Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2014

Институт практической психологии и психоанализа

Ежегодник по психотерапии и психоанализу

2014

Выпуск 11

Редактор серии К. В. Ягнюк

© Когито-Центр, 2015

© Институт практической психологии и психоанализа, 2015

Редакционный комитет

И. В. Бирюкова

М. В. Головкина

В. А. Зимин

В. К. Калиненко

М. Н. Слуцкая

Е.А. Спиркина

И. Ю. Хамитова

К. В. Ягнюк (ответственный редактор)

* * *

Теория и практика

Проблема выявления осложненного горевания в клинической практике

Т. В. Рябова

Каждый человек в своей жизни так или иначе сталкивается с переживанием утраты – гореванием. Вместе с тем велико разнообразие индивидуальных вариантов проживания этих трудных периодов жизни. При работе с конкретными клиентами, пережившими потерю, у психологов и психотерапевтов нередко возникает вопрос, насколько адаптивно протекает процесс горевания, каковы риски развития психических нарушений?

Давайте представим, например, 48-летнюю домохозяйку, которая после смерти супруга с трудом заставляет себя по утрам вставать с постели, одеваться, завтракать. Она не видит ни малейшего смысла в том, чтобы делать обычные ежедневные дела, общаться с друзьями, поэтому почти не выходит из дома и прервала контакты со многими знакомыми. У нее нет суицидальных мыслей, однако она ясно говорит о том, что жить ей незачем. Является ли реакция этой женщины на смерть супруга адаптивной, «нормальной» или выглядит преувеличенной, свидетельствующей о дезадаптации? Предположим, что прошло 4 месяца после смерти. Допустим также, что у женщины и ее мужа не было детей; в браке они состояли 24 года, из которых она ни одного дня не работала, посвятив себя ведению дома и заботам о муже; личных друзей нет – только общие с мужем знакомые. В данной ситуации, когда потеря случилась недавно и супруг являлся «проводником» женщины в социальную жизнь, ее реакция может показаться адекватной тяжести пережитой утраты. Теперь мысленно внесем в ситуацию коррективы: представим, что при той же симптоматике со времени смерти мужа прошло не 4 месяца, а 2 года, к тому же у нее была увлекательная работа, которую она теперь потеряла из-за нежелания выходить из дома, есть дети и внук, с которыми она также сократила контакты. Как можно ответить на наши вопросы в этом случае, адаптивно ли ее горевание?

Очевидно, что только по описанию симптомов (не выходит из дома, перестала общаться и т. д.) сложно сделать вывод о том, насколько тяжело состояние и неблагоприятен прогноз с точки зрения нарастания проблем. Для того чтобы более обоснованно отвечать на вопросы о тяжести и прогнозе, важно учитывать длительность состояния, интенсивность реакций, обстоятельства жизни, подробности утраты. В настоящей статье речь пойдет о том, какое горевание и почему принято считать «нормальным» («неосложненным») и в каких случаях его называют «осложненным», а также о том, как понять, с чем мы имеем дело.

Горевание – процесс приспособления человека к ситуации утраты, смерти близкого человека. В литературе, посвященной психологии горевания, оно рассматривается не столько как комплекс симптомов, сколько как процесс, имеющий закономерную динамику – начало, середину, завершение. Если в процессе горевания постепенно меняется состояние и поведение скорбящего и через некоторое время он возвращается к жизни, продуктивно включается в новые дела и глубокие отношения, то такое горевание принято называть «неосложненным», иногда – «завершенным», «разрешенным», «интегрированным», «нормальным». Горевание также может быть «осложненным», «незавершенным», если проявления горя чрезвычайно сильно выражены и/или имеют место сравнительно длительное время, приводят к социальной дезадаптации и усугубляющемуся страданию. Проблема диагностики осложненного горевания состоит в том, что, с одной стороны, трудно отделить его от медицинской патологии, прежде всего, депрессии, а с другой стороны, непросто провести границу между нормально протекающим, адекватным трагическому событию процессом и осложненным течением горевания. Если нормальное горевание – «завершенное», то как понять, нормальное ли оно, пока завершение еще не наступило?

Первые попытки описать картину нормального горевания состояли в том, чтобы описать комплекс часто встречающихся симптомов, возникающих и продолжающихся некоторое время после утраты. Классическим описанием распространенных симптомов горевания на ранних сроках утраты (т. н. «острого горевания») является описание, предложенное американским психологом немецкого происхождения Э. Линдеманном, которое он сделал на основе изучения реакций более 100 родственников людей, погибших при пожаре в развлекательном клубе в Бостоне (1944). К симптомам горевания на ранних сроках после утраты по Линдеманну относятся: соматические нарушения; фиксация на образе умершего; вина, связанная с умершим или с обстоятельствами его смерти; враждебные реакции по отношению к другим; неспособность функционировать прежним образом; проявления черт умершего в поведении горюющего (Линдеманн, 2006). Более подробно обычно встречающиеся симптомы острого горевания описал, разделив их по сферам проявления, американский психотерапевт Дж. Ворден. К проявлениям горевания в телесной сфере он отнес ощущение пустоты в желудке, напряжение («ком») в горле, напряжение («тяжесть») в области груди, сверхчувствительность к шумам, затруднение дыхания, мышечную слабость, недостаток энергии, сухость во рту. Проявления горевания в эмоциональной сфере: печаль, гнев, вина, тревога, одиночество, утомляемость, беспомощность, шок, тоска по умершему, освобождение, облегчение, опустошенность. Горевание в когнитивной сфере выражается в неверии в то, что произошло травмирующее событие, трудностях концентрации внимания, поглощенности мыслями об умершем, ощущении его присутствия, ощущении деперсонализации. В поведении реакция утраты обнаруживает себя нарушениями сна, расстройствами аппетита, рассеянным поведением, социальной изоляцией, избеганием напоминаний об умершем, «мысленным обращением к умершему», глубокими вздохами, сверхактивностью, плачем, посещением мест, связанных с умершим, ношением вещей, которые напоминают об умершем, бережным сохранением вещей, принадлежащих умершему (Worden, 2003).

Как сочетаются понятия «острое горевание», «неосложненное» и «осложненное горевание»? Как долго можно считать горе «острым», когда завершается острое горевание? Можно ли говорить об остром горевании как осложненном или неосложненном, уместны ли, применимы ли такие категории к гореванию на ранних сроках после утраты? Как определить, перетекает ли острое горевание в осложненное? Общая тенденция, отмечаемая в литературе, состоит в том, что те симптомы, которые на ранних сроках после утраты рассматриваются как обычные, не связанные с риском дальнейшей дезадаптации, с увеличением времени, прошедшего после потери, могут становиться признаками осложненного горевания. Так, например, бережное сохранение вещей, принадлежащих умершему, может быть «нормальным» (распространенным, не связанным с риском дальнейших нарушений психического здоровья) на ранних этапах горевания, но настораживать, если прошло более года после утраты (Worden, 2003). Кроме того, по интенсивности выраженности симптомов острого горевания иногда можно прогнозировать осложненное горевание в будущем. Некоторые авторы полагают, что можно говорить об осложнении горевания уже на ранних сроках утраты. Так, например, сам Линдеманн отмечает, что проявления горя могут возникать не только сразу после утраты, но также могут быть отложены во времени, или явным образом не проявляться или, наоборот, проявляться в чрезмерно подчеркнутом виде. Вместе с тем искаженные симптомы могут быть трансформированы с помощью специалиста в нормальную реакцию горя, сопровождающуюся разрешением. Американский психоаналитик, психотерапевт, В. Волкан описывает как патологию горевания случай «увязания в отрицании» на ранних сроках утраты (Волкан, Зинтл, 2007, с. 74). Молодой человек около 20 лет по имени Карл отрицал смерть своего деда. Понимая, что тело находится в гробу, он одновременно был убежден, что время от времени дедушка гулял по ферме. В течение нескольких недель, каждую ночь Карл ходил на могилу и сидел там до рассвета, в багажнике стоявшего рядом автомобиля он держал лопату, чтобы помочь, если дедушка захочет выбраться из могилы, откопать его. В процессе психотерапии отрицание Карла ослабло, а спустя некоторое время он сообщил о том, что симптомы больше не возникали. Таким образом, Линдеманн и Волкан отмечают, что осложненное горевание может иметь место на ранних сроках после утраты, причем иногда возможно такое развитие событий, при котором после оказанной специалистом помощи горевание продолжается нормально и завершается, отсутствуют основания считать его осложненным позже. С этой точки зрения, осложненное и пролонгированное горевание – не всегда одно и то же.

Поскольку опора только на описание симптомов при выявлении осложненного горевания не является надежной, важно обращать внимание на изменения горевания во времени, чтобы понимать, адаптивны ли эти изменения, – полезно знать динамику процесса и причины ее обусловливающие.

Чем обусловлена динамика процесса приспособления к ситуации утраты? Одним из первых (в 1917 г.) к описанию закономерностей процесса горевания обратился 3. Фрейд в работе «Печаль и меланхолия» (Фрейд, 1998). В этой работе он разработал такие важные понятия, как: «нормальный аффект печали», «меланхолия», «работа печали (горя)». Работа горя – перераспределение либидо, энергии, которая ранее была инвестирована в объект, ныне утраченный. Когда объект отсутствует, эту энергию необходимо переинвестировать, что сопровождается сопротивлением и душевной болью, поэтому затрачиваются время и силы, возникает переживание печали. Печаль нормальна при утрате любимого объекта. Меланхолия описана Фрейдом как вариант патологической реакции на утрату объекта. Меланхолия отличается более глубоким страданием, исчезновением интереса к внешнему миру, потерей способности любить, понижением самочувствия, а также снижением самооценки, ощущением обедненности собственного Я. Меланхолия возникает в случаях, когда связь с утраченным объектом несет в себе много бессознательного содержания, т. е. многое не открыто осознанию горюющего, ему трудно понять в полной мере, что именно он потерял. Меланхолия развивается в связи с амбивалентным отношением к объекту, нарциссической идентификацией с ним вместо установления привязанности. Меланхолия рассматривается здесь как обращение агрессии на себя в результате утраты объекта, к которому горюющий испытывал амбивалентные чувства.

Современные авторы отмечают, что то, что Фрейд описывал как патологию горевания – агрессия, глубокая удрученность страданием, плохое самочувствие, снижение самооценки, упреки в свой адрес и др., нередко встречается при утратах и может быть отнесено к проявлениям «нормального» горевания и что надо учитывать не только сами проявления, но и их интенсивность и длительность (Worden, 2003). Вместе с тем представления Фрейда о том, что работа горя имеет свою задачу и по ее достижении состояние горюющего облегчается, остаются актуальными.

Понимание переживания утраты как процесса, имеющего закономерную динамику, мы также находим и в теории привязанности английского ученого Дж. Боулби (Боулби, 2004). По его представлениям, привязанность – биологически обусловленная связь между материнской особью и детенышем, обеспечивающая сонастройку матери и ребенка друг на друга. Эта связь регулирует взаимодействие матери и ребенка в ситуации стресса. Эволюционный смысл существования привязанности – в поддержании близости к материнской фигуре. Возникновение этой связи имеет биологические предпосылки, в первый год жизни она развивается и проявляется в так называемом поведении привязанности – в том, как ведет себя ребенок, когда нуждается в восстановлении безопасности. У всех детей есть привязанность к матери, но степень их уверенности в безопасности материнской фигуры различна. На основе опыта взаимодействия с матерью у ребенка складывается система ожиданий того, насколько мать доступна в ситуации стресса, как она откликается на его нужды. Эти ожидания («ментальная модель привязанности») определяют поведение ребенка в ситуациях, когда он нуждается в защите и заботе, – у детей с различными ожиданиями наблюдаются различные типы поведения («тип поведения привязанности»). Если мать недостаточно чутка к потребностям ребенка, то вероятно развитие у него ожиданий, что мать не обеспечит должной безопасности, поэтому складываются соответствующие типы поведения привязанности, при которых ребенок не ищет материнской фигуры или даже отвергает ее вопреки острой потребности в ее присутствии (Диксон, 2007).

В дикой природе потерять контакт с семейной группой чрезвычайно опасно, в особенности для детенышей. Поэтому в интересах как индивидуальной безопасности, так и воспроизводства видов образовались сильные связи, объединяющие членов семьи. На разлуку или угрозу разлуки в природе члены семьи реагируют автоматическим усилием по восстановлению семьи, в особенности в отношении члена, к которому испытывается наиболее тесная привязанность (Боулби, 2004). Боулби предполагает, что побуждения к возвращению назад потерянных лиц и брань в их адрес являются откликами организма, которые биологически обусловлены и приводятся в действие автоматически в ответ на любые утраты, без различия между теми из них, которые реально обратимы, и теми, сравнительно редкими, которые не восстановимы. По мнению Боулби, это объясняет, почему человек, потерявший близкого, обычно испытывает непреодолимое побуждение вернуть его и укоряет умершего, даже сознавая, что такой упрек неразумен.

Хотя поведение привязанности проявляется особенно сильно в детстве, когда оно направлено на родителей, оно продолжает оставаться активным во взрослой жизни и обычно направлено на какую-либо важную фигуру. В этой теории поведение привязанности рассматривается нормальной и здоровой эволюционно обусловленной частью организации человека. Поведение привязанности актуализируется всегда, когда человек (ребенок или взрослый) болен или испытывает трудности, и обнаруживается с большой интенсивностью, когда он напуган или не может найти фигуру привязанности. В психологии горевания отмечается, что сложившиеся в детстве «небезопасные» ожидания и типы привязанности могут стать факторами, осложняющими горевание не только в детском, но в зрелом возрасте.

В русле подхода Боулби на основании исследования К. Паркса, были выделены четыре фазы горевания у вдов. Первоначально, выделяя стадии горевания, Боулби опирался на наблюдения за поведением здоровых детей на втором и третьем году жизни, временно разлученных с матерью (находящихся в больнице или яслях); были выделены три фазы: протеста, отчаяния и отчуждения, которые сопровождались эмоциональными и поведенческими, специфическими для каждой фазы, реакциями. Информация о горевании у взрослых была получена от 24 вдов в возрасте от 26 до 65 лет в течение года, последовавшего за смертью мужа. С каждой вдовой было проведено не менее пяти длительных клинических бесед через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после утраты мужа. Первая фаза – фаза оцепенения, продолжительностью от нескольких часов до недели, оцепенение может перемежаться взрывами крайне интенсивного страдания и/ или гнева. Вторая – фаза острой тоски и поиска утраченной фигуры, продолжающаяся в норме несколько месяцев. Во время этой фазы траура человек, потерявший своего близкого, охвачен побуждением искать и вернуть утраченное лицо. Иногда человек осознает такое свое побуждение, хотя часто и не осознает, иногда принимает его, иногда оценивает как неразумное. К возможным проявлениям поиска утраченной фигуры относят: беспокойное движение туда-сюда и разглядывание окружающей среды; интенсивное думание об утраченном лице; предрасположенность воспринимать и обращать внимание на любые стимулы, которые наводят на мысль о присутствии данного лица, игнорирование любых других стимулов, не относящихся к этой цели; направленность внимания на те части окружающей среды, где может находиться данное лицо; обращение к утраченному лицу (называние по его имени). Гнев был очевиден, по крайней мере эпизодически, у восемнадцати вдов. Наступление третьей фазы – дезорганизации и отчаяния – означает, что горюющий понимает: поиски не увенчались успехом, фигура привязанности отсутствует в окружении. Четвертая фаза – реорганизации – сообразуется с утратой фигуры привязанности: жизнь организуется с учетом того, что объект недоступен.

Боулби отмечает, что трудно определить, что такое нормальное горевание, сколько времени оно может продолжаться. Многие вдовы в исследовании Паркса в конце первого года не были «в порядке». Однако, по-видимому, важное условие здорового горевания – это способность, возможность выражать свои чувства. Она может быть связана с наличием поддерживающего слушателя и детским опытом, в том числе опытом утрат.

В целом, подводя итог рассмотрению процесса горевания в свете теории привязанности, можно отметить, что наиболее интенсивные аффекты, вызываемые утратой, связаны со страхом покинутости, который актуализирует тоску по утраченной фигуре и гнев по поводу того, что ее нельзя найти. Гнев при этом может быть адресован тем, кто, по мнению горюющего, несет ответственность за утрату, за препятствия в воссоединении.

Одна из самых известных моделей горевания как стадиального процесса принадлежит Э. Кюблер-Росс, американскому психологу швейцарского происхождения, создательнице концепции психологической помощи умирающим больным (Кюблер-Росс, 2001). Ее взгляд основан на материале многолетнего междисциплинарного семинара, проводимого в соматической клинике в Чикаго. В нем принимали участие психологи, священники, врачи и медсестры. Участники семинара смотрели и слушали беседу исследовательницы с пациентом за зеркалом Гезелла и затем обменивались своими впечатлениями от услышанного. Цель семинара первоначально состояла в изучении смерти как самого глубокого кризиса в жизни человека. По мере общения с умирающими выделилась насущная практическая потребность – понять, как можно помочь умирающим людям, в чем именно эта помощь может состоять, а также научиться лучше понимать и принимать отношение к смерти, существующее у разных специалистов помогающих профессий и пациентов.

На основании более чем двухсот бесед были выявлены пять стадий горевания в случае так называемого предвосхищаемого (прогнозируемого в близком будущем) горя. Первая стадия – отрицание. Ее девиз: «Нет, только не я, со мной такого случиться не может!». Отрицание в полной или частичной форме было присуще почти всем пациентам не только на первых стадиях болезни, но и позже; проявляется оно время от времени. Отрицание играет роль своеобразной передышки, смягчающей неожиданное потрясение. В «отрицании» дольше задерживались те пациенты, которые узнавали о своем диагнозе неожиданно, в резкой манере, от человека, которого плохо знали. Иными словами, «нормальное» защищающее на некоторое время отрицание превращалось в более затяжное и масштабное в условиях нещадящей коммуникации с пациентом.

Вторая стадия – гнев, ее девиз: «Почему именно я?!». Когда пациент уже не в силах отрицать очевидное, его начинают переполнять ярость, раздражение, зависть и негодование. Возникает следующий логичный вопрос: «Почему именно я?». Гнев кажется естественной реакцией на ситуацию, когда внезапно прерывается прежний образ жизни человека. Возмущение пациента распространяется нередко на близких, врачей, медсестер, и может быть для окружающих неожиданным. Кюблер-Росс отмечает, что наиболее сильно гнев проявляется в ситуации, когда пациент вынужден бороться за внимание к себе со стороны персонала, испытывая нехватку уважения и понимания, как бы говоря: «Я еще жив, не забывайте об этом. Вы слышите? Я еще не умер!».

Третья стадия называется «торги» или «сделка» – это попытка отсрочить неизбежное. Девизы третьей стадии: «Если только я смогу сделать это… быть хорошим… то я буду жить», «Мне бы только дожить до… (внука, свадьбы, весны…), а там подумаем о смерти». По мнению Кюблер-Росс, сначала мы отрицаем очевидное, затем обижаемся и гневаемся на окружающих и Бога за то, что он допустил несчастье, а затем приходим к мысли, что, если гнев оказался бесполезным, возможно, удастся договориться с Богом. Какова цель таких «односторонних» переговоров с высшей силой? Отсрочить, отложить неизбежное столкновение со смертью. Либо сделка состоит в том, что умирающий обещает быть хорошим, и тогда от Бога ожидается, что смерть отодвинется, перестанет угрожать, либо – в том, что умирающий определяет некоторое событие, дату, «окончательную черту», после которой «согласился бы» подумать о неизбежном, а от Бога ожидает, что до этого времени тот не будет его «беспокоить» напоминаниями о смерти. Иногда содержание сделки может раскрывать сильные, неочевидные для сознания переживания пациента. Кюблер-Росс приводит пример такой ситуации. Пациент решает посвятить себя служению Богу, из беседы с пациентом становится ясно, что этот обет в большей мере связан с иррациональным мучительным чувством вины, чем с религиозностью и верой.

Четвертая стадия – депрессия, тоска. На смену оцепенению или гневу приходит ощущение огромной будущей потери. Реальное содержание и личностный смысл потери для каждого свой: потеря независимости, физической привлекательности, эмоциональных связей, материальных средств, привычного уклада жизни. Кюблер-Росс предлагает различать две формы депрессии, две ее стороны. Одну можно назвать обращенной в прошлое, реактивной. Это оплакивание произошедших несчастий. Другая – «подготовительная» – направлена в будущее, предвосхищает потерю. Позволение выразить скорбь, присутствие рядом без постоянных попыток утешить может принести человеку на этой стадии облегчение.

Если в распоряжении пациента достаточно много времени (т. е. речь не идет о внезапной и неожиданной смерти) и ему помогают преодолеть описанные выше этапы, он достигнет пятой стадии – принятия, когда депрессия и гнев отступают, когда чувства высказаны и выплаканы. Состояние, характеризующее эту стадию, Кюблер-Росс называет смирением, успокоением. Пациент уже выплеснул все прежние чувства – зависть к здоровым людям и раздражение теми, чей конец наступит еще не скоро. Он перестал оплакивать неминуемую утрату любимых людей и вещей и теперь начинает размышлять о грядущей смерти с определенной долей спокойного ожидания. Нередко пациент ощущает усталость, физическую слабость, эмоциональное отдаление от родных. Одними пациентами заключительное смирение достигается без посторонней помощи, другие же нуждаются в сопровождении (на отдельных или на всех этапах) – для того, чтобы умереть спокойно и с достоинством.

Несмотря на стадиальность модели, ее автор отмечает, что стадии могут пересекаться, они не просто сменяют друг друга, но перекрываются и некоторое время сосуществуют. На процесс протекания этих стадий также оказывает влияние отношение окружающих – персонала, семьи, их понимание происходящих с пациентом процессов и готовность воспринимать его потребности.

Одной из самых применяемых в практике психологического консультирования и психотерапии горевания является модель современного американского психотерапевта Дж. Вордена, впервые изложенная в книге «Консультирование горя и терапия горя», вышедшей в 1983 г. и выдержавшей несколько переизданий. На русский язык эта книга, к сожалению, еще не переведена. Отдавая должное стадиальным моделям горевания, Ворден отмечает, что они редко оказываются соответствующими реальности, а логика рассуждения стадиальных моделей может приводить к восприятию горюющего как пассивного индивида, который «протаскивается» силой самого естественного процесса сквозь стадии, при этом испаряется идея собственной активности человека, переживающего трудное время (Worden, 2003).

Согласно Вордену, процесс горевания целесообразно рассматривать как процесс решения психологических задач. Когда задачи решены, можно говорить о том, что человек завершил горевание. В модели Вордена предполагается некоторая последовательность задач, но автор специально оговаривает, что их решение не обязательно должно строго следовать этой последовательности.

Первая задача – «принятие реальности и необратимости потери», постепенное преодоление отрицания. В процессе решения этой задачи человек продвигается от убеждения, что «такого с ним не могло случиться» к постепенному интеллектуальному и эмоциональному принятию того факта, что травмирующее событие действительно произошло и умерший больше никогда не вернется. О нерешеннности первой задачи могут свидетельствовать: 1) отрицание самого факта потери; 2) отрицание значимости потери; 3) отрицание ее необратимости.