести полную критическую оценку значения маститого нашего хирурга; полагаем, однако же, что народ, в среде которого родился Пирогов, имеет право сказать: да, мы имеем своего знаменитого учителя хирургии, мы имеем Пирогова.

Вспомним, что в стенах Московского университета учил незабвенный Ф. И. Иноземцев. Это был учитель в высоком, идеальном значении этого слова. Как ученый, он был верен своему призванию и убеждениям; как профессор, «он обладал даром энергического слова и владел тайною пользоваться юностью, восприимчивостью и никогда не закрытыми для таланта симпатиями своих слушателей».

У некоторых народов есть обычай – разумею главным образом французов – говорить похвальное слово (eloge) сошедшему в могилу общественному деятелю. Смысл этого обычая, между прочим, поддержание преемственности между отошедшим, отходящим и грядущим поколениями. Только в сознании развитого народа может родиться и окрепнуть мысль о том, что молодое учащееся поколение составляет надежду нации: оттуда естественным образом должно вытекать сознание в обществе высоких своих обязанностей по отношению к учащемуся поколению; оттуда же вытекает и стремление к поддержанию непосредственной преемственности между учащими и учащимися. В похвальном слове многое, может быть, субъективируется, иногда невольно преувеличивается; но в нем сокрыто всегда что-то сердечное, теплое, родное: оно создает духовное единение нарастающего поколения с деятелями отошедшими, оно представляет нам образцы для подражания. И если образцы эти не всегда идеальны в положительном смысле, то нередко представляют немало поучительного и отрицательными своими сторонами. На арене самобытности, самопознавания и самодеятельности приобретает свою долю только тот народ, который умеет ценить своих общественных деятелей и дорожит наследством, ими завещанным.

Одним из весьма заметных деятелей на поприще хирургии в Московском университете был покойный Василий Александрович Басов. Малообщительный и всегда суровый на вид, В. А. имел редкое, мягкое и доброе сердце, что особенно проявлялось в обхождении его с больными из среды простого народа. Внешняя суровая и подчас мрачная оболочка была привита покойному профессору той неприглядной обстановкой тяжелого жизненного пути, по которому пришлось ему проходить для достижения университетского порога. В. А. Басов родился в Орле в 1812 г. Он был сыном мещанина и в раннем детстве лишился отца. Первоначальным воспитанием и учением обязан он был слепому старику – деду своему, по распоряжению которого обучался сначала в орловском уездном училище, а потом в гимназии. Окончив курс гимназии 15 лет, В. А. хотел поступить непосредственно в университет; но он принадлежал к податному сословию и не имел средств для существования. И вот 15-летний юноша, сгоравший от нетерпения вступить скорее в университетскую аудиторию, столкнулся снова, уже не в первый раз, с горьким испытанием на жизненном пути. Неудачи и испытания не подавляли, однако же, духа: они возбуждали только энергию в сердце молодого человека к дальнейшей борьбе. Два года он трудился в качестве учителя в частных домах, для того чтобы заработать себе право на существование и учение. В 1829 г. он получил, наконец, увольнительное свидетельство от орловского мещанского общества. И с небольшой суммой денег в кармане, заработанной тяжким двухлетним трудом, молодой человек поступил на медицинский факультет Московского университета. В 1833 г. В. А. получил звание лекаря, в 1834 – ветеринарного врача, в 1835 – медико-хирурга и, наконец, в 1841 был удостоен степени доктора медицины и хирургии.

Докторская диссертация В. A. Delithiasi обратила внимание на молодого ученого не только в России, но и за границей. Основная мысль диссертации внушена была В. А., во-первых, чрезвычайно частым заболеванием каменной болезнью в Москве, а во-вторых, замечательными успехами оперативного течения этой болезни в руках тогдашних представителей хирургии в Москве – Гильдебрандта, Рихтера, А. М. Альфонского и А. И. Поля. В. А. был оставлен при университете сначала в качестве помощника прозектора, а позднее в звании прозектора. Это положение было особенно благоприятно для дальнейшего научного развития В. А., потому что давало ему как будущему хирургу возможность заниматься основательно анатомией.

Первые литературные труды его ясно свидетельствуют, что он рано оценил выгоды своего положения и разумно воспользовался ими. Несколько лет сряду он занимался анатомией и производил опыты над животными; последние он первым стал производить в Московском университете.

В 1843 г. молодой доктор отправился за границу для дальнейшего изучения хирургии в иностранных университетах. Вернувшись на родину в 1846 г., В. А. занял место преподавателя хирургии в том же университете, в котором получил свое образование. Чтобы сделать более полезным и наглядным преподавание теоретической хирургии, молодой профессор производил хирургические опыты над животными, а для пояснения своих лекций составил особые таблицы с изображениями хирургических болезней, приготовлял патолого-анатомические препараты и слепки. Последние составляют памятники и собственность нашего университета. Но В. А. оставил и более научные памятники своей ученой и преподавательской деятельности – это литературные труды, напечатанные в разных периодических изданиях.

Вот они:

1) De anate tetrapode commentatio, Mosquae, 1840.

Подробное анатомическое описание уродства молодой утки: утка имела 4 ноги и представляла некоторые уклонения от нормы в строении костей таза, кишечного канала и мочеобразовательных путей. Написано по-латыни.

2) De lithiasi vesicae urinariae in genere el in specie de extractione calculi per sectionem perinaei, cum tab., Mosquae, 1841.

Диссертация читается с большим интересом и до сих пор. Также написана по-латыни.

3) Замечания об искусственном пути в желудок животных – в «Записках по части врачебных наук», С.-Петербург, 1843. То же было напечатано и по-французски.

Имея в виду случайный опыт природы над человеком в наблюдении Beaumon ta, В. А. стал производить искусственный свищ в желудок собак для более удобного изучения желудочного пищеварения. Он подробно описал способ производства операции, ничем почти не отличающийся от ныне употребляемого. Но что особенно замечательно – В. А. тогда уже высказал мысль о возможности образования такого искусственного пути в желудок у человека при развитии в пищеводе новообразований, суживающих просвет его.

4) Новый прибор для лечения перелома заднего отростка локтевой кости – в «Записках по части врачебных наук», С.-Петербург, 1843.

Испробовав в одном случае fracturae transversae olecrani безуспешное применение бинтовых повязок по способу Dupuytren’a, Cooper’а и Wanderburg’a, В. А. выпрямил конечность, сблизил отломки и, уложив конечность в особо заготовленный деревянный ящик, залил разведенным гипсом. Он тогда уже верно оценил достоинство гипса в неподвижных повязках. Тут же он выразил, что только благодаря абсолютной неподвижности отломка, достигнутой при помощи заливания конечности в гипс, удалось получить костную спайку. Обыкновенно же при переломах локтевого отростка получается спайка волокнистая.

5) О значении хирургии в кругу врачебных наук. «Военно-медицинский журнал», С.-Петербург, 1848.

6) Отрывок из воспоминаний путешественника: о Парижском ботаническом саде; об анатомических собраниях и искусственных препаратах; о медицинском исследовании. В журнале «Москвитянин», 1851 г.

7) О могуществе природы и спасательном соединении ее с хирургией при лечении болезней. «Московский врачебный журнал», 1851 г.

8) О подвздошной жировой грыже; о бродящей внутренней роже. «Московский врачебный журнал», 1851.

Описан у молодой 25-летней женщины слюнной камень левого стенонова протока. Камень громадных размеров представлял unicum: никогда еще не наблюдалось ничего подобного. Длина камня 1 1/8 вершка, ширина 7/8 вершка, а толщина 5/8 вершка. Покровы щеки были изъязвлены, и камень отчасти торчал из язвы.

По исследованиям проф. Лясковского, камень этот состоял из фосфорнокислой и углекислой извести преимущественно, но содержал также весьма ограниченное количество и некоторых других солей (железа и магнезии) со следами белковых веществ и жира.

Василий Александрович по образованию принадлежал тому периоду времени, когда преобладало влияние французской хирургии. Это заметно было, но только в том смысле, что он усвоил себе все, что представляла наилучшая французская хирургия, между прочим, и те систематичность, ясность и живость клинических картин болезней при сжатой и всегда доступной форме изложения, которыми до сих пор отличаются французские ученые. Но никогда не довольствовался В. А. ролью подражателя и слепого поклонника готовых образцов: крепкая северная его натура не поддавалась постороннему влиянию до обезличения. Он всегда оставался характером цельным и самобытным, с богатым запасом внутренних побуждений к самодеятельности. Молодой доктор рано уже начинает производить опыты на животных и делает это в то время, когда о рассечении живых животных никто еще не думал в Московском университете. Как профессор, едва вступив на кафедру, В. А. для большей наглядности в преподавании хирургии производит на глазах своих слушателей хирургические опыты над животными, приготовляет патолого-анатомические препараты, рисунки и слепки и все это делает для того, чтобы придать преподаванию характер наглядности и объективности. В. А. вступил на кафедру тогда, когда субъективный способ исследования больных в клинике был господствующим и лучшие умы того времени едва начинали указывать на преимущества и необходимость объективного метода.

Если представить себе все это, то нельзя не придать высокого значения тем приемам, которыми руководствовался В.А. уже в самом начале профессорской своей деятельности.

34 года преподавательской деятельности посвящено было покойным профессором Басовым Московскому университету, 34 поколения студентов прошли через его аудиторию. Смею думать, что все то, что высказано было мною о В. А., разделяется и всеми бывшими его учениками. Воздадим же признательную дань уважения памяти почтенного деятеля Московского университета: предлагаю почтить память В. А. вставанием с мест[1].

Мне остается представить программу, которой я намерен руководствоваться при изложении клинической хирургии. Идеальная постановка клинического преподавания должна бы состоять в том, чтобы вместо 50 кроватей предоставлено было в распоряжение преподавателя по крайней мере 300. Тогда представилась бы возможность подобрать болезненные случаи систематически по известным отделам хирургической патологии и излагать эти отделы по данным образцам болезней. Но эта желательная, идеальная постановка покамест неосуществима: мы должны ограничиваться 50 кроватями. Это возлагает на нас обязанность воспользоваться ими с наибольшей пользой для учащихся. По необходимости придется подбирать по преимуществу случаи, представляющиеся особенно поучительными, и избегать таких, которые, не представляя особого научного интереса, могут занимать клиническую кровать на долгое время. Для того, однако же, чтобы клиническое изучение имеющихся случаев получило значение по возможности законченного и округленного учения, мы предполагаем сопровождать клинические чтения еще особым систематическим курсом хирургических болезней по известным отделам. В предстоящем академическом году мы предполагаем изложить хирургические болезни головы, лица, шеи и кишечника.

Наглядность составляет непременное условие клинического преподавания. Ввиду этого мы должны развить нашу амбулаторную клинику, которая и будет служить дополнением клиники постоянных больных. Приходящие больные представляют нередко довольно однообразный материал, обусловливаемый бытовыми условиями, характером промышленности, ремесел, обыденных занятий. Но однообразие это только кажущееся, а возможность провести перед глазами слушателей в короткое сравнительно время много хирургических форм заболевания представляет могущественное образовательное средство. Мы предполагаем широко пользоваться и этим средством при клинических наших занятиях.

Дневник военно-полевого хирурга

Из наблюдений во время славянской войны 1876 года

После двухмесячного пребывания в Черногории во время Славянской войны 1876 г. Н. В. Склифосовский опубликовал свои впечатления. Первая статья вышла под названием «Из наблюдений во время Славянской войны 1876 г.» в «Военно-медицинском журнале», ч. CXXVII, кн. II, 1876, стр. 253–286

После двухмесячного почти пребывания в Черногории я имел возможность осмотреть на обратном пути в Россию и военно-полевые лазареты Сербии. Санитарное дело в Черногории предоставлено было нам вполне; почти то же самое было и в Сербии за немногими исключениями. Мы были полными хозяевами и имели возможность применить в широких размерах средства частной благотворительности русского общества. Едва ли повторится когда-нибудь подобная возможность. Частная помощь всегда будет занимать видное место во время войны, и обществу Красного Креста предстоит, без сомнения, постоянное расширение его деятельности. Трудно предвидеть пределы этой деятельности ввиду вводимой во всех государствах Европы всеобщей воинской повинности. В теснейшей кровной солидарности всех слоев общества с войском лежит мотив постоянного расширения деятельности Общества Красного Креста. Кроме Общества Красного Креста в деле санитарных учреждений Черногории и Сербии принимали участие и другие общества, о которых буду иметь возможность говорить в другом месте.

Каждая война последних десятилетий вносила богатый вклад в летописи науки; опыт каждой предшествовавшей войны отражался на врачебной деятельности последующей. Прогресс в этом отношении выразился всего более применением начал сберегательного лечения в военно-полевой хирургической практике. Применение этих начал стало возможным только благодаря введению в военно-полевую практику неподвижной повязки и строго сберегательных операций (resectiones), сокративших в значительной мере число ампутаций. Вслед за тем и старый вопрос о достоинствах ранней или поздней ампутации потерял значительную долю своего значения, потому что круг показаний для ампутации сильно сузился. Если вопросы дня – способы перевязывания ран – и не стали еще вполне достоянием военно-полевой хирургии, то нельзя не заметить отражения их на деятельности современного хирурга у постели раненого. Это отражение обнаружилось и в применении обеззараживающей повязки, гигроскопической ваты, заменяющей корпию, в лечении раны без всякой повязки, в применении струнной нити для перевязки артерий и пр. Наши хирурги имели за собой богатый опыт предшествовавших войн и рационально воспользовались плодами его. Мы вправе надеяться, что результаты врачебной деятельности во время настоящей войны будут не менее плодотворны, чем результаты предшествовавших войн; и во всяком случае, они внесут и свою долю вклада в летописи науки.

I. Транспорт раненых

Если я позволил себе прежде всего заговорить об этом вопросе, то сделал это ввиду громадной важности его для современных войн[2]. Никакая армия в наше время не решится выступить в поход, не снабдив себя хорошо организованными перевозными и переносными средствами, а главное – санитарными ротами. Постоянно совершенствуемое огнестрельное оружие и огромные массы сражающихся требуют таких больших жертв, что правильно организованное подавание первой помощи на поле сражения должно стоять на первом плане. Но, говоря о Черногории, нужно заметить прежде всего, что там мы действовали при исключительных условиях. Те строгие требования, которые естественны по отношению ко всякой европейской армии, не могут быть применены к армии черногорской. Армия черногорская не имеет санитарных рот: товарищи обязаны выносить из огня раненых. В Черногории считается большим несчастьем, если приходится покинуть раненых на произвол судьбы. Причина такого взгляда – господствующее среди народа убеждение, что раненому турки не дадут пощады; а может быть, она кроется и в рыцарском духе черногорца, считающего позорным обстоятельством оставление на произвол неприятеля павшего соратника. Такой обычай должен невыгодно отражаться на боевых силах маленького черногорского войска, которое ослабляется численно при вынесении из огня раненых[3]. Но если раненые и вынесены, то помощь им дается не тотчас, а спустя некоторое время после сражения. При таком способе ведения войны, который до сих пор практикуется в Черногории, не может быть и речи об организации правильной врачебной помощи в тылу армии. Внезапные и до невероятности быстрые переходы войска, драка врассыпную или преобладание в драке индивидуальных качеств над действием в стройной массе – все это исключает возможность устройства перевязочного пункта непосредственно за действующей армией. Врач, состоявший при особе князя, подавал иногда первую помощь раненым, но часто приходилось встречать в лазаретах следы помощи, оказанной на поле сражения народными врачами[4]. Врачебными познаниями обладает в Черногории род Личковичей. Познания их эмпирические, очень ограниченные, но во всяком случае выше познаний обыкновенного народного знахаря. Врачи Личковичи вырезывают пули, употребляют разные травы при лечении ран, зондируют даже раны и накладывают простые и неподвижные повязки. Неподвижные их повязки грубы (состоят из деревянных лубков), но накладываются так, что свидетельствуют о некоторых анатомических сведениях народного хирурга. Говорят, что врачи Личковичи производят даже трепанацию.

Как бы то ни было, редко попадал в лазарет раненый на другой день после ранения, обыкновенно же только на третий или даже на четвертый день. Таким образом, нам почти не приходилось наблюдать свежие ранения, непосредственно после нанесения их. При отсутствии сколько-нибудь сносных путей сообщения в Черногории невозможно было применение транспортных средств, употребляемых во время войны вообще. Транспорт раненых, получивших кое-какую повязку, а иногда и вовсе без повязки, производился следующим образом: легко раненные являлись в лазареты пешком или верхом. Лошадь, мул и осел служили для транспорта. Седла попадались редко; обыкновенно же вместо седла употреблялся деревянный каркас, набрасываемый на спину животного и служащий для прикрепления к нему перевозимых тяжестей. Все же тяжело раненные черногорцы, т. е. представлявшие переломы костей нижних конечностей, полостные раны груди и живота или тяжелые ранения черепа, переносились на руках. При этом употреблялись обыкновенные наши носилки[5] или местные черногорские. Для переноски одного тяжелораненого отряжалось 8 человек. До какой степени это могло расстраивать ряды войска, легко себе представить, приняв во внимание еще и то обстоятельство, что для транспорта раненого в Цеттинский лазарет требовалось не менее трех или четырех суток (считая путь вперед и обратно). Обе черногорские армии находились приблизительно в одинаковом расстоянии от Цеттинских лазаретов. Черногорские носилки заслуживают внимания. Они устраиваются ex tempore при представившейся надобности.

Для этого вырубаются две жерди длиной немного более сажени; они делаются обыкновенно из дубового дерева, потому что другого дерева в стране почти не существует. Жерди связываются несколькими поперечными прутьями так, что образуется род лестницы. Покрыв импровизированные носилки соломой или сеном, кладут у изголовья свернутую струку раненого (род пледа – непременная часть наряда всякого черногорца), а затем самого раненого. Получил ли он какую-нибудь повязку или нет, в том и другом случае его прикрепляют к носилкам, обвив все туловище и нижние конечности пасом (широкий пас, или пояс, есть также непременная часть наряда всякого черногорца). Такой пояс имеет длину в 10–12 аршин, иногда и более. Благодаря упругости жердей, прикрепленных к носилкам, раненый подвергается во время несения более или менее равномерным колебаниям, как в хорошем рессорном экипаже. Если эти незатейливые носилки порядочно сколочены, раненый чувствует себя на них несравненно лучше, чем на обыкновенных холщовых. Это зависит главным образом от упругости жердей и от фиксирования всего туловища. В некоторых случаях можно было убедиться, что подобные носилки ослабляли в значительной мере вред от недостатка неподвижной повязки. В 1871 г. я видел у фабриканта Фишера в Гейдельберге носилки, предназначенные для фиксирования всего туловища (при ранениях позвоночника, костей таза и пр.). Они представляют вдоль складывающийся матрац, состоящий из отдельных вальков. В каждый валек вделана деревянная шина длиной в человеческий рост. Раненый завертывается в этот матрац и стягивается ремнями при помощи пряжек. Такой матрац дорог. Он занимает много места в обозе. Я готов отдать в подобных случаях предпочтение черногорским носилкам, которые могут доставить большую неподвижность туловищу, чем складной матрац. Упругость жердей в носилках может значительно поднять достоинство этого существенно необходимого транспортного средства. Преимущественно такие упругие жерди следовало бы употреблять при переноске раненых в горной местности, не имеющей удовлетворительных путей сообщения.

Ни c.acolets, ни litieres не употреблялись в Черногории. Их у нас не было. Вероятно, тощие животные, бывшие в нашем распоряжении, и не выдержали бы тяжести двух человек при употреблении cacolets – пришлось бы добывать других, более сильных животных.

Отправляясь в Данилоград для принятия раненых в сражении близ Подгорицы 2-го августа, я взял с собой все необходимое для накладывания, между прочим, и неподвижных повязок. Мы накладывали гипсовые повязки и сухие шинные. Гипсорые повязки, наложенные на нижние конечности штанами с поясом вокруг таза увеличивали значительно тяжесть ноши; они легко ломались, особенно в тех случаях, когда раненый переносился в обыкновенных носилках и оставался в пути от полутора до двух суток. Вторые, т. е. сухие шинные, довольно хорошо удовлетворяли цели, хотя, разумеется, нельзя их сравнивать с гипсовыми. Покрыв член обильным слоем ваты, мы прилаживали 2 или 3 полосы луба, скрепленные марлевым крахмальным бинтом, который был предварительно смочен в воде. После высыхания бинта повязка делалась довольно прочной и довольно хорошо удерживала переломленный член. Пробовали мы применять и готовые проволочные или жестяные шины для транспорта раненых с переломами нижних конечностей. Такие шины составляют весьма хорошее средство при лечении сложных переломов в госпиталях; они годятся и для транспорта по железным дорогам или по воде. Но не советую употреблять их при транспорте раненых по дурным дорогам или на руках носильщиков. В такой шине невозможно достигнуть прочного фиксирования отломков; иногда же в ней смещаются отломки кости в большей мере, чем без всякой повязки.

Испытав разные способы, я пришел к заключению, что все-таки гипсовая повязка в огромном большинстве случаев и при нашем исключительном положении представлялась наиболее надежной. Имея, однако же, в виду указанное неудобство гипсовой повязки, сравнительную тяжесть ее и ломкость, я предложил употребить войлочную и думаю, что именно в Черногории или вообще в горной местности эта повязка составит весьма хорошее средство для фиксирования не только переломленных конечностей, но и костей туловища. Войлок, насыщенный спиртным раствором обыкновенного лака, требует почти суток для высыхания; раз окрепнув, он дает прочную и легкую неподвижную повязку. Нельзя оставлять раненого, предназначенного для транспорта в отдаленный лазарет, на перевязочном пункте до высыхания повязки. Но, наложив войлочную повязку, можно подкрепить ее несколькими лубочными шинами снаружи: во время пути повязка успеет окончательно окрепнуть, не потеряв своей формы. Жалею, что не имел возможности сам осуществить это предложение. Оно было, впрочем, принято всеми врачами в Черногории так сочувственно, что нашло применение, вероятно, при первой представившейся возможности. В тех же случаях, где не потребуется транспортировать раненого непосредственно, применение войлочной повязки в горной местности может представить огромные выгоды при всяком способе дальнейшего перемещения раненых[6].