Патопсихология шизофрении

Одним из первых оппонентов З. Фрейда стал А. Адлер, в прошлом его сотрудник и единомышленник, который в 1910 г. занял пост президента Венского психоаналитического общества. Вскоре расхождения во взглядах с Фрейдом и Юнгом привели его к отставке с этого поста. В своей книге 1931 г. «Понять природу человека» Адлер делает упор на социальном аспекте этой природы (Адлер, 1997). Признавая врожденность социального чувства – любовь, направленную на других (а не на себя, по Фрейду), – он отмечает, что эти бессознательные устремления могут иметь различные интенсивность и способ выражения. Отсутствие или дефицит социального чувства порождает чувство неполноценности, невозможность поставить себя на место другого, что приводит к отказу от общения. Гипертрофированное стремление преодолеть неполноценность может приобрести антисоциальный характер: патологическое стремление к господству и власти либо пессимизм и враждебность. Взрослый пациент с тревожным складом личности, постоянно пребывающий в сомнениях и подозрениях, направленный на самоизоляцию от общества, обнаруживает аналогичные склонности на третьем или четвертом году жизни. У ребенка, который еще не научился скрывать свои чувства, эти черты характера легче обнаружить и истолковать. На основании своих наблюдений Адлер пришел к выводу, что особенности и склонности, которые проявляются у взрослого, являются непосредственной проекцией пережитого им в детстве. Стиль поведения остается неизменным на протяжении всей жизни, а приобретенный в течении жизни опыт человек извращает и искажает в соответствии с этим стилем. Самое сложное для человека – познать и изменить себя. Все попытки «перевоспитания» затрагивают только внешнюю сторону поведения, так как мотивация остается прежней. Успех зависит от способности невротика к «сверхкомпенсации» своих слабостей, при этом не последнюю роль в этом играют честолюбие и стремление к власти, в той или иной степени присущие любому человеческому существу, что может привести к социально значимым достижениям.

Возражая Адлеру, Э. Кречмер отмечает: «Сверхкомпенсация возникает лишь там, где уже в первичных задатках человека наряду с витальной слабостью содержатся и стенические компоненты, факторы позитивной энергетики» (Кречмер, 1999, с. 198). Последнее высказывание направлено против недооценки Адлером наследственной природы психики.

Нельзя не отметить в связи с этим, что в дискуссиях, продолжающихся до сих пор о том, какими факторами, биологическими или социальными, обусловлено развитие человеческой психики, нам представляется неверной сама постановка вопроса. Речь может идти лишь об участии и биологического, и социального в общей детерминации психического.

К. Хорни произвела критический анализ фрейдовской концепции, отказавшись от теории либидо и поставив на первое место значение социальных факторов в личностном развитии (Хорни, 1997). Г. С. Салливен подчеркнул значимость социального окружения в теории межличностных отношений (Салливен, 1953). Его главным достижением было проникновение в мир фантазий и процессов общения больных шизофренией. Центральной в теории Салливена является мысль о социальном происхождении Я. Он писал, что Я развивается из чувств, пережитых во взаимодействии с другими, зависит от того, какую ценность ребенок представляет для других. Важными сторонами Я являются Я-хорошее, связанное с приятными чувствами, Я-плохое, связанное с угрозами и потерей безопасности, и не-Я, отрицание Я, связанное с непереносимой тревогой. Особенно уязвимым является подростковый и ювенильный период развития, когда репутация в глазах других становится источником самоуважения или тревоги.

Новым направлением в психоанализе стала Эго-психология, основы которой были заложены в работах А. Фрейд, а одним из основателей стал Х. Хартманн. В этом подходе понятие «конфликт» было заменено понятием «диалог индивида со средой». На первое место выступила проблема адаптации к среде, изучались защитные механизмы. Сторонники Эго-психологии утверждали, что адаптивный процесс регулируется со стороны Эго разными способами. Наряду с конфликтной сферой личности, Хартманн признал и неконфликтные, – например, сферу интересов и интеллект. Таким образом, Эго-психология расширила представление о границах приспособления человека к социальному окружению, по сравнению с ортодоксальным психоанализом.

В отечественной психиатрии проблема своеобразия шизофренической патологии изучалась прежде всего в рамках научного направления, основоположником которого был академик А. В. Снежневский. Проблема шизофрении была и является до сих пор центральной в научных исследованиях Института психиатрии АМН СССР, впоследствии преобразованного в Центр психического здоровья.

А. В. Снежневский, разрабатывая концепцию этиологии и патогенеза шизофрении, сформулировал понятие «патоса» и «нозоса» и описал их взаимоотношения. «Патос» рассматривался им как патологический процесс, почва, на которой может развиваться (либо не развиваться) заболевание («нозос») (Снежневский, 1969, 1972).

Он подчеркнул ошибочность противопоставления данных понятий. Это означало, что развитие шизофренического процесса предполагает наличие определенных предпосылок в виде специфических, конституционально обусловленных особенностей (шизоидного преморбида). Рассматривая патогенез шизофрении, Снежневский подчеркивал динамичность взаимоотношений «патоса» и «нозоса», определяющих течение болезненного процесса и его исход.

В работах учеников и последователей А. В. Снежневского аутизм рассматривается как существенная характеристика негативных проявлений шизофренического дефекта (Тиганов, 1985, 1999; Наджаров, 1972; Смулевич, Воробьев, 1988; Цуцульковская, 1979). Авторы включают аутизм в комплекс негативных расстройств наряду с эмоциональным обеднением, снижением инициативы, сужением круга интересов, редукцией энергетического потенциала, снижением потребности в общении. Выделены типы аутизации: астенический и стенический. Стенический тип характеризует рационализм, педантичность, эмоциональное обеднение и односторонняя активность. Астенический тип – снижение жизненного тонуса и сензитивность. Эти два типа аутизации связаны с формированием двух типов дефекта: диссоциированного и псевдоорганического (Воробьев, 1988).

Проблема аутизма разрабатывалась преимущественно на клиническом уровне. На пути ее клинико-психопатологического анализа был сделан ряд важных обобщений, и главное из них – следующее: аутизм признан фундаментальным признаком шизофрении, определяющим ее специфику. Исследователи обратились к внутреннему миру пациентов и к их взаимоотношениям с действительностью. Проблема аутизма была проанализирована ими с позиций тех психологических теорий, которые они разделяли. Патогенез аутизма одни рассматривали как формирование патологического субъективного опыта, предшествующего заболеванию, другие – как прямое следствие болезненного процесса. С нашей точки зрения, к изучению этой проблемы следует подходить с позиции взаимоотношений «патоса» и «нозоса» (Снежневский, 1972), оно требует обращения к истокам, к формированию ментального опыта пациентов.

Очевидно, что решение проблем шизофренической патологии требовало, наряду с клинико-психопатологическим методом патопсихологического анализа, привлечения экспериментально-психологических исследований. Начиная с середины XX столетия экспериментальные исследования психической патологии при шизофрении были связаны с расцветом когнитивного направления в психологии. Когнитивный подход, возникнув в США и Великобритании, произвел подлинную революцию в психологии и до сих пор во многом определяет направление современной психологической науки. В центре когнитивного подхода – механизмы переработки информации. В рамках информационного подхода компьютеры, интернет и человеческая психика включаются в общий круг понятий. Когнитивный подход принес в психологию математические методы анализа материала и методы компьютерного моделирования человеческой психики. На этом фоне родилась теория сверхвключений при шизофрении. Этот термин был введен Н. Камероном (Cameron, 1993, 1994), который в своих работах подчеркивал существенное отличие мышления больных шизофренией от детского мышления, с одной стороны, и от нарушений мышления, наблюдаемых при органических заболеваниях центральной нервной системы, – с другой. Автор характеризует мышление больных как «сверхвключающее» – т. е. они при решении различных задач привлекают избыточное количество категорий, или, как это обозначалось впоследствии, избыточное количество информации.

Факты сверхвключений в познании шизофрении были широко описаны и в разных исследованиях часто получали весьма неоднозначную интерпретацию. Так, в работах канадского исследователя Т. Вековича и его сотрудников (Wekowitz, 1959, 1960) эти явления были интерпретированы с позиций известной и широко распространенной в настоящее время селективной теории Дж. Брунера (Брунер, 1977). Наличие сверхвключений в мышление больных шизофренией связывалось с их неспособностью к удержанию установки (Shakow, 1962), с невозможностью противостоять эмоциональным стимулам (Venables, 1964). Дальнейшие исследования проблемы сверхвключающего познания связаны как с уточнением самого понятия, так и с усовершенствованием методов его изучения (см., например: Chapman,1996; Payne et al., 1959; Harrow et al., 1973).

Направление исследований, связанных с изучением сверхвключений при шизофрении, представляется продуктивным прежде всего в отношении выявления фактов, отражающих своеобразие патологии мышления при шизофрении в сравнении с другими видами нарушений мышления. Эти факты свидетельствуют о расширении у больных шизофренией объема информации, круга свойств и отношений, включенных в процесс мышления и восприятия. Несмотря на многочисленные попытки дать разные интерпретации этим фактам, истинные психологические механизмы данной патологии остаются невыясненными. Полученные данные анализируются либо с позиции теории информации, либо предпринимаются попытки их интерпретации с позиции разных физиологических теорий. При этом собственно психологические закономерности патологии познавательной деятельности не стали предметом анализа.

Исследование своеобразия патологии мышления при шизофрении породило продуктивные гипотезы о снижении избирательности познавательной деятельности таких больных и о роли латентных знаний в этом процессе. Данные гипотезы будут экспериментально изучены и обсуждены на страницах нашей книги.

В связи с проблемой «сверхвключения» в когнитивных процессах больных шизофренией возникает вопрос о внутренней психической организации, детерминирующей данный процесс. Эта проблема непосредственно связана с исследованием когнитивных контролей и их интерпретацией с позиций разных психологических теорий.

Вопрос о когнитивном контроле возник в рамках изучения когнитивного стиля, который был описан и интерпретирован на основе гештальт-психологических представлений о «поле» – предметном и социальном окружении. Когнитивный стиль, образуемый сочетанием когнитивных контролей, рассматривался с привлечением таких категорий, как конкретность/абстрактность, диапазон эквивалентности, широта обобщения, толерантность к нереалистичному опыту, импульсивность/рефлективность, ригидный/гибкий когнитивный контроль (Gardner et al., 1959, 1968).

Все чаще объектом внимания исследователей становятся устойчивые когнитивные характеристики личности – составные элементы когнитивного стиля. Наиболее ярким выражением когнитивного подхода к личности является теория личностных конструктов Дж. Келли (Kelly, 1955). Теория касается усилий человека понять, «сконструировать» окружающую действительность. Основная единица анализа личности – «конструкт», эталон, на основе которого происходит одновременная констатация сходства и различия поступающих стимулов и исключаются все события, ему иррелевантные.

Келли не останавливается на процессе формирования конструктов, его интересует функционирование уже готовых. Каждый конструкт имеет ограниченную сферу приложения, за пределами которой его использование неэффективно. «Проницаемость» конструктов – критерий их укладываемости в общую систему с точки зрения прошлого опыта. «Непроницаемость» означает, что события настоящего не связываются с прошлым опытом. Психопатология рассматривается как сбой, неупорядоченность в системе конструктов.

Интерес к теории личностных конструктов особенно проявлялся в 1960-е годы. Появилось высказывание о том, что в основе деструкции Я лежит разрыв концептуальных связей (Harvey, Hunt, Schroder, 1961).

Безусловно, можно согласиться с положением Келли о том, что искать своеобразие личности следует в особенностях понимания человеком происходящего. Основные проблемы – в интерпретациях индивидуальных особенностей понимания. Теория Келли строится на основе формальной логики, из объяснительной схемы выпадает мотивационный аспект личности. Не рассматривается процесс формирования конструктов в онтогенезе. Процесс развития личности и ее деструкции вряд ли можно объяснить с позиций вероятностного прогнозирования, основанного на логике повторяющихся событий.

Начиная с середины 1970-х годов когнитивные стили стали изучаться в отечественной психологии (Козлова, 1974; Колга, 1976; Соловьев, 1977; Егорова, 1979; Палей, 1982; Шкуратова, 1994; и др.). Наиболее детальное и теоретически обоснованное исследование этой проблемы содержится в работах М. А. Холодной (Холодная, 1990, 1998, 2002). Познавательные стили рассматриваются в них как производные по отношению к индивидуальным особенностям структурной организации ментального опыта, который является носителем свойств интеллекта. Ментальный опыт детерминирует наряду с когнитивными личностные характеристики и особенности социальных взаимодействий. Индивидуальные особенности ментальной структуры определяют субъективную форму видения происходящего (репрезентации), т. е. избирательность. М. А. Холодная подчеркивает системообразующую роль понятийных структур в системе ментального опыта.

Ряд положений автора являются важными для понимания своеобразия шизофренической патологии. Например, положение о том, что индивидуальная форма репрезентаций может быть различной, в том числе и фантастической, порождающей дезадаптивное и даже неадекватное поведение. Можно полагать, что «фантастическое» восприятие действительности может быть источником бреда и галлюцинаций. Положение о системообразующей роли устойчивых понятийных структур в ментальном опыте проводит водораздел между «парадоксальной» и «продуктивной» креативностью. В первом случае оригинальность сочетается с низким уровнем категориальности, с предпочтением ситуативных критериев и полезависимостью, что мы отмечаем у больных шизофренией, как это будет показано в дальнейшем изложении результатов экспериментальных исследований. Оригинальность как проявление творческой продуктивности является результатом высокого уровня когнитивного контроля. Таким образом, показатель оригинальности мышления не может быть критерием творческих способностей вследствие неоднородности этого явления. В этом смысле трудно согласиться с утверждением Г. Уиткина (Witkin, 1982), что к стилевым феноменам неприменимы оценочные суждения. Так, например, положение о том, что оба полюса – полезависимость и поленезависимость – в равной степени способствуют эффективности поведения, применимо лишь в норме. У больных шизофренией ситуативная полезависимость сочетается с высвобождением из социального контекста, что резко снижает их адаптивные возможности. Высвобождение из социального контекста характерно и для пациентов, тяготеющих к поленезависимому стилю.

Концепция когнитивных стилей, направленная на изучение индивидуально-своеобразных способов организации познавательной деятельности и поведения, соотносится с понятием о базовых характеристиках личности, имеющих связь с возрастом, полом и особенностями нервной системы. Установлена связь когнитивных стилей с психофизиологическими характеристиками человека, прежде всего – с темпераментом (Русалов, 2005; Голубева, 2005). Поленезависимость и широкий диапазон эквивалентности (аналитичность) связаны с высоким уровнем ориентировочной реакции и быстрым ее угашением, а также с интроверсией и второсигнальным способом переработки информации. Полезависимость и узкий диапазон эквивалентности сочетаются с относительно низким уровнем ориентировочной реакции и длительным угашением, а также с экстраверсией и преобладанием первосигнального способа переработки информации. Выявлено также влияние генотипического фактора на особенности стилевого поведения (Егорова, 1997).

Когнитивные стили являются результатом сложного взаимодействия биологических и средовых факторов. В исследованиях Уиткина была показана роль материнского влияния на формирование полезависимости ребенка при чрезмерной опеке и контроле. Полезависимость усиливается при ограничении общения детей со сверстниками. Следует отметить, что такое ограничение контактов согласно нашей гипотезе также обусловлено генетически.

Экспериментальные данные, полученные на материале исследования нормальной популяции, и теоретические обобщения по проблеме когнитивных стилей, свидетельствующие о их связи со множеством психологических характеристик личности, послужили основанием для формулировки гипотезы об особом, своеобразном когнитивном стиле лиц шизоидного круга. Гипотеза сформулирована на основании собственных экспериментальных исследований и исследований сотрудников лаборатории клинической психологии, проводимых на протяжении многих лет под руководством проф. Ю. Ф. Полякова.

Формулировке гипотезы способствовал также цикл исследований семей, имеющих потомка, больного шизофренией (Gitz, 1962; Wynne, Singer, 1963, 1965, 1972; Schopler, Loftin, 1969; Shenton, Solovay, Holzman, 1987; Hain, Mayer, 1995; Vaever, Licht, Moller et al., 2005). В этих работах отмечена общность стиля мышления и речи больных шизофренией и их ближайших родственников.

В ряде работ некоторые психологические особенности рассматриваются как предрасположенности («уязвимости»), на основе которых могут возникать шизофренические эпизоды. В качестве таких факторов у детей с высокой степенью риска заболевания шизофренией были выделены дисфункции внимания, нарушения коммуникабельности и низкая социальная компетенция (Erlenmeyer-Kimling, 2001). Общим итогом этих исследований является вывод о том, что дефицит ряда психических процессов и поведенческих реакций характеризует как больных шизофренией, так и лиц с повышенным риском возникновения данного заболевания, т. е. соответствующие особенности могут рассматриваться как предикторы шизофрении.

Когнитивный стиль как системное психическое образование рассматривается нами в структуре патопсихологического синдрома. Характеристики когнитивного стиля, отражающие специфику шизофренической патологии, являются его существенной составляющей и представляют относительно устойчивые типологические свойства лиц шизоидного склада. Обоснование этого положения будет дано в соответствующих разделах книги.

В конце прошлого столетия и до настоящего времени патология психической деятельности при шизофрении интерпретируется с позиций нейрокогнитивного дефицита. Основная масса исследований на эту тему посвящена изучению отдельных психических функций (восприятия, мышления, памяти, внимания) как элементов когнитивного функционирования (Mohamed et al., 1999; O’Leary et al., 2000; Galderisi et al., 2002; Cohen et al., 2006; Корсакова, Сидорова, 2005). Некоторые авторы пытались отнести шизофрению к заболеваниям нейрокогнитивного спектра. Однако нейрокогнитивный подход, разработанный в целях изучения очаговых поражений центральной нервной системы и адекватно применяемый при исследовании органической психической патологии, оказался недостаточно адекватным для исследования шизофренической патологии, так как он не позволял отразить ее специфику. Попытки привязать когнитивный дефицит к определенным морфологическим структурам мозга остаются малопродуктивными, до настоящего времени так и не удалось выделить специфичный для шизофрении нейропсихологический синдром. Анализ таких сложных психических образований, как аутизм, изменения самосознания, механизмы психологической защиты, невозможен с позиций функционального подхода.

Включение социального аспекта в анализ шизофренической патологии особенно обозначилось в последнее время в связи с расширением границ когнитивной психологии за пределы узко когнитивных процессов и распространением этого подхода на социальную психологию, психологию личности и эмоций. Социальный подход направлен на понимание социального поведения человека, определяемого его знанием о мире и способами получения им этих знаний. В психологический лексикон вводится понятие «ментальная репрезентация» – избирательное отражение субъектом окружающей действительности. Социальные репрезентации участвуют в поддержании социальных контактов и приемлемых способов социального поведения, они играют важную роль в формировании и поддержании образа Я и в понимании и интерпретации поведения других лиц.

Начиная с 1960-х годов в цикле работ, выполненных в лаборатории патопсихологии Института психиатрии АМН СССР под руководством проф. Ю. Ф. Полякова, было установлено, что когнитивная деятельность больных шизофренией характеризуется снижением избирательности, обусловленным недостаточной опорой на факторы социального опыта, обобщенного в общепринятых понятиях, категориях, знаниях (Критская, 1965, 1966; Мелешко, 1965, 1966а, 1966б; Богданов, 1967; Поляков, 1974). В исследовании Н. П. Щербаковой, Д. Н. Хломова и Е. И. Елигулашвили было обнаружено снижение ориентировки больных шизофренией даже с нерезко выраженным дефектом на социально значимые признаки при классификации человеческих лиц и интерпретации межличностных взаимодействий (Щербакова, Хломов, Елигулашвили, 1982). Так сформировалось целое научное направление в патопсихологии и психиатрии, изучающее нарушение «социального функционирования» у больных шизофренией.

В ряде исследований отмечалось снижение точности распознавания эмоций у больных шизофренией (Dougherty, Baltlett, Isard, 1974; Walker et al., 1980). В работе И. Г. Беспалько больные шизофренией при оценке выражения лиц реже, чем здоровые, ориентировались на эмоциональные признаки и чаще – на формальные особенности изображений (Беспалько, 1975). Особые трудности они испытывали при решении проблем, связанных с анализом межперсональных отношений (Хломов, 1984).

В последние годы отмечается общая тенденция к изучению социальной перцепции в системе других психологических категорий, таких как «социальный интеллект», «эмоциональный интеллект», «построение моделей психического», связанных с пониманием внутреннего мира других людей. Актуализация и внедрение этих понятий сопряжены со все более утверждающимся в психологии принципом системности, с отходом от рассмотрения отдельных функций, процессов и даже «сфер». Так, автор понятия «социальный интеллект» Е. Л. Торндайк определил его как способность понимать людей и управлять ими, т. е. им была подчеркнута социальная направленность интеллекта, которая помогала также понимать самого себя и управлять собой.

Понятие «эмоциональный интеллект» было введено Д. Мэйером, Д. Р. Карузо и П. Сэловеем, которые рассматривали его как часть социального интеллекта и определяли как способность воспринимать, выражать и регулировать эмоции (Mayer, Caruso, Salovey, 1999). Русскоязычная версия теста измерения эмоционального интеллекта разработана Е. А. Сергиенко и И. И. Ветровой (Сергиенко, Ветрова, 2010). В данной парадигме мотивация, эмоции и познание объединены в сложную систему личностно-социальных процессов. С этих позиций эмпатия – не только эмоциональный отклик на переживание другого, она содержит и оценочный (когнитивный) аспект и поэтому формируется как эмоционально-когнитивная система. Обобщение эмоционального опыта происходит постепенно. Авторы подчеркивают, что средний уровень интеллекта необходим, но недостаточен для эмоциональной и социальной адаптивности к окружающей среде. Ярким примером тому являются аутисты с достаточно высоким уровнем интеллекта. По данным авторов, показатели эмоционального интеллекта у девушек выше, чем у юношей по шкалам идентификации эмоций, использования эмоций при решении проблем и по сознательному управлению эмоциями. Юноши с низкими показателями эмоционального интеллекта обнаруживают склонность к девиантному поведению. Обнаружена связь эмоционального интеллекта с жизнестойкостью как у мужчин, так и у женщин.

Системный подход к проблеме эмоций осуществлялся в середине XX столетия в трудах С. Л. Рубинштейна. Говоря об эмоциональном стиле личности, он отмечал: «Совокупность человеческих чувств – это, по существу, совокупность отношений человека к миру и прежде всего к другим людям в живой и непосредственной форме личного переживания» (Рубинштейн, 1989, с. 166). И далее: «В моральных чувствах нечто общественно значимое переживается как личностно значимое» (там же, с. 168). Отмечая разную степень осознанности переживания, он подчеркивает, что неосознанное чувство либо не соотнесено, либо неадекватно соотнесено с объективным миром. Эти положения представляются нам чрезвычайно важными, в частности, для изучения аффективной патологии.