Взаимоотношения исследовательской и практической психологии

Чрезвычайно важно то, что модели условий могут быть практически применены далеко за пределами индивидуального консультирования, например, для целей оценки в масштабах общества возможных психологических последствий тех или иных экстремальных ситуаций (Проблемы психологической безопасности…, 2012; Психологические исследования проблем…, 2013; Психологические проблемы современного…., 2012; Психология адаптации…, 2007; Стресс, выгорание, совладание…, 2011). Выше речь уже шла о том, что задача помощи населению в масштабах крупных государственных служб стоит шире одной лишь проблемы консультирования (Психологические проблемы семьи и личности…, 2012). Гораздо лучше провести профилактику, чем впоследствии лечить расстройство. Для работающего в одиночку или в небольшом коллективе психотерапевта такое положение бессмысленно, поскольку его осуществление явно выходит за пределы возможностей. Однако в качестве государственного подхода оно реалистично и представляется оптимальным. Для целей же профилактики модели условий являются чрезвычайно ценными и позволяют наметить эффективные пути А-взаимодействия.

Таким образом, теоретико-экспериментальная наука постепенно нащупывает подходы к анализу различных трудных жизненных ситуаций, попадание в которые и приводит людей в кабинеты психологов, социальных работников, психотерапевтов и т. п. Изучение факторов, которые в таких ситуациях обусловливают характер переживаний, а главное – влияют на разрешение и успешность выхода из них, оказывает неоценимую услугу самой практике психологического воздействия.

Перейдем теперь к локальным моделям механизмов. Рассмотрим диатез-стресс модель депрессии А. Бека, которая, оставаясь локальной, является по сути моделью механизма. В ней описан механизм возникновения депрессии в результате взаимодействия внешних и внутренних факторов. Модель Бека заслуживает особого внимания в рассматриваемом контексте. Она легла в основу когнитивной психотерапии, которая на сегодня является наиболее завязанной на экспериментально обоснованную теорию (Clark, Beck, 2010).

Первые работы Бека в 1950–1960-х годах были связаны с попыткой экспериментальной проверки психоаналитических представлений о депрессии. Эти работы дали отрицательный результат: экспериментальные гипотезы, сформулированные на основе психоаналитических воззрений, не подтверждались. Такой результат с позиции сегодняшнего дня не удивителен; теория психоанализа сформировалась на основе клинического опыта, вне экспериментального контекста, и попытки ее проверки методом контролируемого исследования привели к неудачам. Кстати, Американский психоаналитический институт не принял Бека в свои ряды на том основании, что «само его желание проводить исследования указывает на то, что он не прошел правильный психоанализ» (Aaron T. Beck, электронный ресурс).

Основой для разработки собственной модели стали все же клинические наблюдения Бека, который заметил, что пациенты с депрессией склонны к спонтанно появляющимся сериям негативных мыслей о себе, окружающем мире и будущем. Он назвал этот феномен «автоматическим мышлением» и интерпретировал его в терминах, заимствованных из такой отрасли экспериментальной психологии, как когнитивная психология. На этой основе он разработал свой метод терапии, который предполагает выявление и оценку негативных мыслей. Более того, Бек стал активно проводить исследования, разработав для этого несколько психометрически выверенных опросников депрессии и тревоги – Тест депрессии, Шкалу безнадежности, Шкалу суицидальных мыслей, Тест тревожности, а также детско-подростковый опросник.

Теория Бека представляет собой по существу модель локального механизма, которая, с одной стороны, служит базой для психотерапевтической технологии, а с другой, опирается на экспериментальные данные и, что очень важно, сформулирована на языке, используемом в экспериментальной психологии.

Таким образом, можно констатировать, что в психотерапии сегодня реальной среди прочих является и схема А-взаимодействия, основанная на использовании локальных моделей механизмов. Эффективность ее результатов документирована соответствующими исследованиями и признана Американской психологической ассоциацией и другими авторитетными организациями.

В-взаимодействие

Если примеры А-взаимодействия легко найти в каждой серьезной психологической книге, то с В-взаимодействием дело обстоит гораздо сложнее. Это обстоятельство неслучайно, поскольку в нашей стране исследование процесса психотерапии и ее результата развито весьма слабо. В то же время на Западе В-взаимодействие фундаментальной науки с психотерапией имеет долгую и драматичную историю.

Особенность психологической практики заключается в том, что не всегда удается объективно оценить ее результат, который субъективен в том смысле, что связан с изменением состояния субъекта. Кроме того, вокруг оценки результатов психологического воздействия существует много заинтересованных лиц. В первую очередь, заинтересованным выступает сам специалист-практик, профессиональная репутация которого находится в прямой зависимости от оценки результата его воздействия со всеми вытекающими последствиями. В результате для осуществления систематической оценки практического воздействия в психологии надо применять большие усилия, и при наличии групп людей, не заинтересованных в ее осуществлении, возникает естественный соблазн отказаться от столь трудного занятия.

В конце 1940–начале 1950-х годов Г. Айзенк в пылу борьбы с психоанализом и ниспровержения З. Фрейда в ряде статей утверждал, что психотерапия совершенно неэффективна (Eysenck, 1949, 1950). Наиболее аргументированно эта позиция была изложена в статье 1952 г., где суммированы литературные данные по 19 исследованиям, включающим порядка 700 кейсов. Г. Айзенк следующим образом подводит итоги анализа таблиц с цифрами, полученными в этих исследованиях: «Пациенты, которых лечили с помощью психоанализа, продемонстрировали улучшение в 44 % случаев; пациенты, которых лечили эклектическим методом, продемонстрировали улучшение в 64 % случаев; пациенты, которые только имели повседневный уход или лечились врачами-терапевтами, продемонстрировали улучшение в 72 % случаев. Таким образом, создается впечатление обратной зависимости между выздоровлением и психотерапией: чем больше психотерапии, тем меньше процент выздоровления»[5] (Eysenck, 1952, р. 322).

И далее: «Не получено доказательств, что психотерапия, фрейдистская или какая-либо другая, облегчает выздоровление невротичного пациента. Данные показывают, что примерно две трети невротиков выздоровеют или существенно улучшат свое состояние в течение примерно двух лет с момента начала их болезни, получают они психотерапевтическую помощь или нет. Эти цифры оказываются удивительно постоянными от одного исследования к другому, независимо от типа пациентов, применяемых критериев выздоровления или используемого метода терапии. Для невротика эти данные оптимистичны, но они вряд ли могут быть названы подтверждающими утверждения психотерапевтов» (Eysenck, 1952, р. 323).

На убедительный ответ Г. Айзенку понадобились четверть века и продвижение в двух направлениях. С одной стороны, в течение этого времени были проведены несколько сот исследований процесса психотерапии, которые, однако, давали различные результаты: где-то ее благотворный эффект подтверждался, где-то нет. С другой стороны, для разрешения противоречий в результатах отдельных исследований был разработан новый статистический метод, нашедший впоследствии широкое применение как в психологии, так и за ее пределами – мета-анализ. Мета-анализ позволяет комбинировать результаты многих исследований, получая общую оценку размера эффектов не путем простого усреднения, как это делал Г. Айзенк, а более сложным и математически обоснованным способом, учитывая объем выборки и надежность исследования, фиксированные и случайные эффекты, публикационный сдвиг, промежуточные переменные и т. д. В 1977 г. М. Смит и Дж. Гласс опубликовали результаты мета-анализа 375 исследований, в котором была обоснована эффективность психотерапии (Smith, Glass, 1977). Примечательно, что сам Г. Айзенк не принял результатов этого исследования, назвав мета-анализ «упражнением в мега-глупости». В этом случае, к сожалению, один из наиболее известных психологов ХХ в. выступил противником нового метода, который впоследствии бурно развивался и сегодня широко используется в психологии и за ее пределами, например, в медицине.

Из этих давно отшумевших на Западе (в нашей стране психоанализ в то время был не в чести) дебатов можно сделать ряд выводов.

Во-первых, по большому счету исследования психотерапевтического процесса ставили в то время на кон саму судьбу психотерапии. Если бы тогда оказалось, что Г. Айзенк прав, то вряд ли сегодня в университетах сохранились кафедры психотерапии, а психотерапевтическая практика, если бы и продолжила существование, то в относительно свернутом виде. Для современного исследователя дебаты тех времен – часть «памяти культуры», однако, оценивая взаимодействие теоретико-эмпирической науки и психологической практики, важно осознавать, что, не будь в середине ХХ в. эффективность психотерапии обоснована методом контролируемого и проверяемого научного исследования, то вряд ли в настоящее время она была бы много респектабельнее астрологии, к исследованию которой, кстати, Г. Айзенк тоже приложил свои усилия.

Во-вторых, эффект психотерапии в сравнении со спонтанно протекающими процессами выздоровления не настолько велик, чтобы его можно было бесспорно констатировать при помощи простейших средств. Даже достаточно солидная база, собранная Г. Айзенком к 1952 г. в сочетании с примененным им простым, но внешне логичным методом анализа данных оказались недостаточными.

В-третьих, из недостаточности элементарных средств следует необходимость разработки и применения более продвинутых методов как в области обработки данных (например, мета-анализ), так и планирования исследования (например, двойной слепой рандомизированный метод).

В-четвертых, научное сообщество должно изъявлять готовность принимать результаты, полученные контролируемыми и воспроизводимыми методами, даже если их результаты противоречат мнению заметной части представителей этого сообщества. Именно на этом пути, а не в огульном отрицании лежит возможность дальнейшего прогресса, в котором в конечном счете заинтересованы все стороны.

С тех пор исследования психотерапевтического процесса стали направляться на более тонкие вопросы. Прежде всего выявлены и продолжают выявляться предметы и методы терапии, которые оказываются эффективными, и те, которые оказываются неэффективными. В целом результат, зафиксированный М. Смит и Дж. Глассом, повторяется: терапия приводит к улучшению состояния пациента по сравнению с плацебо и тем более нахождением на листе ожидания. Это, однако, происходит не во всех случаях, некоторые принятые виды терапии не показывают эффективности в сравнении с контролем в отношении ряда расстройств. Так, например, выявлено, что и групповая, и индивидуальная когнитивная терапия неэффективна для лечения стресса, связанного с трудовой деятельностью (de Vente et al., 2008).

Далее можно сравнить между собой разные типы терапии в плане их эффективности в применении к одному и тому же типу расстройства. Это сравнение отнюдь не всегда подтверждает принимаемый порой в литературе за данность так называемый парадокс эквивалентности, состоящий в том, что эффективность всех видов психотерапии примерно одинакова (Калмыкова, Кэхеле, 2000; Хайгл-Эверс и др., 2001). Например, мета-анализ на основе 12 рандомизированных контролируемых испытаний с 754 пациентами показал большую эффективность (d=0,54) терапии алкоголизма в паре с супругом в сравнении с индивидуальной терапией (Powers et al., 2008). Другой мета-анализ показал, что в отношении панического расстройства когнитивно-бихевиоральная терапия работает эффективнее тренинга релаксации (Martin et al., 2000).

Нередко, впрочем, разные виды терапии оказываются равно эффективными. Например, для обсессивно-компульсивного расстройства одинаково эффективными оказываются контролируемая терапевтом и контролируемая пациентом экспозиция (Oppen et al., 2010).

Другие исследования сравнивают различные организационные формы терапии, такие как амбулаторный, дневной и полный стационары (Bartak et al., 2010; Bartak et al., 2011).

Есть исследования, сравнивающие эффективность психотерапии и медикаментозной терапии. В некоторых случаях психотерапия на фоне медикаментозной терапии выглядит весьма неплохо, в других случаях – проигрывает, как, например, в случае старческих тревожных расстройств (Schuurmans et al., 2009).

Эффективность психотерапии зависит далеко не только от метода, и это обстоятельство также нашло отражение в психотерапевтических исследованиях. Важную роль играют особенности пациента. Пример исследования этого обстоятельства: показано, что бихевиоральный тренинг родителей при терапии гиперактивности и дефицита внимания у детей эффективнее при наличии у матери определенных черт, а именно – высокой самоэффективности (Hoofdakker et al., 2009).

Примеры такого рода исследований легко дополнить.

Важную роль в успехе психотерапии играют личность психотерапевта и установившийся между психотерапевтом и клиентом психотерапевтический альянс. Дж. Норкросс приводит итоговые данные, обобщающие влияние различных факторов на успех психотерапии (Norcross J., электронный ресурс). Психотерапевтический метод (8 % объясненной дисперсии) оказался лишь чуть более важным фактором, чем индивидуальность психотерапевта (7 %), и менее важным, чем сложившиеся терапевтические отношения (10 %) и вклад пациента (25 %). Еще 5 % приходится на взаимодействие перечисленных факторов. Хотя необъясненная дисперсия составляет по этой оценке 45 %, все же можно констатировать, что в сфере психотерапевтических исследований проделана огромная работа, уже к настоящему моменту пролившая свет на ряд важных вопросов.

Можно констатировать, что В-данные в сфере психотерапии на сегодняшний день добываются в большем объеме, чем релевантные А-данные. Вместе с тем В-данные играют специфическую роль в прогрессе научного знания и практических технологий. Эти данные не столько эвристичны, сколько служат оценке и контролю того, что разработано практиками на основе их интуиции и озарений. Хотя функции объективной оценки и контроля чрезвычайно важны для здорового развития любой научной теории и практики, они не всегда вызывают доболжелательное отношение у многих представителей профессионального сообщества.

Существует ограничение и на тип научного знания, к которому приводит опора на В-данные. Исследования процесса психотерапии обнаруживают факторы, которые влияют на протекание этого процесса, но не на его механизмы. В то же время несомненно, что эти исследования расширяют совокупность объективных методов, находящихся в распоряжении психологической науки.

Есть ли перспективы у исследований процесса психотерапии в плане производства нового знания? В этой связи примечателен подход К. Граве, который предлагает выделять в различных реально практикуемых видах психотерапии общие факторы, компоненты, которые и могут являться реально действующими, независимо от тех представлений, которые вложили их разработчики. Продуктивный характер этого анализа связан с тем, что психотерапевтическая практика рассматривается не как выражение гипотезы разработчика, а как объект, функционирование которого самому разработчику не вполне ясно. Приходящий со стороны исследователь предлагает собственную сетку понятий для анализа того, что происходит между терапевтом и его пациентом. Например, в процессе психотерапевтического взаимодействия может в большей или меньшей степени происходить «прояснение истинных чувств» пациента. Исследователь «оцифровывает» различные психотерапевтические случаи с точки зрения того, в какой степени в них удалось достичь этого «прояснения истинных чувств», с тем, чтобы потом сопоставить с эффективностью воздействия.

Мы не имеем возможности давать здесь оценку успешности проекта К. Граве и др. Он сам полагает, что именно на подобном пути возможно превращение психотерапии из конфессии в профессию (Grawe et al., 1994). В то же время есть и весьма критические оценки (см., например: Притц, 1997). Здесь важно подчеркнуть, что исследования процесса психотерапии в принципе могут послужить чему-то большему, чем простая проверка эффективности, а именно выполнять эвристическую функцию в разработке новых подходов и методов. Для этого, однако, сам психотерапевтический процесс должен стать предметом теоретического анализа исследователя, выделяющего общие элементы, инварианты в различных подходах, а дальше сопоставляющего их путем статистического анализа данных, используя хорошо известные академическим психологам методы типа множественного регрессионного анализа.

Совокупность вопросов, возникающих, в частности, в связи с подходом Граве, – это пример совместного движения теоретико-экспериментальной науки и практики, в котором они интегрируются, познавая человека. Психологическая практика создает ситуации, в исследование которых включается теоретико-экспериментальная наука. Другой пример – исследование методом анализа единичных случаев, что у нас часто обозначают английским словосочетанием «case study». Это довольно известный метод, наиболее широко используемый в организационной и политической психологии. Возможно, именно на этом пути лежит главная возможность совершенствования В-взаимодействия в сфере психотерапии. В этом случае открывается принципиальная возможность исследовать в одном эксперименте не эффективность психотерапевтического алгоритма в целом, а воздействие его различных временных отрезков по отдельности, причем в связи с индивидуальными особенностями терапевта и пациента. Возможно также, что применение этого метода в сфере психотерапевтических исследований может дать толчок его развитию и применению в других областях психологии.

Доказательная психологическая практика

Важные для психотерапевтической практики события произошли, когда психотерапевтические исследования попали в контекст доказательной медицины (Evidence-Based Medicine, 1992), образовав так называемую доказательную психологическую практику. Под доказательной медициной понимается, согласно определению рабочей группы 1992 г., «подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных» (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). Казалось бы, что в этом кардинально нового по сравнению с традиционным подходом к медицинской практике? Разве доказательства эффективности и безопасности не являлись всегда решающим аргументом для применения того или иного способа лечения? Необходимо, однако, принять во внимание, что традиционно рекомендации по выбору метода лечения, вошедшие в учебники медицины, во многом основывались на мнении авторитетных специалистов в соответствующих областях, а не на собранных в различных клиниках и статистически обоснованных доказательствах (Царенко, 2004). Доказательная медицина, таким образом, связана с перераспределением весов аргументации: уменьшается вес экспертного суждения и увеличивается – статистических доказательств, полученных в результате контролируемых экспериментов. Фактически происходит признание несовершенства экспертной оценки и ее частичное вытеснение (или дополнение) более объективированными методами (Журавлев, Ушаков, 2011в).

Тенденция к объективации, уменьшению по возможности субъективной роли экспертной оценки в принятии решений в целом должна быть признана прогрессивной по нескольким основаниям.

Во-первых, психологические исследования показывают подверженность экспертной оценки различным искажающим влияниям. Так, в известном эксперименте Чепменов было показано, что корреляции, меньшие, чем r=0,6, не воспринимаются клиницистами «на глаз», если у них нет предварительной гипотезы о присутствии этих корреляций. Более того, если предварительная гипотеза наличествует, то корреляции видятся даже там, где их нет или даже их знак отрицателен. Экспертное суждение, таким образом, весьма зависимо от предварительных установок клиницистов.

Во-вторых, эксперты могут иметь свои интересы в отношении оценки различных видов лечения. Искажения могут происходить по причине вольного или невольного завышения авторами или адептами научных школ результатов применения методов, принадлежащих самим авторам или выработанных в их школах.

В-третьих, даже если предположить наличие в научном сообществе идеальных экспертов, обладающих полной прозрачностью и объективностью оценок, все равно для признания их экспертного уровня научному сообществу необходимы объективные критерии оценки, которые можно было бы сравнить с оценками этих экспертов.

Собственно интенсивное развитие доказательных подходов в медицине началось после того, как была показана неэффективность ряда подходов к лечению, рекомендуемых на основе экспертного мнения. Эксперты вырабатывают заключение во многом на основании А-взаимодействия. В лечение закладывается логика, вытекающая из исследования процесса. Если становится известна причина болезнетворного явления, то поиск направляется на механизмы устранения этой причины. Запуск этого механизма и воспринимается как логичный способ лечения заболевания.

Вместе с тем очевидно, что доказательная медицина вызывает одобрение далеко не у всех медиков. Снижение роли экспертного мнения не доставляет особого удовольствия самим экспертам. Вынесение вердикта относительно успешности лечения становится процедурой, несущей значительно меньший личный творческий вклад. Медицинское познание превращается в гигантскую машину, стремящуюся к превращению специалистов в винтики механизма. Логика медицинского рассуждения уступает место процессу поиска необходимой информации.

Порой высказывается мнение, что доказательная медицина – метод давления бюрократов на медиков. Кроме того, доказательная медицина требует изменения работы практикующего врача. Становится необходимым отслеживать результаты многочисленных исследовательских работ, публикуемых в различных журналах, причем главным образом на английском языке.

Новые медицинские подходы не прошли бесследно для психологии. Психологическая практика в ряде западных стран достаточно быстро оказалась затронута доказательным движением. В результате психотерапевтические исследования получили второе дыхание. Надежность свидетельств исследований в пользу того или иного вида психотерапии стала восприниматься как существенно превышающая надежность экспертных оценок авторитетных психотерапевтов. Тот факт, что внутри психотерапии существует непрекращающаяся борьба школ, еще больше склоняет чашу весов в пользу идеи объективации методов оценки эффективности вида психотерапии.

Развитие доказательной практики имеет и организационные последствия. Так, Американская психологическая ассоциация создала по этой проблеме специальную комиссию, которая занялась выявлением видов терапии, эффективность которых может считаться доказанной научными исследованиями. При этом доказательность данных в пользу или против конкретного вида психотерапии была разделена на несколько уровней, на верхнем находятся множественные подтверждения эффективности с помощью рандомизированных контрольных испытаний двойным слепым методом. В 1995 г. комиссия опубликовала список из 25 видов психотерапии, эффективность которых доказана. К 1998 г. список был расширен до 71 наименования. Многие финансирующие психотерапию организации на локальном, региональном и федеральном уровнях стали использовать этот список для ограничения финансирования теми видами терапии, которые оказались в списке (Levant, 2005).

Американская психологическая ассоциация вновь обратилась к проблеме доказательной психологической практики, создав новую комиссию. В ее докладе, в частности, было дано определение: доказательная психологическая практика – соединение высококачественных научных исследований с клиническим экспертным опытом в контексте особенностей, культуры и предпочтений пациента (Evidence-based practice in psychology, 2006).

Следует сказать, что проблематика доказательной психологической практики вызвала весьма эмоционально проходящие дебаты. Можно выделить несколько групп оснований, действующих как за, так и против этого подхода. В пользу доказательной практики работает следующее.

Во-первых, для административного регулирования и финансирования психологической практики важным элементом является оценка ее результатов. Правоохранительная система, законодательство, государственные органы, страховые организации спрашивают у врачей и психотерапевтов обоснования того, что их деятельность оптимальна. Поэтому доказательная практика оказывается привлекательной для администрирования. Так, североамериканский штат Орегон установил, что с 2007 г. 75 % услуг в области душевного здоровья и наркологии, оплачиваемых штатом, должны основываться на доказательной терапии.