Полная версия
Современные представления о психической норме и патологии: Психологический, клинический и социальный аспекты
При применении среднестатистического или частотного подхода в категорию патологии попадают не только слабоумные, но и гениальные, талантливые личности, которых в популяции также мало. Статистическая норма отвергает не только патологическую, но и творческую личность. Обсуждая этот вопрос, В. Н. Мясищев, в частности, упоминает о книге Ф. Крауза «Общая и специальная патология личности» (1919), в которой понятие среднего человека рассматривается как «статистическая фикция». Тем не менее, в научных исследованиях статистическая норма применяется наиболее часто.
Идеологический подход предлагает другое направление в разработке понятия нормы. Нормой считается некоторый идеальный образец состояния человека, к которому должны стремиться все люди. Проблема нормы-норматива, как отмечают Н. В. Репина, Д. В. Воронцов и И. И. Юматова (2003), «связана с проблемой выбора нормативной группы – людей, чья жизнедеятельность выступает в качестве стандарта. В зависимости от того, кого наделенные властью специалисты включают в нормативную группу, устанавливаются различные границы нормы» (Репина и др., 2003).
Применение идеологического подхода к определению нормы неизбежно приобретает политический характер, поскольку критерием оценки оказывается позиция отдельной группы людей (Репина и др., 2003).
Все большее распространение в психологии и психиатрии в настоящее время получает феноменологический подход, использующий в диагностике принципы понимающей, а не объясняющей психологии. В соответствии с феноменологическим подходом, за одним и тем же переживанием может скрываться как психологически понятный феномен-признак, так и психопатологический симптом. С этой точки зрения, не существует однозначно патологических психических переживаний; каждое из них может относиться как к нормальным, так и к анормальным. Механизмы, лежащие в основе «анормального», недоступны нашему познанию (Ясперс, 1997). Данные, полученные с помощью феноменологического подхода, часто не могут быть формализованы.
В число норм-нормативов включаются также индивидуальные нормы. Индивидуальная норма предполагает сравнение состояния человека не с другими людьми, а с состоянием, в котором человек обычно пребывал раньше и которое соответствует его личным установкам, ценностям, возможностям и обстоятельствам жизни. Индивидуальная норма есть идеальное, с точки зрения индивида, а не доминирующей социальной группы или ближайшего окружения состояние. Так, В. Е. Каган отмечает, что индивидуальная норма, по существу, есть индивидуальная мера отклонения от физиологической, статистической и идеальной норм, свойственных данному конкретному человеку. М. Перре, У. Бауман отмечают, что «когда состояние человека оценивают как „больше не являющимся нормальным“, то, как правило, за основу берут его собственную субъективную норму» (Клиническая психология, 2002). Индивидуальная норма имеет особенно большое значение на практике и может использоваться для оценки изменения психического состояния пациента под воздействием заболевания или проводимой терапии.
В медицинской психологии оценка соответствия норме проводится в отношении когнитивных, эмоциональных, мотивационно-волевых компонентов психических явлений. Существует традиция выявления эмоциональных «факторов риска» для возникновения пограничной нервно-психической патологии (Брайт, Джонс, 2003). Интенсивные переживания страха и тревоги, враждебности и агрессивности, депрессии и печали могут сопровождать самые различные патологические процессы. Наиболее часто у пациентов психиатрических и соматических клиник возникают переживания тревоги, депрессии и враждебности, объединенные термином «негативная аффективность», т. е. склонность испытывать отрицательные эмоции и создавать негативную «Я-концепцию» (Watson, Clark, 1984).
ГипотезаИндивидуальная норма, в соответствии с разрабатываемой нами гипотезой, может определяться не среднестатистическим уровнем тревоги, депрессии, враждебности, а соотношением всех компонентов негативной аффективности на уровне состояний и свойств личности. Значимым для прогнозирования дезадаптации под воздействием стресса является не уровень тревоги сам по себе, а соотношение тревожности как свойства личности, обеспеченной соответствующими физиологическими ресурсами, и тревоги как состояния. Аналогично соотношение агрессивности как свойства личности и враждебности как состояния, а также депрессивности как свойства личности (пессимизма) и депрессии как состояния может использоваться для оценки индивидуальной нормы реакции на стресс (Соловьева, Николаев, 2008).
Гипотеза проверялась экспериментально в диссертационных исследованиях В. А. Ишиновой, Т. В. Михайловой, М. В. Денисенко.
Так, экспериментальные исследования, проведенные под нашим руководством Т. В. Михайловой на больных хронической сердечной недостаточностью в стадиях компенсации и декомпенсации (130 больных, мужчин и женщин в возрасте 49–57 лет) показали, что относительный баланс между тревожностью как свойством личности и тревогой как состоянием соответствовал компенсации, а нарушение баланса – декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Исследование эмоциональной сферы проводилось с использованием опросника Спилбергера-Ханина, методики Басса-Дарки, шкалы Зунга, STAXI. Для всех компонентов негативной эффективности были введены:
– положительный эмоциональный баланс, при котором показатель свойства личности (тревожности) был больше показателя состояния (тревоги);
– отрицательный эмоциональный баланс, когда показатель свойства личности (тревожности) оказался меньше показателя состояния (тревоги).
В соответствии с полученными в исследовании результатами, «отрицательный баланс» между тревожностью как личностным свойством и тревогой как его реализацией на уровне состояния положительно коррелировал с такими клиническими характеристиками декомпенсированных больных ХСН, как стенокардия III–IV функциональных классов (р<0,01), наличие аритмий (р<0,01), артериальная гипертензия III степени (р<0,01), выраженное нарушение толерантности к физическим нагрузкам (р<0,01), гиперхолестеринемия (р<0,01) и гиперфибриногенемия (р<0,01). Соотношение между тревожностью как свойством личности и ее реализацией на уровне психического состояния в виде тревоги оказалось более значимым для прогнозирования декомпенсации хронической сердечной недостаточности, чем просто уровень тревожности или уровень тревоги (Михайлова, 2006). Аналогичным образом «отрицательный баланс» между агрессивностью как личностным свойством и враждебностью как его реализацией на уровне состояния положительно коррелировал со всеми клиническими характеристиками декомпенсированных больных ХСН: стенокардия III–IV функциональных классов (р<0,01), наличие аритмий (р<0,01), артериальная гипертензия III степени (р<0,01), нарушение толерантности к физическим нагрузкам (р<0,01), гиперхолестеринемия и гиперфибриногенемия (р<0,01) (Михайлова, 2006).
В рамках диссертационного исследования В. А. Ишиновой, проведенного под нашим руководством, было обследовано 39 чел. с соматоформными расстройствами и 30 чел. контрольной группы, не имеющих соматических и невротических жалоб. Эмоциональные состояния изучались при помощи шкалы самооценки Спилбергера-Ханина, опросника депрессивности Бека и опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R. В соответствии с полученными в исследовании результатами, высокие уровни всех компонентов негативной аффективности сопровождались выраженной болевой симптоматикой психогенного характера. При определении эмоционального баланса как соотношения компонентов негативной аффективности на уровне состояний и свойств личности были получены достоверно более низкие показатели в контрольной группе, чем у пациентов с соматоформными расстройствами (р<0,01). Показатель эмоционального баланса отрицательно коррелировал с показателем боли (– 0,305, р = 0,050): увеличение показателя эмоционального баланса сопровождалось уменьшением интенсивности болевых ощущений.
В процессе психотерапевтического воздействия отмечалось достоверное (р< 0,001) снижение уровней тревожности, депрессивности и враждебности. Практически у всех пациентов с соматоформными расстройствами под воздействием психотерапии происходила нормализация психофизиологического состояния, что сопровождалось снижением уровня негативной аффективности, усилением толерантности к стрессу и восстановлением процессов адаптации. Значения эмоционального баланса по всем показателям негативной аффективности соответствовали показателям, полученным в контрольной группе. Таким образом, было показано, что эмоциональный баланс может применяться как один из показателей восстановления адаптационных процессов при оценке эффективности психотерапии.
ВыводыПроведенные предварительные исследования позволяют высказать положение о том, что эмоциональный баланс между компонентами негативной аффективности как соотношение между устойчивыми психофизиологическими характеристиками личности и текущими ответами на стрессовые воздействия определяют индивидуальную норму реакции.
Было предпринято исследование индивидуальной нормы у здоровых, в котором сравнивался уровень тревожности и тревоги, агрессивности и агрессии, депрессивности (пессимизма) и депрессии в нейтральной социальной ситуации и в ситуации эмоционального стресса. В качестве модели эмоционального стресса использовалась ситуация экзамена. Результаты обследования представлены в диссертации М. В. Денисенко, выполненной под руководством В. И. Николаева при нашем консультировании (Денисенко, 2011). В исследовании участвовало 306 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте от 19 до 26 лет, которые были подвергнуты тестированию основных психологических свойств личности в условиях физиологического и психологического комфорта. Уровень тревожности оценивали по методике Спилбергера-Ханина; уровень депрессии определяли по методике В. Зунга; исследование агрессивности проводили с помощью опросника Ч. Спилбергера. Оценивалась системная гемодинамика, вариабельность сердечного ритма. Психофизиологические методы исследования включали также вычисление индекса функциональных изменений и определение уровня испытываемого стресса. Для оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности использовали вегетативный индекс Кердо. Силу нервной системы определяли с помощью теппинг-теста. Проводились биохимические анализы.
По данным проведенного исследования, в ситуации эмоционального стресса наибольшие изменения гемодинамики и наивысшее напряжение регуляторных систем были выявлены среди испытуемых с «отрицательным» эмоциональным балансом. Так, поддержание МОК в период эмоционального стресса происходило за счет увеличения ЧСС при снижении УОК до 61,1±0,71 мл при 72,8±0,25 мл в фоновом состоянии (р<0,05). Активация симпатического звена регуляции также была наибольшей в группе индивидов с «отрицательным» эмоциональным балансом, индекс напряжения (ИН) составил 255,6±0,81 у.е. (р<0,05). Уровень функционирования организма расценивался как напряжение механизмов адаптации (индекс функциональных изменений (ИФИ) = 2,67±0,52 балла, р<0,05), значение показателя активности регуляторных систем (ПАРС) (4,9±0,72 у. е., р<0,05) характеризовало переход «выраженного» в «резко выраженное функциональное напряжение» (Кармин, 2003). По данным исследования, «отрицательный эмоциональный баланс» отражал напряжение механизмов адаптации в период стресса: нарушения гемодинамики, регуляции деятельности сердечнососудистой системы, функции тиреоидной системы. Нарастание признаков дезадаптации в период эмоционального стресса отмечалось только у лиц, имеющих «отрицательный» эмоциональный баланс.
ЗаключениеПолученные в экспериментально-психологических исследованиях результаты позволяют говорить о том, что эмоциональный баланс в отношении компонентов негативной аффективности, отражающий «психофизиологическую цену» индивидуальной реакции на стресс, может использоваться в качестве критерия индивидуальной нормы реакции как больных, так и здоровых.
ЛитератураБрайт Дж., Джонс Ф. Стресс: Теории, исследования, мифы. СПб.: Прайм-Еврознак, 2003.
Ганнушкин П. Б. Постановка вопроса о границах душевного здоровья // Ганнушкин П. Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964. С. 97–108.
Денисенко М. Д. Формирование адаптивной реакции у людей с разным типом гемодинамики и эмоциональным балансом в условиях эмоционального стресса // Профилактическая и клиническая медицина. СПб., 2011. № 2. Т. 2 (39). С. 359.
Кармин А. С. Психология и культура: Предисловие / Под ред. Д. Мацумото. СПб.: Питер, 2003.
Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. СПб.: Питер, 2002.
Михайлова Т. В. Психологические факторы в декомпенсации хронической сердечной недостаточности: Автореф. дис… канд. психол. наук. СПб., 2006.
Овсянико-Куликовский Д. Н. Вопросы психологии творчества. СПб., 1902. Т. 1–2.
Психология и культура / Под ред. Д. Мацумото. СПб.: Питер, 2003.
Репина Н. В., Воронцов Д. В., Юматова И. И. Основы клинической психологии. Ростов-н-Д: Феникс, 2003.
Соловьева С. Л., Николаев В. И. Эмоциональный баланс как критерий индивидуальной нормы реакции // Психосоматическая медицина-2008: Сборник материалов. III международный конгресс. СПб.: Человек, 2008. С. 79–80.
Ясперс К. Общая психопатология. М., 1997.
Watson D., Clark L. E. Negative affectivity // Journal of Psychosomatic Research. 1984. № 51. P. 577–587.
Комбинированный критерий для оценки состояния психического здоровья
Н. Л. Белопольская
Московский институт психоанализа
Проблема психической нормыПри оценке психического развития и здоровья ребенка и взрослого человека перед специалистами всегда встает вопрос о нормативности индивидуума. При этом нормативность, конечно же, оценивается как с клинической, так и с социальной, и с психологической точек зрения.
В последнее время, когда происходит много изменений в образе жизни людей, а информационная и эмоциональная нагрузка все возрастает, понятие психической нормы, представления о границах психической нормы и патологии становятся все актуальней для специалистов в области психологии и психиатрии.
Критерии нормативностиЕще в 1998 г. во введении к хрестоматии по патопсихологии нами были сформулированы критерии, позволяющие клиническому психологу диагностировать психическую норму и патологию (Белопольская, 1998). Также в предисловии обсуждался вопрос об относительности понятия «психическая норма». Предложенные критерии были выделены нами эмпирически на основе большого количества патопсихологических исследований и консультирования детей, подростков и взрослых с различными проблемами психического развития и здоровья.
В итоге мы предложили три частных критерия, позволявших нам различать нормальное и аномальное психическое состояние: адекватность, критичность и продуктивность.
Мы указывали на то, что, опираясь на эти критерии, конечно, нельзя поставить диагноз и сделать вывод о наличии конкретного заболевания, однако можно говорить об отклонении в психическом состоянии человека.
В течение последующих лет мы пользовались этими критериями в диагностической практике и собрали большое количество примеров, ярко демонстрирующих их пригодность для общей ориентировки в вопросе нормы – психопатологии.
Как известно, в психологии принято достаточно строго разграничивать психическую нормальность и аномальность. Например, разграничение нормы и патологии производится по критерию наличия или отсутствия психического заболевания или по критерию соответствия или несоответствия поведения человека общепринятым нормам и правилам.
С. А. Капустин (Капустин, 2014) предлагает новый критерий нормальной и аномальной личности, а именно, экзистенциональный критерий. По мнению С. А. Капустина, этот критерий содержится в работах Э. Фрома, 3. Фрейда, А. Адлера, К. Юнга, К. Роджерса и В. Франкла в неявном виде.
Анализируя экзистенциальный критерий нормальной и аномальной личности по работам Э. Фрома, С. А. Капустин пишет о том, что Э. Фром считает нормальной личностью продуктивную личность, а аномальной личностью – личность непродуктивную. При этом понимание Э. Фромом продуктивной личности абсолютно отличается от традиционно принятого представления в психиатрии, где нормальный, т. е. психически здоровый человек – это человек, работающий, социально адаптированный и способный создать свою семью.
Таким образом, можно говорить о том, что при разграничении нормы и патологии психологи в основном используют какой-либо один критерий.
В соответствии с результатами наших исследований, мы предлагаем для разграничения психической нормы и патологии комбинированный критерий, включающий в себя три частных критерия, содержание которых и степень их выраженности помогает психологу оценить вероятность и степень тяжести психического заболевания.
Первый из этих критериев: адекватность-неадекватность. Неадекватность может проявляться в мимике, жестах, высказываниях, поступках, поведении человека в целом и иметь разную степень выраженности. Приведем пример ярко выраженного случая проявления неадекватности: молодой человек выгнал из дома свою мать за то, что она купила макароны «не той длины». Молодой человек утверждал, что вкус макарон зависит от их длины, а мать виновата в своем непонимании этого факта, поэтому ей необходимо подумать на воздухе о своем проступке.
Рис. 1. Оценка нормы и патологии по единичному критерию.
Второй критерий – критичность-некритичность. Критичность у психически больных людей может быть снижена или вовсе отсутствовать по отношению к своим поступкам, высказываниям, внешности, поведению. Так, молодой человек, выгнавший мать из дома из-за макарон, в беседе с психологом утверждал, что вкус макарон зависит от их длины. Он рассказал, как нужно измерять макароны и чем лучше пользоваться для их измерения, отвергнув все возражения психолога по этому вопросу.
Иногда мы можем видеть у человека проявление неадекватности, однако он способен воспринимать другую точку зрения и может дать объяснение своему неадекватному поведению или поступку.
В других случаях мы видим сочетание неадекватности и некритичности. При патологических состояниях они могут проявляться очень остро. Молодой муж разложил в квартире костер и сжег всю одежду своей жены, чтобы «она не гуляла, не изменяла ему». На вопрос психолога: почему он устроил костер в квартире на полу, мужчина ответил, что «лес находится далеко от дома, а у жены много одежды и сразу всю одежду ему было бы не унести».
Третий критерий – продуктивность-непродуктивность деятельности. В некоторых случаях неадекватность и некритичность могут быть замаскированы различными, на первый взгляд, убедительными объяснениями человека. Люди могут рассказывать о поиске себя, своего творческого пути. Конкретная деятельность подменяется разговорами, бесконечным планированием, обещаниями начать работать или учиться в ближайшее время. Так, девушка студентка-первокурсница объявила матери о том, что недовольна своим выбором вуза и будущей профессии и хочет прекратить обучение для поиска более интересного профиля обучения. Мать, согласившись, ждала решения дочери около года. Не дождавшись, она предложила дочери устроить ее к себе на работу курьером. В назначенный день девушка не приехала в отдел кадров, где ее ждали мать и сотрудник отдела персонала. Когда мать позвонила домой, дочь оказалась дома и объяснила матери, что не может приехать устраиваться на работу, так как «по телевизору показывают ее любимый фильм „Приключения Буратино“». Из последующей беседы с матерью девушки удалось выяснить, что в последнее время она, сидя дома, ничем не занималась, ни с кем не общалась и была, по сути, совершенно бездеятельна. Ее непродуктивность мать не замечала, пока не проявились другие критерии: неадекватность и некритичность.
Комбинированный критерий для разграничения психической нормы и патологииТаблица 1Комбинированный критерий для определения принадлежности субъекта к психической норме или патологии
По результатам наших исследований, наличие одного из перечисленных критериев может служить основой для профессионального психологического наблюдения за человеком и возможного предупреждения развития психического заболевания. Наличие двух (любых) критериев характерно, как правило, для пограничного состояния психического здоровья.
Выявление трех критериев отграничения психической нормы от патологии свойственно, преимущественно, людям, имеющим психические заболевания.
Считаем необходимым заметить, что неадекватность и некритичность встречаются порознь или вместе при наличии у человека продуктивной деятельности. Так, одаренный или даже талантливый человек, безусловно, продуктивная личность может проявлять неадекватность и некритичность. В этом случае, в соответствии с нашим способом анализа, он может иметь нарушение психического здоровья в области пограничной патологии. С другой стороны, пока мы не встречали людей непродуктивных, но при этом адекватных и критичных.
ЛитератураКапустин С. А. Критерии нормальной и аномальной личности в психотерапии и психологическом консультировании. М.: Когито-Центр, 2014.
Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н. Л. Белопольская. М.: Изд-во УРАО, 1998.
Научные и обыденные представления о психической «норме и патологии»
А. В. Якушенко
Московский городской психолого-педагогический университет
В научной литературе справедливо отмечается, что понятие «норма», особенно «психическая норма», является проблемой, трудной для определения (Неплох, 1991). Содержание понятий дихотомии «норма-патология» разнится в зависимости от исторических, культурных, политических, социальных и целого ряда иных факторов. И в современном психологическом и психиатрическом знании существует палитра различающихся определений «нормы» и «патологии» (Чуканова, 2014). Под сомнение ставится четкость границ между данными понятиями. Например, с точки зрения П. Б. Ганнушкина, едва ли можно говорить о жестком делении на «норму и патологию», ведь в обоих случаях работают общие механизмы (Ганнушкин, 1964).
И несмотря на то, что традиционно вопрос психической патологии отсылает нас скорее к психиатрии, а психической нормы – к психологии, каждый подход в рамках психологии концептуализирует «норму» и «патологию» отличающимся образом.
В рамках психопатологического подхода (или нозологического подхода): «норма» видится как отсутствие «патологии». Данные взгляды вытекают из медицинской картины мира.
Культурно-релятивистский подход понимает «норму» в социальном измерении. То, что «нормально» для одного общества, совершенно неприемлемо для другого. Это может касаться как макро-, так и микрогрупп.
С точки зрения адаптационного подхода, «норма» связывается со способностью к адаптации.
Гуманистический подход видит человека мерилом «нормы» для самого себя. То есть представления о «норме», как таковое отсутствует.
Мы кратко указали основные научные подходы к рассмотрению данной проблемы. Однако стоит сразу отметить, что каждый из них был подвергнут критике. Так, про статистический подход, например, писала Ю. Б. Гиппенрейтер: «Пусть „нормальными“ будут считаться такие степени отклонения какого-нибудь свойства от математического среднего, которыми обладает половина популяции; тогда по 1/4 популяции разместятся на обоих полюсах „оси“ этого свойства в зонах „отклонения“ от нормы. Если мы теперь возьмем не одно, а два независимых свойства, то при тех же условиях в „нормальной“ зоне окажется уже 1/4 часть популяции, а остальные 3/4 попадут в зоны „отклонения“; при пяти независимых свойствах „нормальным“ окажется один человек из 32, а при десяти свойствах – один из 1024!» (Гиппенрейтер, 1988). Если же говорить про адаптационный подход, неминуемо встает следующий вопрос: не является ли болезнь процессом приспособления к среде? (Степанов, 1975). Обилие контраргументов существует для каждой из предложенных моделей.
Отметим отдельно, что на сайте Всемирной Организации Здравоохранения можно найти иное определение психического здоровья: это «состояние благополучия, в котором человек реализует свои способности, может противостоять обычным жизненным стрессам, продуктивно работать и вносить вклад в свое сообщество. В этом позитивном смысле психическое здоровье является основой благополучия человека и эффективного функционирования сообщества» (Всемирная Организация Здравоохранения).
И хотя вопрос «нормы» и «патологии» оказывается в поле внимания еще со времен Аристотеля и Гиппократа, он по-прежнему остается предметом дискуссий, причем как в профессиональных, так и в ненаучных кругах.
